我國全面推行ICD-10編碼系統(tǒng)已有近20年的歷史。然而，小伙伴們?cè)诰幋a工作中的疑問與糾結(jié)并未隨著時(shí)光的流逝而減少。這其中有工具書不準(zhǔn)確、培訓(xùn)不到位等原因，但是，根據(jù)馬克思主義哲學(xué)原理，外因是通過內(nèi)因才能起作用的。因此，問題的根源還在于我們自身對(duì)編碼工作認(rèn)識(shí)不足或方法不對(duì)。
那么，我們?cè)谌粘９ぷ髦校撛鯓尤ッ鎸?duì)一份病歷，并給出正確的編碼呢？
最近，筆者收到了許多關(guān)于“慢阻肺”的提問，也反映出小伙伴們?cè)诠ぷ髦杏龅降囊恍┑湫蛦栴}。今天，我們就以“慢阻肺”為例，探討一下解決疑難編碼問題的正確思路。
第一、提高站位
人民健康是民族昌盛和國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志。黨的十九大作出了實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重大決策部署，充分體現(xiàn)了對(duì)維護(hù)人民健康的堅(jiān)定決心。
慢阻肺是最常見的慢性氣道疾病，也是健康中國2030行動(dòng)計(jì)劃中重點(diǎn)防治的疾病。保證“慢阻肺”編碼的準(zhǔn)確、完整是做好疾病統(tǒng)計(jì)工作的基礎(chǔ)，也是我們每個(gè)編碼員在健康中國行動(dòng)中的應(yīng)盡義務(wù)。
第二、正確理解“慢阻肺”
這里可供參考的權(quán)威資料有兩個(gè)，一個(gè)是慢性阻塞性肺病全球倡議組織（GOLD）發(fā)布的慢性阻塞性肺病診斷、治療和預(yù)防全球策略（GOLD 2021）；一個(gè)是中國慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021版）。
其中，在編碼時(shí)可能用到的知識(shí)點(diǎn)如下：
1. 慢阻肺的特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)癥狀；病理學(xué)改變主要是氣道和（或）肺泡異常；主要癥狀包括慢性咳嗽、咳痰和呼吸困難（活動(dòng)后呼吸困難是慢阻肺的“標(biāo)志性癥狀”）。
2. 肺功能檢查是目前檢測(cè)氣流受限公認(rèn)的客觀指標(biāo)，是慢阻肺診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。慢阻肺應(yīng)與哮喘、支氣管擴(kuò)張癥等疾病進(jìn)行鑒別。應(yīng)注意當(dāng)哮喘發(fā)生氣道重塑時(shí)，可導(dǎo)致氣流受限的可逆性減少，需全面分析患者的臨床資料才能作出正確的判斷。另外，哮喘不僅可以和慢阻肺同時(shí)存在，也是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，氣道高反應(yīng)性也參與慢阻肺的發(fā)病過程。
3. 慢阻肺的治療目標(biāo)是控制癥狀、預(yù)防加重，基礎(chǔ)一線治療藥物是支氣管舒張劑，主要包括β2受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）及甲基黃嘌呤類藥物。
4. 慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀急性惡化，導(dǎo)致需要額外治療。通常分為輕度（僅需要短效支氣管舒張劑治療）、中度（使用短效支氣管舒張劑并加用抗生素和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療）和重度（需要住院或急診、ICU治療）。
5. 慢阻肺急性加重可由多種因素引起，常見的是上呼吸道和氣管、支氣管感染。吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、氣溫變化等理化因素以及穩(wěn)定期治療不規(guī)范或中斷均可導(dǎo)致急性加重。下呼吸道細(xì)菌感染是慢阻肺急性加重最常見的原因，占1/3-1/2。
其實(shí)，正確理解“慢阻肺”的概念非常簡(jiǎn)單，只需要記住三個(gè)字，一個(gè)是“慢”，一個(gè)是“阻”，一個(gè)是“肺”。也就是說，一定是慢性病程，一定存在氣流受阻，一定是肺部疾病。
如圖所示，慢性支氣管炎如果沒有氣流受阻，就叫慢性支氣管炎，如果有氣流受阻，才叫慢阻肺，肺氣腫也是同樣道理。
第三、正確理解“慢阻肺”編碼以及診斷與分類之間的差異
1. 紅色三角形所示的“其他”表明不是所有的慢阻肺都分類于J44。
2. 當(dāng)肺氣腫存在持續(xù)性氣流受阻時(shí)，雖然在診斷上也叫慢阻肺，但在ICD-10中分類于J43，這一點(diǎn)在三卷中也有體現(xiàn)。
3. 如前所述，急性加重在慢阻肺病程中占據(jù)非常重要的地位，而急性加重最常見的病因是下呼吸道感染。因此，分類中把慢阻肺伴急性下呼吸道感染單獨(dú)列出，其他急性加重列于之后，而穩(wěn)定期的慢阻肺則置于.8和.9。
第四、根據(jù)分類規(guī)則確定最終編碼
隨著慢阻肺研究的不斷進(jìn)展，慢阻肺的編碼也在發(fā)生變化。由于我國ICD-10尚未更新，在此以ICD-10-CM舉例說明（和WHO版相似）。
查病，肺，阻塞性（慢性）
至此，我們可以根據(jù)以上論述得出不同診斷的編碼：
1. 慢阻肺+哮喘，J44
2. 慢阻肺+慢支，J44
3. 慢阻肺+肺氣腫，J43
4. 慢阻肺+慢支+肺氣腫，J44
5. 慢阻肺+肺感染，J44.0
6. 慢阻肺+肺炎，J44.0+J18.9
7. 慢阻肺+上呼吸道感染，J44.1+J06.9
8. 慢阻肺+肺感染+肺氣腫，J44.0（+J43.9）
以上文字僅供筆者自娛自樂，請(qǐng)勿用于實(shí)際工作。
