背景提要
教科書里提及,部分糖尿病患者在使用胰島素代替治療之后,有時(shí)早晨空腹血糖仍然較高,原因除了夜間胰島素用量不足以外,還有可能是「黎明現(xiàn)象」或者「Somogyi 效應(yīng)」。
那么,這兩種現(xiàn)象是如何發(fā)生的?又該如何鑒別,如何處理?
透過現(xiàn)象看本質(zhì),生物節(jié)律別混淆
一般,糖尿病患者的空腹血糖應(yīng)維持在 3.9 ~ 6.1 mmol/L 之間,餐后峰值血糖應(yīng)在 10 mmol/L 以下。然而,多數(shù)糖尿病患者中可觀察到空腹高血糖,這可能由正常激素分泌的節(jié)律失調(diào)引起,從而導(dǎo)致肝糖輸出增加。
空腹高血糖可反映患者全天的血糖控制情況,可引起胰島素抵抗,表現(xiàn)為糖耐量進(jìn)一步下降,引起糖尿病進(jìn)展,發(fā)生微血管和大血管并發(fā)癥,且對(duì)死亡有預(yù)測(cè)作用。我們知道,血糖受多種激素調(diào)節(jié)「圖 1」,其中發(fā)揮降血糖作用的激素是胰腺 β 細(xì)胞產(chǎn)生的胰島素。
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圖 1:調(diào)節(jié)血糖的激素
其中,胰島素存在生理性分泌節(jié)律「圖 2」,波峰出現(xiàn)在清晨,傍晚為低谷,此外進(jìn)食也會(huì)刺激胰島素的分泌。
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圖 2:血糖和胰島素每日分泌的生物節(jié)律
當(dāng)然,對(duì)胰島素具有拮抗作用的激素亦有其特征性晝夜節(jié)律「圖 3」。皮質(zhì)醇分泌的高峰為清晨 4 ~ 5 點(diǎn)和上午 6 9 點(diǎn),而最低水平出現(xiàn)在午夜左右。生長(zhǎng)激素 GH 在一天中以脈沖方式分泌,但近 50% 的 GH 分泌發(fā)生在 NREM 睡眠的第三和第四相,GH 最顯著的分泌增加發(fā)生在深睡眠開始時(shí)。
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圖 3:生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇每日分泌的生物節(jié)律
黎明現(xiàn)象是怎么回事?
黎明現(xiàn)象是指不伴夜間低血糖的情況下發(fā)生的空腹高血糖,根據(jù)圖 2 所述的胰島素晝夜分泌節(jié)律,黎明現(xiàn)象發(fā)生于凌晨 3 ~ 5 點(diǎn)之間,根據(jù)血糖是否超出正常范圍內(nèi)分為生理性和病理性。
1、常見于哪些患者?
黎明現(xiàn)象與糖尿病患者的一過性胰島素抵抗有關(guān),在 1 型糖尿病兒童中更常見。夜間 0 ~ 3 點(diǎn)間胰島素需求量減少以及清晨 5 ~ 8 點(diǎn)胰島素需求量增加的疊加表現(xiàn),形成了黎明現(xiàn)象。因此它可發(fā)生在 β 細(xì)胞功能惡化且未接受胰島素治療的 1 型和 2 型糖尿病患者中。
2、為什么會(huì)出現(xiàn)清晨高血糖?
內(nèi)源性胰島素的減少導(dǎo)致對(duì)胰島素拮抗激素「GH、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺」的分泌抑制不足,從而導(dǎo)致高血糖。由于胰腺 β 細(xì)胞功能受損,高血糖狀態(tài)也無法引起足夠的胰島素分泌,導(dǎo)致持續(xù)高血糖。
同樣,當(dāng)前一晚給予患者的外源性胰島素耗盡時(shí),也會(huì)發(fā)生黎明現(xiàn)象,同時(shí)也會(huì)觀察到胰島素拮抗激素的生理性增加。
3、如何處置?
在接受傳統(tǒng)優(yōu)化胰島素治療 (OCT) 的患者中,最好用長(zhǎng)效胰島素類似物(如甘精胰島素)替代 NPH。黎明現(xiàn)象是甘精胰島素用于常規(guī)降糖治療的適應(yīng)癥。
Somogyi 效應(yīng)又是怎么回事?
Somogyi 效應(yīng) —— 低血糖發(fā)作后的顯著高血糖,于 1938 年首次報(bào)道,其實(shí)質(zhì)為低血糖發(fā)作后的胰島素抵抗,胰島素抵抗可持續(xù)數(shù)小時(shí)。
夜間低血糖的原因通常為前一日晚胰島素相對(duì)過量,最常見于 1 型糖尿病個(gè)體,可能與個(gè)體對(duì)胰島素的敏感性有關(guān)。
Somogyi 效應(yīng)的存及其機(jī)制尚存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為 Somogyi 效應(yīng)是由升血糖激素水平升高觸發(fā)的,引起葡萄糖從肝臟快速動(dòng)員,而糖尿病患者胰島素敏感性下降,使外周組織對(duì)葡萄糖的攝取減少,出現(xiàn)反跳性高血糖。
當(dāng)中效胰島素制劑在晚餐前給藥時(shí),其峰值效應(yīng)往往出現(xiàn)在半夜,可引起夜間低血糖。盡管缺乏證據(jù)支持存在真正的 Somogyi 效應(yīng),但胰島素治療誘導(dǎo)的血糖失調(diào)是臨床上公認(rèn)的普遍現(xiàn)象。
黎明現(xiàn)象 vs Somogyi 效應(yīng),如何鑒別?
診斷方法有兩種。
? 第一種是測(cè)量凌晨 3 ~ 5 點(diǎn)之間的血糖濃度,應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)日。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是有助于區(qū)分黎明現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)。若夜間監(jiān)測(cè)到血糖水平正常或升高,則可證實(shí)黎明現(xiàn)象;反之,夜間低血糖則提示 Somogyi 效應(yīng)。
? 第二種方法是通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng) CGMS 監(jiān)測(cè)血糖水平。這是一種小型設(shè)備,通過植入皮下的小型傳感器全天檢測(cè)細(xì)胞間室的葡萄糖濃度。檢測(cè)后,由計(jì)算機(jī)處理數(shù)據(jù),可更容易地發(fā)現(xiàn)全部血糖異常值。
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圖 4:「黎明現(xiàn)象 與 蘇木杰效應(yīng) 位置反了」各種引起清晨空腹高血糖的血糖波動(dòng)特征(示例)
如何預(yù)防?如何處置?
在晚餐時(shí)給予中效胰島素容易導(dǎo)致夜間低血糖和清晨高血糖。因此,預(yù)防和治療 Somogyi 效應(yīng)和黎明現(xiàn)象的最佳方法是改變胰島素給藥時(shí)間,并用長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素或地特胰島素)替代 NPH。
在上午 6 ~ 9 點(diǎn)間給藥以盡量減少 Somogyi 效應(yīng)中夜間低血糖的發(fā)生率,下午 6 ~ 9 點(diǎn)之間給藥以防止黎明現(xiàn)象的發(fā)生率。
一表總結(jié)
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圖釋:黎明現(xiàn)象 vs Somogyi 效應(yīng)的對(duì)比
主任點(diǎn)評(píng)
對(duì)比記憶,避免混淆。
1、血糖表現(xiàn):
「蘇木杰現(xiàn)象」—— 低后高 :表現(xiàn)為夜間低血糖,早餐前高血糖。
「黎明現(xiàn)象」—— 高后高:夜間無低血糖發(fā)生,凌晨 3 點(diǎn)高血糖或大致正常和早餐前高血糖。
2、發(fā)生原因:
「蘇木杰現(xiàn)象」—— 激素受刺激分泌:主要是由于飲食過少、運(yùn)動(dòng)過量,降糖藥物過量,機(jī)體為了自身保護(hù),使具有升高血糖作用的激素(如胰高糖素、生長(zhǎng)激素等)分泌增加,血糖出現(xiàn)反跳性升高。
「黎明現(xiàn)象」—— 激素生理分泌:是由于人體內(nèi)升高血糖的激素(如胰高糖素、生長(zhǎng)激素等)在上午 5 ~ 7 點(diǎn)(或 5 ~ 9 點(diǎn))生理分泌,因此容易導(dǎo)致早晨血糖升高。
3、處理原則:
「蘇木杰現(xiàn)象」—— 凌晨 3 點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè);口服降糖藥或胰島素減量(按醫(yī)囑);臨睡前加餐(睡前血糖低于 6)、晚餐后運(yùn)動(dòng)減量。
「黎明現(xiàn)象」—— 凌晨 3 點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)(排除低血糖);口服降糖藥或胰島素加量(按醫(yī)囑);臨睡前不能加餐、晚餐后運(yùn)動(dòng)加量。
牟利寧教授
山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院慢病管理辦公室副主任
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