治療指南 VI：手術(shù)
對于確診為 GERD 的患者，可以考慮由經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生進行抗反流手術(shù)。
證據(jù)分級：II
對于抗反流手術(shù)治療 GERD 的有效性和是否等同于或優(yōu)于長期藥物治療，有著相當(dāng)?shù)臓幾h。在早期發(fā)表的對比手術(shù)和藥物治療的實驗中，手術(shù)治療表明更加有效，盡管當(dāng)時兩方面所用的藥物治療在今天看來可能都是無效的。最初的 36 個月的比較表明手術(shù)治療優(yōu)于中等程度的藥物治療（以制酸劑和生活習(xí)慣改變?yōu)橹鳎?。一項關(guān)于手術(shù)和雷尼替丁加甲氧氯普胺的比較表明手術(shù)治療效果較好。長期的結(jié)果表明，10 年以后 92% 使用藥物治療的患者仍然在服藥，而一開始行手術(shù)治療的病人僅有 62% 返回到藥物抗反流中。一項涉及 310 名病人的隨機實驗表明：手術(shù)治療在 5 年后略優(yōu)于奧美拉唑 20mg 每天，而當(dāng)藥物劑量增大到 40-60mg 每天是，兩種治療的效果相當(dāng)。正確的選擇病人和術(shù)前評估是非常重要的。在一項 100 名病人的研究中表明：對于療效最好的預(yù)測因子是：年齡小于 50 歲，可以通過藥物完全緩解的典型反流癥狀。并且也表明典型的反流癥狀相對于不典型癥狀和上食管癥狀更容易通過手術(shù)得到控制。
如果內(nèi)鏡檢查沒有典型的反流性食管炎表現(xiàn)，應(yīng)該進行便攜式 pH 檢查。關(guān)于使用食管測壓指導(dǎo)抗反流手術(shù)的爭議已在上面的關(guān)于食管測壓的章節(jié)有所論述。胃排空延遲據(jù)報道增加抗反流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，但是否應(yīng)該作為手術(shù)前的常規(guī)檢查尚不清楚。
GERD 的藥物治療以中和胃酸反流為中心。已知尚有其他損傷因素存在。十二指腸食管反流的可能增加了 GERD 手術(shù)修復(fù) LES 的指征。由于控制胃酸可以減輕十二指腸反流的損傷，這些病人自然可以在抗反流手術(shù)中得益，盡管術(shù)前獲得這種反流的客觀證據(jù)是困難的。
至少有一個組織證明術(shù)后 5-6 年無論是在 LES 還是內(nèi)鏡下組織學(xué)表現(xiàn)上，都會回到手術(shù)前的水平，為該療法的長期有效性帶來了爭議。一組 55 名接受了腹腔鏡下 Toupet 胃底折疊術(shù)的病人術(shù)后 2.9 年出現(xiàn)燒心的幾率為 67%，反酸 33%，33% 按時服用 GERD 藥物。另一方面，其它組織證明行充分的 Nissen 胃底折疊術(shù)的病人發(fā)生吞咽困難的可能性更高，部分發(fā)現(xiàn) Toupet 胃底折疊術(shù)控制反流吞咽困難的發(fā)生率要低 。腹腔鏡抗反流技術(shù)的出現(xiàn)使得對這項技術(shù)的可接受性提高。最新的研究表明腹腔鏡技術(shù)費用明顯偏低，住院時間明顯縮短，盡管病人的滿意度在兩者之間相同。從開腹手術(shù)轉(zhuǎn)到腹腔鏡技術(shù)的唯一不良影響就是腹腔鏡治療患者的吞咽困難發(fā)生率增加。該技術(shù)可能不適用于近期性手術(shù)的病人，對于極度肥胖的病人效果也差。該技術(shù)所引起的術(shù)后動力下降不應(yīng)該影響手術(shù)的適應(yīng)征和評估結(jié)果，但對于替換治療可能是長期藥物治療的患者是一個有吸引力的選項。然而，術(shù)后癥狀仍然是常見的，包括吞咽困難、噯氣困難、胃腸脹氣和腹瀉。
對手術(shù)病人的選擇仍然是一件矛盾的事情。對 PPI 治療反應(yīng)良好的病人最適于手術(shù)，但有人憂慮如何向一個控制良好的病人介紹手術(shù)的致死率。藥物治療難以控制的病人（特別是有夜間反酸的病人）可以從手術(shù)中得益，但尚沒有明確的數(shù)據(jù)有助于預(yù)先確定哪些病人最有效。平等的，可能是最重要的決定抗反流手術(shù)效果的因素是手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗。低容量中心往往會出現(xiàn)更多的并發(fā)癥和更差的手術(shù)效果。
治療指南 VII：GERD 內(nèi)鏡治療
內(nèi)鏡治療對于確診 GERD 的部分患者可以控制癥狀。
證據(jù)分級：III
通過內(nèi)鏡控制反流的技術(shù)出現(xiàn)帶來很多興奮。目前有三組內(nèi)鏡治療方法：在 LES 區(qū)域進行射頻技術(shù)，內(nèi)鏡下縫合技術(shù)以減少反流，LES 區(qū)域注射技術(shù)。射頻技術(shù)是用來加強 LES 的反流屏障作用。使用該技術(shù)的第一組標(biāo)簽公開，一年跟蹤研究最近得到了報道。與燒心相關(guān)的癥狀評分在大多數(shù)病人初期緩解，并且持續(xù)有效?？偣灿?34% 的病人重新使用 PPI，另外有 38% 的病人在一年后規(guī)律服用制酸劑。一項模擬對照治療試驗最近也剛剛完成。燒心相關(guān)的生活質(zhì)量，平均燒心評分以及 SF 軀體生活質(zhì)量通過積極的治療相比模擬治療有明顯的改善。另一方面，無論是酸暴露還是患者的停藥比率都沒有明顯的不同（積極治療 47%，模擬治療 37%）。并發(fā)癥包括：死亡（2 人，在該項技術(shù)的早期），穿孔以及出血。
內(nèi)鏡下縫合技術(shù)的結(jié)果也有報道。第一種內(nèi)鏡縫合設(shè)備（Endocinch; Bard, Murray Hill, NJ）治療后 6 個月，64 名病人中有 62% 脫離了 PPI。一小部分病人進行了跟蹤研究，表明只有不到 25% 的病人 2 年之后仍然不用服藥。更近一些的研究，是用加厚折疊術(shù)的設(shè)備（NDO Surgical, Mans?eld, MA）早期數(shù)據(jù)表明 6 個月后 64% 名病人有 74% 停用 PPI 治療，12 個月后為 70%。
所有這些技術(shù)都表明可以改善癥狀，但 LES 壓力沒有顯著的變化，并且只有 35% 的病人顯示食管內(nèi)酸暴露正?；ㄊ褂帽銛y式 pH 監(jiān)測得到）。當(dāng)對當(dāng)前研究（包括手冊和文摘）進行認(rèn)真的檢查后發(fā)現(xiàn)，許多問題沒有解決，包括：長時間的可接受性和安全性，臨床實驗以外這些方法的有效性，GERD 不典型表現(xiàn)的有效性，以及其它。關(guān)于射頻、內(nèi)鏡下縫合以及注射技術(shù)的系統(tǒng)性綜述不能確定任何明確的指標(biāo)，但對于確診為 GERD 并對 PPI 治療有效的患者并不支持應(yīng)用。
治療指南 VII：難治性 GERD
對藥物治療頑固的 GERD 是少見的。應(yīng)該推薦便攜式 pH 監(jiān)測進一步確診，推薦抗反流手術(shù)治療。
證據(jù)分級：IV
絕大多數(shù)患者的癥狀和粘膜損傷都可以通過藥物治療得到控制。當(dāng)患者的典型和非典型癥狀對于治療頑固的時候，則要重新考慮患者的診斷。需要涉及便攜式 pH 監(jiān)測，繼續(xù)或停止治療，內(nèi)鏡檢查和動力檢查，考慮其他可以引起 GERD 相似癥狀的檢查和治療試驗。已知有些病人對于常規(guī) PPI 劑量沒有反應(yīng)，增加藥物劑量尤其是每天兩次服用對于這些患者是適宜的。難治性 GERD 通常認(rèn)為是抗反流手術(shù)的適應(yīng)征，甚至需要一些內(nèi)鏡技術(shù)。當(dāng)前數(shù)據(jù)表明對于手術(shù)反應(yīng)最好的病人是最初對藥物治療反應(yīng)良好的病人，而不是難治性患者。內(nèi)鏡技術(shù)對于難治性患者研究尚不完善。
需要進一步研究的領(lǐng)域
GERD 已經(jīng)得到了深入的研究，我們對于這種疾病的認(rèn)識也在逐步深入。盡管如此，仍然有許多問題尚待解答，包括：
（1）阻抗試驗和非插管的 pH 監(jiān)測能夠改變我們對 GERD 分組的認(rèn)識？
（2）抗反流手術(shù)前的食管測壓試驗會被拋棄還是被阻抗試驗所取代？
（3）OTC 和非專利 PPI 的獲得會怎樣從初級護理和胃腸病學(xué)方面改變 GERD 的面貌？
（4）能否有新的促動力藥物出現(xiàn)說明 GERD 未知的生理障礙？
（5）內(nèi)鏡治療的結(jié)果能否改善并成為一個更吸引人的選項？
（6）許多關(guān)于 Barrett 食管的疑問在許多其他指南中有大量的涉及，包括：
（a）對 Barrett 食管的篩查和監(jiān)測能否為公眾健康提供好處？
（b）確診 GERD 并且通過藥物得到控制的病人是否需要“一生中可能只有一次”的內(nèi)鏡檢查以排除 Barrett 食管？
（c）能否對于 GERD 病人行侵入性較低的內(nèi)鏡檢查（小口徑、非鎮(zhèn)靜）以獲得對 Barrett 食管更高價 - 效比的篩查。
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