本文介紹 1 例病史 16 年的老年糖尿病患者的治療經(jīng)過?；颊咧饾u出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱性重度水腫，伴消瘦、四肢麻木及刺痛感。既往高血壓病史，但血壓逐漸自行降至正常。心臟查體及四肢淺感覺異常。實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿蛋白陽性，低蛋白血癥，心電圖異常。
本文旨在分析本例患者的臨床特點(diǎn)，分析及解答本例臨床診療過程中存在的疑問。最終根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和各項(xiàng)檢查中的蛛絲馬跡，尋找隱藏在糖尿病后真正的病因，希望對(duì)未來的臨床工作有所啟示，現(xiàn)報(bào)告如下。
病例資料
一、治療經(jīng)過
患者男性，73 歲，主因 "發(fā)現(xiàn)血糖升高 16 年，消瘦 1 年，雙下肢水腫 5 個(gè)月" 于 2012 年 5 月 3 日入院。患者 16 年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖 17～18 mmol／L，餐后血糖 22 mmol／L，當(dāng)時(shí)被診斷為 2 型糖尿病。予磺脲類藥物口服，空腹血糖在 8 mmoL／L，餐后 12 mmol／L 左右。11 年前改為二甲雙胍 0．5 g 每日 3 次，阿卡波糖 50 mg 每日 3 次，血糖控制尚可，并根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量，1 年前不服藥空腹血糖 4 mmol／L，餐后 5～6 mmol／L。遂停用口服降糖藥。
同期患者無明顯誘因消瘦，1 年來體重下降約 20 kg，伴四肢麻木、刺痛，間斷出現(xiàn)四肢發(fā)涼、間歇性跛行、頭暈、一過性黑噱，予以理療、甲鈷胺、維生素 B1 等營養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)。
5 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，于外院就診，住院期間查白蛋白 <30 g／L，血肌酐 95．6 μmol／L，24 h 尿蛋白定量 (UTP)0．986 g，診斷為糖尿病腎?、羝?；外院肌電圖檢查：雙下肢神經(jīng)受損。頸血管、雙下肢血管超聲：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化。后患者要求出院，未進(jìn)一步診治。
逐漸出現(xiàn)水腫進(jìn)行性加重，陰囊、雙下肢重度水腫，為進(jìn)一步治療收入本院。發(fā)病以來，患者無口干、光過敏、雷諾現(xiàn)象，食欲較前減退，睡眠不佳，無夜間憋醒，偶有便秘與腹瀉交替癥狀，尿量無明顯減少，體重如前述。
既往史：20 年前行左甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，病理不詳。患高血壓 10 年，應(yīng)用藥物治療，現(xiàn)停藥后血壓 100／60 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。有前列腺增生病史，未予特殊治療。對(duì)磺胺類藥物過敏，表現(xiàn)為皮疹。
入院體檢：體溫 36．2℃，脈搏 84 次／min，呼吸 15 次／min，血壓 110／70 mm Hg，體質(zhì)指數(shù) (BMI)23．3 kg／m2。消瘦，雙頜下可觸及 2 枚直徑 3 cm 淋巴結(jié)，質(zhì)軟，邊界清，舌體偏大，頸部可見手術(shù)瘢痕，心界不大，心率 84 次／min，心尖部聽診 3／6 級(jí)收縮期粗糙雜音，心音低鈍，移動(dòng)性濁音 (±)，陰囊、雙下肢重度可凹性水腫，溫度覺喪失，震動(dòng)覺存在。雙巴賓斯基征陰性。
10 g 尼龍絲試驗(yàn)陰性。初步診斷：2 型糖尿病、糖尿病大血管病變 (頸動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈)、糖尿病腎?、羝?、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病植物神經(jīng)病變、水腫原因待查、消瘦原因待查、甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后。
入院實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：4．5 × 109／L，血紅蛋白：116 g／L，血小板：136 ×109／L，中性粒細(xì)胞：53．5％；血液生化：白蛋白：24．7 g／L，鈉尿肽：1926 ng／L，血肌酐：95-98 μmol／L，肌酸激酶同工酶 (心肌型)：5μg／L，肌鈣蛋白 I：0．07 μg／L，尿素氮：9．53 mmol／L；肌酐清除率 (CCr)：60．04ml／min；紅細(xì)胞沉降率：63 mm／1h；心電圖：I。房室傳導(dǎo)阻滯，肢導(dǎo)低電壓，V3-6 導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低 0．1 mV；尿常規(guī)：尿蛋白 ++，紅細(xì)胞 (-)，尿糖 (-)，酮體 (-)。
二、治療疑問及解釋
1．患者既往明確診斷為 2 型糖尿病，現(xiàn)已停降糖藥，血糖正常，如何解釋?
入院后查糖化血紅蛋白 (HbAlc)5．1％，考慮患者停藥后血糖正常原因：(1) 腎上腺皮質(zhì)功能不全：皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH) 未見異常。(2)生長激素缺乏：生長激素未見異常。(3)合并其他肝腎疾?。罕彼徂D(zhuǎn)氨酶 (ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST) 正常，血肌酐：95-98 μmol／L，尿素氮：9．53 mmol／L，CCr60．04 ml／min，輕度下降，不支持。(4)無降糖藥物使用。(5)考慮是否由體重明顯下降所致可能性大。
2．患者存在尿蛋白、水腫，是否存在糖尿病腎病?
低蛋白血癥是否為糖尿病。腎病所致? 糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，需考慮糖尿病。腎病、出現(xiàn)其他非糖尿病腎病、糖尿病腎病合并其他非糖尿病腎病可能。若患者出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮存在非糖尿病腎?。禾悄虿〔〕?<5 年；腎小球源性血尿突出；大量尿蛋白但血壓正常；急性腎損傷或急性起病的腎病綜合征；出現(xiàn)顯性蛋白尿，血壓正常、無器官損害。結(jié)合本患者，糖尿病病史 16 年，曾出現(xiàn)高血壓。
入院查尿蛋白定量：1．67 g／d(<0．15 g／d)，腎早期損傷指標(biāo)：尿微量白蛋白 (MA)：2000 ms／L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 (TRU)：139 mg／L，N- 乙酰 -B-D 氨基葡萄糖苷酶 (NAG)：88 U／L，尿微量白蛋白與尿肌酐比值 (MA／UCREA)：1479 ms／g(<30 mg／g)，尿中無有形成分。因病情較重未能行眼底檢查。綜上，考慮糖尿病腎病Ⅳ期可能性較大。但患者存在低蛋白血癥，不能以糖尿病腎病解釋。
3．患者消瘦，能否以糖尿病解釋?
糖尿病典型癥狀為 "三多一少"。但本例尿糖陰性，不能解釋患者體重下降。結(jié)合其低蛋白血癥、血沉增快、輕度貧血，考慮患者存在慢性消耗性疾病，如腫瘤可能。
完善相關(guān)檢查：胸部 X 線片、腹部 B 超均無異常發(fā)現(xiàn)，血免疫固定電泳可見單克隆 IgG λ條帶，尿免疫固定電泳陰性；尿輕鏈定量：輕鏈 K：3．84 mg／L(<18 mg／L)，輕鏈λ：<5 mg／L，尿蛋白電泳：白蛋白 89．4％，大分子蛋白 19．6％，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體、抗核抗體 (-)，結(jié)核菌素試驗(yàn) (-)。
超聲心動(dòng)圖：左房擴(kuò)大，室壁回聲異常，左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)：60％；左、右室壁增厚，舒張功能減低。房間隔缺損，心臟淀粉樣變不除外。腹壁脂肪活檢：腹壁及皮下組織，特殊蛋白染色，剛果紅染色 (+)，符合淀粉樣變性病變。
根據(jù)淀粉樣變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：原因不明的器官腫大和 (或) 器官功能不全；血和 (或) 尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈存在；活體組織病理檢查剛果紅染色證實(shí)為淀粉樣變性并經(jīng)免疫組化檢查證實(shí)為λ鏈或 K 鏈(必要條件)。
淀粉樣變指淀粉樣物質(zhì)在體內(nèi)各臟器細(xì)胞間的沉積，致使受累臟器功能逐漸衰竭的一種臨床綜合征。淀粉樣物質(zhì)為一種結(jié)合黏多糖的蛋白質(zhì)，遇碘時(shí)被染成赤褐色，再加以硫酸則呈藍(lán)色，與淀粉遇碘時(shí)的反應(yīng)相似，故稱之為淀粉樣物質(zhì)。累及多系統(tǒng)多器官，常侵犯腎、心、肝、胃腸、舌、脾、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等。受累器官表現(xiàn)為器官腫大及功能障礙。
第三屆國際淀粉樣變討論會(huì)根據(jù)不同病因?qū)Φ矸蹣幼冞M(jìn)行分類：(1)系統(tǒng)性：①原發(fā)型；②骨髓瘤相關(guān)型；③繼發(fā)型；④血液透析相關(guān)型；⑤家族遺傳型 (家族性地中海熱、Muckle-Well 綜合征、家族性淀粉樣變神經(jīng)病變)。(2) 局限性：①結(jié)節(jié)型；②原發(fā)性皮膚型；③內(nèi)分泌型(胰腺型、甲狀腺性)；④老年型(老年性心臟淀粉樣變、老年性大腦／阿爾茨海默病相關(guān)型)；⑤家族遺傳型(遺傳性大腦淀粉樣變)。
同時(shí)，患者主訴頑固性四肢疼痛、麻木，查體活動(dòng)不受限，溫度覺喪失，震動(dòng)覺存在，10 g 尼龍絲試驗(yàn)陰性，儀 - 硫辛酸、甲鈷胺療效欠佳。符合淀粉樣變累及周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)。間斷腹瀉，稀水樣便，考慮淀粉樣變累及腸壁可能性大。綜上，此患者淀粉樣變性病診斷明確，累及心臟 (血壓降低，心臟雜音、心電圖及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)均支持)、腹壁脂肪、舌 (查體見舌體大)、周圍神經(jīng)及植物神經(jīng)。
本例患者尋找淀粉樣變的病因：血免疫固定電泳：可見單克隆 IgG λ條帶。血蛋白電泳可見 M 帶。血 IgG 16．8 g／L，IgA0．05 g／L↓，IgM 0．38 g／L↓，輕鏈 K：2．56 g／L↓，λ：13．3 g／L ↑。血鈣正常。頭顱、胸、骨盆、腰椎均未見溶骨性破壞。骨髓穿刺：漿細(xì)胞 30．5％，原始幼稚淋巴細(xì)胞 29％，成熟紅細(xì)胞成緡錢樣排列，符合多發(fā)性骨髓瘤。骨髓活檢：骨髓增生低下，間質(zhì)內(nèi)較多幼稚及成熟漿細(xì)胞散在或灶性浸潤 (CD138+++，K-，λ++)。符合漿細(xì)胞骨髓瘤診斷。
血 B2 微球蛋白 2．87(<5．50)mg／L。根據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 的多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷指標(biāo)：(1)骨髓中漿細(xì)胞增多>30％；(2)活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤；(3)M 成分：IgG>35 g／L，IgA>20 g／L，尿本周蛋白>1 g／24h。
次要診斷指標(biāo)：(1) 骨髓中漿細(xì)胞增多：10％一 30％；(2)M 成分存在但水平低于主要診斷指標(biāo)；(3) 有溶骨性病變；(4) 正常免疫球蛋白減少 (低于正常值 50％)IgG<6 g／L，IgA<1 g／L，IgM<0．5g／L。需具備 1 項(xiàng)主要指標(biāo)和 l 項(xiàng)次要指標(biāo)；或具備 3 項(xiàng)次要指標(biāo)，但其中包含第 1 項(xiàng)和第 2 項(xiàng)次要指標(biāo)，即可診斷。故此患者診斷多發(fā)性骨髓瘤。
多發(fā)性骨髓瘤的臨床分期：Dufie-Salmon(Ds) 分期，I 期：符合下列各項(xiàng)：血紅蛋白 >100 g／L，血鈣正常，X 線檢查骨正?；蛑挥泄铝⑿詽{細(xì)胞瘤，M 成分：IgG<50 g／L，IgA<30 g／L，尿本周蛋白 <4 g／24h；II 期：介于 I 期和Ⅲ期之間；llI 期：符合下列一項(xiàng)：血紅蛋白 <85 g／L，血鈣>2．98mmol／L，多處進(jìn)行性溶骨改變，M 成分：IgG>70 g／L，IgA>50 g／L，尿本周蛋白 >12 g／24 h。
分組：A 組：血肌酐 <177μmol／L；B 組：血肌酐>177 μmol／L。國際分期 (ISS)：I 期：血清 82 微球蛋白 <3．5 mg／L，血清白蛋白>35 g／L；Ⅱ期：介于 I 期和Ⅲ期之間；Ⅲ期：血清 B2 微球蛋白 >5．5 mg／L。
結(jié)合患者的化驗(yàn)結(jié)果，最終診斷：多發(fā)性骨髓瘤 IgGh 型 DS I 期 A 組 ISS II 期，原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性病，心臟淀粉樣變，雙房擴(kuò)大，竇性心律，心功能Ⅲ級(jí) (NYHA 分級(jí))，腹壁脂肪淀粉樣變，周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)淀粉樣變性，2 型糖尿病，糖尿病大血管病變 (頸動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈)，糖尿病腎?、羝?，甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，先天性心臟病一房間隔缺損。
患者經(jīng)過利尿、消腫治療，并接受了 MP 方案化療 (馬法蘭 6 mg 聯(lián)合潑尼松 60 mg，均每日 1 次，共 7 d)，水腫基本消退，順利出院。3 個(gè)月后復(fù)查，血紅蛋白：135 g／L，基本升至正常；生化：白蛋白：19．9 g／L，鈉尿肽：2026 ng／L，血肌酐：95 μmol／L，肌酸激酶同工酶 (心肌型)：14．1 μg／L，尿素氮：15．05 mmol／L；校正鈣：2．35 mmol／L；乳酸酸脫氫酶 (LDH)：204 U／L，羥丁酸脫氫酶：206 U／L；提示患者心臟受累進(jìn)一步加重。
討論
根據(jù)我國 2007 至 2008 年關(guān)于糖尿病患病率的調(diào)查，我國糖尿病的發(fā)病率逐年升高，20 歲以上的成年人發(fā)病率為 9．7％。并且，隨著目前生活水平及醫(yī)療水平的提高，人民的平均壽命亦隨之增加，使臨床醫(yī)生會(huì)面對(duì)越來越多的老年糖尿病患者。
同時(shí)一些關(guān)于糖尿病與腫瘤發(fā)生的研究表明，糖尿病患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)比非糖尿病患者明顯增加。日本以大約 10 萬人為研究對(duì)象的一項(xiàng)研究顯示，男性糖尿病患者的致癌危險(xiǎn)與健康正常人相比，肝癌的危險(xiǎn)性上升 2．24 倍，腎癌上升 1．92 倍，胰腺癌上升 1．58 倍；在女性糖尿病患者中，肝癌為 1．94 倍，胃癌為 1．61 倍。所以，對(duì)于老年糖尿病患者，更應(yīng)警惕其是否出現(xiàn)腫瘤的征兆。
本例患者為一老年糖尿病患者，病史 16 年，同時(shí)合并蛋白尿、低蛋白血癥、1 年來體重迅速下降。臨床表現(xiàn)中出現(xiàn)消瘦，水腫，不應(yīng)主觀臆斷為長期糖尿病所致的 "并發(fā)癥"，而應(yīng)按照消瘦 (常見如惡性腫瘤、結(jié)核感染、結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等)、水腫(常見病因如心臟、肝臟、腎臟功能不全，低蛋白血癥等) 的常見原因進(jìn)行逐一分析排查。
如本患者，雖然尿中存在尿蛋白，考慮為糖尿病腎病，但其嚴(yán)重的低蛋白血癥無法以 1 g／d 的尿蛋白解釋，患者體重下降明顯，雖然糖尿病可以引起消瘦，亦有很多糖尿病患者早期以體重下降起病，但根據(jù)上文的分析，患者體重下降并不能以糖尿病解釋。故應(yīng)努力尋找患者低蛋白血癥、體重下降的病因。
同時(shí)通過仔細(xì)的問診，發(fā)現(xiàn)患者既往高血壓病，但目前不用降壓藥血壓在正常低限，臨床上對(duì)于這些 "不尋常" 的線索更不應(yīng)輕易放過，而是應(yīng)該刨根問底，積極檢查。
同時(shí)，認(rèn)真細(xì)致地全面查體和常規(guī)的化驗(yàn)檢查非常重要，本患者入院查體即發(fā)現(xiàn)舌體大、心尖部收縮期雜音、心音低鈍，實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)和生化檢查發(fā)現(xiàn)輕度貧血、嚴(yán)重低蛋白血癥，心電圖提示肢導(dǎo)低電壓及廣泛導(dǎo)聯(lián) ST-T 改變。
無論是查體，還是常規(guī)化驗(yàn)，這些都是臨床上簡單易行，最容易獲得的第一手資料，而對(duì)這些珍貴的資料進(jìn)行細(xì)致的分析，結(jié)合患者病史中存在的種種疑問，最終指引我們進(jìn)行后續(xù)檢查，為患者明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤，繼發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變。
綜上，通過這例老年糖尿病患者的診療過程，提示我們當(dāng)糖尿病患者的臨床表現(xiàn)無法以糖尿病解釋時(shí)，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史詢問及細(xì)致的查體，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，努力尋找患者掩蓋于糖尿病后真正的病因。
編輯： qianqian
聯(lián)系客服
