手術矯正是唯一治療方法。但若同時有鼻息肉或鼻甲腫大,應先行鼻息肉和鼻甲手術。若鼻通氣改善,鼻部癥狀消失,偏曲的中隔也可不作處理。有如下情形之一者即應予以手術:①鼻中隔偏曲引起長期持續(xù)性鼻塞者。②鼻中隔高位偏曲影響鼻竇引流者。③因中隔偏曲致反復鼻出血者。④因鼻中隔偏曲而引起反射性頭痛者。⑤有鼻中隔明顯偏曲的血管運動性鼻炎(結構性鼻炎)。
下列情形應屬手術禁忌或暫緩手術:①鼻內急性感染者。②未經治療的鼻竇炎。③某些全身性疾病和糖尿病、肺結核、嚴重高血壓、心功能不全、血液病等。④女患者月經期中。⑤18歲以下者。
(一)鼻中隔粘膜下切除術 這是治療鼻中隔偏曲最常用的方法?;颊甙胱唬?%地卡因(含少許0.1%腎上腺素)棉片分別置于兩側嗅裂,總鼻道內行鼻粘膜表面麻醉,然后用含有0.1%腎上腺素的1%普魯卡因或0.5%利多卡因于鼻中隔前端切口外浸潤麻醉,可有利于該處粘膜骨膜分離。如經此處同時向鼻中隔粘膜軟骨膜下注射少許生理鹽水使其隆起,則有利于粘軟骨膜的分離,尤其是尖銳的矩狀突處。
1.切口 左側鼻前庭皮膚與中隔粘膜交界處,上自鼻中隔前端頂部,下至鼻中隔底部,切口向鼻腔底部適當延長,以便于手術操作。應注意不可切透軟骨,以免損傷對側粘軟骨膜。切開軟骨表面的軟組織,露出瓷白色的軟骨。
2.將鼻中隔剝離子從切口處置于該處軟骨膜下,緊貼軟骨表面分離軟骨膜和骨膜。分離時由上而下并與鼻梁平行,應主要依靠剝離子側緣分離。分離范圍:前上達鼻中隔軟骨前上緣,下達鼻中隔底部。鼻腔底的粘骨膜也須分離一部分,向上向后均須超過偏曲部分至少1cm。
3.分離到偏曲突起處時,應先從突起四周仔細分離,以減輕突起處粘膜張力,最后再分離突起處粘骨膜。
4.在原切口后約2mm處,以中隔粘膜刀切開中隔軟骨,但不能將對側粘軟骨膜切透。切開時刀刃應與軟骨平面斜交。
5.將剝離子從軟骨切口伸至對側粘軟骨膜下,緊貼對側軟骨,于骨表面分離對側粘軟骨膜和骨膜,分離范圍與切口側相同。當分離至軟骨偏曲之凹陷處時,應格外小心,該處粘膜軟骨膜可能與凹陷之軟骨粘連較緊,應注意防止軟組織破裂。為使最凹處粘膜易于剝離,也可在剝離該側軟組織前,于粘軟骨膜下注入少許生理鹽水,以使凹陷處粘軟骨膜隆起,有利于分離。
6.鼻中隔軟骨及骨部兩側組織分離后,由切口處置入鼻中隔張開器,將鼻中隔兩側軟組織撐開,充分暴露鼻中隔軟骨骨面和剝離出的骨面,用鼻中隔旋轉刀先由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推出篩骨垂直板,然后將其向下至梨骨處再向前沿梨骨前上緣及上頜骨鼻嵴上緣拉回,即將鼻中隔軟骨大部切除。取出的軟骨片暫時保留,以備兩側軟組織剝離破裂時,可將其平整置于破裂處兩側軟組織之間,以避免鼻中隔日后穿孔。使用旋轉刀時應注意,鼻中隔前上緣不可去除過多,至少應保留6mm寬的軟骨,以防止日后鼻梁下塌。
7.用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔骨部的偏曲部分,對于底部的骨質嵴突,可用鼻中隔骨鑿去除。對于篩骨垂直板,不宜去除過多,更不能用暴力扭轉的方式使骨片折斷,以免損傷篩板而引起并發(fā)癥。
8.將術中的血液、血塊及鑿骨時的碎骨屑清除干凈,取出鼻中隔張開器,將兩則軟組織貼合,從兩側鼻腔觀察鼻中隔偏曲是否矯正,如仍有部分偏曲存留,應重新放入張開器將其去除。
9.兩側軟組織貼合后,將切口縫合2~3針或不縫合。兩側鼻腔以滅菌凡士林紗條填塞。填塞時宜先將紗條鋪于切口處或軟組織破裂處加以保護,然后再填入剩余紗條。
10.24小時后抽出鼻腔紗條。為防止抽出后噴嚏發(fā)作,可囑患者以手指甲輕掐雙側鼻骨下緣,術后一周鼻內滴用1%麻黃素生理鹽水,并隔日以麻黃素棉片收縮和清理鼻腔術中如有粘軟骨膜或骨膜破裂,術后清理鼻腔時應特別注意,及時去除該處多余分泌物,防止感染。切口如有縫線,術后5天即可拆除。
?。ǘ┍侵懈舫尚涡g 鼻中隔成形術的特點是既能矯正畸形,使鼻中隔正直,又可保留中隔軟骨支架,且極少有術后中隔穿孔。該術式適用于鼻中隔軟骨部偏曲,禁忌癥同鼻中隔粘膜下切除術。
1.麻醉及患者體位同鼻中隔粘膜下切除術。
2.切口 于鼻中隔偏曲凹面一側,將鼻小柱向對側牽拉,在中隔軟骨游離緣的鼻前庭皮膚處自上而下切開,上自鼻背,下至前鼻棘,使鼻中隔前緣和鼻前棘完全暴露。
3.自切口向后分離鼻中隔凹面?zhèn)鹊能浗M織和底部粘骨膜,充分暴露切口側的鼻中隔支架。
4.將中隔軟骨在鼻背緣與鼻側軟骨離斷,自中隔軟骨后上及后下底部與骨質交界處分別切除一窄條(3~4mm寬)中隔軟骨,使整個中隔軟骨只附著于對側未被剝離的辦組織上。
5.如果鼻中隔骨部支架也有偏曲,可經中隔軟骨離斷的后緣伸入中隔剝離子,分離對側鼻中隔骨部的粘膜,然后以中隔咬骨鉗切除篩骨垂直板、梨骨等處的偏曲部分。
6.于中隔軟骨凹陷最顯著部分,在凹面?zhèn)溶浌潜砻孀鲾?shù)條深切口,但不得切透對側粘軟骨膜,切口長度應幾乎達到整個軟骨凹陷邊緣,也可在切口之間切除1mm寬的軟骨條。經此處理后的中隔軟骨所具有的彈力將允許軟骨處于平直,將其推回中線即可(圖1)。
圖1 鼻中隔成形術
?。?)在偏曲的中隔凹面做切口 (2)借助軟骨的彈性將其推直
7.檢查雙側鼻腔,看是否還有偏曲部分,如還有剩余偏曲部分,應重新?lián)伍_切口進行處理。
8.切口縫合 雙側鼻腔用凡士林紗條等壓填塞,24小時后抽出紗條,其他處理同鼻中隔粘膜下切除。