第16課 素問·靈蘭秘典論2
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下面看“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。倉稟就是依存糧食的倉庫，還有一個注解，倉和稟還不一樣：“存谷者曰倉，存米者曰稟”，谷、沒有去殼的就為谷嘛，去掉殼的就是米，所以倉稟本身還有這樣的區(qū)別，但是總體來說，這個倉稟就是指的存糧食的倉庫。把脾胃比喻成管理糧倉的官，為什么呢？它是受納飲食水谷、化生精微嘛，水谷不就是谷食、糧食嘛，飲食進入體內之后，經(jīng)過脾胃的受納和運化作用而產(chǎn)生精微之氣，這個五味是化生精微之氣的，可以化生出來布散到全身去，所以水谷精微之氣是從脾胃產(chǎn)生出來的?！睹魈梦宀卣摗飞险f：“脾者，俾也，有所俾也”，俾就是俾益、補助，現(xiàn)在寫文章不是經(jīng)常說，希望給予指導、或者學習了什么東西會有所俾益嘛，那都是講的這個問題。幫助的意思、有好處。補助什么？補助全身的生理功能活動的需要。是呀，我說《靈蘭秘典論》藏象理念在后世醫(yī)學里頭影響巨大，在我們當前的各位醫(yī)生心里當中也是影響巨大，一說脾胃，就想起“后天之本，水谷化生之源”，影響都是從那兒來的，甚至于腦子里就只想到這么一條，再也想不到脾胃還有別的問題?？梢娺@個理論是在醫(yī)學界、特別在我們當前來說中醫(yī)學界的各位先生們的頭腦里頭，也是根深蒂固的、甚至占著主導的地位，簡直別的就很難裝進去了。如果說脾胃還有點別的功能的話，往往就覺得是挺新鮮的功能了。這只是《靈蘭秘典論》一篇說的嘛，臟象理論還反映在《內經(jīng)》很多其它篇章里頭，不和《靈蘭秘典論》完全一樣。所以我說《靈蘭秘典論》是藏象理論當中的一個重要的文章，無非是重要而已，簡直重要到除此之外腦子再記不住別的了，那就不對了。但是，我還要講這個，因為它重要，大家還是把這個先記好、先理解好，逐漸我們才能再學別的，不然的話這也沒理解好，再一學別的、打起架來，自己跟自己打起來就不好了。而且《靈蘭秘典論》只是點出一個主要的嘛，一說“心者，君主之官，神明出焉”，那心就主神明、就不再主別的了？起碼大家熟悉的，心還主血脈，只不過呢，它就點一個最主要的而已，不是全部，而是主要的。或者，《靈蘭秘典論》的作者認為，這就是對于這一臟來說，那它就是最主要的。
“大腸者，傳道之官，變化出焉”。傳道、有的說傳導，傳導什么？傳導水谷糟粕。變化出焉，大腸當中產(chǎn)生變化，水液可以滲入膀胱，糟粕變化為大糞，傳導糟粕是它的主要功能，
“小腸者，受盛之官，化物出焉”。小腸者，是接受盛儲、從胃傳下來的這些飲食物，同時又化物出焉，經(jīng)過它的轉化而分別清濁，營養(yǎng)部分要吸收，糟粕部分再往下傳。大腸、小腸在《明堂五藏論》上說：“腸者，暢也”，就用一個字來概括，暢就是通暢，大腸、小腸都應該通暢，它們功能是有區(qū)別的，小腸是化物，把由胃傳下來的飲食物進一步地分化、進一步地消化，來泌別清濁，分別出來哪是清、哪是濁。到大腸呢，就是經(jīng)過傳導、往下傳導，使糟粕走入大腸，尿液走下膀胱，但是大小腸的基本特點是通暢，“六腑以通為用”，或者說傳導水谷糟粕、傳化水谷是六腑的基本功能特點。
“腎者，作強之官，伎巧出焉”。“作強”就是作用強大、功能強大，是最直接的解釋。為什么說作用強大呢？因為腎主藏精、具有生殖功能，能夠生兒育女的功能就是由腎所主持的，所以它作用很強大。伎巧就是技術靈巧，也包含聰明智慧。出技巧有兩種解釋，一個就是作用靈巧、心靈手巧，做什么活做得很好，這是伎巧；再一個理解，生兒育女這個事兒就很技巧了。其實再細研究呢，要是從古代的官職上來說呀，反正我是沒查到，我也沒有聽說其他的專家查到過有叫“作強之官”的，沒有這么個官職，我在查的時候，我倒發(fā)現(xiàn)在漢代的時候有一個叫“匠作”的官職，是不是“匠作”是“強匠”的誤傳呢？這個“匠作”是什么意思呢？就是管那個工程建筑的官員，特別是要負責建筑皇宮、皇陵，那是由匠作主持的，“宮殿陵寢”是由匠作來操辦的，那不是建筑部長嗎？當然跟現(xiàn)在的建筑部長來說不一定合適，但是他是操辦這件事的，所以他要靈巧呀，他工程技術不靈巧，這宮殿建出來不合格，那是要砍頭的。當時有這么一個官職，那么這個官職當然應該是很靈巧的，他的技術應該是很高明的，他能夠指導工匠們去做，所以他是大將。那么腎精充足，人的智慧也高，能夠有發(fā)明創(chuàng)造，能夠手藝很巧，能做出很多東西來，那也可以理解它功能強大。說老年人了，腎精虛了，腦髓不足了，做什么也做不好，手都顫了還能做得好嗎？這么理解也可以。再有呢，跟聰明靈巧有關系的，一說靈巧，腦子必須得好使，心神也得聰明?！睹魈梦宀卣摗飞险f：“腎者，引也，引水谷和利精神”，我們可以理解為人體內的水谷精微的吸收、消化和排泄，那都和腎氣有關系，如果腎氣虛的話，水谷消化吸收排泄功能也會正常，如果能夠正常吸收消化排泄，那都要靠腎臟的正常功能。還“和利精神”，人的精神和利也要靠腎，腎氣充足、腎精充沛，精神才能和利，和利就是調和爽利嘛，如果腎精虛了，人的精神也會出問題，也會出現(xiàn)遲鈍、癡呆，甚至于情緒不好、無緣無故地哭笑，當然，無緣無故地笑的時候少，無緣無故地哭泣、發(fā)怒是很多見的。那老年人腦髓虛了，所謂老年癡呆癥，那精神癥狀是很突出的，腦髓虛了也是腎精虛了。那精神和利，當然它也出技巧，所以這個是相輔的，這個說法和《靈蘭秘典論》的說法是可以相輔助的說法。
“三焦者，決瀆之官，水道出焉”?！盀^”、水渠叫做瀆，決瀆就是把水渠挖開，決是挖掘嘛，決口了，那不就是決嘛，三焦就是管水的官。所以它接著說“水道出焉”，水道是從那個三焦出來的，大家所熟悉的通調水道，水道就是三焦水道。當然后來在《難經(jīng)》上說三焦是水谷之道路，不單是水道，谷食也靠三焦來通調，三焦的氣化才能使人體的水液正常地代謝。
“膀胱者，州都之官”。州、水中間的陸地叫做州，都不是水、一灣子水、一潭水，那都可以稱之為都。《講義》注釋說州是水中陸地；都，水澤所居之處。長江三角洲、就是長江中間那塊陸地，水中之陸叫做州。州都之官就是說是管理水液的，也是管理水的官員，但不是管理水渠，它整個管理這個水?！?/span>津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱可以藏津液，津液在膀胱所藏，經(jīng)過氣化就能夠從膀胱出來，這個“出”叫排出也可以，叫散出也可以，叫滲出也可以，叫排出反而太粗糙了一點，氣化就能滲出相對來說反而更準確一些。也就是說膀胱所藏津液需要氣化，才能夠滲透出來、散出來，散布到哪里咱們另說。這個氣化呀，既說的是膀胱的氣化，更主要的是腎的氣化、三焦的氣化，甚至包括其它臟腑的氣化在內。因此氣化不單指膀胱的氣化，更主要是腎中的陽氣的氣化，以及心肝肺腎之氣的氣化，還有三焦的氣化。膀胱所藏津液只有經(jīng)過全身之氣的氣化的作用，它才能夠滲出膀胱而發(fā)揮自己的作用。我這一說呢，你就想到了，這個氣化則能出啊，既然發(fā)揮作用，那就不單純是尿，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，這倒是簡單，但是從中醫(yī)理論上來說，不是這樣。在這里多說幾句話來說說這個問題，因為我們剛才說了，《靈蘭秘典論》所說十二臟，不是解剖哪一臟，或者說主要的不是討論解剖學上哪一臟，有沒有解剖知識？有，但是它主要的是功能單位，或者五臟功能活動系統(tǒng)，因此膀胱就是講的那么一個功能活動，什么功能活動，貯藏津液、經(jīng)過氣化，藏的津液可以滲出來。如果你一定要按解剖那個角度來考慮問題，那這個膀胱它就不只是現(xiàn)在解剖學上存尿的那個尿脬，那個不是《內經(jīng)》時代的膀胱，《內經(jīng)》把膀胱叫做脬、就是尿脬，后世有時候把它叫做脬(fu)，那就是裝尿的那個東西，那就具體了，就是現(xiàn)在解剖學上所看到的那個東西。而這里所說的膀胱，就是指的既包括了這個脬在內、又包括了那樣大的一個經(jīng)脈在內，膀胱經(jīng)是很長的，對不對，起于目內眥，在頭上轉悠之后然后經(jīng)過后背，在頭上就是一下子過去，而是還有一個轉兒，到后背也不是一條線，后背還有兩條線，然后才從臀部下去到大腿的后外側，向下行到小腿外側，然后到足小趾外側，那是一條最長的經(jīng)脈，這也屬于足太陽膀胱經(jīng)。而且膀胱又叫一身之陽，又叫“巨陽”、叫大陽嘛，既叫太陽經(jīng)，又叫巨陽，太就是巨、巨就是太，說法不一樣，都是一個意思。又主一身之表，一身的皮表那都是膀胱所主，主一身之表的說法還不是經(jīng)文的話，《靈樞·本臟篇》還有別的話，叫做“膀胱者，腠理毫毛其應”，它不單純地是泛泛地說，腠理、毫毛不是人的肌表嗎？和什么相應？和膀胱相應，所以說膀胱主一身之表，它是有《靈樞·本臟》這樣的記載作為基礎(現(xiàn)代醫(yī)學應該能證明吧)。所以，膀胱經(jīng)又叫巨陽、太陽，在《素問·熱論》篇一講外感病侵犯要按六經(jīng)辨證的話，第一條經(jīng)就是太陽經(jīng)的病，它叫巨陽，既是叫太陽、巨陽，就是這條經(jīng)、或是這個腑，它所包含的陽氣很大，不是一般的大，所以它在一身之陽當中叫巨陽、太陽。另外我剛才說了，你一定要考慮到解剖的話，那應該考慮到哪兒呢？就應該考慮到“腠理毫毛其應”這個功能，膀胱經(jīng)的這個功能，尿脬的貯尿的功能，從貯尿的這個功能考慮、從現(xiàn)在解剖生理上考慮，就還要考慮現(xiàn)在的腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道這一套，你要從解剖上講，除了我說的經(jīng)脈主一身之表外，就是從排尿這個系統(tǒng)來看，也應該包括腎臟、腎盂、輸尿管、膀胱都在內。所以如果單純理解為這個膀胱就是現(xiàn)在解剖的那個膀胱，那是大錯而特錯，對很多問題你不可理解，那個膀胱你沒法氣化，就算有法氣化，也只能排尿，沒有第二個作用，就犯不上這么復雜地去講“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出”，說這么多話，就說膀胱藏尿、可以排出去，古人絕對費不了那么多的話去說。因為古時候寫一個字多難那，往木板上刻，就這么點事，說那么多字，他不可能去這么辦去。更何況它本身是講的“以象而不以質”，它是強調象、強調功能。
這么說過來，膀胱所藏津液，氣化則能出，到底出在什么地方，說滲出也好，說排出不太合適，說滲出、滲到什么地方？怎么氣化出來的？歸納起來，膀胱所藏津液氣化去向有三：一是作汗液排出，其理論根據(jù)就是《靈樞·本臟》所講的“膀胱者，腠理毫毛其應”，膀胱的氣化功能氣化后就可以從腠理毫毛排出那個津液，汗就是津液所化(天冷時尿量增多就是證明)。這個說法也有后世醫(yī)學家的提法，就是唐宗海、唐宗川著名的《血證論》，他們在《血證論·臟腑病機論》進而講：“經(jīng)所謂氣化則能出者，謂膀胱之氣載津液上行外達，出而為汗，自有云行雨施之象”，經(jīng)就是《內經(jīng)》嘛，云行雨施之象就是我們講《陰陽應象大論》那篇所講的嘛，“地氣上為云，天氣降為雨”嘛，陰陽交互的作用，那汗是雨，雨之所以能夠排呢，實為陽氣的作用，天氣降為雨嘛，膀胱經(jīng)的陽氣的作用才能這樣出為雨，所以有“云行雨施之象”。二是化為尿液。王冰在注《素問》的時候，對這句話是這么注的：“若得氣海之氣施化，則溲便注泄。氣海之氣不及，則閉隱不通”，氣海之氣就是下焦之氣嘛，臍下那個部位叫做氣海嘛、下氣海，這個氣化呢看來主要是講的腎氣，這個“溲便”看來就是指的小便。那么小便排出來需要下焦之氣，也就是氣海之氣的施化，或者腎氣的氣化，不果不能氣化，那就是癃閉了。所以說，王冰在注這句話的時候，那就是注成下焦之氣，或者腎陽氣化，才可以使膀胱所藏津液能夠正常排出為小便，如果腎氣不能氣化，就閉隱不通，就是癃閉、小便不能排出去了。其實啊，還是不是談的解剖學，就是按王冰所說氣化則能出，出是出在小便，那么這個情況也不是單純藏在現(xiàn)在解剖學那個膀胱里面，那個津液它也還有藏在別的地方，在哪兒呢？如果往上找，找到腎盂、找到腎臟，甚至于找到全身其它各處去了。這個臨床上可以見到，比如說大家熟悉的五苓散，張仲景《傷寒論》上說，五苓散是治膀胱蓄水的、說膀胱存住水了就用五苓散治。五苓散所治的那個通利小便、小便尿出去，這尿在哪兒呢？有的時候尿是在膀胱里，但有的時候并不在現(xiàn)在解剖學的那個膀胱里，為什么？這時病人浮腫了、服了五苓散之后尿通了，浮腫下去了，那得說那浮腫的水是藏在體內的皮膚下面去的，那絕對不是解剖學上那個尿脬。所以即便按王冰的這個解釋，那個津液所藏的地方，也不只是藏在尿脬里。不然的話，《傷寒論》的五苓散治膀胱蓄水那種情況，口渴、小便不利，甚至有水入即吐、還有浮腫現(xiàn)象的時候，吃了五苓散之后，尿就通了，浮腫就下去了，對吧？三是化為血液。巢元方的《諸病源候論·膀胱病候》中說：膀胱，腎之府也，五谷五味之津液悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也，津液之余者入脬則為小便。你看，他說的是“入脬”，到尿脬里就沒別的可變了，如果說把膀胱說成是尿脬的話，那些問題就沒法理解了，尿到膀胱里頭之后說還能夠氣化出來，恐怕沒法解釋。所以，“津液藏焉，氣化則能出矣”，這個所說的氣化，不是單純指的膀胱氣化，更主要的是指腎臟、三焦等的氣化作用，使得津液能夠化生出來，發(fā)揮它的作用，只把多余的作為尿液排出體外。你不要小看這個事，據(jù)我所知，這個事還曾經(jīng)發(fā)生過學術上的不愉快，一位比較年長的中醫(yī)說是膀胱氣化、氣化可以化生津液，清者化為津液，濁者才化為小便排出去，年青的中醫(yī)就不干，他學過西醫(yī)基礎，知道解剖、生理，那不行，到膀胱里再也不能氣化，就得尿出去，倆人誰也說不服誰，結果弄一個很不愉快。其實犯不上嘛，《內經(jīng)》所說的膀胱不是你現(xiàn)在說的解剖學的那個膀胱，只不過是強調了那樣一項功能而已。
上面把十二臟各自的功能都講完了，其實相對而言，也都談了相互之間的關系，比如心是君主、肺是宰相、肝是將軍、脾是倉廩、三焦是決瀆、大小腸主要是傳導變化等等，然后進一步強調一下它們之間的關系、聯(lián)系，說“凡此十二官者，不得相失也”，相失就是相互失調嘛，應該是相互協(xié)調的，相使的嘛，而不是相失嘛。所以說“主明則下安”，主說的是君主，君主之官明、它的功能正常，特別是心主神明，神明正常、不紊亂、不昏亂，則下安、那么其它十一臟就可以相對來說容易平安。我們強調了心神一體，心神統(tǒng)一、形與神俱，但是把神放在重要的地位上，如果神要正常，那其它的形體的問題就可以相對來說容易正常，所以主明則下安。心主神明功能正常，其它十一臟的功能就相對來說容易協(xié)調。中醫(yī)診斷疾病是這樣的，一看這人有神，好、治療后預后會好，無神、失神了，就很難再治了。你有再好的技術它就不靈了，你這人不能使用你那技術了，你給他怎么輸液、怎么打針、怎么灌藥，他那個正氣、那個神不能對你那個產(chǎn)生反應，你再好的技術也是白費，所以說“得神者昌，失神者亡”。
因此說有了神，心主神明、心主功能正常，主明則下安，按照這樣的話，“以此，養(yǎng)生則壽”，養(yǎng)生、怎么養(yǎng)生？心主要正常，人的心神要好、要調攝好，那么其它的臟腑自然可以逐漸地調攝，啊、這人心理很好，想問題很清楚，就是吃飯不知飽，這不可能啊，就是渴酒沒度，這也是不可能的，因為你心神很好的話，自然就知道飲食該怎么用，衣服該怎么穿，所以說“以此養(yǎng)生則壽”，保持君主的神明的清醒，就能夠正常地指揮全身的活動?！?/span>歿世不殆”，是說以這樣的方法養(yǎng)生，是一世也出現(xiàn)不了的錯誤，殆就是錯誤嘛，“知己知彼，百戰(zhàn)不殆”嘛?！?/span>以為天下則大昌”，如果按這個道理治理天下，君主很正確，明君治理天下的時候，其他的官員都會很好地進行工作，就會國運昌盛。當然現(xiàn)在都講的是集體領導，但古時候是一人說了算，君主說了算嘛，所以主明是非常重要的。“故主不明則十二官危”，如果碰上昏君，十二官也不能正常地發(fā)揮作用了，不但官員跟著倒霉，整個國家都會跟著倒霉。“使道閉塞而不通”，這個“使道”《講義》說指的是十二經(jīng)脈，因為經(jīng)脈是十二臟腑相互聯(lián)系的通道，經(jīng)脈流通氣血、聯(lián)絡全身，閉塞不通了，那正常的功能就失效了?！?/span>形乃大傷”，由于神傷了，經(jīng)脈氣血也不通了，五臟都亂了，形體也會受到大的傷害，也不健壯了、也要衰敗了?！?/span>以此養(yǎng)生則殃”，按照這樣養(yǎng)生的話，那一定是災殃，不可能健康長壽。“以為天下者，其宗大危”，按照這樣主不明、昏君一個去統(tǒng)領天下的話，他的宗廟就很危險了，古時候皇帝家不是有宗廟、拜他們家祖宗嘛，宗廟危險了等于說這個朝廷就要被推翻了，所以說“戒之戒之”，需要特別地警惕啊，要保持精神的清明、神明的清爽，使心主神明的功能正常，君主明，然后十二官協(xié)調，人體才能健康，治理國家、國家才能昌盛，所以要特別地警惕這個事。
這一段的串講我們就講到這里，下面看一下［理論闡釋］，第一點是十二官相使說，也就是十二官相互為用。以官職作為比喻，在《內經(jīng)》當中不只是本篇，其它還有幾篇也是這么說的，比如《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主”，也同樣的君主的意思?！段羼蛞簞e說》講：“五臟六腑，心為之主，肺為之相、肝為之將”，這幾個都差不多，但后面的不一樣，說“脾為之衛(wèi)，腎為之主外”?！端貑枴け静≌摗繁扔髡f：“心為君主之官，脾為諫議之民，肝為將軍之官”。不管它怎么比喻，實際上它所強調的，就是整體協(xié)調這個問題，強調了心主神明的這個問題，之所以這樣強調，是因為心神統(tǒng)一、形神統(tǒng)一，而以神為主導，有神這個人就可繼續(xù)他的生命，沒神生命就會終止，所以“得神者昌，失神者亡”。盡管如此，十二臟腑也要相互協(xié)調，發(fā)揮整體的作用。第二點是對“心為君主之官”的認識。一是說心藏神，因為神是統(tǒng)領一身的，雖然形神一體，但是說神為形之主，那這是后世一些醫(yī)家的話了，沒有形體神就消失了，在《內經(jīng)》里找不到說一個人死了之后，神還繼續(xù)存在的這樣的論證。有了形才有神的存在，所以形為神之宅。但是呢，形神之間的關系，又是神是形之主宰，因此說心藏神，心藏神所以心是君主。再有就是說心主血脈，血脈對全身的作用那可想而知了，“以奉生身，莫貴于此，故獨得行于經(jīng)隧，命曰營氣”，這個營氣就是說的血，人身的一切生理活動、生命活動的維持都需要血，而心主血脈。《講義》是從這兩點上說，“心為君主之官”、“心主神明”。其實呢，再深入分析，應該還有一點，從古代的認識方法上，它把中間看得很重要，叫做中心，古代有一種觀點，叫做“重中思想”，哪一臟在中間的位置，就認為它最重要。心怎么會在中間呢，我們現(xiàn)在知道心在上焦啊、不是在中間啊，但是在古代的認識上，心就是在人體的中間的，特別是他們從祭祀上、殺豬宰羊等，把它們放在那兒一擱，他們認為心是在中間。我們后來的人們在習慣上，也是要把心口窩擺在中間?！爸刂小钡乃枷?，這一點《講義》上沒提，因為心這個位置，在古代從解剖的觀點上看，位置是排在中間的，所以把心也就強調是中間去了。
好、下課。
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