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華西醫(yī)院劉倫旭教授等報(bào)道了在 NSCLC 患者中，在胸腔鏡輔助下行支氣管血管雙袖狀肺葉切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。文章發(fā)表在 2014 年 3 月歐洲胸心外科雜志上。2012 年 5 月到 2013 年 7 月，4 例患者做了這樣的手術(shù)，包括 3 例左上葉，1 例右下葉切除術(shù)。第一例患者選擇了 4 孔法，其余 3 例選擇了 3 孔法。

在切除肺葉前完成系統(tǒng)性淋巴清掃，支氣管血管重建采用 prolene 線連續(xù)縫合，在觀測(cè)器直視下完成。手術(shù)順利，2 例患者在術(shù)后發(fā)生肺炎未發(fā)生死亡。重建的支氣管和動(dòng)脈在術(shù)后隨訪過(guò)程中功能良好。雖然技術(shù)操作很難, 但是腔鏡下支氣管血管雙袖切術(shù)是可行的，這需要有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)生才能完成。

支氣管血管袖式肺葉切除術(shù)理論上是可以替代全肺切除術(shù)的，中央型的侵犯支氣管和肺動(dòng)脈的 NSCLC 患者若要完全切除，常需要行全肺葉切除術(shù)。然而，這一手術(shù)本身的技術(shù)是很具挑戰(zhàn)性，常需后外側(cè)開(kāi)胸術(shù)來(lái)完成。隨著外科技術(shù)和胸腔鏡肺葉切除的手術(shù)器械取得的巨大進(jìn)步，偶有一些在完全腔鏡下行支氣管袖狀切除術(shù)的病例的報(bào)道。

在過(guò)去 10 年，曾被認(rèn)為是胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥，現(xiàn)已成功的在一些有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡中心得以成功開(kāi)展。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，我們嘗試著在胸腔鏡下行支氣管血管雙袖狀切除術(shù), 該文報(bào)道了作者開(kāi)展這一手術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。

2012 年 5 月到 2013 年 7 月，作者共完成了 4 例腔鏡下支氣管血管雙袖式切除術(shù) (3 例左上肺葉切除術(shù)，1 例右上肺葉切除術(shù)), 在全麻下雙腔氣管插管下完成。外科手術(shù)過(guò)程，兩側(cè)基本一致。以下是左上葉雙袖切的手術(shù)過(guò)程。

靜脈推注 1500u 肝素 1 分鐘后，主肺動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈予以 2 個(gè)無(wú)損傷內(nèi)窺鏡 Bulldog 血管鉗夾閉。在離斷動(dòng)脈和支氣管近端和遠(yuǎn)端之后切除左上葉。術(shù)中冰凍切片確定支氣管血管殘端為陰性。

支氣管血管重建使用 prolene 線手工連續(xù)縫合。支氣管吻合首先采用 3-0Prolene 線縫合。第一個(gè)患者的縫合，通過(guò)一個(gè)常普通的內(nèi)鏡針持經(jīng) 2 個(gè)切口 (分別在第 6 和第 7 肋間) 進(jìn)行。而其線他患者則在第 7 肋間的輔助切口內(nèi)完成。首先縫合的縱隔側(cè)，然后為后側(cè)和前側(cè)壁，外側(cè)壁最后縫合。

最后，線的兩端會(huì)合打結(jié)。術(shù)中內(nèi)窺鏡確定支氣管的吻合口通暢，將吻合口置于水中檢查是否有漏氣。然后使用 5-0Prolene 線采用相同的方法重建肺動(dòng)脈。予以頭皮針注射 2% 的肝素在縫合前沖洗動(dòng)脈殘端的近側(cè)端和遠(yuǎn)側(cè)端。

圖 1: 左上肺葉支氣管血管雙袖式切除術(shù)的胸腔鏡切口的分布。(A) 第一個(gè)患者的切口位置。胸腔鏡觀測(cè)孔位于腋中線第 8 肋間。2cm 輔助孔位于腋前線第七肋間。2 個(gè) 3cm 切口位于腋前線第三和第 6 肋間。(B) 其他病人的左側(cè)切口。胸腔鏡觀測(cè)孔位于腋中線第 7 肋間, 輔助孔位于腋后線第 7 肋間。一個(gè)單獨(dú)的 3cm 的操作切口位于腋前線第四肋間。(在右側(cè), 輔助切口位于腋后線第 8 肋間, 操作孔位于腋前線第 3 肋間)。

圖 2: 胸部 CT 血管造影術(shù)和 3D 重建術(shù)顯示支氣管 (A: 箭頭) 和動(dòng)脈 (B: 箭頭) 吻合部位。術(shù)后隨訪 3 月功能良好。

首先縫合肺動(dòng)脈壁的縱隔側(cè)，然后是外側(cè)壁，特別注意的是避免縫合到動(dòng)脈的對(duì)側(cè)壁。在打結(jié)前將近 4cc 的 2% 的肝素液注入肺動(dòng)脈吻合部?jī)?nèi)以排除空氣。松掉遠(yuǎn)端血管鉗，小心檢查吻合口是否存在滲漏，然后，慢慢的松掉主肺動(dòng)脈的血管鉗。聚乙醇酸墊片包好支氣管吻合口。最后, 在關(guān)閉切口前通過(guò)切口放置 2 條胸管。

手術(shù)順利，術(shù)后患者的管理程序一致，我們的雙袖切常規(guī)在術(shù)后第一天用支氣管鏡吸除氣道分泌物。術(shù)后第一周皮下注射低分子肝素。2 例患者術(shù)后發(fā)生肺炎，但未發(fā)生死亡。重建的支氣管和肺動(dòng)脈在術(shù)后隨訪過(guò)程中均功能正常 (圖 2)。

在胸腔鏡下支氣管血管雙袖狀切除術(shù)的過(guò)程中，如何夾閉肺動(dòng)脈是一個(gè)重要的步驟。普通的血管夾不適合胸腔鏡下使用，因?yàn)槭直谥夤苎苤亟ㄖ惺褂貌环奖?。作者選擇內(nèi)鏡 Bulldog 血管鉗阻斷肺動(dòng)脈。血管鉗的使用不當(dāng)是手術(shù)的災(zāi)難，雖然 Bulldog 血管鉗已被證實(shí)在內(nèi)鏡下使用是安全可靠的，現(xiàn)在出現(xiàn)了一個(gè) D’Amico DeBakey 血管鉗準(zhǔn)備用于替代 Bulldog 血管鉗防止和處理大出血。

吻合過(guò)程是本手術(shù)的關(guān)鍵和主要技術(shù)難點(diǎn)。都是內(nèi)鏡下在肺動(dòng)脈之下解剖雙側(cè)主支氣管。為了避免新縫合的脆弱的動(dòng)脈收縮，作者首先縫合支氣管，這和開(kāi)放下行支氣管血管雙袖式切除術(shù)是一樣的。肝素是防止循環(huán)驟停引起血栓形成。作為吻合技術(shù)而言，2 者連續(xù)縫合支氣管術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥是一樣的。作者喜歡連續(xù)縫合而不是間斷縫合，因?yàn)榍罢吒奖恪?/p>

作者認(rèn)為胸腔鏡下支氣管血管雙袖式是技術(shù)難度很大的，但是是可行的，該手術(shù)能被有經(jīng)驗(yàn)的中心的技術(shù)高的外科醫(yī)生完成。