中醫(yī)書友會第697期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
作者/劉渡舟
編輯/王超 ⊙ 校對/黨衛(wèi)閣
I導讀：感覺得出劉老從眾多醫(yī)案中選出的這幾則是精心挑選過的，或者“取得了出人意料的療效”，或者是“幾經波折”才抓住了主證，中醫(yī)不好學，還是要努力啊~
抓主證，使用經方的治例
《傷寒論》言不虛發(fā)，句句皆有實踐根據。我們一定要細致地抓好主證，才能在實踐中發(fā)揮作用，更好地指導臨床治療。為了說明抓主證用經方的重要意義，試以個人的臨床治例說明如下：
(一)小承氣湯證
甘肅張某，男，小學教員。自述身體太虛，來求補藥。曾服人參健脾、十全大補等丸藥，病不愈而體虛更甚。自覺頭暈少神，四肢倦怠不欲勞動，不欲飲食，強食則腹中脹痛不支，大便秘結而小便黃赤。切其脈滑而有力，舌苔黃膩。
辨證：此非虛證，乃大實而有羸候也。由于胃家實熱內滯，而使胃氣不順，燥熱上熏，則頭目眩暈；腑氣不利，則腹脹痛不欲食；氣結于里，壯火食氣，是以四肢無力。夫土氣太過則成敦阜，必以瀉藥平之而方能愈也。
處方：厚樸15克 枳實10克 大黃10克
服藥一劑，大便瀉三次，周身頓感輕爽，如釋重負，而腹脹頭暈均蠲。
(二)吳茱萸湯證
丁某，男，53歲。主訴胸脅苦滿，胃脘痞脹為甚，飲食減少，食后則胃脹更甚，口中多涎，嘔吐涎沫，而頭昏眩不爽，脈弦緩無力，舌苔水滑。
辨證：此為厥陰寒證。厥陰寒邪則多動水，是以頭目眩暈而吐涎沫也。《傷寒論》378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”是矣。
處方：吳茱萸12克 生姜15克 黨參10克 桂枝6克 厚樸12克
服此方獲顯效后，又加減變化共服六劑而安。
(三)芍藥甘草湯證
賈某，男，53歲。癥狀是左腿肚子經常轉筋，發(fā)作時聚起一包，腿疼不能伸直。同時，患側的大腳趾也向足心處抽搐，疼痛難忍。切其脈弦，視其舌紅而少苔。
辨證：陰血不滋，筋脈絀急而腳攣急。
處方：白芍24克 炙甘草12克
連服四劑，而病不發(fā)。
(四)黃連阿膠湯證
陳某，女，25歲，未婚?；荚陆浟芾觳恢?，已有幾個月，面色萎黃，疲乏無力。心煩難寐，偶爾得睡，則又亂夢紜紜，反增疲倦。父母憂之，請為診治。索其前服之方，率為溫補澀血之品。六脈滑數(shù)，舌色紅，舌尖尤甚。
辨證：心火上炎，無水以制，故心煩而難寐，因陽亢而不能入陰也。心主血脈，心火盛則血不歸經，而月經淋瀝不止。夫心火上炎，實由腎水之不升。故水火不濟，心腎不交為本證之關鍵。
處方：黃連10克 黃芩6克 白芍10克 阿膠10克 雞子黃2枚
共服五劑，月經方止，夜間得睡，心煩不發(fā)，飲食增加，其病得愈，取得了出人意料的療效。
趙某，男，49歲。因患肝炎病來京治療?；颊呖谇桓珊裕囿w極硬而卷伸不利，言語受到障礙。其脈沉弦，舌紅絳而苔薄黃。
初診辨為：肺胃陰虛，津液不滋所致，用葉氏益胃湯而無效。
復診：證屬陰虛津少，似無可疑，繼投白虎加人參湯。然服藥數(shù)劑，毫無功效可言，使人困惑不解。
三診：詳細問其飲食起居情況，知夜間睡眠不佳，而心煩至甚，且失眠之后則口干涸更為嚴重。余聆其言，結合心煩失眠與舌紅絳的特點進行了分析，方知此證為心火上炎、腎水不能上濟的病證。不清其火，則徒勞無功，乃改用黃連阿膠湯。服三劑，夜即得睡，而口舌干涸頓釋。
(五)柴胡加龍骨牡蠣湯證
尹某，男，32歲。因受驚恐而患病，癥狀為：頭暈，失眠，睡則囈語頻作，胸脅苦滿，自汗而大便不爽，并時發(fā)癲癇。望其人神情呆滯，面色青，舌質紅，苔白而干，脈沉弦。
辨證：頭暈、胸滿、脈弦，證屬少陽為?。缓钩霾粣汉?、大便不爽，證又兼陽明腑熱之象。此病得于驚恐之余，而時發(fā)癲癇，又與肝膽之氣失和有關?！秱摗氛f：“胸滿煩驚……譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！迸c此證極為合拍。
處方：柴胡10克 龍骨10克 牡蠣10克 生姜10克 黃芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黃6克 鉛丹4克(布包) 茯苓10克 大棗6枚
服一劑，囈語不發(fā)，胸脅滿去，精神好轉。
復診：又加竹茹10克、陳皮10克。服兩劑而病愈，癲癇隨之亦愈。
此證因余抓住了肝膽胸脅滿和精神方面的主證，選用了柴胡加龍骨牡蠣湯，因而取得了療效。
(六)豬苓湯證
崔某，女，35歲。因產后腹瀉，誤認是脾虛，曾服不少補藥，而病不愈。其脈沉而略滑，舌絳、苔薄黃，下利而口渴。
初診：作厥陰下利治之，投白頭翁湯，服后不見效。
復診：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮腫，尿黃而不利。聆聽之后，思之良久，恍然而悟，此乃豬苓湯證。《傷寒論》第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”驗之此證，小便不利，大便下利，肢腫而少寐，與豬苓湯主證頗為合拍。
處方：豬苓10克 茯苓10克 澤瀉10克 阿膠10克(烊化)
此方連服五劑，小便通暢，腹瀉隨止，而諸癥皆除。
由上述治案可見，抓不住主證，則治療無功，抓住了主證，則效如桴鼓。然抓主證亦非容易，往往要幾經波折，才能抓住。
要做到抓主證，第一，要明傷寒之理，理明則能辨證論治，從而達到抓住主證的目的。第二，要熟讀《傷寒論》原文，反復誦讀，能夠把主證記熟，在臨床時才能得心應手。由此可見，“抓主證”是辨證的最高水平。我認為，抓住主證，治好了病，也就發(fā)展了《傷寒論》的治療范圍，擴大了經方使用，使人增長了才智，就能繼承和發(fā)揚祖國醫(yī)學遺產，為人類健康作出更大貢獻。
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