作者：鞠奕 趙性泉
來源：中國卒中雜志
長期以來，沒有明確前庭功能障礙的慢性頭暈被稱作精神性頭暈，這一模糊的定義未能顯示出慢性頭暈患者的精神因素和神經(jīng)科-耳科因素之間的復(fù)雜關(guān)系。20世紀(jì)70~90年代，美國和歐洲的研究者報道了一系列慢性頭暈患者的臨床癥狀，如Brandt等描述的“恐懼性位置性眩暈(phobicpositionalvertigo)”，Bronstein等描述的視覺性眩暈(visualvertigo)。
這些術(shù)語均描述了一組主觀性、波動性的對空間位置感知刺激（橋、樓梯、街道、商店和社交場合）的高反應(yīng)，或者對復(fù)雜視覺刺激（例如閱讀、滾動電腦圖像）的不耐受?；谏鲜鲅芯浚?004-2005年Staab和Ruckenstein引了慢性主觀性頭暈(chronicsubjectivedizziness，CSD)的概念。
CSD的概念
Staab和Ruckenstein將CSD描述為慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈或主觀不穩(wěn)感，伴有對運動刺激的高度敏感，對復(fù)雜視覺刺激或精細視覺任務(wù)的耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙。這些癥狀由軀體或精神疾?。ɡ纾巴ノＯ蠡蝮@恐發(fā)作）所誘發(fā)，但在誘發(fā)事件緩解后頭暈和不穩(wěn)感仍持續(xù)存在。易患因素包括焦慮人格（神經(jīng)質(zhì)或恐懼焦慮氣質(zhì)）和既往有前庭受累的情況。根據(jù)CSD與神經(jīng)耳科和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的相互關(guān)系可分為神經(jīng)-耳源性、心因性、交互性3種類型。
CSD的病因和發(fā)病機制
焦慮是CSD精神生理模型的核心內(nèi)容。慢性頭暈潛在病理生理過程與人類自身的威脅反應(yīng)系統(tǒng)和焦慮氣質(zhì)有關(guān)。頭暈的經(jīng)歷激活了人體內(nèi)在的威脅反應(yīng)卿戰(zhàn)斗/逃跑)系統(tǒng)，增加了患者對運動刺激的感知度，在有易感氣質(zhì)的個體可導(dǎo)致CSD和焦慮。當(dāng)內(nèi)在威脅反應(yīng)被調(diào)節(jié)到無害的軀體感受時（例如，短暫的不穩(wěn)定感）會發(fā)生驚恐障礙，患者過度擔(dān)憂災(zāi)難性后果，還有可能產(chǎn)生應(yīng)驗式焦慮、恐懼躲避和反復(fù)驚恐發(fā)作。
因此，威脅系統(tǒng)/調(diào)制假說同時適用于耳源性和心因性CSD。對于耳源性CSD,未調(diào)節(jié)的刺激是前庭事件，對于心因性CSD則是良性的軀體感覺。在兩種情況下，調(diào)節(jié)的刺激均為運動所誘發(fā)。強化視覺或本體感覺刺激，而不是前庭刺激，可使這些患者出現(xiàn)視覺和表面依賴。
通常情況下，焦慮主要是由與神經(jīng)耳科疾病相關(guān)的前庭事件（例如，旋轉(zhuǎn)性眩暈）所誘發(fā)。一旦焦慮被誘發(fā)，就會產(chǎn)生頭暈和其他軀體癥狀，精神心理機制則維持了上述癥狀。
Staab指出了驚恐障礙和精神性頭暈之間的相同點，即兩者都涉及對厭惡性生理感覺的調(diào)節(jié)性威脅反應(yīng)。此外，氣質(zhì)和CSD的研究發(fā)現(xiàn)，心因性CSD(主要是驚恐障礙）與驚恐/焦慮特征顯著相關(guān)，神經(jīng)耳源性CSD(恐懼行為更少）與恐懼/焦慮氣質(zhì)的聯(lián)系較弱，而交互性CSD(同時有廣泛性焦慮障礙）與神經(jīng)癥相關(guān)。
CSD的臨床特征
CSD通常發(fā)生于既往有耳科疾?。ɡ?，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈）或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ?，偏頭痛、腦外傷后綜合征)病史的患者。臨床表現(xiàn)為下述癥狀：①主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（>3個月）感到非旋轉(zhuǎn)性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺“頭內(nèi)部”旋轉(zhuǎn)，對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境分離。
②對運動高度敏感：持續(xù)（>3個月)對自身運動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物體移動高度敏感。③視覺性眩暈：在有復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中（例如，雜貨店或購物中心）或完成精細的視覺任務(wù)時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD患者（93％)有精神障礙，與其CSD癥狀顯著相關(guān)。
學(xué)者們觀察了CSD與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，將其臨床特征分為三種表現(xiàn)模式:①神經(jīng)-耳源性CSD:指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾病（例如，前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作）之前，患者沒有焦慮障礙病史，神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進了焦慮的發(fā)生。②心因性CSD:指患者無軀體疾病，包括沒有前庭疾病病史?；颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。
③交互性CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感性。在急性和一過性真性眩暈發(fā)作之后或可導(dǎo)致頭暈的醫(yī)學(xué)事件后，患者發(fā)生CSD且焦慮障礙加重?；颊咴谏鲜鋈M的分布相似，1/3的患者存在單純焦慮障礙而無前庭或其他軀體疾病病史。但是，在這些患者中，精神疾病在維持癥狀和功能障礙上起到關(guān)鍵作用。無論患者屬于哪個亞組，針對精神癥狀的治療是患者治療成功的關(guān)鍵。
此外，CSD還可與其他疾病并存，例如偏頭痛、創(chuàng)傷性腦損傷（traumaticbraininjury,TBI)和自主神經(jīng)功能障礙。偏頭痛患者有前庭主訴和焦慮障礙的發(fā)生率增加。研究發(fā)現(xiàn)，20％~50％的CSD患者有活動性的偏頭痛。對于有重疊癥狀的患者，治療干預(yù)必須針對所有的致病因素，包括偏頭痛、焦慮障礙和前庭功能障礙主訴。15％的CSD患者有創(chuàng)傷性腦損傷。
創(chuàng)傷性腦損傷患者有一系列不適主訴，包括慢性頭暈、抑郁和易激惹、頭痛、失眠、記憶和注意力下降。自主神經(jīng)功能障礙患者是一組少見但重要的CSD患者亞組。這些患者有中樞神經(jīng)血管控制異常，可表現(xiàn)為典型的CSD癥狀。自主神經(jīng)功能障礙患者與伴有焦慮的CSD患者不同，在用力時可發(fā)生CSD(例如，進行有氧運動時），而在復(fù)雜視覺刺激的環(huán)境中則不太容易出現(xiàn)。
CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)
雖然焦慮與大多數(shù)軀體形式頭暈的發(fā)生有關(guān)，但是焦慮并未被包含在CSD的核心定義中。對于慢性頭暈的臨床診療，應(yīng)優(yōu)先評價患者有無神經(jīng)耳科或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，隨后檢查有無焦慮。如果優(yōu)先關(guān)注有無焦慮可能使醫(yī)師過早地得出精神疾病相關(guān)頭暈的結(jié)論，從而漏診了同時存在神經(jīng)科或耳科疾病。CSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾個方面：①軀體癥狀：見臨床表現(xiàn)部分。
②病史和體格檢查：無活動性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導(dǎo)致頭暈的治療或藥物。既往史包括曾有導(dǎo)致真性眩暈發(fā)作或共濟失調(diào)的疾病，上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調(diào)發(fā)作。③神經(jīng)影像學(xué)檢查：顱腦神經(jīng)影像學(xué)檢查正常。④平衡功能檢查：正常或輕度異常但不足以作出診斷（輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復(fù)且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床狀）。
CSD的治療
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有關(guān)CSD的藥物、心理和康復(fù)的干預(yù)研究不斷被發(fā)表。采用下面列出的干預(yù)手段，大多數(shù)CSD患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。
心理教育 心理教育是成功治療CSD患者關(guān)鍵的第一步。大多數(shù)CSD患者認為自己存在軀體疾病，而否認其癥狀來自于精神疾病。因此，首次接診患者時，應(yīng)當(dāng)花大量時間教育患者，讓他們了解為什么精神疾病會導(dǎo)致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀，其機制是什么。心理教育最好由熟悉CSD軀體和精神表現(xiàn)的醫(yī)療專業(yè)人員來完成，并對患者完成規(guī)定時間的心理教育。制訂一套適合患者的教育流程對于保證下面其他干預(yù)手段的成功實施是至關(guān)重要的。
藥物治療 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)是焦慮障礙的一線治療藥物。SSRI被證實可改善CSD患者的頭暈癥狀；多項開放式標(biāo)簽的前瞻性研究顯示，SSRI能夠有效治療CSD。約50％的患者癥狀完全緩解，約70％的患者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明。
需要強調(diào)的是，當(dāng)患者開始SSRI治療時可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重，而導(dǎo)致治療提前終止。因此，應(yīng)提前告知患者癥狀加重通常是暫時的，可以小劑量開始治療，幾周內(nèi)緩慢加量。SSRI聯(lián)合苯二氮草類藥物對最初幾周的治療有好處。
合并偏頭痛的CSD患者，藥物治療應(yīng)當(dāng)同時針對偏頭痛和CSD,可以通過一種藥物來實現(xiàn)，例如5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，也可以給予三環(huán)類抗抑郁藥。但是，SSRIs并非對所有患者都有效。CSD類型會影響對SSRIs治療的反應(yīng)程度，神經(jīng)耳源性和心因性CSD患者較交互性CSD患者SSRI治療完全緩解的比例更高。
前庭康復(fù) 治療前庭康復(fù)訓(xùn)練（vestibularrehabilitation，VR)被證實可改善很多頭暈患者的轉(zhuǎn)歸。VR旨在通過進行特定鍛煉來促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償。但是，沒有前庭功能障礙的患者（其癥狀不是精神生理性的），接受VR后癥狀改善的機制尚不明確。
前庭康復(fù)治療使患者在控制條件下暴露于誘發(fā)性刺激，這一治療對CSD患者有益處。但是，由于有些患者感到暴露于這些刺激很不舒服，因此，出現(xiàn)進行前庭康復(fù)治療后癥狀反而加重的情況?；谶@一原因，如果需要對CSD患者應(yīng)用前庭康復(fù)治療，需由一位對患者暴露于誘發(fā)性刺激時可能產(chǎn)生重度焦慮反應(yīng)有經(jīng)驗的治療師來完成。
行為干預(yù) 認知行為治療（cognitivebehaviortherapy，CBT)是焦慮障礙患者明確有效的治療。但是，CBT對CSD患者的療效還未完全明確，一些研究顯示該治療可能有效。暴露治療是焦慮CBT治療的重要組成部分，CBT所采用的暴露治療的目的在于通過形成習(xí)慣而減少焦慮。研究顯示CBT可能對交互性CSD患者尤為重要，這是由于此類患者對單純藥物治療的反應(yīng)性不如其他類型的CSD患者好。
綜上所述，目前的研究已證實，頭暈與焦慮障礙相關(guān)，焦慮相關(guān)過程導(dǎo)致了頭暈癥狀的出現(xiàn)或癥狀的持續(xù)存在。許多患有神經(jīng)耳科疾病的患者常合并有精神因素（焦慮障礙最常見），這些精神因素參與并維持了頭暈的存在。當(dāng)患者持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性頭暈超過3個月時，應(yīng)考慮CSD的可能。雖然這類患者的頭暈癥狀持續(xù)時間較長，但大多數(shù)患者可以從系統(tǒng)的綜合治療中獲益，包括藥物治療、心理治療、VR和CBT。
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