美國放射學會（ACR）發(fā)布了新的白皮書，旨在減少由于突發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)而需要的后續(xù)檢查。但這份報告產(chǎn)生了不少爭議，因為放射科醫(yī)生不知道是否該報告掃描出的小的甲狀腺結(jié)節(jié)問題。
該白皮書的主要作者 Hoang 博士（杜克大學醫(yī)學中心，北卡羅萊納州達勒姆）表示，當患者因其他目的接受頸部 CT 時，會偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，這個臨床難題非常重要，主要是基于以下三個原因。
她指出，“首先，在成像研究中，偶爾的甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的發(fā)現(xiàn)，并且大部分甲狀腺結(jié)節(jié)是良性的；其次，后續(xù)檢查不僅需要更多得花費，而且在某些情況下也會增加額外手術的風險。最后，偶然小的甲狀腺惡性腫瘤通常是無痛的?；谶@三個事實，目前放射科醫(yī)師報告的很多偶然性甲狀腺結(jié)節(jié)不應該接受醫(yī)學檢查?！?/p>
這篇文章在 2014 年 11 月 1 日由 Hoang 博士和他的同事在美國放射學院雜志上在線發(fā)表。
但是 Cooper 博士（美國馬里蘭州約翰霍普金斯大學醫(yī)學院）提出了質(zhì)疑，醫(yī)生不一定愿意遵從 ACR 的做法，這很可能將導致許多結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)沒有被處理或跟進。
“放射科醫(yī)生是最早發(fā)現(xiàn)附帶甲狀腺結(jié)節(jié)的人。因此，很大一部分努力需要他們來配合完成，讓他們?nèi)L試做一些事來阻止大量成像技術所導致的越來越多的手術，但是，我并不認為他們會說到做到，”Cooper 醫(yī)生表示，他是美國甲狀腺協(xié)會 2009 年甲狀腺結(jié)節(jié)管理準則的主要作者。
甲狀腺結(jié)節(jié)真的如此令人擔憂？
作者指出，這本白皮書不應該被當作“指導方針”，因為它并不能代表 ACR 官方的政策，不應該被解釋為法定的醫(yī)護標準。
但是，Hoang 博士表示，白皮書“為放射科醫(yī)師報告附帶甲狀腺結(jié)節(jié)時提供了建議和指導，。兩個主要優(yōu)點是放射科醫(yī)師所報告的甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)目變少，而且報告的方式更加一致”。
該文件展示了計算機斷層掃描（CT），磁共振成像，氟脫氧葡萄糖 - 正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）或其它核醫(yī)學掃描技術發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的流程圖。
由于 FDG-PET 直接對焦掃描結(jié)節(jié)產(chǎn)生惡性腫瘤的可能性更高（33%-35%），白皮書建議對預期壽命正常的人采用超聲處理所有發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)。
然而，CT 或 MRI 檢測出的結(jié)節(jié)沒有額外的可疑結(jié)果（如淋巴結(jié)異?；蚓植拷櫍?，該文建議超聲處理的對象是 35 歲以上帶 1.5 厘米或更大結(jié)節(jié)的患者，以及 35 歲及以下結(jié)節(jié) 1 厘米更大的患者。
對于 35 歲以上，結(jié)節(jié)小于 1.5 厘米的患者，以及年齡小于 35 歲，結(jié)節(jié)不足 1 厘米的患者，或在預期壽命有限的其他患者還沒有進一步的評估和建議。
Hoang 博士告訴記者，文章中對偶然性甲狀腺結(jié)節(jié)的分類方法是基于“三層體系”，她查閱了文獻，在不同的類別中進行一些研究，以驗證這個體系。
其中一個研究用三層體系比較了甲狀腺癌的監(jiān)測，流行病學和美國國家癌癥研究所的最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，癌組織從患者身上取下的普通組織， 1 厘米大小。她們發(fā)現(xiàn)癌癥捕獲率無差異，也不存在生存預后差（AJNR Am J Neuroradiol. 2013; DOI:10.3174/ajnr.A3487）。
在第二篇文章中，Hoang 博士和他的同事采用該方法分析了 10 年間經(jīng)手術治療的惡性腫瘤數(shù)據(jù)庫，她們發(fā)現(xiàn)，所有甲狀腺惡性腫瘤中可能錯過的惡性腫瘤僅占 1.2%。此外，所有被錯過的腫瘤體積小而活性低（Thyroid. 2014; DOI:10.1089/thy.2014.0066）。
不過，Cooper 博士指出，“如果在一個 37 歲的女人身上發(fā)現(xiàn)一個 1.30cm 的結(jié)節(jié)，我不認為醫(yī)生會愿意不使用超聲?！?/p>
他還質(zhì)疑是年齡和腫瘤的大小支持了文章的數(shù)據(jù)。 “我不認為對 35 歲或 1.5cm 的結(jié)節(jié)的切除有很多的證據(jù)，這還需進一步的評估，”他表示。
Cooper 博士還表達了另一種擔憂：“現(xiàn)在還沒有這樣的規(guī)定，一旦甲狀腺結(jié)節(jié)被偶然發(fā)現(xiàn)需要執(zhí)行什么后續(xù)措施?！?/p>
把結(jié)節(jié)問題的報告權(quán)交給放射科醫(yī)生
Hoang 博士表示，“放射科醫(yī)生經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)突發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)主要檢查手段是超聲波，占比高達 67%，CT 掃描占 16% 至 25%?？紤]到結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒缘臋C率較低，即便產(chǎn)生甲狀腺惡性腫瘤活性也較低，該委員會建議對所有甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是小的甲狀腺結(jié)節(jié)不做后續(xù)處理或超聲。”
ACR 委員會建議放射科醫(yī)師不報告沒有達到標準的結(jié)節(jié)，不要把對放射報告的印象 / 結(jié)論作進一步的評價并發(fā)給外科醫(yī)師，放射科醫(yī)生應該把手術的決定權(quán)放在自己的手中。
Cooper 博士則宣稱，“我認為這是不恰當而且無端專制的行為，放射科醫(yī)生觀察到偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)卻不在印象部分，甚至在報告正文中有所提及，我知道 ACR 認為他們可能減少了不必要的檢測，做了正確的事，但這決定權(quán)不應該在他們那兒。”
ATA 總裁 Gharib 博士（明尼蘇達州羅切斯特的梅奧診所學院）對此表示贊同：“我認為報告應該提及結(jié)節(jié)，并讓臨床醫(yī)生來決定如何開展下一步治療。不報告可能會造成混亂，而且可能是不道德的?！?/p>
與其他建議的比較
ACR 白皮書的方法與 2009 年 ATA 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的指導方針形成了鮮明對比，后者推薦對所有偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲成像。繼該方針之后，通過結(jié)節(jié)的超聲特征確定是否有必要進行活檢。
Cooper 博士告訴記者，“我們有充足的證據(jù)來支持這種方法。如果結(jié)節(jié)超聲結(jié)果看起來正常，你不需要再做什么了。但是 ATA 的結(jié)果決定了你需要做超聲波?！?/p>
與 ACR 方法相比，ATA 可建議未做活檢的結(jié)節(jié)（在 24 個月經(jīng)超聲波檢測后被認為是低風險的， 12 - 24 個月經(jīng)超聲波后被認為是中度風險的結(jié)節(jié)即不做活檢）的后續(xù)檢測。
Cooper 還表示，目前正在修訂 ATA 指南，但預計在 2015 年初的新文檔中不會對這個問題進行改動。
美國臨床內(nèi)分泌學家協(xié)會的指導方針，會同意大利內(nèi)分泌協(xié)會和歐洲甲狀腺協(xié)會, 建議對所有明顯的結(jié)節(jié)以及有臨床根據(jù)或風險因素（包括頭部、頸部照射的歷史, 甲狀腺癌家族史, 男性, 和年齡不到 14 歲或大于 70 歲）的甲狀腺疾病患者進行超聲。
Gharib 博士表示，這些準則也正在修訂，預計將在 2015 年公布。
