肱骨干橫行骨折和短斜形骨折經(jīng)保守治療后可發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。因此，這類骨折應(yīng)選擇鋼板或髓內(nèi)釘固定治療。由于髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且手術(shù)操作難度相對較高，所以越來越多的臨床醫(yī)生傾向于選擇鋼板內(nèi)固定治療肱骨干骨折。
傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)（COP）可解剖復(fù)位骨折塊，但術(shù)中有可能損傷橈神經(jīng)，以及術(shù)后發(fā)生感染或骨折不愈合等并發(fā)癥。而微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)（MIPO）則可以最大限度降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率。
然而，目前大部分研究結(jié)論均沒有建立在骨折分型的基礎(chǔ)上。因此，來自韓國的 Kim 教授等進行前瞻性隨機對照研究比較 COP 和 MIPO 治療肱骨干簡單骨折的療效，并比較兩者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。文章最近發(fā)布在 2015 年的 JOT 雜志上。
研究納入 2010 年 3 月至 2011 年 12 月間在該院治療的簡單肱骨干骨折患者（AO/OTA 分型為 A 型及 B 型），共 68 例，隨機分為兩組，即傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)組（COP 組，n = 32）以及微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)組（MIPO 組，n = 36）。
COP 組: 患者取仰臥位，手臂置于可透視板上。采用前外側(cè)入路，切開暴露骨折部位后，復(fù)位骨折塊，操作盡量減少軟組織剝離。通過動力加壓鋼板或拉力螺釘技術(shù)使 A 型和 B 型骨折獲得穩(wěn)固固定。
MIPO 組: 患者術(shù)中取仰臥位，手臂置于可透視板上（圖 1）。采用三角肌入路，在肱二頭肌內(nèi)側(cè)、三角肌外側(cè)作做 3 cm 的近端切口，逐層分離至肱骨，經(jīng)三角肌-肱二頭肌間隙暴露至肱骨大結(jié)節(jié)遠端的肱骨前側(cè)皮質(zhì)。
在肘關(guān)節(jié)皮膚褶皺以上 3-4 cm 處的中線做 3-5 cm 的遠端切口，分離過程中注意暴露和通過牽拉肱二頭肌到一側(cè)保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)。再通過骨膜剝離器從兩切口經(jīng)近端向遠端進行鈍性分離，從而獲得骨膜外的鋼板置入通道。
根據(jù)骨折復(fù)位的難度，選擇不同方法在透視下復(fù)位骨折。第一種復(fù)位方法是通過徒手牽引完成的，有時候可能還需要外固定架維持復(fù)位。在本研究中，有 15% 的患者使用了臨時外固定架。術(shù)中需要把 4.0 或 5.0 的 Schanz 針打入肱骨近端外側(cè)皮質(zhì)，為避免損傷臂叢神經(jīng)應(yīng)距離肩峰 6 cm 內(nèi)，遠端 Schanz 針應(yīng)在肱骨外髁水平，從而降低橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險。
第二種方法是復(fù)位前，先把一塊鋼板沿著肱骨干長軸固定小骨折塊，再通過徒手牽引復(fù)位后，在肱骨對側(cè)皮質(zhì)打入螺釘固定骨折塊。鋼板一般置于肱骨前側(cè)。
術(shù)中采取切開或閉合復(fù)位骨折后，根據(jù)骨折位置分別選擇 4.0/5.0 窄的鎖定加壓鋼板、干骺端鎖定加壓鋼板或肱骨近端鎖定鋼板進行骨折固定。
記錄骨折愈合時間、手術(shù)時間、術(shù)中 X 線透視時間以及術(shù)中神經(jīng)損傷情況。術(shù)后無需使用石膏或支具固定，早期即開始進行肩腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第 2、4、6、8、12、16 和 20 周進行門診隨訪和 X 線正側(cè)位檢查。
隨訪過程中使用加州洛杉磯大學(xué)（UCLA）評分系統(tǒng)以及 Mayo 肘關(guān)節(jié)性能指數(shù)評估肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的功能，包括運動功能及疼痛范圍。影像學(xué)評估包括骨折對位對線情況、是否發(fā)生延遲愈合及骨不連。
研究結(jié)果顯示，COP 組有 31 例在 16 周內(nèi)獲得骨折愈合（占 97%），而 MIPO 組有 36 例在 15 周內(nèi)獲得骨折愈合（占 100%）。兩組在手術(shù)時機和并發(fā)癥發(fā)生率方面沒有顯著性的差異。兩組患者均達到骨折愈合，沒有畸形愈合的情況，且應(yīng)用 Mayo 肘關(guān)節(jié)性能指數(shù)以及 UCLA 評分系統(tǒng)評價均達到極佳的功能狀態(tài)。
研究證實 COP 和 MIPO 治療簡單肱骨干骨折均能達到較高骨折效愈合率以及優(yōu)異的肢體功能。在符合手術(shù)適應(yīng)證以及由有經(jīng)驗的術(shù)者進行手術(shù)的情況下，MIPO 和 COP 均可安全有效治療簡單肱骨骨干骨折。
編輯：程培訓(xùn)
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