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丁甘仁，名澤周，為清末民初孟河四大名醫(yī)之一。其臨證時(shí)能融合傷寒、 溫病兩大學(xué)說，化經(jīng)方、時(shí)方于一爐。在治療溫?zé)岵r(shí)，也常常將傷寒的治療法則貫穿其中。我們在學(xué)習(xí)丁甘仁醫(yī)案時(shí)，確感其運(yùn)用六經(jīng)辨治濕溫病特色鮮明，療效顯著，故將些許體會整理于下，以饗同道。 濕溫病是指濕熱之邪侵襲人體所導(dǎo)致的以脾胃為病變中心的一類疾病。早在宋代朱肱《傷寒類證活人書》中就提出其治療原則為“治在太陰，白虎加蒼術(shù)湯主之” ，可見利用六經(jīng)來說明本病的病變部位由來已久。清代溫病名家薛生白更是指出：本病“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”的病理機(jī)制。由于濕溫病纏綿難愈，且隨著病人體質(zhì)的不同及治療的干預(yù)極易發(fā)生變證，因此，比較經(jīng)典的“實(shí)則陽明，虛則太陰”則難以全面概括千變?nèi)f化的種種臨床證候。丁甘仁在深入領(lǐng)會前人理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合《傷寒論》 中六經(jīng)辨證方法，并不拘泥于陽明、太陰兩經(jīng)，而是本著“辨病機(jī)，有是證，用是方”的原則，廣泛而靈活地運(yùn)用六經(jīng)體系及張仲景經(jīng)方辨治濕溫病，豐富了濕溫病的治療方法。
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1.太陽表郁， 宜宣表化濕濕熱病邪初犯人體，郁遏在表之衛(wèi)陽，患者表現(xiàn)為惡寒，發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)痛楚等太陽經(jīng)濕郁之象。同時(shí)由于內(nèi)外合邪，中焦?jié)窭?，從而出現(xiàn)胸悶，泛惡，納食減少，舌苔垢膩等太陰損傷的癥狀。對于此種病況，丁甘仁主張采用“外開太陽之表邪，內(nèi)除太陰之里濕”的表里雙解之法，常常應(yīng)用五苓散合平胃散加減治療。其中特別提出的是，桂枝與蒼術(shù)兩味藥物的應(yīng)用：桂枝辛甘溫散，既可祛除在表之邪，又可通陽化氣，助人體水濕之滲利；蒼術(shù)苦溫燥濕，尚有一定解表之力?！稘駸岵∑分械诙?、三條均用蒼術(shù)治療濕邪困表的證候， 特別是第三條中還明確指出了蒼術(shù)皮可用于治療有“惡寒”癥狀者。此二藥均屬溫性藥， 然對于表邪較重，濕邪化熱尚輕之證，用之可謂恰到好處。同時(shí)方中之厚樸、陳皮疏理氣機(jī)，豬苓、茯苓淡滲利濕，再配合鮮藿香、鮮佩蘭芳香化濁， 故奏效顯著。
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還需要注意的是，吳鞠通提出濕溫病的治法上 有“禁汗”之說，指出“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言”。其實(shí)這一提法宜活看，對于濕溫病濕邪已化熱，且熱象較明顯者；或是濕溫初起即投以麻、桂、羌、防等辛溫發(fā)散藥物，損傷心液、心氣，確可出現(xiàn)濕邪上蒙的神志異常癥狀。但對于濕邪郁遏衛(wèi)表，仍可以使用宣表化濕之法予以治療，即薛生白所言：“既有不可汗之大戒，復(fù)有得汗始解之治法”。關(guān)于其遣方用藥， 丁甘仁之法可資參考。
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2. 熱重于濕， 當(dāng)清解陽明濕熱病邪侵襲人體，多從口鼻而入，“直趨中道”而犯于脾胃。薛生白有言：“陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明、太陰受病?！倍鴮τ谒伢w陽旺之人，濕熱病邪會隨從火化而歸于陽明，從而形成了以“ 熱熾陽明，濕困太陰”為基本病理特征的熱邪偏重的濕溫類型。由于陽明病可以分為陽明表證、陽明經(jīng)證及陽明腑證，因此，丁甘仁亦將其分成數(shù)種情況分別論治。（1）陽明里熱下利， 兼表不解葛根黃芩黃連湯出自《傷寒論》第３４條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，……喘而汗出者，葛根芩連湯主之。 ”后世醫(yī)家多認(rèn)為其有“外散表邪，內(nèi)清里熱”之功。丁甘仁靈活將其用于治療濕溫病屬于陽明里熱下利， 兼有陽明表邪未解之證候者，并謂其有解肌清溫、苦化濕熱之功。葛根入于陽明，升清以止泄， 發(fā)表以解肌。周禹載在分析本方時(shí)指出：“舍桂枝而用葛根，取其因勢達(dá)外，本腑本經(jīng)之為便也”。黃芩、黃連味苦燥濕，性寒清熱，諸藥合用，自有利止熱除之效。
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（2）陽明經(jīng)熱熾盛， 濕困太陰此證臨床表現(xiàn)為高熱不退，或潮熱汗多，口渴欲飲， 身重脘痞，舌紅絳、苔黃微膩，脈滑而數(shù)。多見于濕溫病中濕邪將要化燥，卻尚未化盡之時(shí)。雖有一派陽明熱盛之象， 同時(shí)尚伴有身重，脘痞，舌苔膩等濕困太陰的癥狀。丁甘仁認(rèn)為，此證治療重在陽明，兼顧太陰。故擬辛寒清氣泄熱，苦燥兼化脾濕之法， 臨證時(shí)常以白虎加蒼術(shù)湯加減化裁，如口渴津虧較甚者，常加入天花粉、蘆根等生津泄熱且不礙化濕之品以助石膏、知母之力；如發(fā)熱較重，則輔以金銀花、連翹等辛涼疏達(dá)之藥以透邪達(dá)表；如患者胸痞、惡心、腹脹等濕邪癥狀較重時(shí)，可酌加竹茹、半夏以化濕， 茯苓皮、滑石、通草淡滲利濕。
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（3）濕熱積滯互結(jié)， 陽明腑實(shí)濕溫病雖有“禁下”之戒，但不可完全拘泥。當(dāng)濕熱與積滯結(jié)于腸道，則必須應(yīng)用下法。治療時(shí)尚分兩種情況： 一種見于積滯停于腸道，尚未形成腑實(shí)，此時(shí)可以遵循葉天士“下之宜輕”的治療方法。另一種情況則濕邪完全化燥，形成陽明腑實(shí)證候。丁甘仁指出：區(qū)別兩種證候的關(guān)鍵在于患者臍下是否拒按。對于前者，丁甘仁常使用郁李仁、火麻仁等 藥物潤腸通便 ；而對于后者，丁甘仁則果斷的予以大承氣湯攻下熱積，并謂“有形之滯得下， 則無形之邪自易散”。在丁甘仁的醫(yī)案里，攻下法的及時(shí)應(yīng)用，不但能夠挽救許多危候，甚至可以收到“起死回生”之效。當(dāng)然丁甘仁在運(yùn)用芒硝、大黃攻積時(shí)亦十分注重保護(hù)胃氣，中病即止，藥后調(diào)理胃氣。此外， 在用藥的同時(shí)，還叮囑患者要節(jié)制飲食，以防“食復(fù)”的發(fā)生。
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3.少陽厥陰， 多透達(dá)樞機(jī)濕溫病邪處于半表半里的病位常被稱作邪伏膜原， 其治療一般應(yīng)用達(dá)原飲作為主方隨癥加減。然達(dá)原飲方中藥物辛香燥烈，僅適用于表現(xiàn)為憎熱惡寒，舌苔白膩如積粉的穢濁邪氣較重的濕溫病證。而對于一些濕邪不是很重的邪伏膜原證則不適宜，誤用后甚至有化熱之弊。丁甘仁認(rèn)為，少陽為全身半表半里之部位，即膜原所在之地。因此， 對于濕邪不是很甚的邪伏膜原證候，表現(xiàn)為寒熱往來、口苦、胸滿脅痛等癥狀時(shí)，多從少陽論治， 常應(yīng)用柴葛解肌湯加減治療。在藥物選擇上，一般只選取原方中柴胡、葛根兩位君藥。其中柴胡行于少陽經(jīng)，和解樞機(jī)；葛根乃陽明經(jīng)之正藥，可清陽明之熱。同時(shí)減去苦寒冰伏的黃芩等藥物，復(fù)加入芳香化濕之藿香、佩蘭、豆卷，利濕之澤瀉、六一散等，同時(shí)配合服用甘露消毒丹以解穢毒。如此配伍應(yīng)用，則樞機(jī)得開，濕熱得散，而病自愈。
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需要說明的是，丁甘仁十分重視柴胡轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)的作用。薛生白在《 濕熱病篇》中對于濕溫病中少陽與厥陰的樞機(jī)作用講得非常清楚：“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦；病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以少陽厥陰同司相火，陽明太陰濕熱內(nèi)郁，郁則少火皆成壯火，而表里上下充斥肆逆”。可見少陽厥陰在濕溫病的發(fā)病過程中意義極為重大， 因此，在臨證時(shí)， 對于濕溫病纏綿不已，正虛邪戀，惡寒發(fā)熱癥狀較為明顯，且內(nèi)熱較甚者，多從三陽合病進(jìn)行論治。常處以小柴胡湯加桂枝白虎湯加以治療。而其中柴胡和解樞機(jī)，透達(dá)膜原，對疾病的快速痊愈功不可沒。對于邪陷厥陰證，丁甘仁亦常用柴胡轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，使邪氣自他經(jīng)而出。如其治療濕溫三陰合病之重證，常應(yīng)用桂附理中湯溫脾腎之寒，同時(shí)配合小柴胡湯， 以撥動樞機(jī)，使得邪氣轉(zhuǎn)出陽經(jīng)。還如其治療一孕婦患濕溫日久，邪入厥陰，出現(xiàn)肝風(fēng)夾熱上擾，表現(xiàn)為四逆、口噤、神昏等一派危候。丁甘仁不避證險(xiǎn)，遵從“有故無殞，亦無殞也”之經(jīng)旨，以四逆散加 入化痰熄風(fēng)之品而收效。
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4.邪入陰經(jīng)， 須溫陽固脫濕溫日久，纏綿難愈，濕邪留戀人體，損傷人體陽氣，可引起心、脾、腎三臟之陽氣衰微。故葉天士有“濕盛則陽微”之論斷。由于陽氣虛衰，水濕無以溫化， 更易停留于體內(nèi)。二者互為因果，惡性循環(huán)，常常導(dǎo)致危重癥的出現(xiàn)。因此，濕溫病后期陽氣不足的階段，完全可以按照傷寒太陰、少陰虛寒證進(jìn)行辨治，根據(jù)“宜服四逆輩”的治療原則，溫法就成為了這一階段的根本大法（1）少陰脫證本證型常見于患病時(shí)間太久或誤用過于寒涼藥物所致，往往見于濕溫病的終末期。由于腎陽衰微，陰寒獨(dú)盛于內(nèi)，格陽于外，患者會表現(xiàn)身熱、顴紅、口干、脈數(shù)等一派假熱之象。但經(jīng)細(xì)致檢查后，又可發(fā)現(xiàn)患者具有雖口干卻不欲飲或喜熱飲， 精神疲憊而不亢奮，小便清長且色白，舌質(zhì)不紅而灰，舌面捫之不干， 脈數(shù)但無力欲絕等一系列虛寒表現(xiàn)。因此，丁甘仁強(qiáng)調(diào)識證的重要性，否則寒熱誤判，生死在頃刻之間。在治療上主張運(yùn)用大劑參附龍牡湯以回陽、潛陽救逆，對于因陽氣不足，無力推動引起之便秘 者，常加用半硫丸以通下冷積。
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（2）少陰水凌證少陰水凌也是在濕溫病后期經(jīng)常出現(xiàn)的證候，其主要原因在于腎陽虛衰，寒水無制上犯?；颊叨啾憩F(xiàn)為浮腫， 心悸，氣短，腹?jié)M脹，小便少，舌淡苔白。丁甘仁治療本病常從太陽、少陰經(jīng)著手，認(rèn)為太陽乃寒水之經(jīng)，本陰而標(biāo)陽；太陽與少陰互為表里，少陰為水火之臟， 本熱標(biāo)寒。太陽之陽不行，少陰之陰亦傷。少火不能生土，中土不健，則水濕泛濫。因此，常用五苓散合真武湯，以開達(dá)肺氣，鼓動腎陽，溫化水濕；同時(shí)合入五皮飲及椒目等利水消腫之品，以標(biāo)本同治，增強(qiáng)療效。當(dāng)然對于出現(xiàn)寒邪夾飲循肝經(jīng)上擾，表現(xiàn)為干嘔、煩躁者，常將吳茱萸湯合入于內(nèi)。
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5. 結(jié)語綜上所述，可以看出，丁甘仁運(yùn)用六經(jīng)辨治濕溫病可謂既遵經(jīng)旨，又圓機(jī)活法，方藥多變。概括起來大致有三方面特點(diǎn)： 其一，不拘泥濕溫病只限于陽明、太陰二經(jīng)，而是將其擴(kuò)大到六經(jīng)范疇。先辨病位，再定方藥，擅用合方。真正做到“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”；其次，重視少陽、厥陰經(jīng)的樞機(jī)作用，善用柴胡運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)；第三，經(jīng)方和時(shí)方并用，經(jīng)方為主，在經(jīng)方基礎(chǔ)上加用芳化、苦燥、淡滲、疏達(dá)之品以助化濕。
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（摘自《中醫(yī)雜志》 2013年04期 ，作者馬明、于文明 ）
