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我國是“近視大國”，很多家長朋友也都有聽說過低濃度阿托品滴眼液這種能夠延緩近視進展的“神藥”，但是具體怎么用，如何使用才能達到最佳效果，問題一籮筐。有人趨之若騖，也有人因為擔心副作用尚在觀望。
今天是第27個全國“愛眼日”，我們整理了關于低濃度阿托品滴眼液臨床使用的7條常見問答，建議收藏備查。
阿托品是一種非選擇性的毒蕈堿受體（M受體）拮抗劑。在眼科領域，一開始只是作為眼藥水使用。
臨床上主要用于散瞳驗光、虹膜睫狀體炎治療等。
20世紀80年代末，醫(yī)生們在使用1%阿托品散瞳驗光的過程中，偶然間發(fā)現(xiàn)它還能控制近視發(fā)展。不過這個發(fā)現(xiàn)在當時并沒有“激起太大水花”，因為使用阿托品同時會帶來畏光、看物體模糊等副作用。
但研究者們并沒有放棄，索性改變策略：“如果調整阿托品濃度，是否可以在控制近視與不良反應中找到一個平衡點呢？”
于是在21世紀初，就有了著名的ATOM研究：（ATOM1+ATOM2）。
研究者分別采用0.5%、0.1%、0.01%三種濃度的阿托品滴眼液用于近視控制，通過5年的觀察，發(fā)現(xiàn)0.01%阿托品滴眼液具有最好的近視控制效果，以及最小的副作用和最低程度的反彈。
這項新加坡國家眼科中心的研究因實驗樣本大、持續(xù)時間長、設計嚴謹規(guī)范，在阿托品防控近視的研究中有著“教科書”般的地位。
國內專家共識《近視管理白皮書》指出，0.01%低濃度阿托品在兒童青少年近視發(fā)展較快的時期使用，可使近視增長平均減緩60%-80%，近視降低約53度/年，眼軸減緩量為0.15mm/年。
低濃度阿托品滴眼液對近視控制的效果已被國際和國內的眾多臨床研究證實，但是其最佳濃度以及長期治療方案尚不確定。如前文所述，基于ATOM研究結果，目前臨床大多選擇0.01%作為阿托品控制近視的起始濃度。
眼視光學權威文件《近視管理白皮書2019》中指出：濃度低于1%為低濃度阿托品。除了耳熟能詳?shù)?.01%外，還有0.025%、0.05%等，都屬于低濃度阿托品。
那么，0.01%低濃度阿托品是否就是控制近視進展的最佳濃度呢？
2021年底，Ophthalmology雜志上報道了在中國近視兒童中進行的低濃度阿托品控制近視進展研究（Low-concentration Atropine for Myopia Progression Study，LAMP研究）的三期結果。
在LAMP研究的前兩年，基線特征相似的、4至12歲、雙眼100度以上近視且過去一年近視度數(shù)增長＞50度的兒童隨機分配使用不同濃度（0.05%、0.025%及0.01%）的阿托品滴眼液，每晚睡前雙眼各點用一滴。到了研究的第三年，這些近視兒童按1：1比例隨機分為繼續(xù)治療組及停藥觀察組。
結論是什么呢？
同時，年齡是影響低濃度阿托品控制近視效果和停藥后反彈作用的因素之一。
① 在近視控制效果方面：孩子年齡越小，對阿托品的反應越差。
② 在停藥后反彈作用方面：孩子年齡越大，反彈越輕微。
當然，雖然低濃度阿托品控制近視進展的效果是得到臨床試驗證實的，但也存在一定的的無應答率。也就是說，有些孩子點了也不起作用。數(shù)據(jù)及臨床觀察顯示，低阿的有效率在70%左右。
曾經人們認為阿托品是通過拮抗M受體來麻痹睫狀肌，從而控制近視。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，雞的睫狀肌上沒有M受體，但阿托品對其卻有防控近視進展的作用。那么，阿托品對近視的控制可能不是通過麻痹睫狀肌來起作用的。
眼部有M1-M5共五個亞型的M受體表達，有研究認為阿托品可能在相對較低的劑量下通過阻斷視網(wǎng)膜的M1/M4受體而起作用。但是也有研究發(fā)現(xiàn)雖然M1和M4受體與哺乳動物形覺剝奪性近視相關，但是M1/M4受體抑制劑哌倫西平對近視的控制作用卻不如阿托品強。
還有研究認為，阿托品對鞏膜成纖維細胞有直接影響，或作用于鞏膜中的M受體來限制兒童近視的發(fā)展。
另有研究發(fā)現(xiàn)，阿托品可能通過促進視網(wǎng)膜多巴胺的釋放，或者抑制α2腎上腺素能受體和ZENK信號，從而抑制近視進展。
綜上所述，阿托品防控近視的作用機制尚沒有定論，很可能是通過多個途徑來共同實現(xiàn)的。
阿托品作為一種非選擇性M受體拮抗劑，具有松弛平滑肌、散瞳和麻痹睫狀肌等作用。
阿托品的全身副作用有臉紅、發(fā)熱、口干、頭痛、心動過速等，中毒劑量可產生中樞抑制；局部副作用有眼干、眼痛，引起局部過敏等；除此還有畏光和視物模糊。
阿托品滴眼液作為局部使用，全身副作用發(fā)生較少，最常見的副作用為畏光和看近模糊（近視力差）。有研究者統(tǒng)計了不同濃度阿托品滴眼液的副作用發(fā)生率，其中畏光發(fā)生率為25.1%，近視力差發(fā)生率為7.5%，過敏發(fā)生率為2.9%，阿托品滴眼液的副作用發(fā)生率和濃度呈正相關。
當然，這些副作用一般多在用藥早期出現(xiàn)，隨著用藥時間延長，癥狀會逐漸緩解或消失，而使用低濃度阿托品出現(xiàn)過敏反應的發(fā)生率極低，且停藥后近視反彈不明顯，因此認為0.01%阿托品對眼睛的危害較低。
更高濃度的阿托品滴眼液如0.025%、0.05%引起的不良反應會相應增多，因此低濃度阿托品的使用仍需要定期復查眼部情況。
現(xiàn)在研究對于0.01%阿托品滴眼液的最長觀察時間為5年，對0.025%、0.05%阿托品滴眼液的最長觀察時間為3年，均無嚴重不良反應發(fā)生。但作為更長期的使用有無未知風險還不確定，所以在用藥前都需要和您的醫(yī)生討論后決定，并且定期檢查。
對于近視延緩作用的文獻和臨床試驗主要針對年齡范圍為4周歲至青春期（4-16歲）的兒童青少年。根據(jù)《兒童屈光矯正專家共識2017》、《近視管理白皮書2019》等權威文件的建議：低濃度阿托品適用于光學矯正方法控制近視效果不佳者的進展性近視矯正?？偨Y一下主要在于以下兩點：
① 使用非藥物控制（即光學矯正方法眼鏡、塑形鏡等）效果不佳的孩子。
② 近視增長度數(shù)每年大于0.75D（即75度）。
家長可以由此來初步判斷孩子是可以使用阿托品的。
除此以外，使用阿托品前的「評估檢查」也至關重要！
一是檢查眼部真實情況，二是檢查有無禁用癥，兩者缺一不可。
根據(jù)目前的研究文獻顯示，以下幾類人群是禁止使用阿托品的：
● 淺前房、青光眼高眼壓及青光眼傾向的青少年不能使用；
● 對阿托品及相似成分藥物過敏者不能使用；
● 不能耐受畏光、視近模糊或過敏性結膜炎等眼部不良反應；
● 有心動過速、哮喘、皮膚過敏等全身疾病者；
● 其他醫(yī)生評估可能不適宜使用的人群禁用。
只有經過?？漆t(yī)師的專業(yè)評估后，才能得出孩子是否適用阿托品的最終答案。作為近視兒童的家長，和近視人群本身，請不要自行購買使用。
目前阿托品所有的臨床應用都是用于已近視者的近視進展控制，目前沒有相關研究數(shù)據(jù)證明，使用低濃度阿托品可以預防近視。因此，對于未近視兒童，不主張預防性使用。
另外，我們在使用阿托品的同時，為保證近視控制效果。需要：
保持良好的用眼習慣，避免長時間近距離用眼，增加戶外運動時間。
臨床中經常有人問到，在使用0.01%阿托品的同時還要戴框架眼鏡嗎？
我們知道，0.01%阿托品滴眼液主要作用是延緩近視的發(fā)展，它并沒有矯正作用；而框架眼鏡或角膜塑形鏡這些能解決視力下降看不清楚的屈光問題。所以當近視發(fā)生時配戴眼鏡+0.01%阿托品滴眼液、或配戴角膜塑形鏡+0.01%阿托品滴眼液在臨床上是不矛盾的。
【最常見誤區(qū)】
還有人問，已經用了角膜塑形鏡，那還需要使用低濃度阿托品嗎？
角膜塑形鏡和低濃度阿托品滴眼液都是控制青少年近視的有效措施之一；2018年11月24日，CLAE雜志發(fā)表了復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院SOS研究小組的最新臨床研究報告：兒童青少年快速進展期近視，聯(lián)合使用0.01%阿托品滴眼液能顯著減緩接受OK鏡治療患者近視度數(shù)增長；2019年發(fā)表在Current Eye Research（現(xiàn)代眼科研究雜志）雜志上一篇文獻證實0.01%阿托品滴眼液聯(lián)合角膜塑形鏡控制兒童青少年近視進展有效率高達95%；
由此可見，當角膜塑形鏡控制療效欠佳時，可以聯(lián)合0.01%阿托品滴眼液，已獲得良好的防控效果。
對于已經近視的兒童經醫(yī)生排查排除阿托品使用禁忌后，一版建議連續(xù)使用2-3年（最多持續(xù)到青春期），主要還是看孩子的眼軸增速和近視控制效果，如果低阿已經使用了三年，但停用的話眼軸增速還是降不下來，但肯定還是要用。
臨床中我們用于防控近視使用的阿托品濃度較低，即便是長時間使用也不會有明顯副作用，臨床中見過使用時間最久的是5年，期間也沒發(fā)生什么特別緊要的問題。
當然，用藥期間應持續(xù)監(jiān)測，密切觀察近視進展程度及屈光矯正和可能對瞳孔直徑及調節(jié)功能等方面的影響，同時足夠的戶外活動，良好的近距用眼習慣都要保持。
若屈光度及眼軸發(fā)展都相對穩(wěn)定，可以嘗試停止用藥并繼續(xù)觀察。如果停藥后屈光度及眼軸增長明顯，臨床醫(yī)生可以根據(jù)個體的進展情況重新恢復阿托品治療。
另外，低濃度阿托品一天只用一次的話，如果孩子幾乎沒有畏光，那么白天滴晚上滴都可以；但大多數(shù)孩子滴完后會出現(xiàn)畏光，因此我們通常還是建議畏光的孩子晚上滴，這樣經過一晚上的時間，藥效開始衰退，孩子白天用眼就不會有什么影響了。不過，對于佩戴OK鏡或離焦鏡的孩子，早上滴低阿比晚上滴效果更好，因為這樣能讓瞳孔有輕微的擴大作用，可以讓更多控制近視的周邊離焦光線進入眼內，防控效果也會更好一點。
特別需要指出的是，停藥時注意阿托品逐漸減量，避免驟停引起近視反彈。
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