大家好！這里是微信訂閱課“八步法學(xué)懂《金匱要略》”課程。我是李成衛(wèi)。
今天我們學(xué)習(xí)第六個(gè)方證、桂枝芍藥知母湯證。這個(gè)方證是《金匱要略》第五篇?dú)v節(jié)病第8條，講的是歷節(jié)病身體尫羸、腳腫如脫，風(fēng)寒濕郁而化熱傷陰證的診斷與治療。
【原文】諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。(金匱五·8)
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚(炮)
上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
下面我們用八格表展示的這一條整個(gè)的思維過(guò)程，然后分八步，一步一步分析。
表
第一步，觀其脈證。
這一條有五個(gè)癥狀，與前面的原文一樣，這五個(gè)癥狀也是按照全身狀態(tài)、主癥和風(fēng)險(xiǎn)提示三組排列的。全身癥狀，“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸”，腫痛遍及多個(gè)關(guān)節(jié)，但是身體羸瘦、瘦弱成病態(tài)。主癥是 “腳腫如脫”，歷節(jié)這個(gè)病腫痛遍利多個(gè)關(guān)節(jié)，尤其是踝關(guān)節(jié)腫大疼痛，就像從身體上脫落了一樣。風(fēng)險(xiǎn)提示是“頭眩短氣，溫溫欲吐”這兩個(gè)癥狀既是全身狀態(tài)、全身癥狀，由于它出現(xiàn)在條文最后，也是風(fēng)險(xiǎn)提示。
以上是桂枝芍藥知母湯證的五個(gè)臨床表現(xiàn)。如果加上第4條“歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”和第9條的“黃汗出，脛冷；假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”，本方證的臨床表現(xiàn)就包括：多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛，尤其是踝關(guān)節(jié)腫大疼痛，就像從身體脫落了一樣，同時(shí)伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)周圍有黃色液體滲出，而下肢卻是寒冷的；全身狀態(tài)差，身體瘦弱、虛弱病態(tài)，而且有頭眩短氣，惡心欲吐的癥狀。
第二步，知犯何逆。也就是病因病機(jī)分析。
本證病機(jī)系在肝腎筋骨虧虛基礎(chǔ)上外感風(fēng)寒濕邪，痹阻關(guān)節(jié)，在外邪氣郁而化熱傷陰，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，腳腫如脫；在內(nèi)濕熱流于三焦，導(dǎo)致頭眩短氣，惡心欲吐，發(fā)熱，而且身體虛弱、形體消瘦。
具體講，“諸肢節(jié)疼痛”提示外感風(fēng)寒濕，邪氣侵襲肌表、流于關(guān)節(jié)，不通則痛?！吧眢w尫羸”則是由邪氣阻痹，三焦不通利，營(yíng)衛(wèi)虛損且運(yùn)行不暢，會(huì)致使肢體肌肉失于營(yíng)衛(wèi)氣血的溫煦、濡養(yǎng)而見(jiàn)消瘦。如第9條?！本褪侵v的這個(gè)意思。
為什么風(fēng)寒濕郁而化熱后會(huì)見(jiàn)到關(guān)節(jié)腫大，如“獨(dú)足腫大”、“腳腫如脫”的癥狀呢？《內(nèi)經(jīng)》云“熱盛則腫”，邪熱郁滯會(huì)引發(fā)過(guò)多的水濕停留在病患局部，而導(dǎo)致病患局部的腫大。風(fēng)寒濕邪氣侵襲閉阻關(guān)節(jié)，化熱以后也會(huì)引發(fā)過(guò)多的水濕停留在關(guān)節(jié)局部，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大疼痛。而尤以踝關(guān)節(jié)為甚，故見(jiàn)“獨(dú)足腫大”、“腳腫如脫”。
后面兩個(gè)癥狀，“頭眩短氣，溫溫欲吐”，這是由胃虛導(dǎo)致痰飲，而痰飲會(huì)導(dǎo)致清陽(yáng)不升、濁陰不降。濁音上泛之象。清竅被蒙蔽所以會(huì)導(dǎo)致頭眩，氣機(jī)被阻閉所以會(huì)導(dǎo)致短氣，胃氣又不能順降，所以會(huì)導(dǎo)致“溫溫欲吐”的癥狀。結(jié)合第9條所說(shuō)的“三焦無(wú)所御”，一些注家就以頭眩短氣是病在上焦、溫溫欲吐是病在中焦、腳腫如脫是病在下焦，認(rèn)為本方證為三焦痹阻之證。
以上五個(gè)癥狀的病因病機(jī)分析，再加上第4條“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”，所強(qiáng)調(diào)的素體肝腎筋骨虧虛，本證的病因病機(jī)可以概括為：在肝腎筋骨虧虛基礎(chǔ)上，外感風(fēng)寒濕邪痹阻關(guān)節(jié)，在外郁而化熱傷陰，而見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大疼痛，腳腫如脫；在內(nèi)濕熱流于三焦，導(dǎo)致頭眩短氣，溫溫欲吐，發(fā)熱，且身體消瘦、虛弱，外為邪阻、內(nèi)里虧虛，構(gòu)成一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病證。這個(gè)病機(jī)敘述過(guò)于復(fù)雜，一般用主癥的病機(jī)風(fēng)寒濕、郁而化熱傷陰來(lái)代表整個(gè)方證的病機(jī)。
第三步，辨識(shí)未病。辨識(shí)未病有三個(gè)方面。
（1）“身體尫羸、頭眩短氣”，提示本證有正氣不足，攻邪不要傷正。
（2）“溫溫欲吐”，提示胃虛有痰飲，用藥時(shí)注意不要害胃。
（3）本病歷節(jié)，類似濕病，也不可以過(guò)汗。
第四步，策略選擇。
本方證的病機(jī)風(fēng)寒濕郁而化熱傷陰，這就要求在治法上散風(fēng)寒濕、清熱、養(yǎng)陰，大法與濕病相同，為微汗法。同時(shí)，還要照顧到整體的病機(jī)，有本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，要參合扶正祛邪、胃氣為本等治略原則。
第五步、隨證治之，也就是針對(duì)主證的治療。
本方證的主癥是 “腳腫如脫”，其病機(jī)為風(fēng)寒濕邪郁閉在踝關(guān)節(jié)，郁而化熱導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)有過(guò)多的水濕聚集。這就是《內(nèi)經(jīng)》所謂，“熱盛則腫”。濕病也身痛、關(guān)節(jié)疼痛，但無(wú)關(guān)節(jié)腫大變形。歷節(jié)病則有關(guān)節(jié)紅腫熱痛、反復(fù)發(fā)作、久則變形、功能喪失的特點(diǎn)，所以我們把“腳腫如脫”這個(gè)代表關(guān)節(jié)紅腫熱痛的癥狀，確定為本條主癥。
關(guān)節(jié)腫大的原因是風(fēng)寒濕邪郁而化熱，引起過(guò)多的水濕留滯在關(guān)節(jié)，治療上就應(yīng)該散風(fēng)寒濕、清熱。本方中的知母可以清熱而散結(jié)，麻黃、防風(fēng)散風(fēng)寒濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“知母主消渴熱中，除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。”胡希恕先生認(rèn)為，知母可以散結(jié)?？傊@個(gè)風(fēng)寒濕郁而化熱導(dǎo)致的“腳腫如脫證”，可以用知母清熱、麻黃與防風(fēng)散風(fēng)寒濕，是一個(gè)知母、麻黃、防風(fēng)證，簡(jiǎn)稱為知母證。
第六步，治病求本，也就是針對(duì)病因病機(jī)的治療。
應(yīng)該說(shuō)，用知母、麻黃、防風(fēng)清熱除濕疏風(fēng)散寒、治療主癥“腳腫如脫”，也屬于病因病機(jī)治療的“治病求本”。但是從主癥為局部問(wèn)題、其他為全身整體問(wèn)題來(lái)拆分處理，治病求本這一步主要是來(lái)分析“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸”，這個(gè)全身狀態(tài)的治療?！爸T肢節(jié)疼痛，身體尫羸”，其病機(jī)為肝腎筋骨虧虛、陽(yáng)氣不足而感受風(fēng)寒濕邪，邪氣侵襲肌表、關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)，也引起了三焦不利，營(yíng)氣、衛(wèi)氣化源不足、運(yùn)行不利、不能濡養(yǎng)肌膚而導(dǎo)致“身體尪羸”。這個(gè)狀態(tài)與濕病的第22條甘草附子湯證最為接近。
《金匱要略》原文中，濕病和歷節(jié)一共八個(gè)方證，從麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯、桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯到桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，邪氣及疾病主癥越來(lái)越重，而體質(zhì)與全身狀態(tài)越來(lái)越虛弱、不足。甘草附子湯證的主癥“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”是濕病中用附子止痛的最嚴(yán)重的疼痛，而其全身狀態(tài)表里陽(yáng)氣俱虛，見(jiàn)“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”，提示攻邪不要傷正，用附子止痛要控制附子的劑量。這是甘草附子湯證疼痛比桂枝附子湯證嚴(yán)重而附子用量反而從桂枝附子湯的三枚減到兩枚的原因。
甘草附子湯證這個(gè)全身表里陽(yáng)氣俱虛的狀態(tài)經(jīng)方家多用甘草體質(zhì)來(lái)概括。甘草補(bǔ)氣、緩急止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載炙甘草“長(zhǎng)肌肉”，在《傷寒論》中，多個(gè)主治汗吐下誤治以后、導(dǎo)致氣液損傷的方劑中都配伍了炙甘草。氣液損傷、必形瘦膚枯，而炙甘草補(bǔ)氣陰、長(zhǎng)肌肉，可以用來(lái)治療氣陰兩虛的羸瘦狀態(tài)。又因?yàn)檫@個(gè)應(yīng)用比較廣泛，故把這種氣陰、氣液兩虛的羸瘦狀態(tài)又稱為甘草體質(zhì)。甘草附子湯中甘草為主要的藥物，其全身的狀態(tài)，表里陽(yáng)氣俱虛在漢代、食物不充裕的時(shí)期，更多的表現(xiàn)為身體羸瘦。所以甘草附子湯可以概括為羸瘦的甘草體質(zhì)見(jiàn)劇烈疼痛的附子證。
本條桂枝芍藥知母湯證，“諸肢節(jié)疼痛”顯然是是附子證，而“身體尫羸”是甘草體質(zhì)，故有應(yīng)用甘草附子湯的機(jī)會(huì)。甘草附子湯有：甘草（二兩，炙） 附子（二枚，炮，去皮） 白朮（二兩） 桂枝（四兩，去皮），甘草附子湯的這四味藥物，同樣出現(xiàn)在桂枝芍藥知母湯中，而除去白術(shù)的劑量是五兩，兩個(gè)不一樣外，其他三藥劑量是相同的。結(jié)論：本條“諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸”，也是甘草體質(zhì)見(jiàn)附子證，是用甘草附子湯來(lái)治療的，只是需要進(jìn)一步分析白術(shù)劑量變化的原因。
第七步，治療未病，也就是預(yù)防治療或間接治療。
（1）本條“頭眩短氣”，提示本證有正氣不足，攻邪不要傷正。所以在應(yīng)用桂枝芍藥附子湯時(shí)要控制附子和麻黃的劑量，同時(shí)也要中病即止，及時(shí)減停這些作用峻猛的藥物。
（2） “溫溫欲吐”，提示胃虛有痰飲，用藥時(shí)注意不要害胃?！秱摗窏l316真武湯證方后注云：“若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤”，說(shuō)明使用附子要求脾胃健旺，否則就去附子、加生姜溫胃化飲，或不去附子、加生姜溫胃化飲來(lái)反佐附子，防止附子損傷脾胃運(yùn)化的功能，桂枝芍藥知母湯中有五兩生姜，在這里顯然是來(lái)反佐附子的。
（3）歷節(jié)類似濕病，也不可以發(fā)汗太過(guò)、發(fā)大汗。白術(shù)益氣除濕，芍藥斂營(yíng)，二者都可以止汗來(lái)防止麻黃等辛散藥物發(fā)汗太過(guò)。桂枝芍藥知母湯中比甘草附子湯多了麻黃和防風(fēng)兩個(gè)，所以該方中的白術(shù)也從甘草附子湯中的二兩相應(yīng)地增加到了五兩，增強(qiáng)了白術(shù)止汗、反佐麻黃的作用。
第八步，依法合方。
第五步確定主癥，腳腫如脫為知母證，用知母清熱散結(jié)，配麻黃、防風(fēng)散風(fēng)寒濕。第六步確定全身狀態(tài)“諸肢節(jié)疼痛、全身尫羸”為甘草體質(zhì)見(jiàn)附子湯證，可以用甘草附子湯來(lái)治療，只是欠三兩白術(shù)。第七步治未病，用生姜溫胃化飲、防止附子害胃；同時(shí)將白術(shù)從甘草附子湯的二兩增加到五兩，益氣除濕，與芍藥斂營(yíng)，共同防止麻黃等發(fā)汗太過(guò)。最后依據(jù)微汗法將前面三個(gè)治療單元整合為桂枝芍藥知母湯，可以認(rèn)為桂枝芍藥知母湯證，就是甘草體質(zhì)見(jiàn)了附子證、又見(jiàn)了知母證。
下面我把今天的內(nèi)容編成了歌訣，希望能對(duì)大家有所幫助。
桂枝芍藥知母湯，腳腫如脫歷節(jié)方，
風(fēng)寒濕邪郁化熱，肝腎虧虛羸瘦尪；
熱盛則腫知母證，痛羸甘草附子湯，
麻桂術(shù)芍微汗法，欲吐用附佐生姜。
今天就講到這里。謝謝大家！
