心肌梗死是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動脈病變的基礎上，冠狀動脈的供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致，屬于急性冠脈綜合征。
疼痛、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭、猝死
根據(jù)心肌梗死全球定義，臨床上分為以下五種類型：
經(jīng)典的ST段抬高心梗，由冠脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導致的自發(fā)性心梗，也是臨床最常見的心梗。
繼發(fā)性心梗，即繼發(fā)于心肌氧供需失衡(如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓)導致的心梗。
指疑似為心肌缺血導致的心源性猝死，懷疑為新發(fā)生的心電圖缺血變化或新發(fā)左束支傳導阻滯致心源性死亡，由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌損傷標志物測定。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)有關的心梗，又分為a、b兩型。4a型是指PCI過程所致的心梗，包括球囊擴張和支架植入過程。標準是術后48小時內(nèi)肌鈣蛋白急劇升高，并且有其中之一就可以診斷為心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據(jù)，PCI過程中出現(xiàn)邊支丟失可以導致此類心梗。4b型是指支架血栓相關的心梗，標準是冠脈造影或尸檢可見有缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限。
與冠狀動脈旁路移植術有關，術后48小時內(nèi)肌鈣蛋白急劇上升，并伴有胸痛、心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波或左束支傳導阻滯、造影證實新的橋(靜脈橋或動脈橋)內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。
心肌梗死的常見病因是冠狀動脈粥樣硬化，在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，可以導致一支或多支血管管腔急性閉塞。若持續(xù)時間達到20~30分鐘或以上，就可以發(fā)生急性心肌梗死。另外，既往心臟病史、糖尿病患者、高血壓患者、肥胖、血脂過高、吸煙、家族史也可能是心肌梗死的病因。
冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，易引起動脈彈性減弱、血管管腔逐漸狹窄甚至完全閉塞，導致心肌局部或部分供血量不足，從而導致局部心肌梗死。
除了血流灌注不足外，各種原因?qū)е碌男募」┭趿坎蛔?，如呼吸衰竭、貧血、慢性心臟疾病等，長期的心肌缺氧也導致心肌壞死。
當心肌耗氧量大于血液供氧量時，也可以引起心肌損害，比如高血壓、心動過速等。
當冠狀動脈被栓塞時，心肌供血量突然被中斷，持續(xù)時間過長時，易導致心肌梗死，栓塞一般來自深靜脈血栓。
中國的急性心肌梗死的發(fā)病率在不斷增高，農(nóng)村發(fā)病率高于城市發(fā)病率，死亡率呈整體上升趨勢。
運動量大，心臟做功率較高，雌激素分泌量比女性少，所以易好發(fā)心肌梗死。
高血壓患者的心肌耗氧量、做功量大，心肌收縮力高，并且高血壓時血管內(nèi)皮損傷，低密度脂蛋白易進入動脈管壁，易發(fā)生動脈粥樣硬化。
肥胖患者體內(nèi)的血漿中，甘油三酯和膽固醇水平升高，常并發(fā)高血壓或糖尿病，且常有胰島素抵抗，導致動脈粥樣的發(fā)病率升高。肥胖可使心臟耗氧量增高，易發(fā)生心肌梗死。
患者進食量過多，特別是進食大量脂肪含量高的食物后，使血脂升高，血液黏稠度增高，易導致血管內(nèi)血栓形成。
患者情緒激動時，可使左心室負荷明顯加重，心肌供氧量不足，易誘發(fā)心肌梗死。
休克、脫水、出血等因素可引起心臟排血量驟降，冠狀動脈的灌注量銳減，從而引起心肌梗死。
當患者便秘或用力排便時，心肌做功量增加，耗氧量增加，左心室負荷明顯加重，易誘發(fā)斑塊破裂及血栓形成。
心肌梗死的臨床癥狀早期以疼痛為主，常為突然發(fā)作，胸口壓榨樣疼痛，口服硝酸甘油無效，也可表現(xiàn)為全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭。心臟濁音可正常也可增大，心尖區(qū)還可以聞及心臟雜音，含化硝酸甘油不緩解。
最先出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生于清晨，且發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時或更長，休息及口服硝酸甘油無效，可放射至下頜、頸部、背部上方。
可表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細胞計數(shù)升高和紅細胞沉降率增快，是由于壞死物質(zhì)被吸收所致，一般在疼痛24~48小時出現(xiàn)，體溫一般在38℃左右。
劇烈疼痛時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足有關。
多發(fā)生在起病1~2天，以24小時內(nèi)最為常見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等臨床表現(xiàn)，其中以室性心律失常多見。
以急性左心衰竭多見，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫等右心衰臨床癥狀。
如果疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，則可出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍，甚至暈厥等休克癥狀。
發(fā)生率可高達50%，由二尖瓣乳頭肌缺血、壞死等引起，可造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)新出現(xiàn)收縮期晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音或原有雜音加重，心力衰竭癥狀明顯，可迅速發(fā)生肺水腫，并在數(shù)日內(nèi)死亡。
少見，起病一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。若為室間隔破裂時，胸骨左緣3~4肋間可出現(xiàn)收縮期雜音。
可為心室附壁血栓脫落所致，可引起腦、腎、脾或四肢動脈栓塞，表現(xiàn)為患肢遠端存在襪套形感覺喪失區(qū)，也可因下肢靜脈血栓破碎脫落造成肺動脈栓塞，大部分患者可能會有呼吸困難。
多累及左心室心尖部，發(fā)生率5％~20％，是在心室腔內(nèi)壓力影響下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。體檢可發(fā)現(xiàn)心濁音界擴大，心臟搏動范圍較廣泛或心尖抬舉樣搏動，可有收縮期雜音，可出現(xiàn)頑固性充血性心力衰竭以及復發(fā)性、難治的致命性心律失常和血栓形成及栓塞。
發(fā)生率約1%~5%，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復發(fā)生。可表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱和胸痛等癥狀。
懷疑心肌梗死時需緊急處理，首先應該立刻停止所有體力活動包括上廁所，立即呼叫120急救車，嚴禁自行駕車前往醫(yī)院。注意保持鎮(zhèn)定，防止情緒激動。如果家庭備有速效救心丸、阿司匹林、硝酸甘油等搶救藥物，最好能在醫(yī)生的指導下使用，因為有出血性疾病的患者，可能會加重出血。緊急情況下，可以立即口服速效救心丸10-15粒，或嚼服300mg的阿司匹林片，或者硝酸甘油片嚼碎后舌下含服，家里如果有條件也可迅速吸氧。
既往無心臟病，突然出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，如呼吸困難、胸痛、有瀕死感等，口服硝酸甘油無效，癥狀無法緩解，及時撥打120急救。
出現(xiàn)并發(fā)癥，如心臟破裂、栓塞時，應立即就醫(yī)。
出現(xiàn)嚴重感染時，應立即治療。
一般情況下通常選擇心內(nèi)科就診。
若情況緊急，優(yōu)先選擇急診科就診。
什么時候發(fā)病的？突然發(fā)病還是之前有過相似癥狀？
發(fā)病前是否有過感染？是否有過激的情緒變化？是否有較大的運動量？
有過什么治療？治療效果怎么樣？有緩解的辦法？
做過什么檢查？
是否有類似的病史？有沒有家族遺傳性疾病？
心電圖常有進行性改變，與既往的心電圖比較更有診斷價值。對心肌梗死的診斷、定位、定范圍、估計病情演變和預后都有幫助，注意心電圖動態(tài)變化。
二維和M型超聲有助于了解心室壁的運動和左心室的功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂等并發(fā)癥有重要意義。
目前唯一能直接評價心肌存活性的影響技術，可用于評估室壁運動、室壁厚度和整體功能。
心肌結構蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標，心肌損傷標志物增高水平和心肌壞死范圍及預后明顯相關。肌紅蛋白出現(xiàn)最早，敏感性高，但特異性不強；肌鈣蛋白出現(xiàn)稍延遲，特異性很高，注意心肌酶動態(tài)變化。
有創(chuàng)性檢查，目前為診斷冠心病的金標準，可發(fā)現(xiàn)狹窄病變部位并預估其程度，提供血管的相關信息，明確診斷、指導治療并評價預后。
典型的心肌梗死根據(jù)臨床表現(xiàn)以及心電圖、心肌壞死標志物、冠狀動脈造影可以確診。
胸骨中下段壓榨樣疼痛，可向左肩部放射，持續(xù)時間長，口服硝酸甘油無效。出現(xiàn)呼吸困難、大汗、惡心、嘔吐、心力衰竭，以及出現(xiàn)體循環(huán)血量不足等臨床癥狀。
ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置、ST-T段的動態(tài)演變。
肌紅蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ、肌鈣蛋白T及肌酸激酶同工酶先后升高。
冠狀動脈造影直接顯示血管的栓塞和狹窄程度。
胃食管反流病也可表現(xiàn)為胸骨中下段疼痛，但是持續(xù)時間短，一般餐后1小時發(fā)病，心電圖可以幫助鑒別診斷。胃食管反流病患者心電圖運動試驗多呈陰性，心肌梗死患者則多呈陽性。
疼痛一開始就達到高峰，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，無血清心肌壞死標志物升高，心肌梗死的肌紅蛋白等心肌壞死標志物升高，作超聲心動圖檢查有助于鑒別。
可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克，可有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)，如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、頸靜脈充盈等臨床表現(xiàn)。心電圖的特征和心肌梗死也有所差別，肺動脈CTA可檢出肺動脈大分支血管的栓塞。
心絞痛的疼痛程度、持續(xù)時間、頻率均和心肌梗死有所區(qū)別，且無血清心肌壞死標志物異常，心肌梗死的肌紅蛋白等心肌壞死標志物升高，作超聲心動圖檢查有助于鑒別。
強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療，治療原則為盡快恢復心肌血液灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理各種并發(fā)癥，防止猝死，盡可能多的保存有功能的心肌。
急性期臥床休息、保持安靜、防止不良刺激、解除焦慮，密切觀察患者生命體征。
對于呼吸困難及血氧飽和度低的患者，可給予吸氧。
保持給藥途徑通暢，也可補充血容量，避免出現(xiàn)休克失代償。
緩解患者焦慮情緒，給予嗎啡或者哌替啶止痛，減輕病人交感神經(jīng)過度興奮及瀕死感。
當發(fā)生急性心急梗死時，應立即施以搶救，搜尋患者是否攜帶硝酸甘油，即速效救心丸，舌下含服。同時立即送院治療，目前各大二級以上醫(yī)院均已開通急性心肌梗死搶救綠色通道，力求在最短時間內(nèi)挽救更多瀕死心肌，將梗死面積縮到更小，保護心臟功能，通常搶救治療包括溶栓治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和搭橋手術等。
為血管擴張劑，主要擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量以及增加靜脈容量，降低回心血量，使左室舒張末壓和肺血管壓降低。
為β-受體拮抗劑，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血區(qū)的氧供量失衡，縮小心肌梗死面積，減少并發(fā)癥，降低病死率，無禁忌癥者，應在24小時內(nèi)盡早常規(guī)服用。
抗血小板藥物，防止血栓形成。
抗凝劑，無論病人是否采用溶栓治療，均應該在抗血小板的基礎上常規(guī)聯(lián)合抗凝治療。
為降脂藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
若患者在120分鐘內(nèi)可轉運至有PCI條件的醫(yī)院，可以優(yōu)先選擇PCI策略，力爭在90分鐘內(nèi)完成再灌注，所有發(fā)病12小時以內(nèi)的急性ST段抬高型心肌梗死患者，均應進行直接PCI治療。
介入治療失敗或者溶栓治療無效有手術指征者，宜爭取6~8小時內(nèi)施行緊急冠狀動脈旁路移植術(CABG)術。
預計直接PCI時間大于120分鐘時，首選溶栓治療，力爭在10分鐘內(nèi)給予病人溶栓藥物。溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，在使用溶栓治療時應排除禁忌癥。
他汀類藥物在急性期應用可以促使內(nèi)皮細胞釋放一氧化碳，有類硝酸酯的作用，遠期有抗炎癥和穩(wěn)定斑塊的作用。
心律失常必須及時消除，以免演變?yōu)閲乐氐男穆墒С＜扳溃墒褂美嗫ㄒ?、胺碘酮等藥物治療或者直流電復律?/p>
預后和梗死范圍的大小、側支循環(huán)的建立以及治療是否及時有關。隨著治療方法的完善，急性期病死率在逐漸降低。有嚴重心律失常的、休克或者心力衰竭的患者，病死率高。
目前治療方法較成熟，經(jīng)過治療后，一般可以治愈。
患者治愈后，按醫(yī)囑用藥，一般不影響自然壽命。
多指急性心肌梗死4周后再次發(fā)生的心肌梗死，既可發(fā)生在原來梗死的部位，也可發(fā)生在任何其他心肌部位。通常再梗死發(fā)生在與原梗死區(qū)不同的部位，診斷多無困難；若再梗死發(fā)生在與原梗死區(qū)相同的部位，可使診斷發(fā)生困難。
發(fā)病率為1％～3％，于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，并可反復發(fā)生。臨床上可表現(xiàn)為突然起病，發(fā)熱、胸膜性胸痛、白細胞計數(shù)升高和血沉增快，心包或胸膜摩擦音可持續(xù)2周以上，超聲心動圖?？砂l(fā)現(xiàn)心包積液，少數(shù)患者可伴有少量胸腔積液或肺部浸潤。
PCI治療的患者，應該定期復查，長期服用抗血小板藥物以及抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能。
一般預后良好，不影響患者正常生活，若再次出胸痛等臨床表現(xiàn)，應該及時就診。
心肌梗死患者需注意營養(yǎng)均衡，補充蛋白質(zhì)，食物多樣化，三餐分配合理，吃清淡、少鹽膳食，降低血脂。若患者伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血壓等，應該按醫(yī)囑用藥并注意相關飲食要求。
戒煙限酒，禁止暴飲暴食，少吃動物內(nèi)臟類食物。
少食油炸、油膩、煎烤類食品，避免血脂升高。
宜食用少鹽清淡類食物，容易消化的食物。
多食用新鮮的水果和蔬菜，補充豐富的維生素。
注意日常飲食及生活習慣，患者避免過度焦慮、緊張，減少高強度的運動量，避免加重病情及影響治療效果。
患者注意平時的生活習慣，規(guī)律飲食，規(guī)律日常作息，避免熬夜。
平時避免高強度的運動，應根據(jù)自身情況選擇合適的運動量。
日常情緒避免過度緊張，適當放松，勞逸結合。
患者服用藥物治療，應該遵醫(yī)囑按時服藥，培養(yǎng)依從性，終身用藥，不要擅自停藥。
患者需日常監(jiān)測血壓及心律，避免出現(xiàn)感染癥狀。若在出現(xiàn)心律失常、心內(nèi)膜炎、肺炎時，或者出現(xiàn)心肺功能失代償及其他的臨床癥狀時，應該及時就診，遵醫(yī)囑定期復查。
心肌梗死患者治療后一般愈合較好，應該適當放松心情，避免過度緊張，避免較大的情緒波動，按醫(yī)囑用藥，按時復診。
心肌梗死患者在出現(xiàn)相關癥狀時，應該到醫(yī)院就診，向醫(yī)生詢問相關事項，以及確定是否需要進一步治療。
服用藥物治療的患者，需謹遵醫(yī)囑，按時服藥，不可擅自停藥，并且做好相關檢查，配合醫(yī)生治療。
注意天氣變化，日常生活中應避免感染，增強自身免疫力。
心肌梗死患者應該戒煙，煙草含有有害性物質(zhì)，可以使血管收縮。
冠狀動脈粥樣硬化是心肌梗死的主要病因，因此預防冠狀動脈粥樣硬化具有積極作用。并且其他導致冠狀動脈栓塞的疾病也是心肌梗死的病因，所以在有其他基礎疾病的情況下，比如糖尿病、高血壓、冠心病等，治療基礎疾病也顯得尤為重要。
平時注意規(guī)律體檢，患者出現(xiàn)不適癥狀時，及時就醫(yī)。
若患者具有家族史，出現(xiàn)相關的臨床癥狀時，應該向醫(yī)生咨詢。
比如長期臥床患者、吸煙患者、既往發(fā)生過心臟疾病患者。
吸煙為心臟疾病的高危因素，應該盡早戒煙，長期吸煙可以損害血管內(nèi)皮，降低血管彈性。
注意飲食均衡，多食用新鮮的瓜果、蔬菜，加強體質(zhì)鍛煉，提高自身免疫力，增加體能。
三餐規(guī)律，避免情緒激動，適當?shù)木徑鈮毫?，?guī)范自己的作息時間，減少熬夜。
過度的情緒緊張可使體內(nèi)兒茶酚胺升高，引起血管收縮。
長期服用避孕藥可使血壓升高、血脂異常、糖耐量異常，同時改變凝血機制，增加血栓形成機會。
積極有效的控制高血壓、高血糖、高血脂、肥胖。
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