wzzxh：昨急診夜班，遇一病人，很有警示作用，特發(fā)上來(lái)。男，56 歲，既往體健，嗜酒二十余年。前日起莫名興奮，間歇性驚聲尖叫，時(shí)而命令家人輪流背他，似小娃過(guò)家家。當(dāng)然也有正常的時(shí)候，覺(jué)饑餓時(shí)，飯送至嘴邊即干嘔，如此反復(fù)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱 CT 未見(jiàn)異常，血常規(guī)示白細(xì)胞略高。非特異性治療一天無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我院。接診時(shí)，聽(tīng)完家屬訴說(shuō)，見(jiàn)患者掏出手機(jī)與人滔滔不絕，內(nèi)容尚正常，視我如無(wú)物。十余分鐘后對(duì)方掛斷手機(jī)，再查體尚配合，無(wú)明顯定位體征。稍后即尖叫，數(shù)分鐘止，又如常人狀。如何考慮？
amoliu：該患者有長(zhǎng)年酗酒史，本次急性發(fā)病，表現(xiàn)為間歇性精神障礙，首先要排除 wernicke 腦病及戒斷癥狀，但患者查體無(wú)神經(jīng)眼征，震顫，共濟(jì)失調(diào)，認(rèn)知功能下降，發(fā)作間歇期完全正常，不符合?；颊哂邪l(fā)作性的尖叫等精神障礙，需排除精神性發(fā)作甚至復(fù)雜部分性發(fā)作，腦電圖應(yīng)作為常規(guī)檢查，看是否有所提示。急性間歇性卟啉病可因發(fā)作性劇烈腹痛而尖叫，惡心嘔吐，可有精神障礙，但持續(xù)時(shí)間大多更長(zhǎng)，一般情況應(yīng)遠(yuǎn)差于該患者。必要時(shí)做 PBG 定性試驗(yàn)以排除?？袢】梢跃裾系K急性起病，見(jiàn)食物尤其水時(shí)可因喉頭肌痙攣而表現(xiàn)特征性的干嘔，需仔細(xì)詢問(wèn)狗貓抓咬史等，并防護(hù)下作水聲，光，風(fēng)等刺激以看患者反應(yīng)。白細(xì)胞增高，需排除感染誘發(fā)的精神障礙，酗酒者合并感染更易導(dǎo)致體內(nèi) VB 缺乏，但該患者僅白細(xì)胞略高，并未提示有嚴(yán)重感染。其中腦炎尤其是病毒性腦炎應(yīng)常規(guī)考慮，但患者查體完全正常，且有完全正常的間歇期，不甚符合。該患者有模仿兒童的癔癥樣發(fā)作表現(xiàn)，故若能排除各項(xiàng)器質(zhì)性病變，需考慮癔病。且必要時(shí)可請(qǐng)精神科會(huì)診以排除精神科疾病。
gljone：莫名興奮，間歇性驚聲尖叫，時(shí)而命令家人輪流背他，似小娃過(guò)家家。見(jiàn)患者掏出手機(jī)與人滔滔不絕，內(nèi)容尚正常，視我如無(wú)物。十余分鐘后對(duì)方掛斷手。第一：考慮酒精戒斷癥狀。第二；考慮顳葉梗死或者感染 - 癥狀性癲癇。第三：覺(jué)饑餓時(shí)，飯送至嘴邊即干嘔，如此反復(fù) - 酒精中毒 - 肝性腦病
wxzzh：不瞞諸位，患者來(lái)我院后只花了十元錢掛了個(gè)號(hào)，便沒(méi)再作任何檢查及治療。且不是我診斷的，捫心自問(wèn)，想破腦子，我可能也想不到。只是強(qiáng)調(diào)病史的重要，但重要的是有些病史病人也想不到提供，醫(yī)生也可能想不到問(wèn)。還有一點(diǎn)，神經(jīng)科當(dāng)然其他科的醫(yī)生都有自已的思維定勢(shì)，比如說(shuō)本例嗜酒二十年，大家都想到 WERNICK 腦病，這本身很好，但也局限了我們思考的范圍。我個(gè)人也嗜酒十余年，基本每天都喝，但我的 RP 沒(méi)任何問(wèn)題嘛。
intermilan986：該患者特點(diǎn)：1、男，56 歲 2、嗜酒二十余年。3、間歇性出現(xiàn)尖叫、精神癥狀。飯送至嘴邊即干嘔。4、神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯定位體征。5、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱 CT 未見(jiàn)異常，血常規(guī)示白細(xì)胞略高?？紤]：1、酒精戒斷綜合征：該病為長(zhǎng)期飲酒病人停止飲酒 2 至 3 天后出現(xiàn)精神癥狀，故還需要問(wèn)該病人近日是否停止飲酒。2、繼發(fā)性癲癇：患者精神癥狀有癲癇的共性：發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性、刻板性。3、病毒性腦炎：多侵犯額、顳葉。但精神癥狀應(yīng)該為持續(xù)性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)異常。可能性不大。4、中毒：可以有精神癥狀、干嘔，追問(wèn)近期飲用的酒是否有異。5、急性卟啉?。壕癜Y狀往往是間歇性的，不能排除。要檢測(cè)尿 ALA 及 PBG 含量。6、神經(jīng)性厭食癥：是否長(zhǎng)期飲酒引起厭食、干嘔? 但該病一般病程長(zhǎng)，年輕女性多發(fā)?？赡苄孕 Ｏ炔轱B腦 MRI 看看
wangyulinyan：我想診斷疾病的原則應(yīng)該是，先想到的是器質(zhì)性疾病，然后功能性的；先考慮可以治療的，后想到先天的和遺傳的。如果任何的檢查都做了，還不能診斷只能是觀察，老教授說(shuō)觀察也是治療方法，當(dāng)然隨訪也是一種觀察。并且也強(qiáng)調(diào)了病史的重要程度，應(yīng)該反復(fù)詢問(wèn)！
李愛(ài)東：我很同意 qiaolao 的意見(jiàn)，可能也是一般神經(jīng)科醫(yī)生慣用的思維。病人突發(fā)精神癥狀，首先我們會(huì)詢問(wèn)病人或家屬，患者近期有無(wú)服過(guò)什么藥物? 是否藥物不良反應(yīng)或藥物中毒? 有無(wú)腦外傷? 有無(wú)進(jìn)食少? 喝水少? 是否代謝或電解質(zhì)紊亂？是否戒斷？然后通過(guò)詢問(wèn)其他病史和體檢，排除神經(jīng)科疾病，還是系統(tǒng)性疾病? 排除了器質(zhì)性疾病才考慮功能性疾病。我們會(huì)想病人是否受到了什么精神刺激？這樣猜測(cè)也很難定論。的確，詳細(xì)詢問(wèn)病史非常重要。我認(rèn)為病人近期接觸過(guò)什么人，吃過(guò)什么食物或服過(guò)什么藥物這一點(diǎn)很重要。期待版主給我們答案，讓我們好好學(xué)習(xí)。
zldong：1、患者發(fā)作性的興奮、尖叫等精神障礙，見(jiàn)食物干嘔，極似狂犬病，需仔細(xì)詢問(wèn)狗貓抓、咬史等，并作水聲，光，風(fēng)等刺激以看患者反應(yīng)。2、長(zhǎng)期大量飲酒史，也要排除 Weinick 腦病，CT 及 MR 看腦萎縮情況及中腦中央灰質(zhì)有無(wú)改變，血壓情況如何?3、可大劑量使用 vitB1 治療。
wxzzh：說(shuō)來(lái)也巧，看此病人之前在隔壁內(nèi)科急診會(huì)診，遇到精神科兄弟會(huì)也在會(huì)診，遇此病人后，腦子里沒(méi)有什么大方向，立即 CALL 其過(guò)來(lái)救場(chǎng)。這兄弟也往有關(guān)飲酒史上靠，昨走時(shí)不知為什么又折回來(lái)，莫名地問(wèn)患者有沒(méi)有被狗咬過(guò)，家屬交待四個(gè)月前被狗咬過(guò)，沒(méi)有任何處理。當(dāng)時(shí)感覺(jué)豁然開(kāi)朗，越看越像，同時(shí)覺(jué)精神科兄弟突然高大起來(lái)，得仰視才對(duì)得上當(dāng)時(shí)的感激之情。轉(zhuǎn)交內(nèi)科急診，騰地方隔離，后面的癥狀愈發(fā)明顯，家屬連夜給帶回家了。對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)也僅限于書本，此例之前沒(méi)遭遇過(guò)。聽(tīng)內(nèi)科大夫說(shuō)只要發(fā)病無(wú)藥可醫(yī)，百分之百死亡。
sxw0133：真是狂犬啊，有沒(méi)有隨訪啊，必死啊，個(gè)人遇見(jiàn)過(guò) 3 例，其中 1 例以被害妄想起病，記得當(dāng)時(shí)在診室里到處吐口水，說(shuō)有吸毒的要?dú)⑺l(fā)熱，血象高，當(dāng)時(shí)被精神科收入院，第二天就死亡了，當(dāng)時(shí)在急診同保安發(fā)生過(guò)沖突，保安的脖子被弄出血，第二天急診以及精神科集體去防疫站打針！
xfchmedical：娃版述患者“見(jiàn)食即嘔”確實(shí)是這樣。我 07 年大清早一消化科轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診的病人，主訴“反復(fù)飲水即嘔吐”。當(dāng)時(shí)我很生氣，你個(gè)搞消化的，這種癥狀不就是你們的事么！但其家屬較多，人家又從其他科轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診，還是壓著火氣看看吧。想想神經(jīng)科要除外的是延髓麻痹引起的飲水嗆咳的，于是我也懶得查咽反射，先讓家人拿他們自己的杯子舀水來(lái)試試吧。呵呵，不試不知道，一試看出來(lái)了，病人顫顫巍巍，抿著嘴喝了一點(diǎn)點(diǎn)水，水剛剛到口腔，還沒(méi)咽呢，就如寒顫般渾身抖動(dòng)起來(lái)，嘴里仿佛如含滾燙之水，很快噴灑了出來(lái)。噴完了還噴唾沫，并且全身如寒顫般抖動(dòng)了起來(lái)，持續(xù)了數(shù)分鐘，痛苦的很。過(guò)目不忘。當(dāng)然以前也見(jiàn)過(guò)，但都是已經(jīng)有主任們確診的，并記得似乎還有恐風(fēng)之癥狀，于是隨手抄起病歷，拿來(lái)對(duì)著患者就扇 (可不是打哦) 風(fēng)，患者同樣全身寒顫抖動(dòng)，接著后退，躲到家屬的后面?；叵肫饋?lái)，這樣的場(chǎng)面確實(shí)很讓人仿佛歷歷在目。不過(guò)，有些典型病例，不看病人，別人表述很難達(dá)到這種惟妙惟肖的程度。因此“見(jiàn)水即嘔”還要加上“見(jiàn)水 / 風(fēng)發(fā)抖”。
肖月：去年有一個(gè)男患者，50 多歲，失語(yǔ)待查收到我科，一年輕大夫考慮腦炎或腦梗塞，第二天失語(yǔ)癥狀稍有減輕，可是患者不吃飯，見(jiàn)食物就向后趔趄，考慮是否癔病，因其一天前跟妻子整整吵了一個(gè)晚上，我們當(dāng)時(shí)試驗(yàn)有無(wú)恐水，把水在他面前倒來(lái)倒去，沒(méi)反應(yīng)，到了下午，癥狀就典型了，見(jiàn)水就向后趔趄，并且有驚恐表現(xiàn)，反復(fù)追問(wèn)病史，曾被狗咬，且狗已死。后經(jīng)省防疫部門確診為狂犬病，告知到家里等死，第六天死亡。
今年一 60 多歲男患者，門診頭顱 CT 檢查提示多發(fā)腔梗，既往有精神病史，高血壓病史，入院后精神癥狀明顯，家人管不住，第二天交班說(shuō)是個(gè)精神病患者，已轉(zhuǎn)至某精神病院，我未見(jiàn)到病人。管床大夫說(shuō)一吸氧患者就會(huì)尖叫，類似 "吼兒" 聲，并且向后趔趄。第三天夜班，重病人很多，說(shuō)又來(lái)一個(gè)抽搐待查的，我匆匆跑到病床旁，見(jiàn)病人全身大汗，蜷縮，全身發(fā)抖，大汗淋漓，頭亂撞，我趕緊讓家人在旁邊的窗臺(tái)上墊上衣服，以免受傷，隨后問(wèn)：病人怎么回事? 家人答：怎么回事？說(shuō)我們是精神病，到精神病醫(yī)院看了，人家說(shuō)不是，是高血壓，趕緊給我們降壓吧。我又問(wèn)：這幾天吃飯?jiān)趺礃影?？家人答：在家三天都沒(méi)有吃飯了。我再問(wèn)：被狗咬過(guò)嗎？家人答：幾個(gè)月前被一小狗咬過(guò)，當(dāng)時(shí)就把小狗摔死了，幾天后，母狗也死了。不用再說(shuō)了，我告訴他的家人，是狂犬病，家人說(shuō)：昨天你們?cè)趺礇](méi)問(wèn)狗咬病史? 人家精神病醫(yī)院就知道問(wèn)。我說(shuō)不是每個(gè)醫(yī)生從一開(kāi)始就能夠想到這個(gè)病的，有的醫(yī)生沒(méi)見(jiàn)過(guò)這個(gè)病，就需要你們家人盡量提供病史，你們既然已經(jīng)知道了是狂犬病，就不應(yīng)該再來(lái)醫(yī)院了，趕緊回家吧，記得親密接觸的人都打狂犬疫苗噢。出院的第二天中午，病人就死亡了，家人都打了狂犬疫苗。后來(lái)我告訴別的大夫，轉(zhuǎn)院證明上邊不要寫精神病，要寫精神障礙待查。
第三例是一名產(chǎn)后幾個(gè)月的女患者，典型的恐水恐風(fēng)恐聲，一關(guān)門就害怕的樣子，我們的大夫已經(jīng)很有經(jīng)驗(yàn)了，很快就確診，也是發(fā)病六天死亡。
驚聲尖叫是典型的喉鳴，見(jiàn)食干嘔其實(shí)就是恐水，也是喉肌痙攣導(dǎo)致不能吞咽。
我的經(jīng)驗(yàn)是：瘋 (精神癥狀)，喉鳴 (尖叫)，恐水恐風(fēng)恐聲，發(fā)抖大汗，進(jìn)行性加重，反復(fù)問(wèn)有被犬咬傷病史 (好多農(nóng)民被狗咬后都不記得了)，并且沒(méi)有打狂犬疫苗，就應(yīng)該是狂犬病了。
xfchmedical：狂犬病毒屬于 RNA 病毒，人感染后多沿神經(jīng)傳至延腦、大腦皮層、小腦和脊髓，引起刺激性癥狀，當(dāng)然尤其是延髓累及時(shí)可以導(dǎo)致喉肌痙攣，而大腦皮層損害當(dāng)然以精神癥狀為主了。目前對(duì)于這種 RNA 病毒，尚無(wú)特異性抗病毒藥物了。
selien：恰好前一段時(shí)間在急診收過(guò)一個(gè)病人，以反復(fù)自發(fā)射精收入急診留觀的一個(gè)老年男性，上一班的醫(yī)生考慮為病毒性腦炎，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人極其亢奮，講話滔滔不絕，而且唾液分泌明顯增多，畏光，但查體合作，追問(wèn)病史，一個(gè)月前被狗咬傷過(guò)手，當(dāng)時(shí)就把狗殺掉了。馬上翻書，原來(lái)這事狂犬病特征性的迷走興奮表現(xiàn)，馬上請(qǐng)傳染科會(huì)診，在此過(guò)程中，患者出現(xiàn)了典型的畏水，畏光，畏聲，畏風(fēng)的表現(xiàn)，傳染科醫(yī)生看過(guò)病人后將其轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院，好險(xiǎn)呢！幸虧沒(méi)有去接近他，傳染科醫(yī)生告訴我：狂犬病診斷主要靠臨床表現(xiàn)，真正的確診是依靠尸檢在 CNS 發(fā)現(xiàn)包涵體。那次經(jīng)歷后，遇到精神異常的，都要追問(wèn)是否被狗、貓、蝙蝠要過(guò)。
編輯： linjinle
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