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| “深層求其汗出”、“不表之表，不汗之汗”的“得汗而解”的治法，有別于中醫(yī)傳統(tǒng)的汗法，筆者稱(chēng)之為“廣汗法”。在學(xué)習(xí)張錫純的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)這位近代中醫(yī)臨床大家在一個(gè)世紀(jì)前已經(jīng)對(duì)“廣汗法”有很多深刻的見(jiàn)解。 “發(fā)汗原無(wú)定法” “發(fā)汗原無(wú)定法”是針對(duì)傳統(tǒng)汗法選藥獨(dú)重發(fā)散，所治主于表證提出來(lái)的。張氏指出：“當(dāng)視其陰陽(yáng)所虛之處而調(diào)補(bǔ)之，或因其病機(jī)而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也……是藥在人用耳。”如對(duì)里熱壅盛之證，張氏常藉清泄之品，“白虎湯與白虎加人參湯，皆非解表之藥，而用之得當(dāng)……可須臾得汗……不但此也，即承氣湯，亦可為汗解之藥”，“心有燥熱之人，得涼藥之濡潤(rùn)亦恒自汗出也。”張氏轉(zhuǎn)載李士材治一陽(yáng)極似陰之證的患者，以生石膏3斤，煎湯3碗，分為3服，盡劑而體蒸汗出病愈；對(duì)真元虛虧不能作汗者，法重補(bǔ)益，俾正氣旺盛則不汗而汗。張氏轉(zhuǎn)載張子和治一傷寒壞證病人，勢(shì)近垂危，手足俱冷，氣息將斷，用人參一兩、附子一兩，藥后得汗而瘥；其治一蠱脹無(wú)汗者，用麻黃附子甘草湯，服后再飲鯉魚(yú)湯助其汗出，逐邪外達(dá)；治一中風(fēng)半身無(wú)汗者，以蝎子調(diào)紅糖服之，汗出則愈。 對(duì)于表證，張氏用汗法也有與眾不同之處。治風(fēng)寒表證，張氏常以仲景麻黃湯、桂枝湯變通用之。用桂枝湯每加黃芪、花粉，以黃芪“生用則補(bǔ)中有宣通之力”，花粉生津以資汗源。用麻黃湯每增知母，以知母“寒潤(rùn)之性能入肺中化合而為汗，隨麻黃以達(dá)于外”，無(wú)汗后不解之虞。治風(fēng)熱表證，張氏常用薄荷、連翹、蟬衣等，尤其善用生石膏，謂生石膏涼而能散，性能發(fā)汗，使熱由汗解。其治一少年風(fēng)溫初得，單用連翹30克煎湯服，徹夜微汗，翌晨病若失。對(duì)于寒包火證，張氏亦采用寒涼藥物的方法求汗，但強(qiáng)調(diào)趁熱服下。如其治一風(fēng)寒外束不得汗，胸中煩熱又兼喘促者，投以寒解湯熱服，須臾上半身出汗，又須臾覺(jué)藥力下行，至下焦及腿亦出汗，病若失。對(duì)于虛人外感，張氏以扶正助汗為法，以表散藥為基礎(chǔ)，氣虛則加黃芪、黨參等；陰虛則加山藥、熟地、玄參等；陽(yáng)虛則加附子、干姜等。 得汗不是最終目的 “人身之有汗，如天地之有雨，天地陰陽(yáng)和而后雨，人身亦陰陽(yáng)和而后汗?！睆埵蠌摹端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中引申出一個(gè)重要的結(jié)論：正常的出汗是“陰陽(yáng)和、氣機(jī)暢”，也就是健康的標(biāo)志。這樣一來(lái)，出汗就不僅僅只對(duì)表證有指導(dǎo)意義，而且對(duì)于人體各個(gè)系統(tǒng)的健康都意義重大。 有了這樣的認(rèn)識(shí)，得汗之法便提升到“出汗之道，在調(diào)劑其陰陽(yáng)”的高度，廣汗法的應(yīng)用變得高屋建瓴。如治李某眼疾久久不愈，眼瞼紅腫，胬肉遮睛，目睛脹痛，以一味生石膏為末服之，取微汗，病遂漸愈；治王某傷寒戴陽(yáng)證，以黨參、童便、知母、玄參、生地，得微汗而愈。治肢體麻木不仁、關(guān)節(jié)不利一癥，制逐風(fēng)通痹湯，以汗出為效；用越婢湯治風(fēng)水證，考慮到生石膏能制約麻黃發(fā)散之性，故易用滑石，總以汗出為念。以上都體現(xiàn)了治療的目的在于“陰陽(yáng)和、氣機(jī)暢”，得汗只是標(biāo)志，而不是目的。廣汗法的目的不是強(qiáng)發(fā)其汗，而是身體健康恢復(fù)后的自然汗出。 少陽(yáng)禁汗的對(duì)策 《傷寒論》中少陽(yáng)病有禁汗之訓(xùn)。張氏認(rèn)為：“其證介于表里之間，宜和解不宜發(fā)汗矣。然愚對(duì)于此證，其熱盛于寒者，多因證兼陽(yáng)明，恒于小柴胡湯中加玄參八錢(qián)，以潤(rùn)陽(yáng)明之燥熱，其陽(yáng)明之燥熱化而欲散，自能還于太陽(yáng)而作汗，少陽(yáng)之邪亦可隨汗而解。其寒盛于熱者，或因誤服降下藥虛其氣分，或因其氣分本素虛，雖服小柴胡湯不能提其邪透膈上出，又恒于小柴胡湯中加薄荷葉二錢(qián)，由足少陽(yáng)引入手少陽(yáng)，借徑于游部作汗而解?！币詮V汗法的思路變通小柴胡湯治療少陽(yáng)證，體現(xiàn)了張氏師古不泥，斡旋變通之能，其旨總在使邪有出路，自然汗出。 陰虛求汗的活法 陰虛之人有應(yīng)汗之證，滋膩之藥可用否？張氏以其臨證實(shí)踐給了出答案：一女仆，得溫病十余日，下焦虛憊，外邪直趨下焦而泄瀉無(wú)度，昏不知人，脈數(shù)七至無(wú)力，勢(shì)至垂危，以熟地二兩，生山藥、白芍各一兩，甘草三錢(qián)煎湯一大碗，趁熱徐徐灌之，盡劑而愈。張氏云“寒溫之證，原忌用黏膩?zhàn)剃?、甘寒清火，以其能留邪也。而用以為發(fā)汗之助，則轉(zhuǎn)能逐邪外出，是藥在人用耳?！薄坝銎淙苏骊幪?，不能支持外感之熱者，于治寒溫藥中，放膽加熟地以滋真陰，恒能挽回人命于頃刻?！?/p> 不可拘于“微汗” 從《傷寒論》桂枝湯方后“微汗”始，醫(yī)界持“微汗”說(shuō)者眾多，而張氏敢于獨(dú)樹(shù)一幟：“其燥熱愈深者，化合之汗愈多，非盡量透發(fā)于外，其燥熱即不能徹底清肅，是以此等汗不出則已，出則如時(shí)雨沛然莫可遏抑?！奔?xì)考此證為內(nèi)燥外郁，氣機(jī)阻滯故無(wú)汗煩躁，藥后氣機(jī)得暢，郁熱得外泄之機(jī)，郁熱越重，則汗出越多，汗出會(huì)隨著邪去而自止，多無(wú)亡陽(yáng)之虞。張氏治有一案：一人，年三十余。于冬令感冒風(fēng)寒，周身惡寒無(wú)汗，胸間煩躁。原是大青龍湯證，醫(yī)者投以麻黃湯。服后汗無(wú)分毫，而煩躁益甚，幾至瘋狂。診其脈，洪滑異常，兩寸皆浮，而右寸尤甚。投以寒解湯，復(fù)杯之頃，汗出如洗而愈。 無(wú)汗可用白虎湯 吳鞠通立有白虎湯四禁，無(wú)汗不可用白虎湯為其中之一，后人多遵守之。張氏學(xué)習(xí)古人，而不盲從，從大量的實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到白虎湯之君藥生石膏有解肌透汗作用，否定了無(wú)汗不可用白虎湯的戒律?！鞍谆?jiàn)于《傷寒論》，惟陽(yáng)明篇中所主之三陽(yáng)合病有汗，其太陽(yáng)篇所主之病及厥陰篇所主之病，皆未見(jiàn)有汗也。仲圣當(dāng)日未必有汗才用白虎湯，而吳氏則于未見(jiàn)有汗者禁用白虎湯，此不顯與經(jīng)旨相背乎？且石膏原具有發(fā)表之性，其汗不出者不正可借以發(fā)其汗乎？” 綜上所述，張錫純對(duì)于廣汗法，從其目的、程度、方藥、突破教條等多個(gè)方面作了深入的闡述，每個(gè)方面都是張氏獨(dú)立思考、勤于實(shí)踐的成果，其學(xué)習(xí)態(tài)度和臨床經(jīng)驗(yàn)都值得我們珍視。 |
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