文章作者：王煒 李月紅 北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科
痛風是由于嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少導致血尿酸水平升高，過飽和的尿酸鹽結晶析出沉積在關節(jié)，引起關節(jié)炎癥性病變，嚴重時可致關節(jié)破壞，長時間高尿酸血癥還會造成腎臟損傷，增加高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病的發(fā)病率。
長久以來，痛風像惡魔一樣，給患者帶來巨大的痛苦，一旦患病，反復發(fā)作，難以擺脫。最近的研究及指南表明，痛風是可以控制，甚至治愈的，導致痛風經(jīng)久不愈的主要原因在于治療不當，下面對近2年國內(nèi)外發(fā)布的痛風治療指南進行總結，幫助大家走出治療誤區(qū)，讓痛風不再來！
痛風急性發(fā)作期的治療
痛風急性發(fā)作時，由于懼怕藥物副作用，部分患者選擇忍耐，認為單純止痛治標不治本，不吃為好。這個觀點是錯誤的，痛風的癥狀是由尿酸鹽結晶沉積引起炎癥反應所致，因此，急性發(fā)作期的藥物，不僅為止痛，更為控制炎癥，循證醫(yī)學證據(jù)表明，在痛風發(fā)作12小時內(nèi)開始抗炎鎮(zhèn)痛治療預后更佳。
可選用的藥物有：非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿和糖皮質激素。不同指南推薦的首選用藥不同，充分考慮藥物禁忌癥的情況下個體化給藥。我國指南推薦首選NSAIDs，不同非選擇性NSAIDs之間療效無顯著差別。目前還沒有大型研究比較非選擇性NSAIDs與選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑在治療痛風性關節(jié)炎方面的療效，若患者存在胃腸潰瘍等消化道高危因素，可優(yōu)先選用COX-2抑制劑，或加用抑酸劑。秋水仙堿具有突出的胃腸道副作用，若能耐受可選用低劑量秋水仙堿，起始劑量1mg，1小時后追加0.5mg。使用P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（環(huán)孢素、克拉霉素、酮康唑和利托那韋）的患者不得使用秋水仙堿。短期使用糖皮質激素（口服30-35mg/天，或肌肉注射/關節(jié)腔注射）安全性良好，可用于對NSAIDs和秋水仙堿不耐受的患者。對于重度急性痛風發(fā)作者（如多關節(jié)受累）可考慮聯(lián)合用藥，如秋水仙堿聯(lián)合NSAIDs，或秋水仙堿聯(lián)合激素。嚴重腎功能不全患者盡量避免使用秋水仙堿和NSAIDs。
如果對以上三種藥物均不耐受，可考慮選用IL-1抑制劑，如抗IL-1β單抗canakinumab，該藥已在歐洲上市，批準用于治療對秋水仙堿、NSAIDs和激素有禁忌的痛風患者。Anakinra，一種IL-1受體拮抗劑，尚缺乏RCT研究。使用IL-1抑制劑有導致敗血癥的風險，因此在用藥前需要先除外潛在感染。
降尿酸治療很重要
痛風急性發(fā)作時，患者往往會積極尋求治療，而在痛風發(fā)作間期，由于無任何癥狀，患者多選擇不進行治療，這是痛風治療的又一誤區(qū)！血尿酸水平升高及濃度波動是導致痛風發(fā)生及反復發(fā)作的根本原因，血尿酸水平達標能有效減少痛風關節(jié)炎的急性復發(fā)和痛風石的形成。血尿酸達標的時間足夠長就能使沉積在組織中的尿酸結晶溶解，甚至能使痛風石變小、減少。而歐洲的調查研究顯示，痛風患者中只有一半接受了降尿酸治療，我國接受治療的患者比例更低。進行降尿酸治療的患者，使用的降尿酸藥物劑量往往是不足的，導致血尿酸水平不達標，痛風仍然反復發(fā)作。那么科學的降尿酸治療是怎樣的呢？
什么人應該開始降尿酸治療
確定需要降尿酸治療的人群包括：1）急性痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作（>2次/年）的患者；2）慢性痛風關節(jié)炎患者；3）有痛風石的患者。此外，歐洲抗風濕聯(lián)盟認為確定診斷痛風的每一位患者，在痛風第一次發(fā)作后就應該考慮開始降尿酸治療。推薦對年輕的痛風患者（<40歲）或尿酸水平很高（>480umol/L）和/或具有合并癥（腎功能不全，高血壓，缺血性心臟病，心衰）的患者進行降尿酸治療。但美國醫(yī)師協(xié)會并不推薦對只有一次痛風發(fā)作或偶爾發(fā)作痛風的患者進行長期降尿酸治療。
降尿酸治療的目標
進行降尿酸治療的患者應監(jiān)測血尿酸水平，推薦維持在<360umol/L。對于嚴重的痛風患者（痛風石、慢性關節(jié)病變或反復發(fā)作），推薦將血尿酸降至<300umol/L有助于尿酸結晶的溶解。有研究表明，尿酸有助于防止各種神經(jīng)退行性疾病的發(fā)生，如帕金森、阿爾茨海默病等，因此不推薦將血尿酸水平長期（數(shù)年）控制在<180umol/L。血尿酸<360umol/L應保持終身，有研究表明在停止降尿酸治療5年后，40%的患者出現(xiàn)了復發(fā)。
降尿酸治療的藥物選擇
降尿酸治療的藥物有抑制尿酸生成的藥物，主要包括別嘌醇和非布司他，促進尿酸排泄的藥物，主要包括苯溴馬隆。使用別嘌醇，應從低劑量開始，腎功能正常者起始劑量為100mg/天，如果需要，可每2-4周逐漸增加100mg。腎功能不全時，起始劑量更低，最大劑量應根據(jù)肌酐清除率進行調整，同時密切監(jiān)測腎功能及有無超敏反應。別嘌醇的超敏反應表現(xiàn)為嚴重的剝脫性皮炎和腎功能損傷，漢族人因為HLA-B5801陽性率比較高，使用別嘌醇發(fā)生嚴重過敏性藥疹機率大，甚至導致死亡，在使用別嘌醇前推薦進行HLA-B5801的檢測。
非布司他在肝臟代謝，腎臟不是主要的排泄途徑，因此用于輕中度腎功能不全的患者時，無需調整劑量。使用苯溴馬隆時應從低劑量開始，增加飲水量堿化尿液，避免與其他肝損害藥物同時使用，慎用于合并尿酸性腎結石和重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）的患者。如果單藥最大劑量治療無法達到血尿酸目標，可考慮聯(lián)合兩種藥物。
此外，還有新型的促尿酸排泄藥物，如lesinurad，有Ⅱ期臨床試驗表明與別嘌醇聯(lián)合應用效果良好。在明確證實有尿酸結晶，嚴重慢性痛風石和生活質量差的患者，如果用現(xiàn)有的藥物最大劑量（包括聯(lián)合應用），仍不能使血尿酸水平達標，可考慮使用pegloticase（聚乙二醇化尿酸特異性酶），目前已通過Ⅲ期臨床研究。
降尿酸過程中的預防性治療
在降尿酸治療過程中，由于組織中沉積的尿酸結晶溶解，可能會誘發(fā)痛風急性發(fā)作。在降尿酸治療開始的3-6個月內(nèi)，推薦進行預防性治療，藥物可選擇低劑量秋水仙堿（0.5-1mg/天）或低劑量NSAIDs，尚無IL-1抑制劑批準用于預防性治療。
其他藥物治療
當使用袢或噻嗪類利尿劑的患者發(fā)生痛風時，建議替換利尿劑；另外，還有一些藥物具有促進尿酸排泄的作用，如氯沙坦或鈣離子拮抗劑，他汀類或非諾貝特，因此對于合并高血壓或高脂血癥的患者可選用此類藥品。
經(jīng)過科學合理的治療，降低痛風患者的痛苦，選用合適的藥物長期維持血尿酸水平達標，降低痛風復發(fā)頻率，使尿酸結晶、痛風石溶解，讓痛風不再來！
參考文獻
2016 updated EULARevidence-based recommendations for the management of gout。 Ann Rheum Dis。 2017Jan ；76（1）：29-4。
2016中國痛風診療指南。中華內(nèi)科雜志。2016年11月第55卷第11期。
Management of Acute andRecurrent Gout： A Clinical Practice Guideline From the American College ofPhysicians。 Ann Intern Med。 2017 Jan 3；166（1）：58-68。北京清華長庚醫(yī)院腎內(nèi)科
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