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各位親愛的站友，在剛剛接觸神經(jīng)科臨床工作時，你是否曾為腰穿苦惱過？你是否也是屢敗屢戰(zhàn)？今天我們和大家一起分享一些腰穿技巧，走過路過，千萬不要錯過。
一、體位
1. 雖都是抱頭屈膝位，但腰桿子盡量屈些，且腰面與床面爭取垂直，我總是給病人頭部墊一個小枕頭，以免得沒枕頭時頭向下位時使整個身體扭曲，影響操作成功。
2. 最好有人幫忙固定此體位，以免在麻醉和進針過程中病人體位變化。第一次穿刺失敗一個主要的原因就是麻醉時病人下肢有些伸展，使椎間隙變狹小。
3. 注意患者的體形，如果太瘦可以在腰部墊一下東西。有氣墊床時要注意要么充氣足夠，要么把提早幾分鐘把氣放完，氣墊半硬不軟的最糟糕。
二、進針
1. 定位之后，用指甲按好印，越清楚越好！
2. 消毒范圍一定要大，以免一個間隙進不去，可以很方便得到另一個間隙。
3. 麻醉還是要打的，但是主要是麻醉皮膚和皮下組織，各種韌帶的感覺很差，不會有影響，但是麻藥不藥打得太多，不然皮下水腫的話椎間隙都摸不清了。
4. 進針前一定要用手指固定好皮膚，使皮膚不要來回滑動，以免造成進針偏差。 左手要始終固定好進針點防止軟組織移動使針走歪。
5. 進針的方向也很重要。無論是“垂直腰面進針”還是“針頭稍向上進針”，都要在垂直進針基礎上完成的，一定要作到與皮膚平面的的兩個軸都垂直（一個軸是脊柱，另一個是髂棘連線）。在這個基礎上再“針頭稍向上”一點。
常見的錯誤是僅僅注意與其中一個軸垂直，這樣是無法保證針尖方向正確的。所以進針時不要急，進幾個 mm 后停一下，檢查一下是否針體與兩個軸都垂直。
初學者多注意體表的穿刺點的位置，沒有注意針進入皮膚后的位置。針進入脊間韌帶的位置極重要。
有人做得多了，十分隨意，進針飛快，一針不見，退到皮下，再來一針，如此反復，幾次下來還不成功，就開始冒汗了。早知如此，不如開始就小心謹慎，爭取一次成功。
6. 選好穿刺點，麻醉和腰穿進針在同一針眼，腰穿針進皮可能會容易些。確定好穿刺點、穿刺方向后，進針剛開始時可快一點，3-4 公分后慢一點，一直很慢很難找到突破感的。
7. 穿刺針的針頭都是呈一個斜面，穿刺拿針時，最好將斜面平行于矢狀面的方向，以免切斷韌帶，引起較長時間腰痛，尤其老年人更應注意。
8. 穿刺成功后針頭斜面向上或是向下對于放液并無影響，原因很簡單，腦脊液在椎管內(nèi)的流速非常慢，而根據(jù)連通器原理，兩種位置針尖的壓強幾乎一樣。
第一次穿刺不成功時，切忌在原處向四面反復試探，這樣極易損傷組織和血管，應退回至皮下或出針后再準確定位。
9. 個人感覺不能太強調(diào)“突破感”，因許多患者并不明顯。如不明顯，無法判斷已進入蛛網(wǎng)膜下腔，則可進針直到頂?shù)阶刁w骨質(zhì)后，退出針芯后再緩慢退針，直至有腦脊液流出。
只要沿正確方向穿刺，進針深我認為并無太大危險，緩慢進針可避免損傷馬尾神經(jīng)，而椎管前方為椎體骨質(zhì)，當針尖頂?shù)焦琴|(zhì)時，拔出針芯，退針少許，即見腦脊液流出，這在突破感不明顯的病人中很實用，也是我的經(jīng)驗之談。
10. 在緩慢進針中如病人有明顯的下肢觸電樣感覺，說明穿刺方向不正，如病人左腿有觸電樣感覺，可退針向右移少許再次進針即可。
11. 拔針后，穿刺部位要壓一下，防止低顱壓。
三、放液
1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是為了避免腹部受壓影響測壓的準確性。其實，用不著完全伸直。囑病人下肢伸一下至全身放松，只要不壓迫腹部即可。我看只要不壓迫腹部，全身放松即可。
2. 需要做腰穿的病人也有很多可能存在有顱高壓的，一定要行腰穿術(shù)時，為防腦疝，請注意在操作前應做好幾個準備工作，以防不測，否則可能給你招來麻煩。
操作前，開通靜脈通道，旁邊備有甘露醇。穿刺獲突破感后，在拔出針管內(nèi)的針蕊時，首先要慢，其次不要將針蕊全部拔出并遠離針管，可以將針蕊拔至針管外端口處觀察并感觸手的沖擊力如何，免得出現(xiàn) '潰堤' 而來不及堵塞針管。
3. 穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，緩慢拔出針芯，如果腦脊液是噴出則不進行測壓，因為這時顱內(nèi)壓必定很高，至于壓力到底是 380mm 水柱還是 420mm 水柱就沒有必要深究。這時如果測壓，容易誘發(fā)腦疝，尤其不能做壓頸試驗，否則危險性更大。
不過，一般情況下，我都會接取腦脊液送檢，因為腦脊液化驗是有些病人診斷和鑒別診斷不可缺少甚至是關(guān)鍵的項目。如新型隱球菌腦炎的顱內(nèi)壓常大于 400mm 水柱，但是如果沒有在腦脊液里找到病原體，醫(yī)生如何敢用兩性霉素？當然，在這種情況下，放腦脊液要非常小心，應該用針芯半堵著管口緩慢的放。
4. 放腦脊液要慢，腦壓在增高到一定程度會突然增高，下降到一定程度腦壓下降速度也會變慢，只要腦室系統(tǒng)沒有堵塞，緩慢放 30～50ml 一般沒有問題，對隱球菌腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血可以置管每天引流 150～250ml。
5. 標本采集后要立即送檢、化驗，一般不能超過 1 小時。因為放置時間過久，其性質(zhì)可能發(fā)生改變，影響檢驗結(jié)果。
6. 腰穿體位是最重要的，可以說絕大部分新手腰穿失敗的原因是體位放置不到位引起的。如遇到骨質(zhì)增生或腰椎間隙狹窄等情況，可以行椎旁穿刺。
嚴格遵守無菌操作，不嚴格不如不做！本人認為腰穿要比腰大池引流安全的多，寧可一天穿 3 次，也不要偷懶放腰大池引流，一旦感染悔之晚矣！
盡管注意體位等重要因素，而且做過幾十甚至上百的腰穿，但還會碰到搞不出腦脊液的，這時交上級醫(yī)生例如總住院等，為啥他們就能搞出， 當能也不是那么順利，但終究出來了，為什么呢？
實際上作為一種這么簡單的手術(shù)，大家水平差別很微小，幾乎是運氣而已，他為啥能行，除了水平確實高點外，大多是因為心理素質(zhì)好。因為他覺的是你的上級，假設沒搞出腦脊液可以歸咎為難做等。所以不要因為偶然失敗，而看到別人（包含同級醫(yī)生）建立在你基礎上的成功就自卑。
再講一個病例把，我在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時候，有一個病例：老年男性，主治穿了好幾次都沒有辦法，就是進不去，整個椎間隙都鈣化了，L34、L45、L5S1、L23 都進不去，沒有辦法只好請麻醉科的醫(yī)生來。
麻醉科的醫(yī)生很有意思，腰穿針每進 1mm 都試一次有沒有腦脊液出來，結(jié)果還是不行，進不去，又不敢用力太大。不過他們用側(cè)位法，從中線旁 2cm 左右進針，側(cè)位進入蛛網(wǎng)膜下腔，具體解剖我可能描述的不是很清楚，然后成功！
