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間歇性跛行是脊柱脊髓疾病的常見癥狀，主要表現(xiàn)為直立或行走時下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，以至于不得不改變站立的姿勢或停止行走，休息片刻癥狀可減輕或消失，若繼續(xù)行走或站立，上述癥狀再次出現(xiàn)，即為間歇性跛行。由于臨床上神經源性間歇性跛行居多，致使部分脊髓源性跛行亦被當作腰部疾患引起，并因此行錯誤的手術治療，給患者造成不必要的痛苦及經濟負擔，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛，臨床相關報道屢見不鮮。故脊柱外科臨床醫(yī)生做好神經源性與脊髓源性間歇性跛行的鑒別診斷尤為重要，本文就二者的鑒別診斷要點綜述如下。

1. 疾病概述

間歇性跛行分為神經源性、血管源性及脊髓源性3 種。脊柱外科疾病主要以神經源性和脊髓源性間歇性跛行多見。腰椎管狹窄所致的神經源性間歇性跛行已為臨床醫(yī)生所熟知，而由脊髓壓迫所致的脊髓源性間歇性跛行卻較少見。因外源性壓迫因素導致脊神經根和( 或) 馬尾、下肢周圍神經干受損，行走時下肢疼痛麻木，休息后上述癥狀緩解或消失，稱為神經源性間歇性跛行，其發(fā)病機制尚不明確，以往的研究多集中在壓迫、局部缺血及缺氧理論，還有一種理論認為行走時神經血流需要增加而導致相對缺血，但上述理論均不確切。因脊髓本身的病變或由于脊髓受到外來因素的壓迫，在步行或直立后感到下肢乏力、發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導致不能行走，休息片刻后恢復，稱為脊髓源性間歇性跛行。

2.發(fā)病機制

2. 1  神經源性間歇性跛行 神經源性間歇性跛行在間歇性跛行中所占的比例最高，多為腰椎管狹窄所致。腰椎管分為中央椎管和神經根椎管兩部分，這兩部分極易受到腰椎發(fā)育性或退變性狹窄的影響，造成一處或多處狹窄，形成對馬尾或神經根的壓迫。1954年 Verbiest 認為是狹窄造成的對神經根的壓迫直接產生了疼痛，從而引起跛行。壓迫能引起神經根的電生理改變，刺激疼痛纖維而出現(xiàn)跛行的癥狀。神經根的機械性受壓可引起神經內水腫、血管通透性增加，從而產生神經傳導功能障礙，這些觀點已被許多實驗研究和臨床觀察所證實。相關實驗研究表明，神經功能障礙與神經受壓的強度、受壓時間成正比。其次是血供的改變，神經壓迫首先發(fā)生循環(huán)障礙的是靜脈，然后是毛細血管、動脈。壓迫性損害主要影響脊神經根的營養(yǎng)供給( 主要來源于神經內外的血供) 及神經沖動的傳導。同時，化學性和代謝性反應引起了炎癥的發(fā)生， 從而造成神經根結構和功能的損害。另外，臨床發(fā)現(xiàn)椎管狹窄后出現(xiàn)椎管內靜脈高壓及靜脈淤滯亦可引起間接壓迫。因此，發(fā)生在馬尾神經、脊神經根和脊神經節(jié)的不同程度的壓迫所致血液循環(huán)改變加上炎癥反應，誘發(fā)了神經源性間歇性跛行，即我們常見的腰椎疾患所致間歇性跛行。故神經源性跛行多與腰椎管狹窄后引起的病理改變與機械刺激、血管受壓和其他尚未明了的因素有關。同時，對下肢周圍神經干的壓迫，如盆腔出口綜合征、腓總神經卡壓綜合征、腓淺神經卡壓綜合征亦可出現(xiàn)類似于間歇性跛行的癥狀。

2. 2 脊髓源性間歇性跛行 脊髓源性間歇性跛行較神經源性及血管源性間歇性跛行少見。1911 年 Dejerine 首先報道了脊髓源性間歇性跛行，但其描述的原因為脊髓本身病變所致。對脊柱外科來說，內源性原因所致的脊髓源性間歇性跛行卻極為少見。有學者對脊髓源性間歇性跛行進行了系統(tǒng)的研究與分析，提出該癥狀是由于壓迫從下述 3 個原因導致對脊髓血液循環(huán)的影響而產生相應癥狀: ①脊髓的動脈循環(huán)血量減少，導致脊髓缺血; ②脊髓靜脈循環(huán)障礙導致靜脈淤滯或靜脈淤血所致脊髓缺血; ③ 上述兩種因素共同作用的結果。國內王少波等首先報道了這一病變，認為除上述因素外，交感神經直接或間接參與該病的發(fā)病，但具體機制尚不清楚。

3.病理基礎

神經源性間歇性跛行及脊髓源性間歇性跛行在病理基礎上有著基本的相同點，如發(fā)育性椎管狹窄、脊柱骨關節(jié)病所致的骨質增生、椎板肥厚，多節(jié)段的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韌帶骨化、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等，這些病理基礎部位在頸、胸椎，多出現(xiàn)脊髓源性間歇性跛行及相應的脊髓和神經根刺激癥狀; 若病變在腰椎則多構成對馬尾、神經根的壓迫， 出現(xiàn)神經源性間歇性跛行。

4.鑒別診斷

二者均可出現(xiàn)間歇性跛行的癥狀，但跛行的特點不同，且相關臨床體征亦有所區(qū)別，由于二者鑒別較為復雜， 患者以間歇性跛行為主訴就診，接診醫(yī)師僅憑癥狀和部分影像學資料即診斷為腰椎管狹窄癥者并不少見。臨床經驗表明，只有在熟悉二者發(fā)病機制和病理基礎上，通過仔細詢問病史，了解跛行癥狀的特點，加上全面體格檢查，結合相應的影像學資料及必要的診斷性治療，才能做出全面正確的診斷，避免誤診誤治。

4. 1 癥狀及體征

4. 1. 1 神經源性間歇性跛行: 往往出現(xiàn)放射性神經根性疼痛，其發(fā)生部位主要有腰背部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至足背部，常以所累及的神經分布區(qū)域為主，患者雖有較明顯的間歇性跛行表現(xiàn)，但騎車遠行時則無明顯障礙，癥狀可以為單側或雙側，或在不同時期出現(xiàn)不同的下肢癥狀，特點是癥狀重、體征少，呈現(xiàn)癥狀與體格檢查的相互矛盾性。部分患者可有相應神經節(jié)段分布區(qū)域的感覺減退，或有膝反射、跟腱反射的減弱或消失，直腿抬高試驗、股神經牽拉試驗亦多為陰性，腰部過伸試驗陽性是該病的重要體征。若馬尾神經受壓可出現(xiàn)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)，但極少伴隨大小便功能障礙。

4. 1. 2 脊髓源性間歇性跛行: 主要表現(xiàn)為雙下肢無力、雙腿發(fā)緊、抬腿有沉重感等，特別是上下樓梯時明顯費力，足尖不能離地，步態(tài)笨拙，并可有胸腹部束帶感，騎車及行走時難以走直線，易跌倒，手部持物易墜落，患者不能表述所累及的區(qū)域，無神經節(jié)段分布的特點，癥狀往往表現(xiàn)為雙側。本病可出現(xiàn)因脊髓壓迫所致的感覺和運動傳導障礙的一系列體征，包括部分淺反射消失、軀體感覺平面的出現(xiàn)，四肢肌張力、肌力的異常，錐體束征陽性，且不少患者可伴有大小便功能障礙或胃腸、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。

4. 2    負荷試驗   該試驗是在患者步行一段時間或距離出現(xiàn)下肢束帶感或無力以致不能行走后，休息一定時間待癥狀消失，此時查體觀察是否出現(xiàn)錐體束征(步行前無錐體束征者)或錐體束征更明顯及出現(xiàn)新的錐體束征。脊髓源性間歇性跛行患者往往可引出錐體束征陽性、深反射亢進及軀體出現(xiàn)感覺減退平面，而神經源性間歇性跛行?？沙霈F(xiàn)下肢深反射減弱或消失。對于部分體征不十分明確的患者可通過步行負荷試驗加以誘發(fā)，不僅可使體征更加典型，而且能使本沒有的體征誘發(fā)出來，從而給臨床診斷提供更多信息。該試驗對于神經源性及脊髓源性間歇性跛行的鑒別十分有效，也相當簡便。王少波等報道21 例脊髓源性間歇性跛行步行負荷試驗均為陽性，其中1例靜息時無癥狀和體征，行該試驗后出現(xiàn)錐體束陽性體征。

4. 3 診斷性治療 臨床上部分患者可以既有頸椎或胸椎的病變，又有腰椎病變，這在老年患者中十分常見。此類患者神經源性和脊髓源性間歇性跛行并存，因此往往缺乏典型臨床表現(xiàn)，只以較明顯的間歇性跛行為主訴，導致難以決定手術部位的先后，此時可應用硬膜外封閉的方法加以鑒別。選擇可能對患者影響較大的部位行硬膜外封閉，即神經源性間歇性跛行行腰椎硬膜外封閉，脊髓源性間歇性跛行則行頸胸椎硬膜外封閉，封閉后囑患者做一定量的活動。若病變在頸椎，行頸椎硬膜外封閉后不但間歇性跛行好轉，且可以使部分錐體束癥狀或體征緩解或消失; 病變在腰椎者，行腰椎硬膜外封閉后間歇性跛行好轉或緩解。

4. 4 影像學檢查 對于兩種間歇性跛行，由于病理改變部位明顯不同，影像學對其鑒別診斷十分重要。影像學檢查應該建立在全面體格檢查的基礎上，尤其不能遺漏重要的陽性體征，或者對臨床癥狀與影像學檢查結果不符合時隨意診斷，更不能把問題帶進手術室，草率擬定手術方案。常規(guī)正側、屈伸位 X 線片檢查簡便易行，且可以提供許多重要的信息。必要時 CT 掃描包括矢狀位重建及MRI 檢查往往能夠明確診斷。如臨床出現(xiàn)一些無法用腰椎病變解釋的癥狀，應進一步行胸椎、頸椎檢查，直至明確診斷。

由于不同脊柱病變的病理、生理與病理解剖的特點不同，故神經源性跛行與脊髓源性跛行的癥狀與體征差異較大，臨床醫(yī)師應遵循以臨床為主的原則，在疾病鑒別診斷中應充分認識其發(fā)病機制與病理特點，特別強調詳細了解病史及臨床癥狀( 如跛行的特點) ，全面、仔細查體，常規(guī)行雙上肢、胸腹肌力、感覺、運動、反射等檢查，不要對一些陽性體征視而不見，及時完善 X線片等相關檢查，但勿過于依賴醫(yī)技檢查，尤其不要忽視影像學與臨床檢查不吻合的癥狀、體征。對臨床表現(xiàn)不典型的病例應反復追查患者的臨床特點，結合負荷試驗和有針對性的影像學檢查進行診斷，必要時行診斷性治療，可使絕大多數病例及時診治。