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《傷寒論》398條、112方中，桂枝湯是第一方。因該方配伍嚴謹、煎服法講究，為后世尊為經(jīng)方之首、“群方之冠”。至今仍為常用方劑，方劑學教材多作為經(jīng)典方劑講授。雖歷代醫(yī)家不乏對此方的詮釋，各有心得，對臨床均有一定指導意義?，F(xiàn)從《傷寒論》的原文入手，并結合臨床實際來闡釋桂枝湯證的內涵及臨證應用方法。
一、桂枝湯證的核心病機
證是內在的，是病機。需要通過外在的癥狀來撲捉，這一過程我們稱為辨證。在《傷寒論》中往往將證作為病來理解。如太陽病篇的太陽傷寒證、太陽中風證既是此種情況。
桂枝湯證所治之病既是太陽中風證，在《傷寒論》（以下省略）12條中已經(jīng)明確表述：“太陽中風， ……,桂枝湯主之?！?那么，桂枝湯證的核心病機是什么呢？
1、“陽浮而陰弱”
12條：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出?！?/span>” 此處描述了太陽中風證的病機——陽浮而陰弱。這里陰陽有兩種所指，一指脈象，輕按則浮，故見陽??；重按則弱，故稱陰弱。二指營衛(wèi)，衛(wèi)氣浮盛，故稱陽?。粻I陰不足，故稱陰弱。
這里顯然是指后者。衛(wèi)陽浮盛，抗邪于外，則“陽浮者，熱自發(fā)”；營陰內守之功減弱，因而汗出，則“陰弱者，汗自出”，進一步作出解釋。
2、“榮弱衛(wèi)強”
95條：“太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。”本條再次提出太陽中風證的病機——榮弱衛(wèi)強。同樣是針對“太陽病，發(fā)熱汗出”的癥狀，明確告知“此為榮弱衛(wèi)強”。是對“陽浮陰弱”病機的補充說明。衛(wèi)強，指衛(wèi)氣浮盛以抗邪，既“陽浮者，熱自發(fā)”的實際含義；榮弱，指營不內守，具體說明了“陰弱者，汗自出”。衛(wèi)強即陽浮，榮弱即陰弱，上述兩條互為解釋。
3、外感風（寒）邪、營衛(wèi)不和
無論“陽浮而陰弱”還是“榮弱衛(wèi)強”，所表現(xiàn)的實質是“營衛(wèi)不和”。
在53條中依據(jù)《內經(jīng)》理論作出了闡釋：“……榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外?！?/span>”
桂枝湯證的營衛(wèi)不和，實際是“榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。” 表明“榮氣和”，主要原因是衛(wèi)氣功能減弱，不能衛(wèi)外，不能與營氣相和諧。
95條強調“衛(wèi)強”，這里又衛(wèi)氣功能減弱，是否相矛盾呢？顯然不是。95條“衛(wèi)強”是指衛(wèi)陽浮越，與外邪相爭，表現(xiàn)“衛(wèi)強”。但同時，正因為衛(wèi)外功能減弱，營陰不能內守，汗自出，才表現(xiàn)“營弱”。
那么，是何原因導致衛(wèi)外不固的呢？
12條：“太陽中風……”,這幾個字既是指太陽中風證，同時也告訴后人是一個致病因素——感受風邪。
太陽病篇除了兼證變證，主要講了兩大核心疾?。禾杺C、太陽中風證。風為舟車之輯，外感寒邪一定挾有風邪；而外感風邪卻不一定挾有寒邪。
桂枝湯證主要是感受風邪為主，挾有寒邪。蓋風為陽邪，其性開泄。風邪傷衛(wèi)，衛(wèi)氣外泄，衛(wèi)外不固，而致營衛(wèi)不和。
所以，教科書也稱桂枝湯證為外感風寒表虛證。
由上可知，桂枝湯證的核心病機——營衛(wèi)不和。是外感風（寒）邪所致。
二、桂枝湯證的主癥
臨證需首先抓主要癥狀，桂枝湯的主癥有哪些呢？
第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”可謂言簡意賅。《傷寒論》開篇即點明桂枝湯證的主要癥狀：發(fā)熱、汗出、惡風。
發(fā)熱、汗出的機理前面已經(jīng)闡釋。這里主要針對惡風作一解釋。
結合1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。” 惡寒是太陽病的專有癥狀，“有一份惡寒，便有一份表證”， 桂枝湯證的惡風一定兼夾惡寒的成分。
另，風性善行而數(shù)變，不易羈留，難以停留肌表，單純的感受風邪致病很難見到。惟有兼夾一定的寒邪才可使風邪羈留于表，而表現(xiàn)惡風。因寒為陰邪，其性凝滯所致。
同時，12條對桂枝湯證的惡風寒更為詳細的做出了解釋：“太陽中風，……嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。” 她的惡風寒的程度顯然不如麻黃湯證，可謂明證。此外條文中還提到“鼻鳴干嘔者”的癥狀，肺氣通于鼻，外邪襲表，肺氣不利則鼻鳴；影響胃氣和降則干嘔。
13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”中亦提到頭痛癥狀，此為邪擾經(jīng)脈，經(jīng)俞不利之征。本條中“頭痛，發(fā)熱，惡風”與太陽傷寒本無區(qū)別，這里僅有汗出一癥是桂枝湯證的特有癥狀，提示有汗、無汗是中風、傷寒的鑒別要點之一。故有“有汗不可用麻黃，無汗不可用桂枝”，即是此意。
綜上所言，桂枝湯證的主癥是發(fā)熱、汗出、惡風。其中汗出是核心癥狀，是臨證之時的關鍵辯證要點！
三、桂枝湯證的脈象
脈象是中醫(yī)辨證的重要見證之一，《傷寒論》同樣重視脈象，各篇均xxx病脈證并治，可見仲景對脈象的重視程度。在太陽病篇中，脈象也是太陽傷寒、中風的重要鑒別要點之一。
桂枝湯證的脈象，就原文記載有七種之多，呈現(xiàn)多樣性。
1、脈緩。2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。” 此脈緩非指脈率，而是指脈體柔軟和緩。與太陽傷寒的緊脈相對而言。
2、脈浮弱。42條：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”此條原文僅有“太陽病，外證未解”，并無傷寒、中風的癥狀描述，僅憑脈象來判定。這里的浮弱也是指脈體，相對太陽傷寒的緊脈相對而言，不可峻汗，宜桂枝湯微汗驅邪。
3、脈浮。45條：“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。” 此條也是以脈象言治法。
4、脈浮數(shù)。57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”此浮數(shù)脈是由發(fā)熱多高而致。
5、脈遲。234條：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”此脈遲，乃陽明病大汗出，熱漸退時，兼有表證所見。
6、脈浮虛。240條：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。” 此脈浮虛屬陽明病發(fā)熱日久，有感外邪，正氣略顯不足之象。
7、脈洪大。25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法?！?/span> 此脈洪大屬桂枝湯證，發(fā)熱較高汗出較多之象。
以上七種脈象，就太陽中風證而言，臨證應以浮緩、浮弱為主，其他均是變脈。
四、桂枝湯方義及核心配伍
桂枝湯藥僅五味：桂枝3兩、白芍3兩、炙甘草2兩、生姜3兩、大棗12枚。
方中桂枝辛甘溫，外散風寒、解肌發(fā)表，為君藥；“復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈”（53條），此為藥汗，以治“汗出”之病汗。芍藥酸苦微寒，益陰斂營，為臣藥。
二藥相伍，一治衛(wèi)強、一治營弱；使辛散而不傷陰，酸斂而不礙邪；于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，和營中有調衛(wèi)散邪之功。使營衛(wèi)調和，相須為用。針對營衛(wèi)不和，桂枝、芍藥等量相伍為該方的核心配伍。
生姜辛溫，既助桂枝解肌散邪，又能溫胃止嘔；大棗甘平，益氣健脾和中；姜棗相合益營助衛(wèi)，共為佐藥。
炙甘草甘溫，益氣和中，合桂枝“辛甘化陽”以扶衛(wèi)；合芍藥“酸甘化陰”以助營；兼調和諸藥，并為佐使之用。
全方共奏解肌發(fā)表，調和營衛(wèi)。本方配伍嚴謹，法中有法，被前人譽為“仲景群方之冠”。
五、桂枝湯的服法
桂枝湯治療太陽中風之所以取效甚捷，很重要的一個環(huán)節(jié)就是服法。該方服法講究。
“上五味，口父咀三味。以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身執(zhí)水執(zhí)水，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?/span>
1、取汗
桂枝湯的發(fā)汗之力遠不如麻黃湯峻猛，需輔助方法來促使發(fā)汗。
① 啜熱稀粥，“啜熱稀粥一升余，以助藥力”，啜熱稀粥既能助其發(fā)汗，又能以滋汗源，防止過汗；
② 溫覆，發(fā)汗要持續(xù)足夠的時間，“溫覆令一時許”以促其邪隨汗解；
③ 不可過汗，“遍身執(zhí)水執(zhí)水，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除?！薄叭粢环钩霾〔?，停后服，不必盡劑”。
2、連續(xù)服用
目前臨床上中藥的煎服法，多是煎兩遍，有一天只服兩次，這適用于慢性病。對于急性外感熱病，高熱不退，病無好轉，不可機械服每天1-2次，明天再服。仲景卻采取定時連續(xù)服藥，甚至晝夜連續(xù)服藥，不效明日再服，以取效為度。
“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二三劑。”
3、飲食宜忌
“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?/span>
4、提前服藥
臨床上，由于營衛(wèi)不和而致的定時發(fā)熱、汗出的患者，則采取提前服藥的方法。54條：“病人藏無他病，時發(fā)熱，自汗出，而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。” 即是此意。
六、桂枝湯適應證
桂枝湯除了治療太陽中風證以外，臨床上尚有以下適應證。
1、營衛(wèi)不和證
單純的營衛(wèi)不和所致的發(fā)熱、汗出等癥。
53條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”
54條：同上。
2、合病
①痞證兼表證。
164條：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。”
②陽明病兼表證。
56條：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。”
234條：“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”
240條：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。”
③太陰病兼表證。
276條：“太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”
④少陰病兼表證。
91條：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利，清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”
372條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里四逆湯，攻表宜桂枝湯。”
⑤ 霍亂病兼表證。
387條：“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。”
七、桂枝湯禁忌證
桂枝湯的禁忌癥包括三個方面。
1、太陽傷寒證。
16條：“……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。”
2、濕熱內蘊的酒客。
17條：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”
3、溫病初起。
6條：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者……”
以上七個各方面，是依據(jù)《傷寒論》原文來闡釋的。通過學習，重點要掌握桂枝湯證的辨證要點（主癥）：發(fā)熱、汗出、惡風，其中汗出是核心癥狀。同時要充分理解桂枝湯證的核心病機：外感風（寒）邪，營衛(wèi)不和。另，還要掌握桂枝湯的核心配伍以及煎服法。
臨證之時，細心體悟，日久定能做到一劑知，兩劑愈，效如桴鼓！
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