第十六單元 皮膚科疾病用藥
| 第01講 皮膚科疾病用藥 |
1.皮膚寄生蟲（疥瘡、虱病）感染治療藥
2.痤瘡治療藥
3.皮膚真菌感染治療藥
4.外用糖皮質(zhì)激素
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第一節(jié) 皮膚寄生蟲（疥瘡、虱?。└腥局委熕?/b>
一、藥理作用
疥瘡——由疥螨引起——林旦——療效最佳；
其次：克羅米通、硫黃軟膏、苯甲酸芐酯，被公認(rèn)為特效藥。
1.林旦——與疥蟲和虱體體表直接接觸后，透過體壁，引起神經(jīng)系統(tǒng)麻痹而死。
2.克羅米通——特異性殺滅疥螨——麻醉疥螨的神經(jīng)系統(tǒng)，使疥螨麻痹死亡。
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?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
長期大量使用林旦——中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，誘發(fā)癲癇。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
?。èD）注意藥品的正確應(yīng)用（頭、面頸部不可用藥）
一定要全身涂擦（從頸部以下），特別是皮膚皺褶部位，如手指間和足趾間，腋、腹股溝、陰肛部，女性乳下、男性陰囊及陰莖、遠(yuǎn)端甲下。
經(jīng)24h后，用溫水洗去殘留藥物，1次治療痊愈率可達(dá)90%～95%。
提倡2次治療法——第1次上藥之后，經(jīng)24h再涂。
24h后必需洗去殘余藥物，避免體內(nèi)吸收過多。
如需再用，必須在第2次停藥1周后才能再用。
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?。ǘ┍O(jiān)護(hù)藥品的毒性
?。?）為預(yù)防林旦對(duì)肝、腎功能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害——在較大面積抓破處，最好不涂。
?。?）硫黃長期大量局部用藥，具有刺激性——用時(shí)勿接觸眼睛；可引起接觸性皮炎（皮膚發(fā)紅和脫屑）。
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第二節(jié) 痤瘡治療藥
痤瘡——青春發(fā)育期，毛囊皮脂腺炎。
與雄激素和痤瘡丙酸桿菌感染有關(guān)。
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一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
1.非抗生素類抗菌藥——過氧苯甲酰和壬二酸。
?。?）過氧苯甲酰——強(qiáng)氧化劑。
遇有機(jī)物分解出新生態(tài)氧而發(fā)揮殺菌除臭作用，可殺滅痤瘡丙酸桿菌，并使皮膚干燥和脫屑。
【注意】過氧苯甲酰——
1.能漂白毛發(fā)——不宜用在有毛發(fā)的部位；與有顏色物品接觸時(shí)，可出現(xiàn)漂白或褪色。
2.避免用藥部位過度日光照曬。
（2）壬二酸
①直接抑制和殺滅皮膚表面和毛囊內(nèi)的細(xì)菌；
②競爭性抑制產(chǎn)生二氫睪酮的酶過程，減少二氫睪酮所誘發(fā)的皮膚油脂過多；
?、劭菇琴|(zhì)化作用，降低色素沉著和減小黑斑病損傷。
對(duì)輕中度痤瘡者——顯著減少粉刺、丘疹和膿皰。
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2.抗角化藥
（1）維A酸
——調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂和細(xì)胞更新，使病變皮膚的增生和分化恢復(fù)正常，促進(jìn)毛囊上皮更新。
（2）異維A酸——維A酸的異構(gòu)體。
縮小皮脂腺，抑制皮脂腺活性，減少皮脂分泌，以及減輕上皮細(xì)胞分化和減少毛囊中痤瘡丙酸桿菌。
對(duì)嚴(yán)重的結(jié)節(jié)狀痤瘡有高效——用于重度痤瘡（尤其是結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡），毛發(fā)紅糠疹。
【注意】致畸作用——妊娠期、兒童不宜使用。
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（3）阿達(dá)帕林——維A酸類化合物。
與維A酸細(xì)胞核受體有較高的親和力，有強(qiáng)大抗炎作用，可抑制外周血液中多形白細(xì)胞的化學(xué)趨化，并抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)白三烯。
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立即小結(jié)——痤瘡治療藥的機(jī)制TANG
1.過氧苯甲?！獜?qiáng)氧化劑；
2.壬二酸——直接抑制和殺滅細(xì)菌；抑制二氫睪酮；抗角質(zhì)化；
3.維A酸——調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂和細(xì)胞更新；
4.異維A酸——縮小皮脂腺；減輕上皮細(xì)胞分化；減少痤瘡丙酸桿菌。
5.阿達(dá)帕林——與維A酸細(xì)胞核受體有較高親和力，抑制白細(xì)胞化學(xué)趨化，抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化白三烯。
【附】痤瘡的治療原則（教材在本節(jié)開始部分）：
1.輕、中度——局部治療。
2.中、重度——局部+系統(tǒng)治療。
如：口服抗生素（四環(huán)素、米諾環(huán)素）；女性可口服激素如孕酮和炔雌醇。
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（二）典型不良反應(yīng)——主要是異維A酸。
皮膚或黏膜干燥、脫皮、鼻出血、頭痛、肌肉與關(guān)節(jié)痛、血脂升高、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。
妊娠期——自發(fā)性流產(chǎn)及胎兒發(fā)育畸形。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）針對(duì)痤瘡的不同類型選擇用藥
1.尋常型痤瘡（皮脂腺分泌過多）——首選過氧苯甲酰。
2.輕、中度尋常型痤瘡——維A酸。
3.輕、中度，炎癥突出——維A酸和克林霉素磷酸酯。
4.中、重度，感染顯著——阿達(dá)帕林凝膠，或15%壬二酸乳膏。
5.痤瘡伴細(xì)菌感染顯著者——紅霉素-過氧苯甲酰凝膠、克林霉素磷酸酯。
6.囊腫型痤瘡——口服維胺酯膠囊，或異維A酸。
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?。ǘ┮?guī)避痤瘡丙酸桿菌的耐藥性
?。?）盡可能使用非抗生素類抗菌藥——過氧苯甲酰或壬二酸。
?。?）如果某種抗生素有效，可重復(fù)使用該藥物數(shù)療程，療程的間歇期配合使用過氧苯甲?；蛉啥帷?br> ?。?）外用抗生素的療程為4～8周，一旦沒有用藥指征，應(yīng)即停藥。
（三）注意用藥部位的保護(hù)
維A酸與過氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，在同一時(shí)間、同一部位應(yīng)用有禁忌，應(yīng)早、晚交替使用。
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立即小結(jié)——疥瘡/痤瘡用藥TANG
1.疥瘡、虱病——林旦、克羅米通、硫黃軟膏、苯甲酸芐酯
2.痤瘡
?、倨ぶ俜置谶^多——首選過氧苯甲酰。
?、谳p、中度——維A酸。
③輕、中度，炎癥突出——維A酸、克林霉素磷酸酯。
④中、重度，感染顯著——阿達(dá)帕林，或壬二酸。
⑤細(xì)菌感染顯著——紅霉素-過氧苯甲酰、克林霉素磷酸酯。
?、弈夷[型痤瘡——口服維胺酯或異維A酸。
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第三節(jié) 皮膚真菌感染治療藥
1.淺部真菌病：
皮膚癬菌病如手癬、足癬、體癬、股癬、甲癬及頭癬等，還有念珠菌病和花斑糠疹。
2.深部真菌?。?br> 皮下孢子絲菌病、著色芽生菌病。
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一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
1.抗生素類
?、俣嘞╊悾?br> A.兩性霉素B——抗真菌活性最強(qiáng)，唯一可用于治療深部和皮下真菌感染。
B.制霉菌素——對(duì)念珠菌屬的抗菌活性較高。毒性大，不宜注射。
?、诜嵌嘞╊悾夯尹S霉素。
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2.唑類
①咪唑類（酮康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑、聯(lián)苯芐唑）。
②三唑類（伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑）。
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3.丙烯胺類——萘替芬和特比萘芬。
為鯊烯環(huán)氧酶的非競爭性、可逆性抑制劑。
4.嗎啉類——阿莫羅芬
——干擾真菌細(xì)胞膜麥角固醇的合成。
5.吡啶酮類——環(huán)吡酮胺。
使細(xì)胞膜的滲透性增加，鉀離子和其他內(nèi)容物漏出，細(xì)胞死亡。
滲透性強(qiáng)，可滲透過甲板、滲入甲下，部分可進(jìn)入甲床。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
?。?）在癥狀消失后需再持續(xù)治療1～2周——防止復(fù)發(fā)。
（2）在體、股、足癬尚未根治之前，禁止應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以免加重病情。
?。?）頑固、泛發(fā)或有免疫功能缺陷者——系統(tǒng)治療，如伊曲康唑、特比萘芬口服。
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第四節(jié) 外用糖皮質(zhì)激素
醋酸氫化可的松、丁酸氫化可的松、地塞米松、糠酸莫米松、鹵米松、醋酸曲安奈德
―、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)
（一）作用特點(diǎn)
——抗炎、抗過敏、免疫抑制及抗增生。
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
1.加重用藥局部的皮膚感染、皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、接觸性皮炎、口周皮炎、痤瘡、色素沉著或減退及多毛。
2.長期外用——激素依賴性皮炎。
3.長期大面積外用強(qiáng)效、超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素——系統(tǒng)性不良反應(yīng)，如庫欣綜合征等。
?。ㄈ┙勺C
1.皮膚潰瘍或有皮膚萎縮的部位。
2.局部有明顯細(xì)菌、真菌及病毒感染的疾病。
3.不應(yīng)長期、大面積使用。
A.嬰兒尿布皮炎尤應(yīng)慎用，應(yīng)限于5～7日內(nèi)。
B.兒童使用強(qiáng)效激素制劑，連續(xù)使用不超過2周。
C.超強(qiáng)效激素制劑——只用于嚴(yán)重、頑固的皮炎、濕疹及銀屑病皮損，且只能短期使用，皮損消退后即停藥，再發(fā)再用。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┯昧勘M量節(jié)儉——初始劑量宜小而停藥應(yīng)緩慢。
（二）注意用藥部位
1.面部和陰部——皮膚柔嫩及皺褶——低濃度、弱作用
——丁酸氫化可的松。
2.手掌足跖——強(qiáng)效——倍他米松或氯倍他索。
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【附】皮膚科外用藥物注意事項(xiàng)
?。ń滩脑诒菊麻_始部分）：
?。?）刺激性藥物，如維A酸類制劑，應(yīng)從低濃度、小面積開始，逐步遞增至高濃度、大范圍。
?。?）要考慮年齡、性別、皮損部位：
兒童——不宜使用強(qiáng)作用的糖皮質(zhì)激素制劑；
皮膚皺褶及黏膜——不應(yīng)使用高濃度、刺激性藥物。
?。?）部位不同，吸收不同：
A.前臂——涂布?xì)浠傻乃扇芤海s1%被吸收，但在額部可高出6倍，在陰囊高出42倍；在跖弓則只有1/7。
B.炎癥性濕疹皮膚——吸收量增加；
C.脫屑性銀屑病——吸收屏障幾乎不存在。
D.外用糖皮質(zhì)激素藥之前，若能使皮膚的含水量增加，則藥物的穿透可提高5倍。因此，最好能先將皮膚浸泡于水中5min左右，隨即涂藥。
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【單元測試·解析版】
1.下述藥物中不可用于治療疥瘡的是
A.過氧苯甲酰
B.硫磺軟膏
C.苯甲酸芐酯
D.林旦霜
E.克羅米通
| | | | 『正確答案』A——痤瘡。
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2.以下關(guān)于過氧苯甲酰的描述中，不正確的是
A.可殺滅痤瘡丙酸桿菌
B.可分解出新生態(tài)氧而發(fā)揮作用
C.為強(qiáng)還原劑，極易分解
D.可導(dǎo)致皮膚干燥，脫屑
E.具有殺菌除臭作用
| | | | 『正確答案』C，強(qiáng)氧化劑。
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3.下述不能用于治療痤瘡的藥物是
A.壬二酸
B.阿達(dá)帕林
C.克霉唑
D.維A酸
E.異維A酸
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』克霉唑是用于真菌感染的治療藥。
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4.下列描述中，正確的是
A.有刺激性的藥物應(yīng)從高濃度開始逐漸遞減
B.手掌損害應(yīng)選擇低效的制劑
C.根據(jù)病變部位不同選擇不同濃度和強(qiáng)度的藥物
D.外用藥經(jīng)皮吸收后不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)
E.面部損害應(yīng)選擇高濃度作用強(qiáng)的藥物
| | | | 『正確答案』C
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5.下列不屬于維A酸類藥物作用特點(diǎn)的是
A.與維A酸細(xì)胞核受體有較高親和力
B.減少皮脂分泌
C.對(duì)嚴(yán)重的結(jié)節(jié)狀痤瘡有高效
D.可直接殺滅毛囊內(nèi)病原體
E.可調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂
| | | | 『正確答案』D——壬二酸。
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A.異維A酸
B.維A酸
C.阿達(dá)帕林
D.過氧苯甲酰
E.壬二酸
6. 可調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞有絲分裂和更新
7. 可縮小皮脂腺，減輕上皮細(xì)胞分化
8. 可抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為白三烯
9. 可直接抑制和殺滅皮膚表面的細(xì)菌
10. 可分解出新生態(tài)氧殺菌除臭
| | | | 『正確答案』B，A，C，E，D
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A.0.03%維A酸乳膏劑
B.10%過氧苯甲酰凝膠
C.0.1%阿達(dá)帕林凝膠
D.紅霉素-過氧苯甲酰凝膠
E.維胺酯膠囊
11. 痤瘡伴細(xì)菌感染顯著者可選用
12. 中重度痤瘡伴感染顯著者
13. 皮脂腺分泌過多所致的尋常型痤瘡
14. 囊腫型痤瘡
15. 輕中度尋常性痤瘡
| | | | 『正確答案』 D,C,B,E,A
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A.阿達(dá)帕林
B.林旦霜
C.維A酸
D.酮康唑
E.醋酸曲安奈德
16. 皮膚念珠菌病可選用
17. 扁平疣可選用
18. 膿皰型痤瘡可選用
19. 疥瘡及陰虱病可選用
20. 盤狀紅斑狼瘡可選用
| | | | 『正確答案』D，C，A，B，E |
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