來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)
作者：王新宴 空軍特色醫(yī)學(xué)中心特診科主任
日前，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，社會(huì)歡呼“對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的3億多高血壓、糖尿病患者，將其在國家醫(yī)保用藥目錄范圍內(nèi)的門診用藥統(tǒng)一納入醫(yī)保支付……減輕數(shù)億患者負(fù)擔(dān)”。這樣一份惠民政策的出臺(tái)，對(duì)改善我國高血壓診療不足情況將起到積極促進(jìn)作用，但我們還應(yīng)注意到高血壓過度診療在我國同時(shí)存在，希望各方更要注重科學(xué)宣傳高血壓知識(shí)，關(guān)注精準(zhǔn)診斷、適度醫(yī)療，審慎啟動(dòng)用藥。
按我國現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，血壓超過140/90毫米汞柱即視為高血壓。2018年美國《循環(huán)》雜志刊登了中國高血壓情況最新調(diào)查結(jié)果，顯示我國成人高血壓患病率為23.2%，比2002年增加5.2%。這項(xiàng)調(diào)查由國家心血管中心高潤霖院士牽頭，歷時(shí)4年（2012~2015年），涉及全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的18歲以上人群，抽取人數(shù)超過45萬例。這是繼2002年后，最大的高血壓抽樣調(diào)查。有關(guān)方估算中國有高血壓患者約3個(gè)億。如何解讀這個(gè)數(shù)，還需要科學(xué)認(rèn)識(shí)高血壓診療。
高血壓診療理論體系的建立源于美國的一項(xiàng)心臟疾病及危險(xiǎn)因素的研究（Framingham Heart Study）。是1948年在美國佛雷明翰小鎮(zhèn)開始的人群隊(duì)列隨訪研究，其數(shù)據(jù)表明，收縮壓各個(gè)區(qū)段水平的心血管風(fēng)險(xiǎn)都有高有低。不能簡單化的認(rèn)為降壓達(dá)標(biāo)就可以降低心血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)數(shù)據(jù)的優(yōu)化和統(tǒng)計(jì)術(shù)語進(jìn)行不同解讀決定了專家共識(shí)不同。該研究數(shù)據(jù)表明收縮壓從100-200 mmHg，隨著收縮壓的增高,心血管死亡率呈折線上升趨勢(shì)，并不是表現(xiàn)為平滑上升趨勢(shì)；在105 mmHg、125 mmHg、135 mmHg、145 mmHg、155 mmHg處對(duì)應(yīng)的心血管死亡率相似。因此不能絕對(duì)化地認(rèn)為血壓高于140/90 mmHg就一定有風(fēng)險(xiǎn)，低于此值就絕對(duì)安全。換言之，血壓高是危險(xiǎn)因素，是否“有病”需要個(gè)性化的診斷和評(píng)估，不能一概而論，更不能簡單化。
我們要理解，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論是140/90 mmHg還是130/80mmHg都是人為劃定的參考值，并不是“金標(biāo)準(zhǔn)”（高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)變化見下表）。劃定高血壓診斷界限值的目的是用于提示高于界限值的人群需要評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)需要進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)?！把獕焊卟坏扔诟哐獕翰?，血壓與疾病的關(guān)系及生理機(jī)制是非常復(fù)雜的血液循環(huán)綜合評(píng)估問題”！“血壓與心腦血管疾病死亡的關(guān)系是伴隨關(guān)系，不是因果關(guān)系！高血壓是危險(xiǎn)因素，不是疾病”。要堅(jiān)決抵制“血壓高即高血壓病，一輩子不可能治愈，需要終身服藥”“理想血壓就代表著健康” “血壓越低越好” 等不科學(xué)觀念。
圖注：1984年JNC3將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為160/95mmHg；1993年JNC5將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為140/90mmHg；2015年美國SPRINT研究者建議將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)界限值降至120/80mmHg以下；2017年美國《新指南》建議高血壓診斷界限值定義在130/80mmHg。
高血壓“病”的診斷非常復(fù)雜，一個(gè)人血壓高不一定是高血壓病，從高血壓到高血壓“病”一字之差決定其血壓高是危險(xiǎn)因素還是疾病，不能混淆。血壓高的原因復(fù)雜，需要專科醫(yī)生診斷是原發(fā)性還是繼發(fā)性血壓高，即使排除是繼發(fā)性高血壓，仍然需要系統(tǒng)的檢查綜合評(píng)估才能判斷高血壓是不是高血壓“病”。根據(jù)個(gè)人情況的不同，需要精準(zhǔn)診斷并制定個(gè)性化干預(yù)方案，不能輕易啟動(dòng)用藥。
簡單的以超過140 /90mmHg就診斷為高血壓，如果不做系統(tǒng)檢查和綜合評(píng)估即判定，可能讓很多人被診斷為“高血壓病”，過度診斷帶來的焦慮恐懼容易讓人忽視藥物治療可能導(dǎo)致的更多問題。“高血壓診斷界限值”的確定是人為取舍的結(jié)果，取決于不治療時(shí)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的大小與治療時(shí)藥物利弊的權(quán)衡；也受制于醫(yī)療衛(wèi)生資源的多寡、患者的需要和經(jīng)濟(jì)水平；唐金陵教授和韓啟德院士文章強(qiáng)調(diào)“在定義或改變界限值標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，不僅需要重新評(píng)估上述因素，還應(yīng)該從整體重點(diǎn)考慮個(gè)體生活質(zhì)量的高低和健康壽命的長短”。高血壓防控不能以“降壓才是硬道理”為指導(dǎo)思想，更不能盲目追求控制率、達(dá)標(biāo)率！讓個(gè)體快樂、幸福、高質(zhì)量的生活才是醫(yī)療的最終目的。
我國血壓在160-140/90-100mmHg水平的人群占高血壓人群的60-70%，如果按照1993年以前的標(biāo)準(zhǔn)，3億“高血壓患者”中有2億多人是臨界高血壓人群?；疾÷试黾又饕怯捎谠\斷界限值下降。這部分人群的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)需要具體分析，輕率用藥弊大于利。全世界都沒有足夠的證據(jù)證明血壓在這個(gè)區(qū)域沒有癥狀沒有并發(fā)癥的人群用藥物降低血壓會(huì)獲益，但每年因?yàn)樗幬飵淼母弊饔米C據(jù)確鑿。
我們要了解血壓，因?yàn)檠獕焊吡瞬缓茫土瞬恍?；高血壓人群要知曉血壓，要學(xué)會(huì)管理自己的血壓；低血壓人群也要關(guān)注自己的血壓，要關(guān)注自己的血壓變化情況，要關(guān)注自己從小到大從小到老的血壓變化曲線，早期預(yù)防高血壓，減少心腦血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
此外，對(duì)證據(jù)解讀不同的爭(zhēng)議很大。很多研究為了發(fā)表文章進(jìn)行復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型建立和解讀，使本來簡單的人群隨訪數(shù)據(jù)經(jīng)過抽樣清洗、挖掘、用統(tǒng)計(jì)術(shù)語解讀導(dǎo)致結(jié)論復(fù)雜化。
2015年，美國SPRINT研究者建議將高血壓治療達(dá)標(biāo)界限值降至120/80mmHg以下，歐洲很多專家強(qiáng)烈譴責(zé)作者稱其不道德。2017年，《美國高血壓指南》將診斷界限值140/90 mmHg進(jìn)一步降低至130/80mmHg曾引起業(yè)界軒然大波。美國指南的制定者明確說“沒有足夠證據(jù)支持血壓診斷界限值降低。但是，降低界限值目的是為了提醒大眾關(guān)心血壓”。
歐美用70年建立了高血壓防控理論和體系，爭(zhēng)議不斷。如果我國跟隨美國新標(biāo)準(zhǔn)修訂《中國高血壓指南》，中國高血壓“患者”將超過6個(gè)億，可能就沒有多少“健康”中國人。但若不跟隨美國新指南，我們也沒有足夠的證據(jù)證明到底什么樣的標(biāo)準(zhǔn)適合中國人。我國急需建立自己的高血壓標(biāo)準(zhǔn)溯源體系，用中國人的健康標(biāo)尺，實(shí)現(xiàn)我國高血壓精準(zhǔn)診斷和適度醫(yī)療，促進(jìn)“健康中國2030”戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)。
原標(biāo)題：科學(xué)認(rèn)識(shí)高血壓，審慎啟動(dòng)用藥
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