老年腎臟疾病知識(shí)普及教育
一、泌尿系統(tǒng)及其功能
1、什么是泌尿系統(tǒng)？
泌尿系統(tǒng)是由左右兩個(gè)腎臟，左右輸尿管、膀胱和尿道所組成，是人體的主要排泄器官。通常稱腎臟和輸尿管為上泌尿道，膀胱和尿道為下泌尿道。腎臟為生成尿液的器官，尿液經(jīng)輸尿管儲(chǔ)存于膀胱，當(dāng)儲(chǔ)存到一定量時(shí)，通過(guò)神經(jīng)反射作用，經(jīng)尿道排出體外。
2、腎臟一般有那些結(jié)構(gòu)？
腎臟在后腰部?jī)蛇吀饔幸粋€(gè)，長(zhǎng)約10-12厘米、寬5~6厘米、厚3~4厘米。每個(gè)腎重量約120-150克。腎臟外形像蠶豆，內(nèi)側(cè)有一個(gè)深凹陷叫腎門，腎臟的血管、神經(jīng)、輸尿管從這里經(jīng)過(guò)。如果把腎臟縱切開看，可分為兩部分，外側(cè)為皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)叫髓質(zhì)；再靠里有一空腔由腎小盞、腎大盞和腎盂組成；腎盂與輸尿管相連（圖1）。
腎臟基本結(jié)構(gòu)是腎單位（表1）。每個(gè)腎臟約有100-200萬(wàn)個(gè)腎單位，每一個(gè)腎單位是由腎小體和腎小管組成。腎小體主要分布在腎皮質(zhì)，是由腎小球和腎小球囊組成的球狀結(jié)構(gòu)，具有形成原尿和濾過(guò)作用。腎小管和腎小球囊相連，蜿蜒曲折從皮質(zhì)進(jìn)入髓質(zhì)中，依次由近端腎小管、髓袢和遠(yuǎn)端腎小管組成，具有重吸收和排泄作用。遠(yuǎn)端腎小管匯入集合管，許多集合管又匯成乳頭管與腎小盞相通，尿液由腎乳頭泌入腎小盞至腎大盞、到腎盂，最后經(jīng)輸尿管注入膀胱，經(jīng)尿道排除體外（圖2）。
腎單位平時(shí)不是全部都在工作，只有小部分在工作。某些腎臟病如腎結(jié)核、腎腫瘤等，切掉這個(gè)病腎，而對(duì)側(cè)腎功能正常，病人仍可健康地生活，可見腎臟儲(chǔ)備力是很大的。
3、腎臟有那些主要功能？
腎臟的生理功能主要有以下幾方面：
（1）排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒素和進(jìn)入體內(nèi)的有害物質(zhì) 人體每時(shí)每刻都在新陳代謝，其某些代謝產(chǎn)物是對(duì)人體有害的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物（尿素、尿酸、肌酐、胍類…）等，主要由腎臟排出。許多外源性物質(zhì)，如汞、鎘及很多化學(xué)藥物也是經(jīng)腎臟排出體外。如果腎臟有病，這些有害物質(zhì)的排泄必受影響，廢物就會(huì)在體內(nèi)積聚，從而引起各種病癥。
（2）調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)代謝 當(dāng)血液流過(guò)腎臟，經(jīng)過(guò)它的處理，制成尿液，清洗身上多余的廢物和將多余的水分排出體外。如天熱、出汗多，體內(nèi)水少了，尿就少；冷天尿就多。喝水多了尿就多，不飲水尿就少。正常人在水分過(guò)多或過(guò)少時(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)尿量生成的多少，以維持體內(nèi)水分和電解質(zhì)的平衡。
（3）維持體內(nèi)酸堿平衡 腎臟通過(guò)控制酸性和堿性物質(zhì)排出的比例來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的酸堿平衡。正常情況下，人的血漿pH值為7.4，而尿的pH值不超過(guò)6.0，明顯地低于血漿。這些表明腎臟有酸化尿液和調(diào)節(jié)人體酸堿平衡的能力。很多腎臟病人出現(xiàn)酸中毒（血液酸度增加），有疲乏無(wú)力、食欲不振等癥狀，就是因?yàn)槟I臟失去了維持體內(nèi)酸堿平衡功能而產(chǎn)生的。
（4）具有內(nèi)分泌功能 腎臟有活化維生素D的作用，調(diào)節(jié)鈣與磷的代謝；分泌促紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)紅細(xì)胞生成；分泌腎素，通過(guò)血管緊張素的作用和分泌前列腺素來(lái)調(diào)節(jié)血容量和血壓等作用。因此，腎臟有病時(shí)常出現(xiàn)腎性骨病、貧血、高血壓等
以上種種調(diào)節(jié)作用對(duì)人體的正常生理活動(dòng)均有重要意義。
二、腎臟的老化改變
1、腎臟從什么時(shí)候開始老化？
人體的衰老是隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸出現(xiàn)的，腎臟的老化也不例外。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，從40歲開始，伴隨全身各器官功能減退，腎臟的組織結(jié)構(gòu)漸漸發(fā)生改變，腎功能隨之衰退。由于老化現(xiàn)象是緩慢地隨增齡而進(jìn)展，因此在老年前期，甚至老年期，如無(wú)明顯病理因素刺激，一般腎功能檢查可以完全維持正常。老年人腎臟老化的程度差異很大，有些80歲、90歲老年人腎功能還可以與年輕人相仿。這種個(gè)體差異與老年人的身體素質(zhì)、有無(wú)疾病，是否經(jīng)常吃藥等多種因素有關(guān)。但一般來(lái)說(shuō)，在老年階段，腎臟受衰老和疾病雙重影響。隨增齡腎的結(jié)構(gòu)和功能減退，自我穩(wěn)定機(jī)能被削弱，對(duì)內(nèi)環(huán)境變化適應(yīng)能力差，容易受到損傷。無(wú)論是創(chuàng)傷、手術(shù)、藥物反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂或是感染侵襲等均有可能造成病變。另一方面，老齡者易患的全身性疾病，如動(dòng)脈硬化、糖尿病、高血壓、痛風(fēng)、骨髓瘤等也是造成老年腎功能進(jìn)步減退的原因。因此，從年輕時(shí)就要注意保護(hù)腎臟，推遲腎臟的老化。
2、腎臟老化有那些改變？
腎臟與其它臟器相似在30~40歲以后隨增齡逐漸減退。
㈠老年腎臟形態(tài)學(xué)改變： 40歲以后，腎臟逐漸萎縮，重量減輕，至80~90歲重量減少20~30%、每個(gè)腎重量約90~100克，體積較20歲減少20~40%。
㈡老年腎臟的組織學(xué)改變
腎小球：由于腎小動(dòng)脈和腎小球毛細(xì)血管叢的硬化，腎小球的數(shù)量逐漸減少，硬化的腎小球逐漸增多，年輕人僅有1%的腎小球硬化，而到80歲時(shí)硬化的腎小球可達(dá)10%以上，導(dǎo)致功能健全腎小球減少。
腎小管：腎小管萎縮、細(xì)胞退行性變，遠(yuǎn)曲小管的管腔擴(kuò)張，有較多憩室或囊腫形成。有人認(rèn)為憩室是尿路感染的發(fā)源地；亦有人認(rèn)為憩室是單純性腎囊腫的前身，據(jù)尸解材料50歲以上者近半數(shù)有一個(gè)或多個(gè)單純性腎囊腫。
間質(zhì)纖維化與年齡俱增，尤其在60~70歲以后，髓質(zhì)和乳頭區(qū)域膠原纖維明顯增多。
腎血管：70歲以上血壓正常的老年人，出現(xiàn)了類似年輕人高血壓病的血管改變。血管內(nèi)膜增厚及輕度玻璃樣變，可同時(shí)存在動(dòng)脈粥樣硬化。
㈢老化腎臟的功能學(xué)改變
1、腎血流（RBF）：腎血流從40歲以后進(jìn)行性減少，每10年約下降10%，至90歲時(shí)僅為年輕人的一半。腎血流量減少與隨增齡的腎動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈硬化而致腎血管床的減少及老年人心輸出量減少等機(jī)理過(guò)有關(guān)。
2、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）：40歲后腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）每10年約下降10%。GFR直接、敏感的測(cè)定指標(biāo)是內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），還有一些指標(biāo)如血肌酐（SCr）、血尿素氮（BuN）等可以間接反映腎小球?yàn)V過(guò)功能。Ccr每10年約下降7~8ml/min/1.73m2。但個(gè)體差異很大，約1/3有老年人（約為總?cè)丝诘?.6%）Ccr可以維持在正常水平。
由于飲食及食物的影響，老年人的尿素氮水平有較大差異，需結(jié)合臨床進(jìn)行分析。
3、腎小管功能：其功能變化較腎小球功能變化出現(xiàn)早且明顯。
⑴、濃縮稀釋功能：老年人腎小管濃縮稀釋功能明顯減退，給不同年齡人限水24小時(shí)，40歲以下者尿液高度濃縮，尿比重高達(dá)1.029，而90歲組尿比重僅為1.024，尿最大濃縮能力在50歲以后每10年約下降5%。同樣，尿稀釋功能也明顯減退，大量飲水后，老年人在單位時(shí)間內(nèi)排出水量?jī)H為青年人的1/3。再加上老年人口渴感覺遲鈍，因而，既易發(fā)生脫水又易補(bǔ)液過(guò)多而致水潴留，水腫或心衰。
⑵、酸化功能：正常老年人在基礎(chǔ)狀態(tài)下，血PH、PCO2和碳酸氫鹽含量與青年人并無(wú)差異，但酸負(fù)荷后老年人腎小管代償作用明顯減弱。65歲以上的老年人排酸能力比青年人低約40%。因此，老年人易發(fā)生酸中毒。
4、內(nèi)分泌功能：腎臟是體內(nèi)重要內(nèi)分泌器官之一，已知腎臟可以產(chǎn)生和分泌腎素、血管緊張素、促紅細(xì)胞生成素、1，25二羥膽鈣化醇以及前列腺素、激肽釋放酶等多種激素和生物活性物質(zhì)。
老年腎的α-羥化酶活力下降導(dǎo)致活性D3的生成明顯減少，鈣吸收不足，骨質(zhì)丟失，而致骨質(zhì)疏松、代謝性骨病及病理性骨折。
盡管老年人腎功能有降低趨勢(shì)，但一般生理情況下，不表現(xiàn)出對(duì)機(jī)體的影響。只在一些生理病理因素發(fā)生急劇變化，超過(guò)腎的負(fù)荷能力，才會(huì)使腎功衰退加速。
3、影響老年人腎功能惡化的因素有那些？
老年人腎功能隨增齡而減退，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差，故其腎功能處于臨界狀態(tài)，在某些疾病狀態(tài)可使腎功能惡化，一旦有應(yīng)激情況，如大手術(shù)、出血、休克、感染等，易出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床常見因素如下：
1、高血壓性腎實(shí)質(zhì)性改變 我國(guó)高血壓患病率已從50年代5.11%到90年代上升到11.88%，大于60歲的老年人高血壓患病率為15%~50%。系統(tǒng)性高血壓可傳遞至腎臟，導(dǎo)致腎臟小動(dòng)脈，尤其入球動(dòng)脈和小球毛細(xì)血管損害、硬化。高血壓組較同年齡正常組GFR下降明顯。許多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)高血壓是加速腎小球硬化的重要因素，控制高血壓可延緩腎功不全的進(jìn)展。
2、糖尿病腎病 糖尿病是老年人常見病之一，病程10~20年的糖尿病人約有50%發(fā)生臨床糖尿病腎病，約5%~10%死于尿毒癥。已證實(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率的降低在糖尿病者較非糖尿病者更為迅速，若同時(shí)伴有高血壓則更為顯著。
3、動(dòng)脈硬化性腎血管改變 腎動(dòng)脈粥樣硬化是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。動(dòng)脈常累及腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈開口處及其主干，管腔阻塞不足50%，RBF或GFR可無(wú)變化，隨著阻塞進(jìn)展，腎血流減少，同側(cè)腎臟釋放腎素增加致血壓增高。并且膽固醇飲食可加速腎小球硬化，在高濃度的脂蛋白中，系膜細(xì)胞能捕獲脂質(zhì)，從而導(dǎo)致系膜細(xì)胞增生，局灶性腎小球硬化。
4、下尿道的解剖異常 與年齡有關(guān)的解剖學(xué)異?？衫奂跋履虻?，男性易發(fā)生前列腺肥大，嚴(yán)重者能引起梗阻性腎病，使腎功能喪失。女性易出現(xiàn)骨盆松弛、尿失禁、尿路感染、腫瘤而阻塞一側(cè)或雙側(cè)輸尿管或腎臟，影響腎功能。
5、長(zhǎng)年高蛋白飲食 食物蛋白超過(guò)每日推薦的補(bǔ)給量（RDA）0.8g/kg，可導(dǎo)致腎小球高濾過(guò)和腎血漿流量增加，進(jìn)入系膜的血漿蛋白升高，系膜沉積，最終出現(xiàn)腎小球硬化。限制蛋白飲食可減緩腎小球硬化的進(jìn)程。
6、藥物性腎損害 藥物引起腎臟損害以及藥物之間相互作用在老年病人中十分突出。隨著衰老的進(jìn)程，藥物的吸收、分布、代謝及排泄等均發(fā)生很大變化，使藥物作用增強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，甚至在血濃度較低的情況下也可出現(xiàn)毒副作用。非類固醇消炎藥、氨基糖甙類抗菌素、常用鎮(zhèn)痛藥以及抗抑郁藥等均可造成腎損害。
7、其他 細(xì)菌或病毒引起的免疫性損傷、尿路感染以及各種類型腎臟疾病均可加重老年腎的損害。心力衰竭、心肌梗塞、心包填塞；大出血、攝入不足、嘔吐、腹瀉等所致低血壓；濫用利尿劑導(dǎo)致腎灌注不足、腎缺血損傷也會(huì)加劇老年腎功能的惡化。
綜上所述，老年人腎臟的各種功能都隨增齡而發(fā)生不同程度的變化，由于老年人受到生理性老化和各種病理因素的影響，目前還很難判斷其腎功能減退機(jī)理究竟是由老化本身所致，還是由于多種疾病所累積的腎損害。
三、老年腎臟疾病有那些主要表現(xiàn)？
老年腎臟病的癥狀可因病因不同而完全不一樣，即使同一種病在不同的病期或不同的人，其臨床表現(xiàn)也可不完全相同。下面列舉腎臟病常見的癥狀。
1、水腫 是腎臟病最常見癥狀，但不是獨(dú)有的癥狀。許多疾病如心臟病、肝臟病和營(yíng)養(yǎng)不良等都可有水腫。腎臟病水腫多從面部、眼瞼開始，而后下肢、后背（臥位下垂部），嚴(yán)重者有胸水、腹水。水腫發(fā)生時(shí)常并有尿少和體重增加。一旦水腫，應(yīng)注意限制水的攝入及忌鹽，以減少水納潴留而加重水腫。
2、尿量變化 正常人一般每晝夜（24小時(shí)）尿量為1500-2000毫升
(1)少尿和無(wú)尿 每晝夜尿量少于400毫升稱為少尿，除腎前性因素（如脫水、休克、心力衰竭等）外，還見于急性腎炎、急進(jìn)性腎炎和嚴(yán)重脫水、高燒、休克及各種原因引起的急性腎衰。每晝夜尿量少于100毫升稱為無(wú)尿，多見于嚴(yán)重急性或慢性腎功能衰竭和完全性腎后梗阻（雙腎盂、輸尿管和尿道）。
(2)多尿和尿崩 有些病人因腎臟重吸收功能障礙，尿量反而增多，表現(xiàn)為多尿，尤其是夜尿增多。每晝夜尿量超過(guò)3000毫升為多尿，除大量飲水、服用利尿劑和精神性多尿等生理情況外，可見于急性腎衰多尿期、小管-間質(zhì)病變、糖尿病、尿崩癥等病。每晝夜尿量超過(guò)4000毫升稱為尿崩，根據(jù)病因分為腎性尿崩、垂體性尿崩和精神性尿崩三種。
(3)夜尿 正常人夜間排尿0-2次，尿量200-400ml，相當(dāng)于總尿量的1/4-1/3。若夜間排尿次數(shù)和尿量明顯增多，則稱為夜尿多。
另外，腎臟病人也可有血尿，大量血尿多見于腎結(jié)石、腎結(jié)核和腫瘤等。尿頻、尿急、尿痛總稱為尿路刺激癥，常見于泌尿系感染，感染嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)怕冷、發(fā)燒、腰痛及膿尿。有些病人尿中泡沫增多，可能是尿中有大量蛋白尿應(yīng)進(jìn)一步作檢查。
3、高血壓 腎臟病人血壓升高常是病情加重表現(xiàn)。因此凡有高血壓病人應(yīng)檢查尿，注意是否由腎病引起的高血壓，即腎性高血壓，以便和原發(fā)性高血壓相鑒別。
4、腰痛 間斷發(fā)生劇烈腰痛稱為‘腎絞痛’，常沿側(cè)腹部向會(huì)陰部放射，伴有冷汗淋漓、血尿，多見于尿路結(jié)石如腎盂、輸尿管結(jié)石。大部分腎臟病人可出現(xiàn)腎區(qū)隱隱鈍痛或不適感。若腰痛伴有發(fā)燒、及腎區(qū)扣擊痛，應(yīng)檢查尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)等以判斷有無(wú)腎盂腎炎。
5、貧血 腎臟病人到后期?？沙霈F(xiàn)貧血，甚至鼻衄、尿血、便血等，而誤認(rèn)為血液系統(tǒng)疾病。
6、其它 腎臟病人常有食欲減退、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等誤以腸胃病就醫(yī)。亦有病人感到疲乏無(wú)力、萎靡不振和頭痛頭暈等。
有些腎臟病人可以無(wú)明顯癥狀，多在體檢或因其它病變就診時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
四、老年常見的腎臟疾病
**老年人的泌尿系感染
泌尿系感染是老年人群中的常見病，發(fā)病率約7%~10%。在老年人感染性疾病中占第二位，僅次于呼吸道感染。并隨增齡有上升趨勢(shì)，男女患病率差距縮小。
老年人泌尿系感染發(fā)生率高的原因是： ① 膀胱對(duì)尿液壓力反應(yīng)減退，神經(jīng)原性或乏力性膀胱的發(fā)生率較高，殘余尿增多或尿潴留致膀胱內(nèi)壓增高，局部抗菌力減退。②尿流不暢或梗阻，如前列腺肥大、泌尿系腫瘤、尿道憩室、尿路結(jié)石、排尿功能紊亂等，使尿路梗阻，易引起尿路感染。③免疫功能減退，營(yíng)養(yǎng)壯況差，會(huì)陰部清潔衛(wèi)生差，對(duì)各種病菌體抵抗力降低。④老年男性大多有前列腺肥大，隨增齡前列腺液中某些離子成分如鋅、鎂、鈣含量及PH值改變，可影響其抗菌活性，并發(fā)泌尿系感染。而老年女性，雌激素減少，尿道粘膜退行性改變；尿道括約肌薄弱、小便失禁、會(huì)陰部污染、尿道口細(xì)菌寄生；絕經(jīng)后陰道分泌物PH值上升、難以抑制尿路細(xì)菌生長(zhǎng)，均造成難治性的泌尿系感染。
老年泌尿系感染臨床癥狀多不典型：1、尿路刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）者僅占35%。2、全身癥狀較明顯，如寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、惡心或急性腹痛，嚴(yán)重者可產(chǎn)生敗血癥、中毒性休克；還有表現(xiàn)冷漠、煩躁、厭食及性格改變；有的病人表現(xiàn)為尿失禁；致使泌尿系感染的診斷被忽略。3、尿檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)大量白細(xì)胞、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和細(xì)菌。
泌尿系感染分為下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（輸尿管炎、腎盂腎炎）。下尿路感染可單獨(dú)存在，而上尿路感染多與下尿路感染同時(shí)并存。
泌尿系感染的治療方法決定于定位診斷、菌種類型、中毒癥狀的輕重等綜合擬定。
1、一般對(duì)癥治療，發(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水，多排尿，尿路梗阻者應(yīng)設(shè)法解除梗阻，保持尿液引流通暢。
2、抗菌素治療：
①無(wú)癥狀性菌尿主張短程療法，單劑量頓服法。頭孢氨芐2.0g、氟哌酸0.6g、氟嗪酸0.4g或阿莫西林3.0g等，任選一種睡前頓服。還有人用磺胺甲基惡唑（SMZ）2.0g、甲基芐氨嘧啶（TMP）0.4g、碳酸氫鈉1.0g，一次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）。其優(yōu)點(diǎn)是：?jiǎn)未未髣┝坑盟幨鼓蚵范唐谶_(dá)到高濃度，較療程長(zhǎng)低濃度效果好，毒副作用少；病人易接受；節(jié)約藥費(fèi)；并有助于鑒別膀胱炎與腎盂腎炎，后者大多數(shù)治療失敗。
②對(duì)癥狀性膀胱炎及婦女病人趨向3-7日療法。
③腎盂腎炎，無(wú)全身癥狀選用新一代喹諾酮類、阿莫西林、STS10~14天療法。如有發(fā)燒及全身癥狀，按藥敏選用頭孢噻肟、氨芐青霉素等或聯(lián)合用藥。
④對(duì)復(fù)雜性泌尿系感染的治療：病人多屬腎盂腎炎，一般原有尿路結(jié)構(gòu)或功能異常，或有系統(tǒng)性疾病。應(yīng)到醫(yī)院治療，除抗菌治療外，應(yīng)消除及糾正并存的上述諸因素，這是徹底控制感染和防治再發(fā)的關(guān)鍵?？咕乇仨氝x用較強(qiáng)的藥物或兩種聯(lián)合用藥。嚴(yán)重者以靜脈給藥，顯效后可改口服，療程2~3周。尿菌轉(zhuǎn)陰后，注意復(fù)查監(jiān)測(cè)，防治復(fù)發(fā)。
除此，對(duì)老年病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水、勤排尿，注意會(huì)陰部衛(wèi)生，堿化尿液、以利于減輕尿路刺激癥、增強(qiáng)藥效。
**老年人常見的腎小球疾病
腎小球疾病是指病變僅限于腎小球或以腎小球?yàn)橹鞯囊活惣膊〉目偡Q。廣義地說(shuō)，老年人的腎小球疾病可分為二類，即原發(fā)性的腎小球疾病和繼發(fā)于全身疾病的腎小球損害。
迄今為止，有關(guān)老年病人各種原因引起腎小球疾病的確切發(fā)病率尚不清楚。傳統(tǒng)看法原發(fā)性腎小球腎炎多發(fā)生于兒童和青少年，老年人很少見。隨著腎活檢、免疫熒光和電鏡檢查技術(shù)進(jìn)展，目前認(rèn)為老年人原發(fā)性腎小球疾病并非少見，預(yù)后也非那么差。經(jīng)研究表明老年人腎小球疾病仍以原發(fā)性為主，約占50%~70%，但繼發(fā)性腎小球疾病亦高達(dá)30%~40%，較青壯年病人明顯增多。老年人常見的腎小球疾病分述如下：
1、急性腎小球腎炎 又稱急性感染后腎小球腎炎。臨床上，急性發(fā)病、關(guān)節(jié)痛、少尿、眼瞼及下肢浮腫、血壓升高、血尿和蛋白尿等。病程常遷延，持續(xù)存在高血壓、鏡下血尿，甚至腎功損害。治療上主要臥床休息，限制水和鹽的攝入量，降低血壓。盡管老年腎炎病情重，腎功能減退明顯，但只要及早診斷，積極控制感染，防治并發(fā)癥，必要時(shí)及早透析度過(guò)急性期，腎功能多可恢復(fù)，一般預(yù)后較好。
2、急進(jìn)性腎小球腎炎 是老年人原發(fā)性腎小球腎炎的常見類型。本病起病隱匿，常以少尿、腎功能迅速下降為首發(fā)癥狀，數(shù)天或數(shù)月即可發(fā)展為腎功能衰竭，預(yù)后很差。應(yīng)及早治療，開始即給腎上腺皮質(zhì)激素大劑量沖擊治療，同時(shí)使用細(xì)胞毒藥物，必要時(shí)作血漿置換術(shù)，已發(fā)展到腎功能衰竭時(shí)，常需長(zhǎng)期維持透析治療。
3、糖尿病腎病 是終末期腎衰最常見的病因。絕大多數(shù)老年病人為非胰島素依賴性糖尿?。∟IDDM），一般糖尿病發(fā)病10~20年才發(fā)生腎小球硬化，患糖尿病腎病大多已近老年前期，老年糖尿病病人有1/4死于尿毒癥。臨床上最早出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率增高，漸出現(xiàn)間歇性微量蛋白尿，繼之轉(zhuǎn)為持續(xù)性蛋白尿，部分可發(fā)生腎病綜合癥，在5~10年內(nèi)腎功能逐漸惡化，進(jìn)入尿毒癥。幾份前瞻縱向研究資料表明如能使血糖水平一直保持在正常范圍，早期隱匿性損害就不致于發(fā)展，因此治療應(yīng)致力于控制血糖、防止腎小球硬化。糖尿病腎病并發(fā)高血壓及高血脂者較多，且易繼發(fā)腎盂腎炎，這是公認(rèn)的老年糖尿病病人發(fā)生進(jìn)行性腎功能惡化的危險(xiǎn)因素。早期控制高血糖、高血壓、高血脂和防治尿路感染，可延緩腎功不全的進(jìn)展。一旦陷于腎衰，就應(yīng)轉(zhuǎn)到透析中心進(jìn)一步治療。
4、腎淀粉樣變性 是老年人常見的繼發(fā)性腎臟病之一。原發(fā)性腎淀粉樣變性的發(fā)病高峰是60歲，繼發(fā)者與多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病有關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)是蛋白尿、腎病綜合癥和進(jìn)行性腎功能衰竭，并伴有其它臟器損害，如充血性心力衰竭、直立性低血壓、巨大肝脾和巨球蛋白血癥等。本病預(yù)后極差，
總之，老年人的腎小球疾病的治療方案與青年病人相同。治療原則是祛除加速腎功能損害的腎內(nèi)、外諸因素，如治療高血壓、糖尿病、高血脂和動(dòng)脈硬化；控制感染；禁用腎毒性藥物，包括非激素類抗炎藥、抗菌素、止痛劑、抗抑郁藥等。選擇有效、副作用少的藥物治療。老年病人應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物要更加謹(jǐn)慎。盡早采用保護(hù)腎的措施，包括低蛋白飲食，應(yīng)用延緩腎衰進(jìn)展的藥物，如轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣拮抗劑、堿制劑和大黃等。
**老年人的高血壓腎損害
老年人高血壓具有發(fā)病率高，單純性收縮期高血壓增多；血壓波動(dòng)大，易發(fā)生體位性低血壓；并發(fā)癥多且嚴(yán)重等特點(diǎn)。
近年對(duì)高血壓的早期診斷及治療措施改進(jìn)，高血壓心臟病與腦中風(fēng)的死亡率下降，高血壓病人壽命延長(zhǎng)，高血壓引起腎硬化以至終末期腎病（ESRD）發(fā)病率逐年上升。過(guò)去十年中在美國(guó)ESRD的發(fā)病率以大約每年9%的速度增長(zhǎng)，其中因高血壓引起的ESRD新病人占28%，因高血壓性腎硬化而進(jìn)行腎移植的病人已占到整個(gè)腎移植病人的25%。因此要了解高血壓性腎硬化的發(fā)病機(jī)制，早期診斷，及時(shí)給以針對(duì)性的治療。
高血壓是腎硬化的主要原因或促進(jìn)因素，大部分資料認(rèn)為高血壓病人持續(xù)5年高血壓后就會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎硬化，腎硬化的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。而老年人往往同時(shí)存在其它危險(xiǎn)因素，如血脂異常、糖尿病、肥胖、周圍血管疾病等，造成老年腎硬化更常見，由此引起的腎功衰竭也增多。
因此要重視老年高血壓病的早期腎損害
*為原發(fā)性高血壓。*出現(xiàn)蛋白尿前已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>20.0/13.3kPa（150/100mmHg）。*有輕中度的持續(xù)性蛋白尿，鏡檢有形成分少，腎小管功能損害先于腎小球功能損害。*有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變；有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭；有腦動(dòng)脈硬化和/或腦血管意外病史。*除外各種原發(fā)性腎臟病。*除外其它繼發(fā)性腎臟疾病。*病程進(jìn)展緩慢。
高血壓腎損害關(guān)鍵在于預(yù)防和早期治療：1、應(yīng)定期查體、測(cè)血壓；2、早期發(fā)現(xiàn)高血壓，應(yīng)堅(jiān)持正規(guī)、系統(tǒng)的降壓治療，將血壓控制在正常范圍；3、已患有高血壓應(yīng)大定期檢測(cè)尿常規(guī)和腎功能；4、已發(fā)現(xiàn)腎有損害者應(yīng)十分注意保護(hù)腎功能，禁用腎毒性藥物，預(yù)防感冒、感染，避免精神緊張和過(guò)度勞累。
治療上早期應(yīng)首選利尿劑或引達(dá)帕胺（壽比山）。為了降低蛋白尿，可選用長(zhǎng)效的轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如苯那普利（洛丁新），從低劑量開始逐漸加量，達(dá)到降壓，減少蛋白尿的目的。
**痛風(fēng)性腎病
尿酸性腎病的臨床表現(xiàn)有以下幾種：
⑴慢性高尿酸血癥腎病（即痛風(fēng)腎?。?。青春期前無(wú)癥狀，多于中老年期出現(xiàn)癥狀。早期表現(xiàn)為輕度腰痛及輕微蛋白尿，蛋白尿?yàn)槌掷m(xù)性或間歇性出現(xiàn)，85%病例不超過(guò)++。尿濃縮稀釋功能障礙，夜尿多為腎臟受累的最早指征。一半的患者有輕度水腫及中度血壓升高。當(dāng)結(jié)石阻塞腎小管及腎以下尿路時(shí)可引起腎絞痛、血尿及繼發(fā)感染，呈腎盂腎炎表現(xiàn)。晚期因腎小球亦受累，出現(xiàn)腎功能惡化，甚至尿毒癥之表現(xiàn)。
⑵尿酸結(jié)石。較小的結(jié)石可隨尿液排出而無(wú)癥狀。結(jié)石大者可引起腎絞痛及肉眼血尿。較大的結(jié)石梗阻尿路使尿流不暢，引起繼發(fā)感染，表現(xiàn)類似腎盂腎炎。巨大結(jié)石停留于腎盂腎盞內(nèi)使之變形或引起腎盂積水，使腎功能更加惡化。
⑶急性高尿酸血癥腎病。起病急驟，由于大量尿酸結(jié)晶沉積于腎間質(zhì)積腎小管內(nèi)，導(dǎo)致少尿型急性腎功能衰竭。
⑷腎外表現(xiàn)：多見關(guān)節(jié)病變。急性關(guān)節(jié)炎起病急，多在夜間因關(guān)節(jié)劇痛而醒來(lái)，多先侵犯第一跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，其后累及足跟、踝、手指、肘及膝關(guān)節(jié)等。3-10天內(nèi)關(guān)節(jié)炎消退且關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作而轉(zhuǎn)入慢性期，形成關(guān)節(jié)畸形。如痛風(fēng)結(jié)晶沉積于耳廓處皮下，呈白色硬性結(jié)節(jié)，成為痛風(fēng)石。此外，高尿酸血癥患者還常伴有脂肪代謝障礙，可引起高脂血癥及心血管疾病。
控制血尿酸水平是最有效的措施。一般，有以下防治措施：
⑴調(diào)整飲食。對(duì)于尿酸性腎病的患者來(lái)說(shuō)，飲食保健十分重要。尿中尿酸的排出量以及血尿酸的高低與飲食中嘌呤的攝入量有關(guān)。所以對(duì)含嘌呤高的食物如豬肉、牛肉及動(dòng)物內(nèi)臟等應(yīng)嚴(yán)格控制食用量。應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量（小于1.0g/kg.d），并以雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。多吃新鮮蔬菜及水果，因?yàn)檫@些食物的最終代謝產(chǎn)物使堿性的，有利于尿液堿化及尿酸的溶解。某些蔬菜如豌豆、扁豆、菠菜、菜花及咖啡、可可、酒類、香料、調(diào)味品亦應(yīng)盡量少食用。因尿酸性腎病患者多肥胖，故應(yīng)進(jìn)食低熱卡食物，少食油脂及甜食。
⑵堿化尿液。堿化尿可以使尿酸結(jié)石溶解，將尿pH值調(diào)至6.5-6.8最合適。常用的堿性藥物有重碳酸鹽及堿性合劑等。
⑶多飲水，盡量使每日尿量達(dá)2000-3000ml。睡前多飲水有助于小結(jié)石的排出及控制感染。
⑷藥物治療高尿酸血癥。有促進(jìn)尿酸排泄的藥物如丙磺舒，但已有結(jié)石及腎功能不良者慎用；還有抑制尿酸合成的別嘌呤醇。
⑸關(guān)節(jié)炎的防治。急性期可用秋水仙堿控制發(fā)作，并禁用可引起血尿酸升高的藥物，如噻嗪類利尿劑、水楊酸鹽等。慢性期可服用別嘌呤醇或促尿酸排泄的藥物。
**尿路結(jié)石
結(jié)石可以造成梗阻，以及梗阻以上部位的積水。一般結(jié)石引起的是慢性不完全梗阻，而有的則可以導(dǎo)致急性完全性梗阻。結(jié)石也可以直接損傷尿路粘膜導(dǎo)致出血、感染，長(zhǎng)期的刺激可以導(dǎo)致癌變。
腎和輸尿管結(jié)石的主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛，結(jié)石越小癥狀越明顯。疼痛可以是上腹或腰部鈍痛，當(dāng)完全梗阻時(shí)出現(xiàn)腎絞痛，疼痛劇烈難忍，為陣發(fā)性，向同側(cè)睪丸或大陰唇、大腿內(nèi)側(cè)或中下腹放射，伴惡心、大汗。而膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和尿頻、尿急及尿痛。尿道結(jié)石的典型癥狀為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，也可以表現(xiàn)為排尿困難、點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。
泌尿系結(jié)石是最為常見的泌尿外科疾病，過(guò)去除了小結(jié)石（直徑小于1厘米）可采用中西醫(yī)結(jié)合方法將結(jié)石排出體外，以及少數(shù)成分特殊的結(jié)石可用藥物溶石外，均需做開放性手術(shù)。而手術(shù)復(fù)發(fā)率較高，反復(fù)手術(shù)給病人增加了痛苦。近年來(lái)，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，在上尿路結(jié)石的治療上取得了巨大得進(jìn)展，并在逐漸應(yīng)用中，技術(shù)趨向成熟。這些方法包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)以及經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)。由于這些方法的應(yīng)用，使90%以上的上尿路結(jié)石患者免于開刀之苦，縮短了療程，并改善了患者的康復(fù)程度。
全部干凈地去除結(jié)石，消除結(jié)石原因，是最好的預(yù)防方法，但對(duì)多數(shù)病人來(lái)說(shuō)原因并不能根除，而且可能出現(xiàn)新的原因，因此需要長(zhǎng)期乃至終生注意預(yù)防。
⑴飲食預(yù)防。應(yīng)大量飲水，保證每日尿量在2000毫升以上，睡前及半夜飲水可保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。同時(shí)，含鈣結(jié)石應(yīng)限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白、高糖和高動(dòng)物脂肪飲食。食用含纖維素豐富的食物。牛奶、奶制品、精白面粉、巧克力、堅(jiān)果含鈣量高。濃茶、番茄、菠菜、萵筍含草酸量高。尿酸結(jié)石不宜服用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。
⑵防石藥物。草酸鹽結(jié)石可口服維生素B6或氧化鎂，以減少尿中草酸含量或增加尿中草酸溶解度。感染性結(jié)石可服用脲酶抑制劑并酸化尿液。尿酸結(jié)石可口服別嘌呤醇并堿化尿液。胱氨酸結(jié)石除了堿化尿液外，還可服用卡托普利、乙酰半胱氨酸等。而別嘌呤醇對(duì)含鈣結(jié)石也有抑制作用。
⑶其它：如治療感染；伴有甲狀旁腺功能亢進(jìn)者 必須摘除腺瘤或增生組織。
**前列腺增生征
前列腺增生癥是老年人常見病，男性自40歲后患病率隨增齡而升高。60歲-80歲患病率為35%-75%。
前列腺增生早期癥狀可不明顯，隨著下尿路梗阻加重，癥狀逐漸明顯，可表現(xiàn)為：
⑴尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，每次尿量不多，隨后白天也出現(xiàn)尿頻。
⑵排尿困難。表現(xiàn)為排尿起始延緩，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程不遠(yuǎn)，尿線細(xì)而無(wú)力，如梗阻進(jìn)一步加重，病人必須增加腹壓以幫助排尿。
⑶尿潴留。當(dāng)梗阻達(dá)一定程度，排尿時(shí)不能排盡膀胱內(nèi)全部尿液，出現(xiàn)膀胱殘余尿。過(guò)多的殘余尿可使膀胱失去收縮能力，逐漸發(fā)生尿潴留。當(dāng)膀胱過(guò)度充脹使尿液從尿道口溢出，稱為充溢性尿失禁。
⑷其它：前列腺增生合并感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱炎癥狀。有結(jié)石時(shí)癥狀更為明顯，并可伴有血尿。晚期可出現(xiàn)腎積水和腎功能不全等表現(xiàn)。
前列腺增生治療的理想方法是手術(shù)去除前列腺的增生部分，但多數(shù)病人年老體衰，同時(shí)合并有多系統(tǒng)疾病，所以在選擇治療方法上須同時(shí)考慮病人的一般狀況。⑴藥物治療。主要有α1受體阻滯劑（如哌唑嗪）,5α還原酶抑制劑（如保列治），此外，還有一些激素、植物提取劑等。⑵手術(shù)治療。梗阻嚴(yán)重的前列腺增生考慮手術(shù)治療，但當(dāng)有尿路感染和心、肺、肝、腎功能不全時(shí)，應(yīng)先做尿引流，插導(dǎo)尿管或膀胱造瘺術(shù)，待全身情況改善后在再行手術(shù)治療。手術(shù)方式可分為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或切開術(shù)以及開放性手術(shù)。⑶非手術(shù)非藥物治療。如激光治療、經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)尿道高溫治療，以上適用于前列腺較小的患者；還有前列腺尿道支架網(wǎng)，適用于不能耐受手術(shù)的危重病人。
預(yù)防
（1）避免飲酒及咖啡飲料或吃刺激性如辛辣食品，以免引起前列腺充血增大，增加排尿阻力。
（2）中老年人避免過(guò)度憋尿，以免引起急性尿潴留。
（3）避免久坐或騎自行車、騎馬，以免引起盆腔及前列腺充血。
（4）保持大便通常，防止便秘及腹瀉對(duì)會(huì)陰部的刺激。
（5）老年人因盡量少用阿托品、顛茄等抗膽堿能類藥物，以免引起膀胱逼尿肌收縮減弱，引起急性尿潴留。
（6）中老年人應(yīng)每年至少請(qǐng)泌尿科醫(yī)生摸一次前列腺，以早發(fā)現(xiàn)、早治療。
**常用藥物對(duì)老年腎臟的影響
老年人藥物不良反應(yīng)增加，同一藥物、同樣劑量，60歲以上的老年人的藥物不良反應(yīng)是青年人的2-3倍，80歲以上的老年人1/4有藥物不良反應(yīng)。
腎臟是藥物及其代謝產(chǎn)物排泄的重要途徑。藥物的腎毒性程度不僅與藥物毒力有關(guān)，而且與藥物在腎臟的分布、代謝及排出的過(guò)程有關(guān)。充分認(rèn)識(shí)老年腎對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響，合理用藥對(duì)保護(hù)老年人的腎功能極為重要。用藥前及用藥過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
首先必須對(duì)腎功能狀況有一個(gè)相對(duì)正確的估計(jì)，避免使用腎毒性藥物（如氨基甙類、二性霉素B等），主要經(jīng)由腎臟排泄藥物應(yīng)減量使用（如洋地黃、青霉素類、頭孢菌素類）。對(duì)用藥者密切觀察，監(jiān)測(cè)其臨床表現(xiàn)、尿常規(guī)、腎功能及有關(guān)指標(biāo)。
其次，熟悉常使用藥物的相互作用，避免濫用藥，僅開必需的藥。已有研究表明，同時(shí)應(yīng)用1-5種藥物的病人，其不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%；5種以上藥物并用者，不良反應(yīng)發(fā)生率增至81.4%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，20%以上的藥物副作用都與合并應(yīng)用多種藥物而發(fā)生相互作用有關(guān)。例如：用頭孢菌素類藥同時(shí)用利尿劑，加大頭孢菌素類的毒性；應(yīng)用抗胃酸藥可減少氯丙嗪、四環(huán)素的吸收；氯霉素與雙香豆素合用可加強(qiáng)療效引起出血；苯巴比妥可使β-受體阻滯劑、西咪替丁、口服抗凝劑、皮質(zhì)激素等多種藥物加速代謝、療效降低，等等。因而要針對(duì)主要疾病治療，將用藥種類減少到最低水平。
最后，對(duì)老年人用藥者應(yīng)作細(xì)致的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用。如用利尿劑的老年人易發(fā)生低鈉血癥和/或低鉀血癥，表現(xiàn)為頭暈乏力、體位性低血壓，嚴(yán)重者可致意識(shí)障礙或心律紊亂。利尿劑還可加重高尿酸血癥，引起痛風(fēng)發(fā)作、尿路梗阻等。因此老年人用利尿劑時(shí)，要定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，觀察有無(wú)以上臨床表現(xiàn)。又如，許多藥物（磺胺類、青霉素類，尤其是半合成青霉素等）可致急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，進(jìn)而急性腎功能衰竭。在用藥過(guò)程中，應(yīng)密切注意病人有無(wú)發(fā)燒、皮疹、尿血和血中有無(wú)嗜酸細(xì)胞增多等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即停藥，給以相應(yīng)的處理。還有，當(dāng)藥物未能達(dá)到預(yù)期療效時(shí)，要仔細(xì)詢問病人是否按處方服藥及反應(yīng)，不要輕易更改藥及加大劑量。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度的動(dòng)態(tài)變化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，一旦出現(xiàn)毒副作用，立即及時(shí)處理。
總之，充分認(rèn)識(shí)老年腎的特點(diǎn)，積極保護(hù)腎功能，不斷提高用藥的有效性、安全性，以延長(zhǎng)人類的生命。
五、保護(hù)我們的腎臟
腎臟和心臟一樣每天24小時(shí)都在不停歇地工作著，但是與心臟相比，人們對(duì)腎臟往往不太重視。由于腎臟儲(chǔ)備能力很強(qiáng)，當(dāng)腎臟受到輕度損害時(shí)，病人無(wú)明顯臨床癥狀，病情易被忽略。但腎組織細(xì)胞損傷后不能再生，當(dāng)腎臟受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，其儲(chǔ)備能力下降，后果就嚴(yán)重了。因此我們要注意保護(hù)腎臟。其措施如下：
（1）及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療誘發(fā)腎臟損害的疾?。?/p>
①感染、咽喉炎、扁桃腺炎等疾病需立即根治，應(yīng)用抗菌素要徹底，不可中途而廢。若患這些病1-2周后發(fā)現(xiàn)眼瞼或面部浮腫，應(yīng)立即化驗(yàn)?zāi)?，并追蹤尿的變化?/p>
②患有過(guò)敏性疾病如尋麻疹、過(guò)敏性紫癜等和患有皮膚感染性疾病如癤腫、膿泡瘡等，應(yīng)追蹤尿的變化。
（2）注意全身疾病對(duì)腎臟的損害，如高血壓、糖尿病、痛風(fēng)、結(jié)締組織疾病等，應(yīng)積極控制原發(fā)病，定期化驗(yàn)小便，早期發(fā)現(xiàn)腎損害，早期治療。
（3）注意飲食的規(guī)律性和合理性，切勿暴飲暴食，隨著年齡增長(zhǎng)還須節(jié)制飲食，切忌過(guò)飽、蛋白過(guò)多，不吸煙、不酗酒。
（4）注意慎重用藥，未經(jīng)大夫處方不要亂服，尤其抗菌素、止痛劑的使用，要遵醫(yī)囑，盡量避免使用可能損害腎臟的藥物。也不要亂吃草藥偏方，誤了治療時(shí)機(jī)，損害了腎臟。
（5）適量多喝水不憋尿，每天充分喝水隨時(shí)排尿，尿路不易感染、亦不易患結(jié)石。
（6）定期做體檢、測(cè)量血壓、體重，檢查尿量和尿常規(guī)、腎功能、血糖等。
（7）注意保暖，勿受涼，及時(shí)增添衣服。避免接觸易感人群，預(yù)防感冒和感染
（8）注意鍛煉身體，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式堅(jiān)持鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫抗病能力。
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