王先生簡(jiǎn)介
性別：男
年齡：50歲
職業(yè)：工人
身高：160厘米
體重：60kg
腰圍：77厘米
患者自述
醫(yī)師說(shuō)我已經(jīng)出現(xiàn)腎損害了，是由于血糖控制不穩(wěn)定造成的，要讓我加用胰島素。聽(tīng)說(shuō)使用胰島素很麻煩，我不想使用胰島素；天天打針，太可怕了；要是現(xiàn)在就用胰島素，以后加重了，就沒(méi)有藥物治療了。
檢查結(jié)果
體重指數(shù)（BMI）：23.4；
腰圍：77 厘米；
空腹血糖：13mmol/L；
糖化血紅蛋白：10%；
空腹胰島素：4mU/L；
胰島素釋放試驗(yàn)：口服葡萄糖后，1小時(shí)胰島素 2 0 m U / L，2 小時(shí)胰島素16mU/L，3小時(shí)胰島素4mU/L；
血脂：三酰甘油 1.2mmol/L，總膽固醇 4.9mmol/L，高·密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.0mmol/L；
血壓：165/ 98mmHg；
尿蛋白：200mg/24小時(shí)；
血肌酐：124?mol/L；
糖尿病II 期視網(wǎng)膜病；
其他臟器檢查：未見(jiàn)異常。
結(jié)果分析
王先生體重指數(shù)23.4、腰圍77厘米，體重和腰圍正常；糖化血紅蛋白9%提示他在前3個(gè)月的血糖平均水平大概在13.5mmol/L；胰島素釋放試驗(yàn)結(jié)果顯示，β細(xì)胞分泌胰島素的功能受損。
我們依據(jù)年齡、體重、β細(xì)胞分泌胰島素的功能可以確定：王先生屬2型糖尿病，同時(shí)胰島素分泌不足。尿蛋白200mg/24小時(shí)提示腎有輕微損害；糖尿病II期視
網(wǎng)膜??；血壓165/98mmHg，提示糖尿病伴高血壓。血脂正常、其他臟器未見(jiàn)異常。
為什么會(huì)出現(xiàn)腎損害和糖尿病視網(wǎng)膜?。?/strong>
糖尿病腎損害的機(jī)制非常復(fù)雜。一般認(rèn)為持續(xù)的高血糖會(huì)在腎的動(dòng)脈血管壁內(nèi)形成一種不能被分解的糖化終產(chǎn)物，這種物質(zhì)積累到一定程度時(shí)血管會(huì)變細(xì)、彈性也隨之下降，造成腎的血氧供應(yīng)不足；當(dāng)腎動(dòng)脈血管口徑只有正常的30%時(shí)，會(huì)刺激體內(nèi)過(guò)量分泌一種叫“腎素”的激素，它會(huì)引起“腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）”發(fā)生一連串的反應(yīng)，產(chǎn)生另一種激素——“血管緊張素Ⅱ”。它有強(qiáng)烈的血管收縮作用，同時(shí)會(huì)使一種叫“醛固酮”的激素分泌增多。醛固酮使腎對(duì)水的排出減少，血液總量增加，血壓進(jìn)一步升高。血管越窄，這些激素產(chǎn)生得越多，血壓水平就越高，“腎素—血管緊張素—醛固酮—高血壓—腎素”形成惡性循環(huán)。
糖尿病腎病要?dú)v經(jīng)腎小球高濾過(guò)期、間歇性微蛋白尿期、持續(xù)性微蛋白尿、腎功能不全及腎衰竭5個(gè)階段。腎小球高濾過(guò)期和間歇性微蛋白尿期通過(guò)積極治療還有可能逆轉(zhuǎn)；至持續(xù)性微蛋白尿期僅能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展或惡化，患者一旦進(jìn)入持續(xù)性微蛋白尿期，病情會(huì)快速惡化，如果治療不當(dāng)，一般3～4年就可發(fā)展為腎衰竭，出現(xiàn)尿毒癥。
早期糖尿病腎病的特征是尿液中蛋白排泄輕度增加，表現(xiàn)為微量蛋白尿，逐步進(jìn)展至大量蛋白尿和血清肌酐上升，最終發(fā)生腎衰竭，需要透析或腎移植。而隨著腎功能的逐漸減退，發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性也會(huì)明顯增高。
血肌酐和尿蛋白檢測(cè)是腎功能的重要指標(biāo)，其結(jié)果可全面了解腎的損害程度，為日后的治療提供了準(zhǔn)確依據(jù)。
王先生尿常規(guī)檢查顯示，尿微量蛋白200mg/24 小時(shí)、血肌酐124μmol/L，屬間歇性微蛋白尿期，處在這一期的患者運(yùn)動(dòng)后會(huì)出現(xiàn)微量蛋白尿（尿蛋白排泄率為20～200μg/ 分鐘或尿蛋白排泄量為 30～300mg/24小時(shí)），超濾狀態(tài)仍存在。這與他長(zhǎng)期血壓不“達(dá)標(biāo)”，血糖控制不好有關(guān)，但現(xiàn)在還處于可以逆轉(zhuǎn)的階段。
在2型糖尿病成年患者中，有20%～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升。
視網(wǎng)膜病變發(fā)病機(jī)制主要是長(zhǎng)期高血糖造成的微血管損害。王先生目前屬糖尿病 II期視網(wǎng)膜病，尚屬可逆階段。
只要王先生將血壓控制在“達(dá)標(biāo)”水平， 嚴(yán)格管理好血糖，腎損害和糖尿病視網(wǎng)膜病還是可以恢復(fù)的。
文章介紹
本文轉(zhuǎn)自北京協(xié)和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科馬方主任、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科郭曉蕙主任和北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科陳偉主任共同編著的《2 型糖尿病患者手冊(cè)》。三位教授是我國(guó)知名的營(yíng)養(yǎng)和內(nèi)分泌專家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，幾十年如一日?qǐng)?jiān)持為廣大人民群眾普及疾病知識(shí)，控糖衛(wèi)士將連續(xù)刊登此書(shū)的精選內(nèi)容，希望幫助更多的糖尿病患者管理好疾病，享受健康生活！
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