近年的研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)比例存在慢性呼吸道癥狀的患者（特別是老年患者），同時(shí)具有哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD，慢阻肺）的診斷和 / 或特征，并存在使用支氣管擴(kuò)張劑后不完全可逆的慢性氣流受限。

與單純的哮喘或 COPD 患者相比較，同時(shí)具有哮喘和 COPD 特征的患者，會(huì)具有頻繁的急性加重發(fā)作、較差的生活質(zhì)量、更快速的肺功能下降和更高的死亡率，并消耗更多的醫(yī)療資源。因此，目前的相關(guān)國際組織大多傾向采用哮喘 -COPD 重疊綜合征（ACOS）來描述這類患者的狀況；而且這一主題已得到了廣泛地綜述和討論。

2016 年全球哮喘防治倡議 (GINA) 組織再次發(fā)布了其與全球慢性阻塞性肺疾病防治倡議 (GOLD) 組織科學(xué)委員會(huì)共同制定的《哮喘、COPD 和哮喘 -COPD 重疊綜合征》診療共識(shí)，旨在為人們提供一種識(shí)別這類患者的方法。^[1][2] 

共識(shí)的主要目標(biāo)

該共識(shí)是要幫助臨床醫(yī)生實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：①確定有慢性氣流受限的患者；②區(qū)分哮喘、COPD 和 ACOS；③確定患者的初始治療及轉(zhuǎn)診需要；④促進(jìn)人們在廣大慢性氣流受限患者人群中進(jìn)行 ACOS 特點(diǎn)、潛在發(fā)病機(jī)制和預(yù)后方面的研究。

哮喘、COPD 和 ACOS  的相關(guān)定義

哮喘：是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征?；颊叽嬖陔S時(shí)間和強(qiáng)度而變化的呼吸道癥狀，如喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽等，并伴有可逆性的呼氣氣流受限。（GINA 2015）

COPD：是一種常見的可預(yù)防和可治療性疾病，其特征是存在持續(xù)的氣流受限。這種氣流受限為進(jìn)行性的，且與患者氣道和肺部對有毒顆?；驓怏w增強(qiáng)的慢性炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并病可影響患者疾病的整體嚴(yán)重程度。（GOLD 2015）

ACOS：在獲得更多相關(guān)臨床表型和潛在機(jī)制方面的可用證據(jù)之前，還難以提出 ACOS 的具體定義。目前，該術(shù)語只是針對相關(guān)患者臨床特點(diǎn)的適用性描述，即：患者存在持續(xù)性氣流受限，且具有數(shù)個(gè)通常與哮喘相關(guān)和數(shù)個(gè)通常與 COPD 相關(guān)的特征。因此，在臨床實(shí)踐中，可以通過同時(shí)存在哮喘和 COPD 特征，來識(shí)別 ACOS 患者。

哮喘、COPD 和 ACOS 的主要特征

表 1 總結(jié)了典型哮喘、典型 COPD 和 ACOS 的主要特征，并描述了三者在病史和檢查方面的相似性與差異。

表 1 哮喘、COPD 和 ACOS 的一般特點(diǎn) 

表 2 支持為哮喘或 COPD 的特征 

* 參考下文中的步驟 2。

慢性呼吸道疾病相關(guān)患者循序漸進(jìn)的診斷方法及治療 

步驟 1：患者是否存在慢性氣道疾??？

診斷這類患者的第一步是明確其是否存在慢性氣道疾病的風(fēng)險(xiǎn)或顯著可能性，并排除可導(dǎo)致其呼吸癥狀的其他潛在原因。這需要通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和輔助檢查來完成。

提示慢性氣道疾病的臨床病史包括：①存在慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難或喘鳴史，或反復(fù)出現(xiàn)急性下呼吸道感染；②先前經(jīng)醫(yī)生診斷為哮喘或 COPD；③先前存在吸入藥物治療史；④吸煙史和 / 或其他物質(zhì)濫用史；⑤暴露于環(huán)境危害，如暴露于職業(yè)或家庭空氣污染物。（參見表 1、表 2）

慢性氣道疾病患者的體檢或放射學(xué)檢查可能是正常的，特別是在早期階段。但典型患者通常存在肺充氣過度、聽診異常（哮鳴音或濕啰音），以及慢性肺疾病或呼吸功能不全的其他特征性證據(jù)。

胸片或 CT 掃描可存在肺充氣過度、氣道壁增厚、空氣滯留、透光度增強(qiáng)、肺大皰或肺氣腫的其他特征。并可能存在某種其他診斷的證據(jù)，如支氣管擴(kuò)張、肺部感染（如結(jié)核）、間質(zhì)性肺疾病或心力衰竭等。

步驟 2：成年哮喘、COPD 和 ACOS 患者的綜合診斷

如果步驟 1 認(rèn)定患者存在慢性氣道疾病或其顯著可能性，接下來就要綜合分析其到底是哮喘、COPD 還是 ACOS。具體方法包括：

①通過對病史、查體和輔助檢查結(jié)果的仔細(xì)評估，收集患者有利于哮喘或 COPD 診斷的特征及其數(shù)量（參見表 1、表 2）；

②對所獲得的特征及數(shù)量進(jìn)行比較和分析。使用表 2 比較患者是否具有表內(nèi)各列中的特點(diǎn)，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，則為最好識(shí)別的典型哮喘；如和 COPD 列的特征全部符合，則為典型的 COPD。

如果患者的特征和表內(nèi)各列中的特點(diǎn)不晚完全相符，但有 ≥ 3 個(gè)哮喘列的特征，則可能為哮喘；同樣，如果有 ≥ 3 個(gè) COPD 列的特征，就可能為 COPD。如果患者在每列中符合的特征數(shù)類似，則應(yīng)考慮為 ACOS。

③評估哮喘或 COPD 相關(guān)診斷的置信水平，或這兩者的特征是否提示為 ACOS。通過評估診斷置信水平進(jìn)行決策，可以引導(dǎo)醫(yī)生選擇最安全的治療選項(xiàng)。一般而言，患者特征和表 2 相關(guān)各列中的特點(diǎn)符合越多；病史、查體和輔助檢查結(jié)果越支持相應(yīng)疾病，則其診斷為相應(yīng)疾病的置信水平就越高；反之亦然。

也就是說，當(dāng)患者的診斷有疑問，置信水平較低時(shí)，可先不處理，或僅處理那些必須治療的癥狀；而當(dāng)患者的哮喘或 COPD 診斷置信水平較高時(shí)，醫(yī)生就可以將注意力更多地放在選擇初始治療的安全性和效果方面（見步驟 4）。

步驟 3：肺功能檢查

肺功能檢查是評估疑似慢性氣道疾病患者的必備項(xiàng)目，應(yīng)在初診或隨后的診療過程中進(jìn)行；如果可能的話，還應(yīng)在治療試驗(yàn)之前和之后進(jìn)行。早期證實(shí)或排除慢性氣流受限的診斷，可以避免不必要的治療試驗(yàn)，或其他輔助檢查的延誤。但肺功能檢查對于區(qū)分存在固定氣流阻塞的哮喘、COPD 和 ACOS 的價(jià)值有限（表 3）。

呼氣峰流速（PEF）測量，雖然不能替代肺功能檢查，但如果能每隔 1-2 周使用同一測量儀反復(fù)進(jìn)行，也可能通過顯示過度的變異性，而有助于哮喘的診斷。但 PEF 正常并不能排除哮喘或 COPD。此外，ACOS 也可能有高水平的肺功能變異。

表 3 哮喘、COPD 和 ACOS 患者的肺功能指標(biāo)    

*BD = 使用支氣管擴(kuò)張劑                                                                                                                          

在取得可用的肺功能檢查結(jié)果后，必須對基于綜合癥狀所做出的臨時(shí)診斷進(jìn)行審查和必要修正。如表 3 所示，單次就診時(shí)的肺功能檢查未必能確認(rèn)診斷，其檢查結(jié)果必須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及是否開始治療等情況綜合考慮。

ICS 和長效支氣管擴(kuò)張劑可影響檢查結(jié)果，尤其是肺功能檢查前沒有長時(shí)間停藥的患者，更是如此。因此，為了確認(rèn)診斷或評估初始及后續(xù)治療反應(yīng)，進(jìn)一步的肺功能檢查可能必不可少（見步驟 5）。

步驟 4：啟動(dòng)治療 （注意參考 GINA 和 GOLD 文件中推薦的治療）

如果綜合評估支持將哮喘作為單一診斷：可按照 GINA 策略報(bào)告中的描述開始抗哮喘治療。藥物選擇以 ICS 為基礎(chǔ)；如果需要，可添加長效 β2 受體激動(dòng)劑（LABA）和 / 或長效毒蕈堿拮抗劑（LAMA）；但不要行 LABA 單藥治療。

如果綜合評估支持將 COPD 作為單一診斷：可按照 GINA 策略報(bào)告中的描述開始 COPD 治療。通常使用支氣管擴(kuò)張藥物（LABA 和 / 或 LAMA）或聯(lián)合療法進(jìn)行對癥治療，而不是 ICS 單藥治療。

如果哮喘和 COPD 的鑒別診斷特征基本相當(dāng)，綜合評估支持為 ACOS：推薦的處理方式是在進(jìn)一步檢查完成前，先開始針對哮喘的治療（ICS，通常聯(lián)用 LABA 和 / 或 LAMA）。這是因?yàn)?，和那些具有中、重?COPD 癥狀的患者相比較，即使是看似「溫和」的哮喘癥狀，也可能潛藏著致命性病情發(fā)作的重大風(fēng)險(xiǎn)，而這種處理方法體現(xiàn)了 ICS 在預(yù)防哮喘患者發(fā)病、甚至死亡方面的關(guān)鍵作用，可以減少相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。 

ACOS 藥物治療的具體方法包括：使用 ICS（根據(jù)不同的癥狀水平，采用低或中等劑量）；通常還需添加 LABA 和 / 或 LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在沒有聯(lián)用 ICS 的情況下，單用 LABA 治療。

根據(jù) GINA 和 GOLD 報(bào)告的描述，還應(yīng)為所有慢性氣流受限患者提供以下建議，即：處理可改變的危險(xiǎn)因素，包括勸告戒煙；治療并存?。恢贫ǚ撬幬镏委煵呗?，包括體力活動(dòng)等，并建議 COPD 或 ACOS 患者進(jìn)行肺康復(fù)和預(yù)防接種；制定適當(dāng)?shù)幕颊咦晕夜芾聿呗裕欢ㄆ陔S訪等。

對于大多數(shù)患者而言，哮喘和 COPD 的初始管理，可以在初級保健機(jī)構(gòu)內(nèi)令人滿意地進(jìn)行。但 GINA 和 GOLD 的策略報(bào)告都規(guī)定了在管理的相關(guān)時(shí)點(diǎn)，轉(zhuǎn)診患者作進(jìn)一步診斷的條款（見步驟 5）。這對于疑似 ACOS 的患者可能尤為重要，因?yàn)樵摬∨c較差預(yù)后和更多的衛(wèi)生保健服務(wù)利用相關(guān)。

步驟 5：如有必要，應(yīng)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行專業(yè)檢查

當(dāng)存在以下情況時(shí)，有必要轉(zhuǎn)診患者尋求專家建議，并作進(jìn)一步的診斷評估：

①盡管經(jīng)過治療，癥狀仍持續(xù)，和 / 或病情加重。

②診斷不確定，特別是在需要排除另外一種診斷時(shí)，例如懷疑為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核后瘢痕、支氣管炎、肺纖維化、肺動(dòng)脈高壓、心血管疾病和可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的其他原因等。

③癥狀或體征不典型或存在提示其它肺病診斷的癥狀或體征（如咯血、體重明顯減輕、夜間盜汗、發(fā)熱、支氣管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)性肺部疾病）的疑似哮喘或 COPD 患者。這類患者應(yīng)該及時(shí)、早期轉(zhuǎn)診，而不必等待哮喘或 COPD 治療試驗(yàn)的結(jié)果。

④懷疑為慢性氣道疾病，但患者的哮喘和 COPD 癥狀特征都很少。

⑤存在并存病，可能會(huì)干擾患者氣道疾病的評估和管理。

⑥存在 GINA 和 GOLD 策略報(bào)告所列的其它轉(zhuǎn)診理由。

表 4 列舉了有時(shí)被用來區(qū)分哮喘和 COPD 的一些專業(yè)性檢查

表 4 有時(shí)用來區(qū)分哮喘和 COPD 的專業(yè)性檢查                                                                                                                               

DLCO = 肺一氧化碳彌散量；FENO = 呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)；IgE = 免疫球蛋白 E

參考文獻(xiàn)：

1.http://d.dxy.cn/detail/114510282.

2.http://d.dxy.cn/detail/8845924