【關(guān)鍵詞】老中醫(yī)驗案；汗證；經(jīng)方；桂枝湯；苓桂劑；劉方柏
劉方柏主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師，全國優(yōu)秀科技工作者。從醫(yī)50余載，醫(yī)德高尚，且博覽群書，文學(xué)造詣深厚，師古而不泥古，應(yīng)用經(jīng)方得心應(yīng)手，對急重奇頑難證的辨治，具有獨特的理論見解和豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸作為劉老學(xué)術(shù)繼承人臨證學(xué)習(xí)，目睹眾多疑難痼疾沉疴立效，受益匪淺。茲舉頑固汗出經(jīng)方應(yīng)用體會一則，冀管中窺豹，一葉知秋，折射劉老學(xué)術(shù)思想之點滴。
彭某，女，70歲， 2006年4月4日初診。
反復(fù)大汗出伴潮熱惡寒、頭昏眠差3月。3月前，患者因受涼經(jīng)中西藥“發(fā)汗治療”后出現(xiàn)晝夜大量出汗，夜間汗出更明顯，常一夜數(shù)換內(nèi)衣皆濕透，伴頭昏，耳鳴，潮熱，稍惡寒，口干，口苦，全身緊束感，雙下肢冷痛乏力，睡眠差，夜間休息常只能入睡2-4小時。既往有高血壓、腦梗塞病史。曾于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院、縣中醫(yī)院等作甲功、血糖、血沉、抗“o”、結(jié)核抗體、胸片等檢查正常，排除甲亢、糖尿病、風(fēng)濕熱、結(jié)核等，診為高血壓病、陳舊性腦梗塞、多汗癥。予服藥輸液及中藥清熱滋陰斂汗等治療（具體用藥不詳）近3月無效，出汗癥狀愈重，嚴(yán)重時一夜可打濕近10件內(nèi)衣，尤以每晚2-3時，全身烘熱，汗出如浴，苦不堪言。后輾轉(zhuǎn)延診于劉老。查：舌薄黃不膩，脈象：左三部脈弦數(shù)，右三部脈浮大而中空，舌正。辨證為營衛(wèi)不和，太陽病失治，致太陽、少陽并病，治宜和解少陽樞機(jī)，調(diào)和營衛(wèi)之氣。桂枝湯合小柴胡湯加減：
處方： 桂枝10g 白芍30g 大棗20g 柴胡10g 黃芩10g 白參12g 炙甘草10g 龍骨30g 牡蠣30g 半夏10g 炮附片30g 生姜10g 。
服3劑后，已無畏寒發(fā)熱，出汗癥狀緩解，口微渴，藥已中的。上方加馬料豆（即胡豆）50g。
續(xù)服藥近1周，夜間出汗癥狀更減，僅換一次內(nèi)衣，口微渴，晨起少許汗出，以頭額、背部、手心，雙下肢部為主，背部、雙下肢膝以下有冷感。舌質(zhì)暗紅，苔稍顯灰膩，脈濡。治以溫陽化濕，調(diào)和營衛(wèi)。桂枝湯合五苓散加減：
處方：桂枝10g 白芍30g 大棗15g 炙甘草10g 茯苓12g 白術(shù)10g 豬苓10g 澤瀉30g 法夏30g 苡仁30g 龍骨30g 牡蠣30g 馬料豆40g 炮附片20g 。
經(jīng)上方治療，患者汗出等癥狀逐漸減輕，10余日后汗出完全停止，隨訪1年無復(fù)發(fā)。
按：《素問·陰陽別論》曰：“陽加之陰謂之汗”，即汗的正常排泄是人體陰陽合和的結(jié)果。劉老指出，汗證不僅是雜病的一個重要病證，也是在傷寒溫病中一個被非常重視的癥狀。它雖不像雜病那樣列專章論述，而卻常被作為某種病機(jī)的標(biāo)識性癥狀。本例大汗淋漓為營血虛于內(nèi)，衛(wèi)氣虛于外，營衛(wèi)失于和諧，漏出而為汗，這一認(rèn)識聯(lián)系到其惡風(fēng)，口苦，時冷熱等癥狀，即可看出其與《傷寒論》營衛(wèi)不和病機(jī)相關(guān)條文若合符節(jié)。因而，其證不屬雜病，而是傷寒之營衛(wèi)失和證?！蹲游缌髯ⅰ吩^：“十二經(jīng)脈運行日節(jié)律，丑時膽經(jīng)氣盛?！毙翱松訇柲懡?jīng)，丑時膽經(jīng)正氣來復(fù)，邪正相爭，則大汗淋漓以驅(qū)邪，而大汗致營陰受損，更加重營衛(wèi)失和；風(fēng)寒之邪外束肌表，則惡風(fēng)惡寒，身緊若束。因而針對本證太陽少陽合病，用桂枝湯合小柴胡湯治療是最佳選擇。后方合入五苓散，劉老指出，《內(nèi)經(jīng)·六微旨大論》曾云：“太陽之上，寒氣治之，中見少陰?！睆牧?jīng)氣化理論看，說明太陽為寒水之經(jīng)，本寒而標(biāo)熱，中見少陰之熱化。少陰之氣為熱，而與太陽膀胱相通，能溫寒水而化氣，使太陽膀胱氣化上行外達(dá)，充于皮毛，達(dá)于外以衛(wèi)氣而為固。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“衛(wèi)出于下焦”。太陽膀胱是衛(wèi)氣的發(fā)源地和運行的起始之處。同時該氣化作用能載營陰上行外達(dá)，出而為汗，則有云行雨施之象（“雨出地氣，云出天氣”）。
桂枝湯及其演變方五苓散等臨床應(yīng)用非常廣泛，而掌握它們的機(jī)制尤為重要。根據(jù)劉老闡述師祖江爾遜重要學(xué)術(shù)見解陰陽營衛(wèi)血氣津液一體觀理論，陰陽營衛(wèi)血氣的不同稱謂，是因為它們循行和分布的部位不同，并非其本身有著質(zhì)的差異。血氣固然密不可分，而津液乃血氣之重要組成部分。就病理言，營衛(wèi)則指表淺，氣血則指內(nèi)傷，陰陽則言病之深矣。所謂桂枝湯演變方證，特指苓桂劑方證而言，包括桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、真武湯、茯苓甘草湯、苓桂甘草湯、防己茯苓湯、五苓散、茯苓澤瀉湯等方證。這些方證雖源于本方證，然與本方證相較，已經(jīng)呈現(xiàn)明顯之差異。因為這些方證之病理，已由營衛(wèi)、氣血不和，演變?yōu)闅馑缓?。人身之中，氣與血固為密不可分，而氣與水亦然，“清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行”，則氣水和諧而不病矣。故氣之與水，生理上息息相關(guān)，病理上相互為患，若氣病及水，或水病及氣，均可導(dǎo)致氣水同病，便屬氣水不和矣。而汗證是指人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，腠理開闔不利而引起津液外泄致使全身或局部非正常出汗的一類病證。早在《內(nèi)經(jīng)》即對汗的生理及病理有相當(dāng)認(rèn)識?！拔迮K化液，心為汗”，“腎者水臟，主津液”。心主汗，汗液是人體津液的一種，且與精血有密切關(guān)系，這也指出汗與心腎關(guān)系最為密切。傷寒汗證之治總是著眼于營衛(wèi)。此同“汗為心液”、“血汗同源”等雜病辨證之著眼點，本質(zhì)上是并行不悖的。因此，我們認(rèn)為，無論何種水液代謝失常的疾病，只要符合苓桂劑證病機(jī)者，都可考慮用苓桂劑治療。實際臨床中，內(nèi)而五臟六腑，外而皮毛筋骨，凡營衛(wèi)所涉，氣血所通之處，苓桂劑皆能發(fā)揮作用，運用之妙，存乎一心，運用得當(dāng)，屢起沉疴。劉老遵從江老學(xué)術(shù)思想，從生理出發(fā)，循著病理推導(dǎo)、方證探索、臨床實踐的路子，進(jìn)一步確立了陰陽營衛(wèi)血氣津液一體觀，將氣水不和視為營衛(wèi)不和的變局，順理成章地將調(diào)和氣水的一類方劑視為調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯的演變方。不僅為正確理解和桂枝湯及其加減演變方提供了新的依據(jù)，也為從另一側(cè)面探索仲景的思維軌跡開拓了新路。
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