【名稱】 顱腦鉆孔探查術 【概述】 在沒有CT檢查條件，或病情危急來不及進行CT檢查的病人，當擬診為顱內血腫時，應分秒必爭地進行鉆孔探查，發(fā)現(xiàn)血腫后即行開顱進行相應的手術。
【適應證】 1．病人有明顯中間清醒期者。
2．傷后意識障礙逐漸加深者。
3．傷后意識障礙不見好轉，且為后枕部著力，或有骨折線通過腦膜中動脈或上矢狀竇、橫竇者。
4．一側或雙側瞳孔散大，有明顯腦疝癥狀者。
5．傷后意識障礙雖然有所改善，但顱內高壓癥狀明顯，如劇烈頭痛與頻繁嘔吐等，且出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀如偏癱、失語等表現(xiàn)者。 【禁忌證】 1．高齡體弱，病情發(fā)展到生命中樞衰竭階段，已有嚴重呼吸和循環(huán)功能障礙，即或清除血腫也難以挽救生命者。
2．呼吸停止時間超過12h，血壓已難以維持，心電圖檢查呈直線者，手術已無希望。
【術前準備】 按急診手術準備，要在爭分奪秒中進行：
（1）詳細了解致傷原因、頭部著力點、傷后意識的變化過程、瞳孔散大發(fā)生的時間，檢查生命體征，特別是呼吸和血壓的情況。
（2）立即剃去全部頭發(fā)，查看頭皮損傷部位，經(jīng)碘酊、乙醇消毒后包扎無菌巾。
（3）采血送血庫配血備用。
（4）靜滴20%甘露醇200～400ml。
（5）如呼吸功能障礙明顯，可于手術前即行氣管插管、吸痰，給以人工輔助呼吸。 【麻醉與體位】 氣管內插管全身麻醉或局部麻醉。仰臥位，使頭在術中能向兩側轉動。
【手術步驟】 （1）選擇鉆孔部位和鉆孔順序：要求做到盡早發(fā)現(xiàn)血腫，減少腦受壓時間。常用的鉆孔位置如圖1。
選擇鉆孔順序時，首先要參考頭部著力部位和損傷的性質（圖2），其次是參考瞳孔散大側和骨折部位以及可能發(fā)生的血腫類型等來安排鉆孔探查的順序。借頭皮損傷的部位可推斷頭部著力點。如著力點在額部，無論加速或減速損傷，血腫多在著力點處或其附近，很少發(fā)生在對沖部位，應先探查額部和顳部（圖2A）。如著力點在顳部，不管加速或減速損傷，血腫多發(fā)生在著力點部位，但也可發(fā)生在對側顳部，探查時宜先探查同側顳部，然后再探查對側顳部（圖2B）。如著力點在枕部，則以減速性的對沖部位血腫多見，應先在對側額葉底部和顳極部探查，然后探查同側的額葉底部和顳極部，最后在著力點的顱后窩和枕部探查（圖2C）。
如瞳孔已散大，則應選擇瞳孔散大側先行鉆孔。如雙側均擴大，應先探查最先散大的一側。如不知何側先散大，可在迅速靜滴強力脫水藥物過程中觀察哪一側先縮小，然后先在瞳孔不縮小側鉆孔。
骨折線通過血管溝，并與著力部位和瞳孔散大側相一致時，則以硬腦膜外血腫的可能性大，應首先在骨折線經(jīng)過血管溝處鉆孔探查。如骨折線經(jīng)過上矢狀竇或橫竇，則應在矢狀竇的兩側或橫竇的上下鉆孔探查。
圖1
圖2（2）作好骨瓣開顱的設計：由于術前尚難估計血腫的準確范圍，因此需設計幾種骨瓣開顱的方案，然后根據(jù)鉆孔探查的結果加以選用。鉆孔探查的部位最好位于設計的骨瓣開顱切口線上，用龍膽紫作出標記。常用的骨瓣設計切口如圖3。
圖3（3）鉆孔：操作方法與腦室穿刺和引流的鉆孔操作相同。
（4）探查血腫：如骨孔下有血塊證明是一硬腦膜外血腫，應先吸出部分血塊以減輕腦受壓。然后，用剝離器向骨孔四周探索，觀察血腫最厚的部位是在骨孔的哪一個方向，以便選擇骨瓣開顱手術的最佳位置。如見硬腦膜下呈深藍色，說明硬腦膜下可有血腫。將硬腦膜電凝后，十字形切開，可見不凝的血液由骨孔中噴出。吸出血液減壓后，用剝離子向骨孔四周探查，作為設計骨瓣開顱時切口位置的參考。如切開硬腦膜后，噴射出來的液體并非血性而是粉紅或淡黃色，且液體流出后可見腦皮質下陷，則說明是硬腦膜下積液?？稍诜e液腔的低位再做一骨孔切開硬腦膜，用等滲鹽水反復沖洗后，于低位鉆孔處放入引流管引流，再將鉆孔處頭皮縫合。如硬腦膜外和硬腦膜下均無血腫，疑有腦內血腫時，應在靠近腦挫裂傷處用腦室針向腦內穿刺，一般不宜超過4～5cm，進入血腫腔時可有一種突然落空感，用空注射器抽吸，見有陳舊血塊即為腦內血腫，下一步則按腦內血腫清除術處理。
（5）如病人已屬腦疝晚期，為了爭取時間挽救生命，可直接擴大骨孔做骨窗開顱清除血腫，并能緩解清除血腫后腦腫脹所致的顱高壓。
（6）如多處鉆孔仍未發(fā)現(xiàn)血腫，可根據(jù)顱內壓增高情況決定是否行顳肌下減壓或急性腦腫脹的大骨瓣減壓術。
（7）切口縫合：同“開顱術”。
【術中注意要點】 （1）鉆孔時要快中求穩(wěn)，以免鉆頭刺入顱內，造成意外腦損傷。
（2）用剝離子探查血腫時，硬腦膜外不宜過于廣泛。硬腦膜下的探查要防止對腦組織的損傷。
（3）應注意多發(fā)血腫的可能。當清除1個血腫后，如顱內壓仍高，或清除血腫量少不足以解釋臨床癥狀時，都應繼續(xù)鉆孔探查，尋找其他部位可能存在的血腫。以免遺漏血腫。
【術后處理】 術后應常規(guī)進行CT復查，以免遺漏血腫。其他與一般開顱術同。
【主要并發(fā)癥】 注意術后血腫再發(fā)和切口感染。
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