10月13日~15日，
《中國醫(yī)學論壇報》2015“讀圖爭鋒賽”正式發(fā)出“踢館”征集令，
主持人北京大學人民醫(yī)院張海澄教授連續(xù)3天拋出疑難心電圖，
全國80余名選手為尋找真相而戰(zhàn)，
數(shù)名“九段”高手浮出水面。
這場比賽絕不簡單，
看看題目，再看看選手的答題，
不服不行！
——————五強選手分割線
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院葉沈鋒
浙江衢州市中醫(yī)醫(yī)院汪昌坤
山東省聊城市人民醫(yī)院崔勇
山東省菏澤市曹縣人民醫(yī)院葛曉冬
四川大學華西第二醫(yī)院嚴淞
（文末照片帶你認識他們）
【以下題目由張海澄教授提供，《中國醫(yī)學論壇報》版權所有，轉(zhuǎn)載須授權】
1.女性68歲，糖尿病史。請對心電圖做出診斷。
【汪昌坤】竇性心律，竇室傳導，不定型室內(nèi)阻滯，St-T改變，提示高鉀血癥
【葉沈鋒】竇性心律，p波消失，QRS顯著增寬，T波增高，提示高鉀血癥！
【崔勇】符合高血鉀心電圖改變，考慮竇性心律、竇室傳導、嚴重的非特異性室內(nèi)阻滯。
【葛曉冬】高鉀血癥型心電圖改變；高鉀血癥致心室激動傳導順序異常；竇室傳導
【嚴淞】竇室傳導 電軸右偏 心電圖不正常 QRS波均勻增寬 部分T波高聳 結(jié)合糖尿病史和心電圖 考慮竇室傳導
【參考答案】竇室傳導、高鉀血癥
2.女性52歲，起搏器置入術后。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】竇性心律，三度房室傳導阻滯，房室交界性逸搏心律，雙腔起搏心律，可見偽心房融合波，心室起搏功能不良，心房感知功能良好，心室感知功能良好。
【汪昌坤】竇性心律，三度房室傳導阻滯，交界性逸博心律，起搏器心律，DDD方式起搏，心房感知及起搏功能未見異常，心室感知功能正常，心室起搏功能不良
【崔勇】竇性心律、三度房室阻滯（不排除2:1房室阻滯合并一度房室阻滯繼發(fā)交界性逸搏干擾所致假性三度房室阻滯）、交界性逸搏心律，DDD起搏器（AsVp、ApVp方式）、心房起搏及感知功能正常（可見功能性心房不感知）、心室起搏不良、感知正常。
【葛曉冬】1,竇性心律2,肺型P波3,高度房室傳導阻滯4,房室交界性逸搏伴房室交界區(qū)干擾5,DDDR模式起搏,VAT模式起搏，6,心房感知功能正常,起搏功能正常.心室起搏功能不良，心室感知功能正常7,偶有竇性奪獲
【嚴淞】竇性心律 起搏器心律 二度或高度房室阻滯 交界性逸搏心律 心房感知起搏功能未見異常 心室感知功能未見異常 心室起搏功能障礙 右房異常
【參考答案】三度AVB，DDD起搏方式，心房感知與起搏功能良好，心室感知功能良好，心室起搏功能不良。
3.女性39歲，陣發(fā)性心悸。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1室相性竇性心律不齊。2三度房室傳導阻滯。3室性逸搏心律，部分伴室房逆?zhèn)鳎鎝在II導聯(lián)呈負正雙向，提示經(jīng)隱匿性旁道逆?zhèn)鳎?p波振幅增高，提示右房擴大。
【汪昌坤】竇性心律，三度房室前向傳導阻滯，室性逸博心律，偶見旁路逆?zhèn)餍姆浚崾倦[匿性旁路。
【崔勇】竇性心律、三度房室傳導阻滯、過緩的交界性逸搏心律伴房室逆行傳導（直立性逆行p波考慮旁路逆?zhèn)鳎?/p>
【葛曉冬】1.竇性心律 2.P波高尖 3.三度房室傳導阻滯 4.房早未下傳 5.過緩性房室交界性逸搏心律 6.房室交界逸搏誘發(fā)鉤攏現(xiàn)象 形成室相性竇不齊現(xiàn)象
【嚴淞】全圖可見p波 有房性早搏存在 P與QRS波無關 考慮三度AVB 圖上還存在有QRS波的PP間期較沒QRS波的PP要短些 考慮鉤攏現(xiàn)象 診斷：竇性心律 三度房室阻滯 過緩的交界性逸搏心律 房性早搏未下傳 （并重整竇性節(jié)律） 右房異常 可見鉤攏現(xiàn)象
【參考答案】三度AVB，隱匿性旁路間歇逆?zhèn)?
4.男性28歲，陣發(fā)胸悶一周，請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1竇性心律。2肢體導聯(lián)心電圖未見明顯異常。3心電圖偽差。
【汪昌坤】竇性心律，干擾所致偽心動過速。
【崔勇】心電偽差酷似室速
【葛曉冬】1.竇性心律 2.干擾所致偽差現(xiàn)象||1.竇性心律 2.干擾所致偽差現(xiàn)象
【嚴淞】全圖可見寬QRS波 后面出現(xiàn)窄QRS波 仔細看變II導聯(lián)和AVR導聯(lián)可見寬QRS波中存在后面窄QRS波 頻率一致 所以考慮前面寬QRS波為干擾所致 建議重新做一份心電圖 診斷：竇性心律 干擾心電圖
【參考答案】偽差
5.男性72歲，胸悶不適2小時。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1.竇性心律；2.室性早搏；3.提示陳舊性前間壁、前壁心肌梗死；4.房室結(jié)雙徑路，部分持續(xù)經(jīng)慢徑路前傳（快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象），室性早搏后恢復快徑路傳導；5.肢體導聯(lián)及左胸導聯(lián)低電壓；6.T波改變。
【汪昌坤】竇性心律，室性早搏，間歇性一度房室傳導阻滯，提示房室結(jié)雙徑路伴快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，低電壓，電軸右偏，右房異常，Q-T間期延長，T波改變，前間異常Q波，需結(jié)合病史才能鑒別肺心病或陳舊心梗所致。
【崔勇】竇性心律、房室結(jié)雙徑路傳導、室性早搏終止慢徑路下傳蟬聯(lián)現(xiàn)象、提示陳舊性廣泛前壁心肌梗死、ST一T改變（再發(fā)心梗待排）、肢體導聯(lián)QRS低電壓
【葛曉冬】1.竇性心律 2.偶發(fā)室早 3.房室結(jié)雙徑路 4.慢徑蟬聯(lián) 5.室早終止慢徑蟬聯(lián)開啟快徑蟬聯(lián) 6.V1-V4呈QS型 V5異常Q波 提示：陳舊性前壁心梗 7.肢導低電壓 8.異常心電圖
【嚴淞】竇性心律，室性早搏揭示房室結(jié)雙徑路，伴快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象， 肢體導聯(lián)低電壓，右房異常，異常Q波(V1-V5)，QT間期延長， 需結(jié)合病史鑒別肺心或心梗。
【參考答案】竇性心律，急性前壁心肌梗死，房室結(jié)雙徑路，蟬聯(lián)現(xiàn)象，肢導低電壓
6.男性36歲，陣發(fā)性心悸。請對心電圖做出診斷。
【葉沈鋒】1.竇性心律；2.房室結(jié)雙徑路，部分經(jīng)慢徑路傳導，部分經(jīng)快慢徑路同時前傳并激動心室，形成1:2房室傳導（雙重心室反應）；3.T波改變。
【汪昌坤】竇性心律，提示房室結(jié)雙徑路，時呈1:2房室傳導致非折返性心動過速，時連續(xù)從慢徑路下傳，提示快徑路蟬聯(lián)現(xiàn)象，T波改變。
【崔勇】竇性心律、房室結(jié)雙徑路1：2房室傳導形成非折返性陣發(fā)性室上性心動過速、時呈慢徑傳導蟬聯(lián)現(xiàn)象（快徑下傳阻滯）、T波改變。
【葛曉冬】1.竇性心律 2.房室結(jié)雙徑路1：2房室傳導 雙重心室反應 3.慢徑蟬聯(lián)
【嚴淞】竇性心律 房室結(jié)雙徑路1：2傳導引起的雙重性心室反應 部分慢徑路蟬聯(lián) 左室高電壓 T波改變
【參考答案】房室結(jié)雙徑路房室1：2下傳
——————選手風采
浙江衢州市中醫(yī)醫(yī)院汪昌坤
山東省聊城市人民醫(yī)院崔勇
山東省菏澤市曹縣人民醫(yī)院葛曉冬
四川大學華西第二醫(yī)院嚴淞
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院葉沈鋒
