肩關(guān)節(jié)是全身關(guān)節(jié)里活動度最大的關(guān)節(jié)，也是最容易出現(xiàn)脫位的關(guān)節(jié)。詳細(xì)了解肩關(guān)節(jié)的解剖、脫位的類型，掌握麻醉技術(shù)和復(fù)位方法對于處理肩關(guān)節(jié)脫位非常關(guān)鍵。
對于肩關(guān)節(jié)脫位目前存在許多復(fù)位方法，但是由于缺少對照比較，選擇哪種復(fù)位方法往往取決于醫(yī)師的偏好。
骨科醫(yī)生必須掌握多種復(fù)位方法，針對特定的患者選擇最佳的復(fù)位方案，來自美國紐約的 Thomas Youm 醫(yī)生在 JAAOS 上發(fā)表了一篇綜述，對肩關(guān)節(jié)脫位的分類、影像學(xué)評估、急診處理、全面的復(fù)位方法進(jìn)行了詳細(xì)闡述，分享給大家。
肩關(guān)節(jié)由于缺少骨性結(jié)構(gòu)的約束，關(guān)節(jié)面的接觸又最少，是全身活動度最大的滑膜關(guān)節(jié)。
因此，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更多的依賴關(guān)節(jié)囊附著的周圍軟組織、韌帶和肌肉組織，存在較高脫位風(fēng)險。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定由動態(tài)和靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)共同維持（表1）。
靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是在運動末期對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起到支撐作用來維持肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)。而動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)則在肩關(guān)節(jié)運動的過程中通過神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來提供動態(tài)的穩(wěn)定。
肩部的靜態(tài)約束結(jié)構(gòu)包括：喙肩弓、關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊和盂肱韌帶。肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)包括：三角肌、肱二頭肌、肩袖以及肩胛骨周圍的肌肉。
肩關(guān)節(jié)脫位可以分為創(chuàng)傷性脫位或非創(chuàng)傷性脫位。
非創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位主要是多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。和廣義的韌帶松弛類似，多向的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常影響相對應(yīng)的兩側(cè)不穩(wěn)，通過非手術(shù)治療可以獲得很好的恢復(fù)。
當(dāng)出現(xiàn)非創(chuàng)傷性的肩關(guān)節(jié)脫位時，需要考慮肩關(guān)節(jié)的深部組織出現(xiàn)病變，例如 Ehlers-Danlos 綜合征或骨骼異常例如肩胛盂發(fā)育不全或后屈過大。
超過 96% 的肩關(guān)節(jié)脫位是由于創(chuàng)傷性所引起。在進(jìn)行接觸性體育運動或前臂前屈摔倒時，前臂外展和極度外旋時受到向后的直接暴力，從而造成創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位。
由于反復(fù)因創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)脫位損傷關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶，從而造成繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)單個方向的不穩(wěn)定。根據(jù)肱骨頭脫位的方向?qū)⒂垭抨P(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位、下方脫位。
腋神經(jīng)從腋下橫出臨近下方關(guān)節(jié)囊，容易受到牽連損傷，是肩關(guān)節(jié)脫位時最容易損傷的神經(jīng)組織。腋神經(jīng)損傷的表現(xiàn)可能有三角肌肌力減弱或肩關(guān)節(jié)前外側(cè)感覺麻木，但是需要注意，即使患者感覺正常，也不能排除腋神經(jīng)損傷。
85% 的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性前脫位會合并 Bankart 損傷，即肩關(guān)節(jié)盂唇前下方附著點從盂唇上撕脫。而習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的患者發(fā)生 Bankart 損傷的幾率會更高。肩關(guān)節(jié)后脫位會造成盂唇后緣的反-Bankart 損傷。
Hill-Sachs 損傷，即盂唇撞擊所導(dǎo)致的肱骨頭壓縮性骨折，預(yù)計占到肩關(guān)節(jié)前脫位的 40% 至 90% 和習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的 100% 。影響前方肱骨頭的反-Hill-Sachs 損傷要占到肩關(guān)節(jié)后脫位的 86%。
照片檢查對于診斷肩關(guān)節(jié)脫位必不可少。在復(fù)位肩關(guān)節(jié)之前和之后必須進(jìn)行拍片檢查以利于制定復(fù)位方法、保證同心復(fù)位和評估合并骨折情況。
1. 對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前后位、側(cè)位和腋窩位的 X 線檢查有利于確認(rèn)肱骨頭脫位的方向以及合并的骨折情況。
（1） 腋窩 X 線片
腋窩X線片對于評估肱骨頭和關(guān)節(jié)窩之間的關(guān)系非常重要。為了拍攝腋窩X線片，患者的前臂需要外展，將片盒放在肩膀上方，放射球管直射腋窩。
理想的腋窩X線片需要患肢外展 90°，但是，如果患者因疼痛無法將肢體擺放至外展 90°，那么只進(jìn)行少量外展也是可以拍攝腋窩位X線的。
（2）Velpeau 腋窩位 X 線片
Velpeau 腋窩位 X 線片可以替代腋窩位X線檢查。患肢內(nèi)收并內(nèi)旋防止于胸前?；颊哒驹诨蜃诜派浯才赃叄皟A 30° 至 45° 。直接從肩關(guān)節(jié)上方垂直向下進(jìn)行放射。
一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的腋窩位 X 線片要優(yōu)于 Velpeau 腋窩位 X 線片，因為后者虎產(chǎn)生扭曲的放大的骨關(guān)節(jié)影響。但是這兩種 X 線檢查方法對于診斷肩關(guān)節(jié)脫位來說都是可以接受的。
（3）俯臥腋窩片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 線片
很久以來，俯臥腋窩片（West Point ）和 Stryker Notch 位 X 線片被分別用于評估骨性 Bankart 損傷和 Hill-Sachs 損傷。
2. CT 和 MRI
CT 和 MRI 技術(shù)的出現(xiàn)很大程度的代替了傳統(tǒng)的特殊體位 X 線檢查。
CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)例如 Hill-Sachs 損傷和關(guān)節(jié)盂骨折等 X 線片上無法確診的損傷。
MRI 主要用于確診軟組織結(jié)構(gòu)的損傷，尤其是 Bankart 損傷、韌帶/關(guān)節(jié)囊附著點損傷和肩袖撕裂。
肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法非常多。無論選擇哪種復(fù)位方法，有幾條原則必須遵守。
急性肩關(guān)節(jié)脫位必須及時給與復(fù)位以減少肌肉痙攣和神經(jīng)血管并發(fā)癥，同時復(fù)位的方法不僅要輕柔而且最好是閉合復(fù)位。
復(fù)位的難易程度部分取決于脫位后的時間長短以及肩胛帶肌肉的張力。
如果脫位被很及時的處理，那么可以在不使用局部麻醉藥物的情況下進(jìn)行復(fù)位。
但是如果患者不能放松或者肌肉處于痙攣狀態(tài)，那么復(fù)位往往會比較困難而需要進(jìn)行麻醉下復(fù)位。
在骨科門診或急診室，肩關(guān)節(jié)脫位的麻醉方式有 2 種：關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯和程序化鎮(zhèn)靜，和鎮(zhèn)靜相比，利多卡因關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯可以提供同樣的麻醉效果獲得同樣的復(fù)位成功率。
鎮(zhèn)靜會存在較多的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在急診待的時間更長，同時花費更多。
因此，對于肩關(guān)節(jié)脫位應(yīng)該首選關(guān)節(jié)內(nèi)麻醉，對于難復(fù)性脫位才可以使用鎮(zhèn)靜。
絕大多數(shù)的肩關(guān)節(jié)脫位（97%）是前脫位。
典型的損傷機制是上肢強力外展和外旋。另外，肱骨近端受到從后向前的暴力也會造成肩關(guān)節(jié)前脫位。
肩關(guān)節(jié)前脫位可以進(jìn)一步分為喙突下脫位和盂下脫位，而喙突下脫位是最為常見的脫位。
肩關(guān)節(jié)前脫位的患者通常前臂固定，輕度內(nèi)旋和外展。當(dāng)肱骨頭位于正常解剖結(jié)構(gòu)的前下內(nèi)側(cè)的時候肩部會出現(xiàn)平肩畸形，同時肩關(guān)節(jié)的被動和主動活動受限。
在表 2 中我們介紹了 11 種用于肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法。
表 2 肩關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法
Hippocratic 描述了最早的肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位方法。術(shù)者在將足部抵在患側(cè)腋窩，對患者進(jìn)行縱向牽引的同時交替內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨頭。該方法目前較少使用，因為其存在較高風(fēng)險的臂叢神經(jīng)牽拉損傷。
牽引-回旋的方法是采用縱向牽引的方法解除肱骨頭的卡壓?；颊哐雠P，用布單從腋窩部繞過胸部由助手對抗?fàn)恳?，術(shù)者向下向外 45° 牽拉患肢（圖1）。
同樣，在缺少助手的情況下，可以將布單栓在擔(dān)架的床欄上。將上臂輕度外旋可以幫助肱骨頭去除關(guān)節(jié)盂前緣的阻擋。一旦肱骨頭被牽開，那么就要將肱骨近端輕度向外牽引。
圖 1 牽拉-對抗?fàn)恳龔?fù)位方法的照片。在患者腋下放置床單，由助手牽拉或綁在床上對抗復(fù)位過程中的軸向牽拉力
這是另外一種以牽引為基礎(chǔ)的復(fù)位方法?；颊邆?cè)坐在椅子上，患肢繞過椅背。臨床醫(yī)生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（圖 2）。
首次介紹該方法文獻(xiàn)報道了 73％ 的成功率。Westin 等人對該方法進(jìn)行了改進(jìn)，在前臂捆綁彈性織物，患者肘關(guān)節(jié) 90°，術(shù)者同時可以踩踏彈性織物作為踏板。他們使用這個方法的復(fù)位成功率達(dá)到了 97%，118 例復(fù)位中有 110 例不需要麻醉。
圖 2 肩關(guān)節(jié)前脫位的椅背復(fù)位法的示意圖?；颊呦茸谝巫由蠈⒒贾羁糠旁谝伪沉硪粋?cè)，醫(yī)生縱向牽拉患肢的同時患者從椅子上站起。通過患者自身的力量復(fù)位肩關(guān)節(jié)
Kocher 復(fù)位法是在 1870 年被首次報道?；颊呷⊙雠P位或坐位，術(shù)者握持患肢并使患肘屈曲 90°?；颊咄庹够贾⒅鲃油庑珀P(guān)節(jié) 70-80° 直至出現(xiàn)阻力。術(shù)者前屈患肢，通常肱骨頭可以獲得復(fù)位。文獻(xiàn)報道的該方法的復(fù)位成功率在 81% 至 100% 之間。
Stimson 復(fù)位方法在 1900 被首次介紹，患者俯臥在擔(dān)架上，患肢懸在床邊，捆綁重物進(jìn)行牽引，一般從 5 磅（ 2.27 公斤；圖 3 ）開始。
同樣，也可以將患肘屈曲 90° 以放松肱二頭肌肌腱，醫(yī)生也可以輕柔的搖晃患肢。通常在 15 至 20 分鐘之內(nèi)可以獲得復(fù)位。
該方法的優(yōu)勢在于相對易于復(fù)位和避免大力的牽拉。不足之處在于很難對俯臥位的患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。
圖 3 肩關(guān)節(jié)前脫位的 Stimson 復(fù)位法示意圖?；颊吒┡P，在腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)栓系重物
Milch 復(fù)位法是在 1938 年被描述，其原理在于重復(fù)損傷過程。患者可以選擇仰臥位或坐位，醫(yī)生站在患側(cè)。醫(yī)生將手放在患肩上方，用拇指維持肱骨頭穩(wěn)定，同時將患肢外展。
當(dāng)患肢完全外展之后，輕柔的縱向牽引，然后用拇指將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂推擠。該方法也可以進(jìn)行改良，將患肢外旋使大結(jié)節(jié)向后傾斜從而使肱骨頭最小的地方通過關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報道的成功率在 70% 至 100% 之間。
在一項 76 例肩關(guān)節(jié)前脫位的研究中，使用 Milch 復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位，所有的患者均在沒有麻醉的情況下一次復(fù)位成功，而且沒有并發(fā)癥。
在 1957 年，一種自我復(fù)位的方法被設(shè)計出來?；颊咦谝粋€可以旋轉(zhuǎn)的凳子上，患肢握持固定的物體，例如桌子腿?；颊呱眢w旋轉(zhuǎn)，帶動患肢肩關(guān)節(jié)被動外旋直至復(fù)位。
也可以通過改良的方式進(jìn)行復(fù)位，患者仰臥位或坐位，由術(shù)者來將患肢極度外展和外旋（圖 4 ）。
當(dāng)外旋 70 至 100° 時可以出現(xiàn)脫位復(fù)位。該方法不會帶來創(chuàng)傷并且易于使用，文獻(xiàn)報道的成功率在 78% 至 90% 之間，超過 80% 的患者不需要麻醉下進(jìn)行復(fù)位。
圖 4 肩關(guān)節(jié)前脫位的外旋復(fù)位照片。將患肢輕柔緩慢的被動外展并外旋，直至完成復(fù)位
Spaso 復(fù)位法最初是在 1998 年被描述，患者仰臥位，醫(yī)生站在患肢同側(cè)，握持患肢將肩關(guān)節(jié)前屈 90°。先進(jìn)行輕柔的縱向牽引，然后輕度外旋（圖 5 ）。
患側(cè)的肩胛骨內(nèi)緣必須與床板接觸以穩(wěn)定關(guān)節(jié)盂。通常情況下，牽拉幾分鐘之后肩關(guān)節(jié)就可以自行復(fù)位，或者需要通過手法將肱骨頭推向關(guān)節(jié)盂。文獻(xiàn)報道的成功率在 68% 至 88% 之間。
圖 5 Spaso 復(fù)位方法照片。輕微外旋的情況下垂直牽引患肢。但是必須維持肩胛骨緊貼床板
Eskmo 復(fù)位方法發(fā)源于格陵蘭島，在 1988 年被首次報道。患者側(cè)臥位，術(shù)者握持患肢垂直牽引，將對側(cè)肩關(guān)節(jié)拖離地面幾厘米。維持這一位置幾分鐘直至完成復(fù)位。
雖然這一方法易于操作，但是可能出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的過度牽拉。目前還沒有關(guān)于 Eskmo 復(fù)位方法的安全性的數(shù)據(jù)報道。
該方法是使肩胛骨內(nèi)旋和向內(nèi)移位?；颊吒┡P位，像 Stimson 方法一樣將患肢懸掛在擔(dān)架旁邊。給與患肢輕柔的縱向牽引，同時術(shù)者使用拇指穩(wěn)定肩胛骨上緣，并用其余手指將肩胛下角向內(nèi)推（圖 6 ）。
復(fù)位的感覺會非常輕柔，甚至有可能感覺不到復(fù)位成功。文獻(xiàn)報道的成功率在 79% 至 96% 之間。但是該方法的主要缺陷在于需要較長的學(xué)習(xí)曲線。
圖 6 肩胛骨復(fù)位方法的照片。用拇指將肩胛骨下角向內(nèi)推，同時使用其他手指維持肩胛骨上緣的穩(wěn)定，從而使肩胛骨向肱骨頭移位完成復(fù)位
Sayegh 等人描述了治療肩關(guān)節(jié)前脫位的 Fast , Reliable , and Safe ( FARES )復(fù)位方法。在該方法中，患者仰臥，醫(yī)師站在患側(cè)（圖 7 ）。
握持患肢使之外展伸肘前臂旋轉(zhuǎn)中立位，術(shù)者在沒有對抗?fàn)恳臓顟B(tài)下對患肢進(jìn)行縱向牽引。在復(fù)位操作中，將患肢進(jìn)行小范圍的垂直抖動，然后將患肢慢慢外展，患肢外展至 90° 以后逐漸外旋患肢。
通常外展 120° 時就會獲得復(fù)位。作者認(rèn)為他們的這種方法要比傳統(tǒng)的復(fù)位方法易于操作。
圖 7 快速、可靠、安全的復(fù)位方法照片（Fast , Reliable , and Safe ( ARES ）。醫(yī)生維持牽拉患肢的同時，進(jìn)行小范圍的垂直的抖動（橙色箭頭），同時逐漸加大肩關(guān)節(jié)的外展和外旋（藍(lán)色箭頭）。注意：在患者腋窩部位沒有床單來對抗?fàn)恳?/p>
肩關(guān)節(jié)后脫位在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于 3% 。肩關(guān)節(jié)后脫位常常會被漏診和誤診，因此，需要進(jìn)行細(xì)致的檢查。
肩關(guān)節(jié)后脫位好發(fā)于 35 歲至 55 歲的男性。創(chuàng)傷性脫位幾乎占到肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的一半。
在一項關(guān)于肩關(guān)節(jié)后脫位的系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)中，34% 的后脫位與癲癇發(fā)作有關(guān)。肩關(guān)節(jié)后脫位是很難被診斷出來的。
但是，也會有肩部后方突起、前臂固定內(nèi)旋和外展的表現(xiàn)（圖 8 ），同時也存在肩關(guān)節(jié)的主動和被動活動受限。
肩關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位非常困難，可能需要鎮(zhèn)靜麻醉。對于 3 周以內(nèi)的肩關(guān)節(jié)后脫位和肱骨頭關(guān)節(jié)面缺陷小于 20% 的患者可以嘗試手法復(fù)位。
需要兩個醫(yī)生進(jìn)行操作。術(shù)者將患肢前屈 90° 后外展、內(nèi)旋以接觸肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的卡壓。助手通過繞過患者身體的方式來對抗?fàn)恳?，術(shù)者直接從肱骨頭后方輕柔的向前推送，最后可以通過外旋肩關(guān)節(jié)來完成復(fù)位和確認(rèn)復(fù)位是否成功。
肩關(guān)節(jié)下脫位極為罕見，在肩關(guān)節(jié)脫位中的發(fā)生率低于 1% 。由于脫位后肢體彈性固定和外展也被稱為肱骨脫位。
這種脫位通常發(fā)生于高能量損傷，一個過度外展的暴力通過前臂杠桿作用將肱骨近端作用于肩峰，然后，下發(fā)關(guān)節(jié)囊和盂唇受損，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂向下移位。肱骨頭被固定在關(guān)節(jié)盂下區(qū)域，形成典型的前臂固定、外展體位（圖 9 ）。
圖 9 肩關(guān)節(jié)盂下脫位的前后位 X 線 A 和腋位 X 線 B ，合并大結(jié)節(jié)骨折，患者上肢不能內(nèi)收
骨骼、軟組織、神經(jīng)血管損傷通常會與肩關(guān)節(jié)下脫位同時存在。文獻(xiàn)報道的大結(jié)節(jié)骨折和肩袖撕裂的發(fā)生率高達(dá) 80% 。此外，神經(jīng)損傷和血管損傷的發(fā)生率也高達(dá) 60% 和 39% 。
雖然肩關(guān)節(jié)后脫位的合并損傷的發(fā)生率只來源于一些樣本量較少的病例。但是在對表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位的患者進(jìn)行評估時必須高度懷疑合并的神經(jīng)血管等組織損傷。
和處理肩關(guān)節(jié)前脫位一樣，對患肢縱向牽引有助于復(fù)位肩關(guān)節(jié)下脫位。在患者軀干上部纏繞布單，由助手牽拉對抗?fàn)恳Ｏ蛏现苯訝恳贾?，可以使得肩關(guān)節(jié)逐漸獲得復(fù)位。
兩步復(fù)位法是先將肩關(guān)節(jié)下脫位轉(zhuǎn)換成為肩關(guān)節(jié)前脫位。一旦轉(zhuǎn)換成功，可以使用任何治療肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。術(shù)者站在患肢頭部位置，用一只手將外展的患肢向外推，同時用另外一只手將肱骨髁向內(nèi)推（圖 10 ）。
該方法可以將肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下的位置解脫，并旋轉(zhuǎn)到關(guān)節(jié)盂唇前方。如果轉(zhuǎn)換成功，患肢可能位于胸壁的外展位，接著，就可以使用外旋復(fù)位法、牽引-對抗法以及任何一種治療肩關(guān)節(jié)前脫位的方法進(jìn)行復(fù)位。
圖 10 將盂下脫位整復(fù)成為前脫位的兩步復(fù)位法的照片。第一步是將肱骨向外扳，同時將肘關(guān)節(jié)向內(nèi)推。通過將肱骨頭向前推擠，使肩關(guān)節(jié)盂下脫位變成肩關(guān)節(jié)前脫位。
很少有研究對不同的閉合復(fù)位方法進(jìn)行比較（表 3 ）。Beattie 等人對 111 例患者分別使用 Milch 和 Kocher 復(fù)位方法進(jìn)行比較?？傮w而言，兩種復(fù)位方法在復(fù)位成功率方面沒有顯著差異。但是，Milch 法對于年齡＜40 歲的患者在脫位 4 小時內(nèi)進(jìn)行復(fù)位的成功率較高。
因此，作者建議將 Milch 復(fù)位法作為首先的治療方法。雖然缺少統(tǒng)計學(xué)依據(jù)，但是作者建議使用 Kocher 復(fù)位法治療肥胖的患者。
在近期發(fā)表的一項隨機對照研究中，60 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者被隨機使用 Milch 復(fù)位法和 Stimson 復(fù)位法進(jìn)行閉合復(fù)位。一次復(fù)位的成功率分為 82% 和 28% 。
在一項隨機對照研究中，154 例肩關(guān)節(jié)前脫位患者被隨機使用 FARES 復(fù)位法、Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位。和 Hippocratic 復(fù)位法和 Kocher 復(fù)位法相比，F(xiàn)ARES 復(fù)位法的復(fù)位成功率更高。
在另外一項隨機對照研究中，使用 FARES 復(fù)位法和外旋復(fù)位法對 160 例患者進(jìn)行治療。FARES 復(fù)位法取得了同樣的結(jié)果，更為成功、快捷、痛苦較小。
表 3 復(fù)位方法的療效比較
在成功復(fù)位之后，康復(fù)治療的目的是在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下恢復(fù)肩關(guān)節(jié)最大的活動度。
我們建議最少要對患肢制動 3 到 4 周，同時進(jìn)行有限的物理康復(fù)治療?？祻?fù)鍛煉應(yīng)從被動關(guān)節(jié)活動開始。
對于肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，在受傷后的 4 到 6 周，應(yīng)限制患肢進(jìn)行超過中立位的外旋活動，同時外展活動不能超過 90° 。
與此相反，對于肩關(guān)節(jié)后脫位的患者，在 4 周瑜 6 周內(nèi)應(yīng)限制進(jìn)行內(nèi)旋活動。在受傷后可以即刻開展肌肉的等距收縮練習(xí)以加強維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的肌肉組織的肌力。
當(dāng)肌力和肩關(guān)節(jié)活動范圍完全恢復(fù)并且沒有疼痛的時候，患者可以重返體育活動。
根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)，還不明確什么時間比較適合進(jìn)行對抗性體育活動，但是我們認(rèn)為患者在 2 個月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行對抗性體育活動。
對于閉合復(fù)位后 2 到 3 周仍有肩關(guān)節(jié)主動活動受限、肌力下降、持續(xù)性疼痛的患者，應(yīng)懷疑存在肩袖病變，需要進(jìn)行 MRI 的檢查。
那些年齡超過 40 歲的患者存在較高的肩袖撕裂的風(fēng)險，尤其需要進(jìn)行上述檢查。當(dāng)發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位時也應(yīng)進(jìn)行 MRI 檢查來評估潛在的病理解剖變化。
CT 則主要用于懷疑骨質(zhì)缺損的患者，對于 X 線片或 MRI 上發(fā)現(xiàn)骨折并需要進(jìn)一步評估骨折的患者（例如 Bankart 損傷）也應(yīng)進(jìn)行 CT 檢查。
對于肩關(guān)節(jié)脫位的主要評價指標(biāo)是再次脫位。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位主要發(fā)生在初次肩關(guān)節(jié)脫位之后的 2 年內(nèi)。因此，可以將 2 年作為治療的終點日期。
年齡和性別是預(yù)測初次創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要發(fā)生在年齡 ≤20歲 的患者中。當(dāng)患者年齡超過 50 歲之后，肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)發(fā)率會急速的下降。
在一項納入 252 例患者的初次肩關(guān)節(jié)脫位的研究中，56% 的年輕患者在 2 年后出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，而 5 年后這一比例上升到 66.8% 。而與女性相比，男性發(fā)生復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險更高。
初次肩關(guān)節(jié)脫位所合并的損傷程度也會影響治療效果。受傷機制、合并的骨折、神經(jīng)損傷、以及難復(fù)性脫位是影響療效的主要因素。
發(fā)生嚴(yán)重肩袖撕裂和/或合并骨折的患者，會造成肩關(guān)節(jié)的動態(tài)和/或靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損，發(fā)生肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的風(fēng)險相對來說是最高的。
以前，那些參與體育活動的肩關(guān)節(jié)脫位患者被認(rèn)為是容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位。但是，對于這個說法卻存在一些相互矛盾的研究結(jié)果。
Robinson 等人發(fā)現(xiàn)，對于 25 歲以下的年輕人，是否參與體育活動并不會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的發(fā)生率有所不同。
但是，Sachs 等人發(fā)現(xiàn)對于急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位，那些參加對抗性體育活動或許需要進(jìn)行前臂過頭運動的患者更容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位。
很多醫(yī)生認(rèn)為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位是手術(shù)治療的指證。但是，患者可能認(rèn)為肩關(guān)節(jié)再脫位只是比較討厭而已。
對于需要進(jìn)行高強度對抗體育運動的患者以及體力勞動者而言，肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位會影響到其職業(yè)或工作生活，因此需要手術(shù)治療，而那些對功能要求不高的患者則并不一定需要手術(shù)治療。
在 Sachs 等人進(jìn)行的研究中，在初次急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)前脫位的 4 年隨訪期間，存在較高再脫位風(fēng)險的 37 個患者中的 18 例患者（49%）需要進(jìn)行手術(shù)治療。
對于肩關(guān)節(jié)脫位必須選擇最容易復(fù)位的方法及早復(fù)位，減少對肩關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)血管組織的損傷。
對于肩關(guān)節(jié)前脫位，我們推薦采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉作為第一線的麻醉方法，對于復(fù)位失敗的患者也應(yīng)采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射麻醉。
由于文獻(xiàn)報道的各種復(fù)位方法的成功率都很高，相互之間缺少對比性研究，選擇哪種復(fù)位方法主要取決于患者個體因素以及醫(yī)生對于復(fù)位方法的熟練程度。
復(fù)位成功以后，患肢必須制動 3 至 4 周，然后逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動練習(xí)和日?；顒?。
肩關(guān)節(jié)脫位的急診處理方法有很多，但是骨科醫(yī)生必須掌握幾種復(fù)位方法以確保每個患者能夠獲得最佳的治療方法。
編輯：劉芳
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