作者：李鴻政
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
對(duì)于膿毒性休克患者而言，首選的縮血管藥物為“去甲腎上腺素”,而非“多巴胺”。2014《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》明確指出：膿毒性休克患者去甲腎上腺素和多巴胺均能通過收縮血管升高平均動(dòng)脈壓（MAP），但去甲腎上腺素對(duì)心率影響較小，卻能更有效地改善膿毒性休克患者的低血壓狀態(tài)……因此推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物。
呼吸科很多肺部感染患者，尤其是基礎(chǔ)情況較差的老年患者，容易出現(xiàn)膿毒性休克。而目前很多地方仍在首選多巴胺作為膿毒性休克的升壓治療，對(duì)去甲腎上腺素則畏手畏腳。
多巴胺在膿毒性休克縮血管藥物的地位
前面已經(jīng)提及的2014《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[1],對(duì)于膿毒性休克而言，縮血管藥物首選去甲腎上腺素，而非多巴胺。很多大型臨床試驗(yàn)表明：膿毒性休克患者使用去甲腎上腺素和多巴胺的病死率可能無(wú)明顯差別，但去甲腎上腺素組心律失常（室性或室上性）發(fā)生率明顯低于多巴胺，從這一角度來(lái)講，去甲是更加安全的。
在快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。但這不意味著首選多巴胺，多巴胺在這里只是可以替代去甲而已。
但在這之前不是這樣的，2006年膿毒血癥指南[2]指出：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物。雖然去甲跟多巴胺似乎并列第一，但長(zhǎng)期以來(lái)，人們似乎更加鐘愛多巴胺，不管是普通呼吸科病房，還是RICU,甚至是ICU,無(wú)處不見多巴胺的身影。而對(duì)于去甲，往往是敬而遠(yuǎn)之，以往認(rèn)為，去甲腎上腺素可以引起嚴(yán)重血管痙攣，導(dǎo)致器官灌注減少，最終導(dǎo)致器官功能衰竭，但事實(shí)已經(jīng)證明并非如此。
指南在不斷更迭，感染性休克首選多巴胺的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，我們必須嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)待這個(gè)問題，不能沉浸在以往的“熟悉處方”當(dāng)中，習(xí)慣首選多巴胺，一直首選多巴胺，直至回天乏術(shù)。
多巴胺的臨床應(yīng)用
多巴胺已經(jīng)不作為膿毒性休克縮血管藥物的首選，但也不意味著不能使用多巴胺，很多地方由于種種原因還在使用著多巴胺，畢竟它曾經(jīng)輝煌過。多巴胺是兒茶酚胺類藥物之一，對(duì)α、β和多巴胺受體均有興奮作用，其效應(yīng)具有劑量依賴性，所以適當(dāng)調(diào)整劑量非常重要。
多巴胺1-5 μg/kg/min主要激動(dòng)多巴胺受體，使腎臟、腸系膜、冠脈血管擴(kuò)張，增加身血流量和鈉的排出；5-10 μg/kg/min主要激動(dòng)β受體，表現(xiàn)為心臟正性肌力作用，增加心肌收縮力和心率。當(dāng)10-20 μg/kg/min時(shí)，主要作用于α受體，表現(xiàn)為縮血管效應(yīng)。
經(jīng)典的多巴胺使用方法為泵注，多巴胺劑量=體重（KG）×3,加生理鹽水至50 ml,然后泵注速度1 ml/h相當(dāng)于多巴胺1 μg/kg/min.假設(shè)患者體重50 kg,那么配多巴胺劑量為150 mg（以20 mg（2ml）/支計(jì)算，一共為7.5支多巴胺，15 ml），那么還需要配上35 ml的生理鹽水。此時(shí)把泵注速度調(diào)到5 ml/h,則多巴胺劑量為5 μg/kg/min.當(dāng)然，多巴胺也可以通過靜脈滴注給藥，但沒有微量泵直觀。而且很多普通病房醫(yī)師不會(huì)一下子用7.5 支多巴胺這么多，也不會(huì)考慮患者體重，而是直接用2 支（40 mg）或3 支（60 mg），加生理鹽水至50 ml泵入，再根據(jù)血壓調(diào)整速度。
雖然如此，但臨床實(shí)際更加復(fù)雜，各劑量在危重患者的作用常常重疊[3]，界限并非如此明確，所以臨床醫(yī)師應(yīng)該密切觀察多巴胺的劑量效應(yīng)關(guān)系，酌情調(diào)整。很多地方認(rèn)為多巴胺劑量的極量為20 μg/kg/min[4]。當(dāng)多巴胺劑量>20 μg/kg/min時(shí)，應(yīng)更換其他藥物（比如去甲），因?yàn)榇髣┝康亩喟桶房赡軒?lái)強(qiáng)烈的心臟興奮和心律失常。而臨床上確實(shí)也存在當(dāng)20 μg/kg/min多巴胺效果不佳時(shí)，多巴胺劑量會(huì)翻一番，用到40 μg/kg/min,筆者見過最大的劑量是80 μg/kg/min（當(dāng)時(shí)合用了去甲腎+腎上腺素），這么大的劑量是否對(duì)病人情況更有利呢？筆者認(rèn)為不好說(shuō)，只是謹(jǐn)記住：當(dāng)多巴胺劑量>20 μg/kg/min仍無(wú)法滿意控制血壓時(shí)，盡早換用（或聯(lián)合）其他藥物。因?yàn)槎喟桶穭┝吭龃蠛螅瑢?duì)α受體的興奮作用導(dǎo)致冠脈收縮，心肌灌注減少，同時(shí)β1受體興奮導(dǎo)致心肌做功增加，耗氧加大，反而使得心肌的氧供需平衡失調(diào)更加嚴(yán)重。所以，在使用多巴胺的時(shí)候，前輩們諄諄教誨：一定要根據(jù)患者具體情況，十分精確地調(diào)整劑量，絕不能把多巴胺只看成所謂的“升壓藥”來(lái)應(yīng)用。
仍有一點(diǎn)值得注意：長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直以為低劑量多巴胺可以起到保護(hù)腎臟作用，但強(qiáng)而有力的臨床研究已經(jīng)證明此乃誤會(huì)，因此，2014版指南進(jìn)一步明確指出：不推薦使用小劑量多巴胺保護(hù)腎功能。
總之，雖然多巴胺仍然活躍在臨床，并且總是很多醫(yī)院最熟悉最常使用的縮血管藥物，但它早已經(jīng)不是感染性休克的首選用藥（首選去甲），但這不意味著不能用多巴胺，畢竟在我們把去甲腎上腺素打入冷宮的時(shí)代，多巴胺也確實(shí)立下不少汗馬功勞。
參考文獻(xiàn)：
1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）。中華內(nèi)科雜志2015.54（6）：557-581
2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)。成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2007.27（1）：7-13
3、邱海波。ICU主治醫(yī)師手冊(cè)。2007
4、陳新謙。新編藥物學(xué)。第十七版
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