【關鍵字】意外傷害保險合同 格式條款 理賠期限
【案情簡介】
原告：伍先友
被告：中國人壽保險保險股份公司城口縣支公司
被告于2006年4月28日向原告簽發(fā)了人身意外傷害綜合保險單，被保險人和受益人均為吳維英，意外傷害保險金額為30000元，“特別約定”的第2項為：被保險人從事五、六類職業(yè)時，意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險金額按50％給付。
2006年11月22日，吳維英乘坐長安輕型普通貨車時發(fā)生交通事故死亡。原告是吳維英的唯一繼承人。吳維英為農民，從事的職業(yè)為種植業(yè)（職業(yè)分類表中的前四類職業(yè)之一）。
原告于2006年12月1日向被告提出理賠請求，被告認為保險事故發(fā)生時，吳維英乘坐的是營業(yè)用貨車，屬于職業(yè)分類表中從事第五類職業(yè)者，按保險合同的“特別約定”應只賠償15000元保險金。原告與被告就保險理賠問題未達成協(xié)議，故原告訴訟至法院。
【裁判要點】
經法院審理認為，《中華人民共和國保險法》第三十一條規(guī)定，對保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院應作出有利于被保險人和受益人的解釋。本案中，被保險人吳維英在保險事故發(fā)生時，是營業(yè)用貨車的乘坐人員，被告將乘坐人員解釋為隨車人員，將乘坐營業(yè)用貨車解釋為從事第五類職業(yè)，屬對保險合同條款的擴大解釋。對保險合同條款的理解有歧義時，人民法院尚且應作出不利于保險人的解釋，對保險合同條款作出的不利于被保險人或受益人的擴大解釋，當然更不能獲得人民法院的支持。因此被告對保險合同條款的理解意見，法院不能采納，被告主張只應支付15000元保險金，法院不能支持，被告應向保險合同受益人吳維英賠償保險金30000元。
受益人吳維英在保險事故中死亡，保險金應依法賠償給受益人吳維英的法定繼承人即本案原告。本案保險事故發(fā)生后，被告未在合理期限內給付保險金，其責任在于被告對保險合同條款的錯誤理解，因此被告應承擔由此而給原告造成的損失。保險事故發(fā)生后，應給保險人合理的理賠期限，在該期限內保險人未給付保險金的，保險人才應承擔相應的違約責任。結合《中華人民共和國保險法》第二十六條規(guī)定的精神，法院認為合理的理賠期限以確定為2個月為宜，因此原告訴請被告自2006年12月1日起支付利息的請求法院不能支持，利息應自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付為宜。
根據《中華人民共和國保險法》第三十一條、第二十四條第一款、第二款，《中華人民共和國繼承法》第二條、第三條、第十條第一款、第二款之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人壽保險股份有限公司城口支公司應賠償原告伍先友保險金30000元，并自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付利息，在本判決書生效后十五日內履行。
二、案件受理費減半收取280元由被告中國人壽保險股份有限公司城口支公司負擔。
【法理分析】
保險合同是當事人約定，一方向他方支付保險費，他方在約定事故出現(xiàn)造成損害或在約定的其他事實及條件出現(xiàn)時，負給付保險金義務的合同。本案中，原告伍先友之妻吳維英為被保險人與受益人，而保險人則為被告中國人壽保險保險股份公司城口縣支公司，因吳維英死亡，其惟一合法繼承人原告伍先友有權繼承其妻子的保險金。
另外，依保險標的可以將保險分為財產保險與人身保險，人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險，其下又分為人壽保險、健康保險、意外傷害保險三大類，依據本案的事實可知吳維英與被告中國人壽保險保險股份公司城口縣支公司簽訂的保險合同為意外傷害保險合同，即在被保險人遭受意外事故致殘或死亡時，保險人向被保險人或受益人支付保險金的保險。
本案中被保險人吳維英乘坐長安輕型普通貨車時發(fā)生交通事故死亡，依據雙方簽訂的意外傷害保險合同，被告便需要向其支付保險金，原告作為被保險人吳維英的惟一合法繼承人有權繼承保險金。但原被告之間就保險金的具體數額有爭議，而且對支付利息的起算日期有不同意見。
對保險金的爭議主要緣于吳維英與被告中國人壽保險保險股份公司城口縣支公司簽訂的保險合同中“特別約定”的第2項。其規(guī)定：“被保險人從事五、六類職業(yè)時，意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險金額按50％給付。”
本案中，被保險人吳維英乘坐長安輕型普通貨車時發(fā)生交通事故死亡，被告認為保險事故發(fā)生時，吳維英乘坐的是營業(yè)用貨車，而“營業(yè)用貨車司機及隨車人員”為職業(yè)分類表中的第五類職業(yè)，被告認為吳維英屬于職業(yè)分類表中從事第五類職業(yè)者中的“隨車人員”，因此只同意按照保險金額的50％來計算，即只同意賠償15000元。原告則不同意此意見。這涉及到對合同條款的解釋，根據舊《中華人民共和國保險法》第三十一條的規(guī)定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”
本案中，僅僅因為被保險人吳維英乘坐長安輕型普通貨車就將其認定為職業(yè)分類表中的“隨車人員”，顯然不符合通常理解，因為職業(yè)分類表是對某些高風險的職業(yè)進行特殊規(guī)定，而職業(yè)分類表中的“隨車人員”一般主要傾向于從事某種穩(wěn)定的與營業(yè)用貨車有關的職業(yè)。而本案中被保險人吳維英為農民，從事的職業(yè)為種植業(yè)（職業(yè)分類表中的前四類職業(yè)之一），只是偶爾乘坐長安輕型普通貨車，此處不應將其理解為“隨車人員”，這是法理上對“隨車人員”的理解。
根據《中華人民共和國保險法》第三十一條的規(guī)定，人民法院應作出有利于被保險人和受益人的解釋，此處被告的解釋就更不正當了。其實，舊《中華人民共和國保險法》的此條規(guī)定是有一定爭議的，因為這無形中造成了一種不公平，即似乎只要保險人與被保險人就合同的條款存在爭議，就作出被保險人有利的解釋。
特殊說明，2009年新修訂的《中華人民共和國保險法》（2009年10月1日起實施）第三十條對此條款做出了新的規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”根據新修訂的《中華人民共和國保險法》看本案的情況，本案實質上屬于前一個層次的內容，即：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。”仍然是應支持原告的訴請。
另外有爭議的問題是如何計算支付利息的起算日期。舊《中華人民共和國保險法》第二十六條規(guī)定：“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。” 法院根據此規(guī)定認定保險人合理的理賠期限為兩個月，只有在兩個月經過后保險人仍不履行其義務才能認定為違約，才需要開始支付利息。我們認為法院的判決理由是充分的，本案中原告訴請被告自2006年12月1日（原告提出理賠請求）起支付利息的請求不能支持，利息應自2007年2月1日起按銀行同期貸款利率支付。
【法理風險提示及防范】
法律界網站提示：在實務中，由于保險公司與他人之間簽訂的保險合同多為格式條款，因而在對條款的解釋不一時，常起糾紛。新修訂的《中華人民共和國保險法》對此作出了詳細的規(guī)定，有利于類似本案情形的解決。當然，個人在與保險公司簽訂合同的過程中，對不熟悉的、可能引起歧義的格式條款也應事先向保險公司咨詢、協(xié)商。
【法條鏈接】
1、《中華人民共和國保險法》
第二十四條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定，并將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對保險金額及賠償或者給付期限有約定的，保險人應當依照保險合同的約定，履行賠償或者給付保險金義務。
保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
任何單位或者個人都不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。
保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額。
第二十六條 保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的最低數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。
第三十一條 對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。
2、《中華人民共和國繼承法》
第二條 繼承從被繼承人死亡時開始。
第三條 遺產是公民死亡時遺留的個人合法財產，包括：
（一）公民的收入；
（二）公民的房屋、儲蓄和生活用品；
（三）公民的林木、牲畜和家禽；
（四）公民的文物、圖書資料；
（五）法律允許公民所有的生產資料；
（六）公民的著作權、專利權中的財產權利；
（七）公民的其他合法財產。
第十條 遺產按照下列順序繼承：
第一順序：配偶、子女、父母。
第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
繼承開始后，由第一順序繼承人繼承，第二順序繼承人不繼承。沒有
第一順序繼承人繼承的，由第二順序繼承人繼承。
