?結一老師講《傷寒論》2021－10－24日課
各位老師，各位同學，晚上好，我們繼續(xù)傷寒論課程的學習。
我們去看第40條的條文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而渴，或渴或利，或噎或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
第41條的條文：傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒氣欲解也，小青龍湯主之。
這個小青龍湯是非常的有名，也是我們常說的屬于千古神方之一，臨床上可以說是非常的常用，與這個桂枝湯、麻黃湯，還有小柴胡、半夏瀉心湯等等，都屬于比較著名的千古神方之一，我們如果把這個小青龍湯學好，對于臨床上一些咳嗽是非常的有效，我們只要把它一個辯證的要點抓住了，臨床上使用的機會是非常多的。
我們看一下胡希恕老師的解釋。
（1）傷寒，心下有水氣，只發(fā)汗則表仍不解，仍發(fā)熱而咳嗽，水氣在體內被激動，就會產生干嘔；水停體內不消化，就會產生干渴；水氣上逆，往上沖，吃東西就會產生噎（打嗝）；水蓄在里面沒有往下走，就會產生小便不利，少腹?jié)M；水飲射肺，干擾了這個肺的運行，就會產生喘的癥狀。像上述所說的一些癥狀，都可以用小青龍湯主之。
（2）我們說的這個傷寒，就是有表證，但是體內如果有停水，只發(fā)汗解表不逐水，這個表證必然不解，而且由于這個發(fā)汗會激動里水。
單純的發(fā)汗，沒有一個主水的藥，就會激動里面的水飲，就會產生一些變證。之前有一個方子我們學過的，桂枝去芍藥加茯苓白術湯，這個條文，也是有水飲的一個條文，這個是胡希恕老師，因為是桂枝去芍藥加茯苓白術，原文是桂枝去桂加茯苓白術湯。
我們去看一下劉渡舟老師的一個論述。
劉老說，這個41條的條文，是論述了外寒兼有里飲的一個證治。傷寒，表不解，心下有水氣，是對小青龍湯證外寒內飲的一個病機的概括，發(fā)熱一證，代表了表不解，應該還有惡寒無汗，身疼痛等傷寒表實的見證；心下胃脘部原有寒飲之邪內停，也就是心下有水氣；寒飲擾肺，肺氣、胃氣上故見干嘔；水寒射肺，肺失宣降，故見咳嗽；水飲之邪，變動不居，可隨三焦氣機升降出入，因此上有眾多或然之證。水飲不化津液，故見口渴但不欲飲水，水走大腸，清濁不分，故見下利；水寒滯氣，氣機失暢，故見噎；水飲內停，氣化不利，故見小便不利，或少腹脹滿；寒飲迫肺，肺氣上逆，故見喘。咳、喘、渴、噎都是上焦的證候，干嘔是中焦的證候，小便不利，少腹?jié)M下利是下焦的證候。證候雖多，關鍵都是水氣所致。心下有水飲，外有表寒，治以小青龍湯，外散在表之寒邪，內消心下之水飲，這是發(fā)汗消飲表里兩解之法。
小青龍湯乃麻黃湯去杏仁，加干姜，細辛，五味子，芍藥，半夏所組成。麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，兼以利水；桂枝可增強宣散寒邪，通暢陽氣的作用；干姜配半夏溫化中焦的水寒之邪，治心下水氣；細辛味辛而上溫上中下三焦的功效。從藥物分析，小青龍湯在內又有溫通三焦，通治上中下三焦寒飲的功效。由于恐怕藥物辛散太過，耗陰動陽，損傷正氣，故用炙甘草甘溫以守中扶正；芍藥酸斂以護肝陰；五味子酸斂，以護腎陰！使本方有溫散寒飲而不傷正氣的特點。
從張仲景治療寒飲的規(guī)律來看，在治療肺胃寒飲的時候，常把干姜、細辛、五味子三藥合用，對于寒飲咳喘有很好的效果。干姜、細辛可直接入肺，散水寒之邪，五味子也可入肺，收斂肺氣之逆，一收一散，散中有收，正邪兼顧，對消散寒飲止喘、止咳定喘十分得力。因此，在使用本方時，要特別注意這個配伍的方法。
本方外散表寒，內消寒飲，為表里兩治之方。不過，如果沒有傷寒表證，僅僅是寒飲內停，而證見咳喘者也可使用。如金匱要略把小青龍湯用于溢飲即支飲，可醫(yī)咳逆以息不得臥等。根據(jù)臨床經(jīng)驗，凡內有寒飲而造成咳喘的病人常有下述的臨床表現(xiàn)：水寒郁遏陽氣，則面色多見青色或黝黑之色，或下眼瞼處出現(xiàn)青暗之色，謂之水色；寒飲阻滯營衛(wèi)氣血運行不利，則面部可出現(xiàn)對稱性的色素沉著，謂之水斑；水氣停留于皮下，則見面部虛浮，眼睫青腫，謂之水氣水色。水斑水氣的出現(xiàn)是使用小青龍湯時的望診依據(jù)。另外，這類病人多見弦脈與水滑的舌苔。
小青龍湯證的咳喘系寒飲射肺所致，往往咳而多喘，而且這種寒飲之痰具有以下特點：一是咳吐大量白色的泡沫樣痰，落地成水；二是咳吐冷痰，自覺痰涼如粉，痰色是蛋清樣半透明，而且連續(xù)不斷。相比較而言，燥痰或熱痰，膠黏難吐，不難鑒別。此外，病人還常有短氣、憋悶窒息之感，重者則咳逆倚息，不得平臥，更重者則咳喘時涕淚俱出，極重者，甚至會因水氣上沖而突然暈厥。因屬寒飲為病，故天氣暖和時則病情緩解，天氣寒冷時則加重發(fā)作。
個人去運用這個小青龍的一個經(jīng)驗，就是通常都會有一個表證，會有跟麻黃湯類似的一個癥狀，會頭痛怕痛怕冷，甚至渾身疼痛，咳嗽比較厲害，咳出一些清白的痰，或者泡沫樣的痰，脈是浮緊的，或者有點弦數(shù)的，舌苔呢，通常是水滑胎比較明顯。
小青龍湯的醫(yī)案，我以前應該是有寫過的，不過一下子沒有找到，但是我把用的是苓甘味姜辛夏杏湯的醫(yī)案的一個舌像發(fā)出來，就是小青龍湯的一個舌象，跟這個差不多，有的是可能比這個還要嚴重，可以很明顯的看到她的舌像有水汪汪的這種感覺。我這個醫(yī)案它沒有表證，但是有咳嗽、白痰，這是一個痰飲咳嗽，就用的苓甘五味姜辛夏杏湯，其實它是一個小青龍湯的一個化裁方，因為沒有表證，所以說麻黃桂枝這些都去掉了。
我們去看幾個醫(yī)案，通過這個醫(yī)案去加深一下對條文的理解。
我們看一下清朝的名醫(yī)吳鞠通的一個醫(yī)案。一個僧人，42歲，他兩邊的脈是弦脈和緊，辨證為寒飲，它表現(xiàn)為不欲飲水，喉嚨癢，痰是清稀的，不是粘稠的，屬于一個寒飲。咳嗽而嘔吐，是胃陽衰，這個寒飲承之，是所謂的一個胃咳；背部覺得惡寒，老想穿著厚衣服坐在這個火邊，這個一個陽虛的癥狀。臉色是淡黃色，發(fā)出微微的青色，唇色淡白，這是非常明顯的寒象。用的是一個小青龍湯，去了麻黃杏仁，加了枳實、廣皮、杏仁、生姜湯主之，服此方十數(shù)帖而愈，用這個小青龍湯做一個畫化裁，吃了十幾天就好了。
第二個醫(yī)案，是清朝的名醫(yī)徐靈胎的醫(yī)案。松江王孝賢夫人，素有血證，時發(fā)時止，發(fā)則威受，又因感冒變成痰喘，不能著枕，日夜伏機而而坐，就是不能躺臥，只能夠趴在這個機上而坐著睡。當時有常州名醫(yī)，調治無效，就請徐靈胎診治。徐靈胎就說，這個是小青龍證啊！這個常州名醫(yī)法丹書說，我固然知道，但這個夫人素有血證體弱，這個麻黃桂枝不可用。徐靈胎就說，急則治其標，若更喘數(shù)日，則利弊矣，且治其新病，愈后再治其本病可也。法丹書說，誠然，病家焉能知之？治本病而死，死而無怨，如用麻桂而死，則不究病本無治而恨麻桂殺之矣，我乃行道之人，不能任其究，君不以醫(yī)名，我不與聞，君獨任之可也。曰，然服之有害，我自當之，但求先生不阻撓耳！徐英胎就說，如果出了問題，我來承擔，就是你不要阻礙我就好了。然后就給他開了小青龍湯。飲畢而氣平，就枕終宿得安！就喝下去之后，氣就平了，就可以就枕平臥，一晚上過去就安下來了。然后以消痰潤肺，養(yǎng)陰開胃之方以調之，這個體乃復舊。所以說，作為一個醫(yī)生，臨證的時候真的要膽大心細，要不然的話，明明是一個小青龍的湯證，這個名醫(yī)都不敢去使用。
我們去看一下這個云南名醫(yī)吳佩衡的一個醫(yī)案。李某男，年四旬余，昆明人患痰飲、咳喘病已八九年。經(jīng)中西醫(yī)屢治未愈，診其脈，左弦右滑，兩尺弱，心脈細短，肺脈滑大，按之則空，舌苔白滑而膩。面色青暗，目下浮起如臥蠶，咳痰，氣喘而短，胸悶痰稀，頭疼目眩，食少無神，喂食酸冷，渴喜熱飲而不多，小便短赤，渴食則遺尿，入夜難眠。行臥為艱，值陰雨天寒尤甚，就是行臥都艱難，遇上這個陰雨天氣，寒冷更加嚴重?！督饏T要略》曰，病痰飲者，當以溫藥和之。吳佩衡啊吳老就給他用了小青龍湯一個化裁方，用了制附片20克，細辛四克，麻黃三克，干姜15克，法半夏15克，五味子1.5克，甘草三克。次日復診，昨天服一劑，頭疼咳痰稍減，痰較前容易咳出來，乃就原方加倍分量，服后痰多，咳吐如涌，這個痰非常多，咳吐出來如泉水樣涌出來，說明這個痰是非常的多，胸悶減，喘息較平。服二劑后，頭痛若失，喘息平其大半。服用三劑后稍能時行臥已較輕便，謂痰多，氣仍短，小便短長而仍赤。此乃濕痰飲邪得陽藥運行，在上則由咽喉氣道而出，在下則隨小便而去，乃病退之佳兆也。仍然照前方加減治之。這個分量比較大，附片用了100克，細辛十克，半夏十克，干姜40克、上好的肉桂十克，肉桂是研末泡水后兌入，茯苓30克，桂枝20克，五味子三克，甘草十克服。用二劑后，咳喘平息，痰已經(jīng)變少，再用三劑后，胸悶氣短均愈，飲食倍增，弦滑之脈已平，膩胎已退。惟精神未充，后以苓桂術甘湯加附子、黃芪連進十劑，遂得痊愈。這個醫(yī)案也是非常成功的醫(yī)案，患者患痰飲咳喘病已經(jīng)八九年，是一個非常難治的疑難病，吳佩衡老師用的小青龍湯的化裁，所以說是一個非常成功的醫(yī)案，非常值得我們去學習。
好了，各位老師，各位同學，我們今天晚上就講到這里。這個小青龍湯的一些辯證要點和細節(jié)，我們通過之前的講述，應該會有一個基本的了解，我們回去之后，再把我們分享的幾個醫(yī)案再去好好的看一下，就能夠有一個更深的體會。
謝謝大家。
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