第五單元 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
| 第01講 抗心力衰竭藥（一） |
1.抗心力衰竭藥
2.抗心律失常藥
3.抗心絞痛藥
4.抗高血壓藥
5.調(diào)血脂藥
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第一節(jié) 抗心力衰竭藥
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主要藥物：
?。?）強心苷類——減輕癥狀和改善心功能。
?。?）利尿劑。
?。?）醛固酮受體阻斷劑——螺內(nèi)酯。
?。?）β受體阻斷劑——第二節(jié)。
?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），顯著降低死亡率——第四節(jié)。
?。?）血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB），與ACEI相近——用于因嚴(yán)重咳嗽而不能耐受ACEI者——第四節(jié)。
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第一亞類 強心苷類正性肌力藥
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一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
機制——抑制衰竭心肌細(xì)胞膜上Na+,K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，提高細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平——正性肌力。
強心苷正性肌力作用的機制：
?、?span>抑制心肌細(xì)胞膜上的強心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈；
②Na+-Ca2+雙向交換機制。
最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強。
不產(chǎn)生耐受性，是唯一能保持左室射血分?jǐn)?shù)持續(xù)增加的藥物。
可緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)；
不足——不能減少遠(yuǎn)期死亡率和改善預(yù)后。
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（1）地高辛
?。?）甲地高辛：效應(yīng)較強、排泄速度較快、安全性高。
?。?）去乙酰毛花苷（西地蘭D）：溶解性和穩(wěn)定性好，為常用的注射液。速效。
（4）毛花苷丙（西地蘭C）：速效。
（5）洋地黃毒苷：長效。經(jīng)肝臟代謝，受腎功能影響小，可用于腎功能不全者。體內(nèi)消除緩慢，有蓄積性。
?。?）毒毛花苷K：速效。以原形經(jīng)腎臟排出，蓄積性低。
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臨床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。
1.地高辛——口服
唯一被FDA確認(rèn)能有效治療慢性心力衰竭的正性肌力藥。
更適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。
急性心力衰竭
——并非地高辛的應(yīng)用指征；
應(yīng)使用其他治療措施，而地高辛僅作為長期治療措施的開始階段而發(fā)揮部分作用。
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2.注射液——毛花苷丙
增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈壓。
適用于并發(fā)快速室率誘發(fā)的慢性心力衰竭急性失代償——盡快控制心室率。
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?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
洋地黃類藥治療指數(shù)窄，易發(fā)生中毒。
治療量約為中毒量的1/2，最小中毒量為最小致死量的1/2——即使輕微的血藥濃度變化，也會產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。
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不良反應(yīng)（中毒癥狀，極其重要！TANG）：
1.胃腸道癥狀——洋地黃中毒的信號，表現(xiàn)為：厭食、惡心、嘔吐或腹痛。
2.心血管系統(tǒng)——（1）心律失常，最多見的是室性早搏、室上性心動過速；（2）加重心力衰竭。
3.神經(jīng)系統(tǒng)——意識喪失、眩暈、嗜睡、煩躁不安、神經(jīng)異常、亢奮。
4.感官系統(tǒng)——色覺異常（紅-綠、藍(lán)-黃辨認(rèn)異常）。
【洋地黃類藥物——不良反應(yīng)TANG】
不良反應(yīng)洋地黃，胃腸反應(yīng)心失常。
紅綠不分成色盲，神經(jīng)亢奮睡得香。
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?。ㄈ┙勺C：
1.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動者。
2.伴竇房傳導(dǎo)阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯又無起搏器保護(hù)者。
3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狹窄。
4.室速、室顫。
5.急性心肌梗死后，特別是有進(jìn)行性心肌缺血者。
簡記TANG——除了心衰伴有房顫、房撲之外。
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?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔谩鞣N藥物合用，幾乎都是增加洋地黃類藥物的毒性。
1.與胺碘酮合用血清地高辛濃度增加70%～100%。處理——劑量應(yīng)減半。
2.與噻嗪類和袢利尿劑合用可引起低鉀血癥和低鎂血癥，增加洋地黃中毒的危險。
3.同時口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等，地高辛生物利用度和血藥濃度增加。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┧幬锏倪x擇和患者用藥的依從性
（1）嚴(yán)格審核劑量。
?。?）2周內(nèi)未用過洋地黃苷者，才能按照常規(guī)給予。以免重復(fù)用藥，出現(xiàn)過量和中毒。
?。?）毒毛花苷K毒性劇烈，過量時可引起嚴(yán)重心律失常；近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者，不宜應(yīng)用。
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（二）關(guān)注患者中毒的易感因素
?。?）腎功能損害；肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛；老年患者。
?。?）電解質(zhì)紊亂——尤其是低鉀血癥、低鎂血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險——心律失常。
?。?）甲狀腺功能減退者。
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（三）監(jiān)護(hù)臨床中毒的癥狀
?。ㄋ模┍孀C對待治療藥物濃度監(jiān)測
?。?）不能僅憑藥物監(jiān)測來調(diào)整劑量。血清地高辛的濃度為0.5～1.0ng/ml相對安全。
（2）不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃后觀察。
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三、主要藥品
1.地高辛
【適應(yīng)證】
?、偌?、慢性心力衰竭；
?、诳刂菩姆款潉樱姆繐鋭右鸬目焖傩氖衣?，室上性心動過速。
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【注意事項】
?。?）定期監(jiān)測血漿濃度、血壓、心率及心律，心電圖，心功能，電解質(zhì)尤其是血鉀、鎂及腎功能。
?。?）不能與含鈣注射液合用。
?。?）如漏服，盡快服藥彌補；如漏服時間超過12h，就不要補服，以免與下次服用時間靠得太近增加中毒危險。
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2.去乙酰毛花苷
【適應(yīng)證】
急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房顫動、心房撲動引起的快心室率。
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| 第02講 抗心力衰竭藥（二） |
第二亞類 非強心苷類正性肌力藥
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
1.β受體激動劑
（1）多巴胺——急性心衰，以及各種原因引起的休克；
?。?）多巴酚丁胺——多巴胺無效者。
二者半衰期都較短，需要持續(xù)靜脈滴注，長期使用易發(fā)生耐藥性。
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2.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)。
僅限于短期使用，長期使用可增加死亡率。
機制——提高心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP）水平而增強心肌收縮力，并擴張外周血管。
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（二）典型不良反應(yīng)
1.β受體激動劑
常見——胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常、心搏快而有力。
長期用于周圍血管病患者——手足疼痛或發(fā)冷，局部組織壞死或壞疽。
2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑
米力農(nóng)較氨力農(nóng)少見，主要可致：
?、傩穆墒С?br> ?、谘“鍦p少
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?。ㄈ┙勺C
1.β受體激動劑
多巴胺禁用于：
?。?）快速型心律失常者。
?。?）環(huán)丙烷麻醉者——室性心律失常發(fā)生的可能性增加。
?。?）嗜鉻細(xì)胞瘤患者。
多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。
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2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，禁用于：
?。?）嚴(yán)重低血壓。
?。?）嚴(yán)重失代償性循環(huán)血容量減少。
?。?）室上性心動過速和室壁瘤。
?。?）嚴(yán)重腎功能不全。
?。?）急性心肌梗死急性期。
?。?）嚴(yán)重的阻塞性心瓣膜病。
（7）梗阻性肥厚型心肌病。
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（四）藥物相互作用
磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑可加強洋地黃的正性肌力作用，故應(yīng)用期間不必停用洋地黃。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）多巴胺
?。?）應(yīng)用前須先糾正低血容量；
?。?）休克糾正后應(yīng)減慢滴速；突然停藥可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，故應(yīng)逐漸遞減。
?。?）有強烈的血管收縮作用，輸液過程中不慎滲出血管，可致組織壞死——選用粗大的靜脈（如中心靜脈）給藥；如已發(fā)生液體外溢：酚妥拉明。
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（二）磷酸二酯酶抑制劑
?。?）在應(yīng)用氨力農(nóng)前宜先應(yīng)用洋地黃制劑控制心室率。
?。?）米力農(nóng)在葡萄糖注射液中不穩(wěn)定，宜使用0.9%氯化鈉注射液。
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【模擬測試·練習(xí)版】
1.地高辛的作用機制系通過抑制下述哪種酶起作用
A.磷酸二酯酶
B.鳥苷酸環(huán)化酶
C.腺苷酸環(huán)化酶
D.Na+，K+-ATP酶
E.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶
2.地高辛的不良反應(yīng)是
A.高尿酸血癥
B.房室傳導(dǎo)阻滯
C.竇性心動過速
D.停藥反應(yīng)
E.血管神經(jīng)水腫
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3.易產(chǎn)生心臟毒性的抗心力衰竭藥
A.米力農(nóng)
B.地高辛
C.依那普利
D.硝酸甘油
E.氫氯噻嗪
[4—6]
A.呋塞米
B.地高辛
C.依那普利
D.米力農(nóng)
E.多巴酚丁胺
4.激動心肌及β受體的抗心力衰竭藥是
5.治療心房顫動的抗心力衰竭藥是
6.抑制心肌及血管重構(gòu)的抗心力衰竭藥是
|
X型題
7.下述哪些藥物在加強心肌收縮力的同時，減慢房室傳導(dǎo)
A.毛花苷C
B.洋地黃毒苷
C.地高辛
D.腎上腺素
E.異丙腎上腺素
8.具有減慢心率和加強心肌收縮性的藥物有
A.洋地黃毒苷
B.奎尼丁
C.毒毛花苷K
D.維拉帕米
E.普魯卡因胺
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【模擬測試·解析版】
1.地高辛的作用機制系通過抑制下述哪種酶起作用
A.磷酸二酯酶
B.鳥苷酸環(huán)化酶
C.腺苷酸環(huán)化酶
D.Na+，K+-ATP酶
E.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶
| | | | 『正確答案』D
『答案解析』A選項——米力農(nóng)
E選項——ACEI
B選項——硝酸甘油激活該酶
C選項——人體內(nèi)ATP的正常代謝酶
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2.地高辛的不良反應(yīng)是
A.高尿酸血癥
B.房室傳導(dǎo)阻滯
C.竇性心動過速
D.停藥反應(yīng)
E.血管神經(jīng)水腫
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』E選項——卡托普利
C選項——多巴胺
D選項——普萘洛爾
A選項——呋塞米、氫氯噻嗪
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3.易產(chǎn)生心臟毒性的抗心力衰竭藥
A.米力農(nóng)
B.地高辛
C.依那普利
D.硝酸甘油
E.氫氯噻嗪
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』地高辛易產(chǎn)生心臟毒性，且是其最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。
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[4—6]
A.呋塞米
B.地高辛
C.依那普利
D.米力農(nóng)
E.多巴酚丁胺
4.激動心肌及β受體的抗心力衰竭藥是
| | | | 『正確答案』E
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6.抑制心肌及血管重構(gòu)的抗心力衰竭藥是
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以抑制心肌及血管重構(gòu)。
|
|
X型題
7.下述哪些藥物在加強心肌收縮力的同時，減慢房室傳導(dǎo)
A.毛花苷C
B.洋地黃毒苷
C.地高辛
D.腎上腺素
E.異丙腎上腺素
| | | | 『正確答案』ABC
『答案解析』治療心衰又能治療房顫的藥物是強心苷類，選ABC。
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8.具有減慢心率和加強心肌收縮性的藥物有
A.洋地黃毒苷
B.奎尼丁
C.毒毛花苷K
D.維拉帕米
E.普魯卡因胺
| | | | 『正確答案』AC
『答案解析』具有減慢心率和加強心肌收縮性的藥物是強心苷類藥物，故選AC。
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| 第03講 抗心律失常藥（一） |
第二節(jié) 抗心律失常藥
I.緩慢型——阿托品、異丙腎上腺素（記憶TANG——阿丙）。
II.快速型（最常見）——抗心律失常藥——通過影響心肌細(xì)胞Na+，K+，Ca2+的轉(zhuǎn)運，糾正心肌電生理紊亂而發(fā)揮作用。
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【補充】心臟傳導(dǎo)通路——電路圖TANG
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分類及代表藥——重要考點TANG
| 【總結(jié)TANG】 | 【口訣TANG】 | | 分類 | 鈉通道阻滯劑 | ⅠA類 | 奎尼丁、普魯卡因胺 | 普通卡車裝水泥 | | ⅠB類 | 利多卡因、苯妥英鈉、美西律 | 一本萬利，多美?。?/span> | | ⅠC類 | 普羅帕酮、氟卡尼 | 普通羅漢都怕佛 | | Ⅱ類 | 普萘洛爾、艾司洛爾（β受體阻斷劑） | | Ⅲ類 | 胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾（延長動作電位時程藥） | | Ⅳ類 | 維拉帕米、地爾硫（艸卓）（鈣通道阻滯劑） | | Ⅴ類 | 腺苷、天冬酸鉀鎂和地高辛 |
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一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點
1.鈉通道阻滯劑
?。?）Ⅰa類：奎尼丁、普魯卡因胺——廣譜。
主要用于心房顫動與心房撲動的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
不良反應(yīng)——奎尼丁暈厥、誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速，因此治療宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。
【補充】奎尼丁——金雞納樹皮中提取。
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?。?）Ⅰb類：
①利多卡因——僅用于室性心律失常。
②美西律——僅用于慢性室性心律失常（急性——利多卡因）。宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。
?。?）Ⅰc類——普羅帕酮
適用于室上性和室性心律失常。
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2.β受體阻斷劑——唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率。
（1）主要用于室上性和室性心律失常。
①竇性心動過速：尤其伴焦慮者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受體功能亢進(jìn)狀態(tài)者。
?、诮桓猩窠?jīng)興奮相關(guān)的室性心律失常
包括運動誘發(fā)、心肌梗死、圍術(shù)期和心力衰竭相關(guān)的心律失常。
?、?span>室上性快速性心律失常。
④心房撲動和心房顫動：
房撲——不能轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動，但能有效減慢心室率。
房顫——轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
?、萜鸩骰蛑踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器置入后。
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分為：
①非選擇性β受體阻斷劑——普萘洛爾：阻斷β1和β2受體。
?、谶x擇性β1受體阻斷劑——比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾——適于肺部疾病或外周循環(huán)受損的患者（阿替、比索參加選美TANG）。
?、塾兄車苁鎻埞δ艿摩率荏w阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用——卡維地洛（慢性心衰一線藥）、拉貝洛爾；
?、芗应?sub>3受體——周圍血管舒張——奈必洛爾。
?。?）改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；適用于所有慢性收縮性心力衰竭。
?。?）抗高血壓。
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3.延長動作電位時程藥（III類）
通過阻斷鉀通道而延長心臟動作電位時程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。
胺碘酮——具有所有四類的活性——廣譜。
索他洛爾——Ⅱ＋Ⅲ類。
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4.鈣通道阻滯劑
——維拉帕米和地爾硫（艸卓）。
抑制鈣離子內(nèi)流，延長竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)自律性和房室結(jié)傳導(dǎo)。
靜注——終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速；
口服——減慢房顫、房撲和持續(xù)性房性心動過速的心室率。
維拉帕米
【適應(yīng)證】陣發(fā)性室上性心動過速，原發(fā)性高血壓，心絞痛。
【注意事項】
?。?）可能影響駕車和操作機械的能力。
（2）不能與葡萄柚汁同服。
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最該掌握的內(nèi)容【TANG】
A.竇性——首選——普萘洛爾（Ⅱ類）
B.室上性——首選——維拉帕米（Ⅳ類）
C.急性室性——首選——利多卡因（Ⅰb類）
D.慢性室性——首選——美西律（Ⅰb類）
E.廣譜——胺碘酮（Ⅲ類）
再次回顧——重要考點TANG
| 【總結(jié)TANG】 | 【口訣TANG】 | | 分類 | 鈉通道阻滯劑 | ⅠA類 | 奎尼丁、普魯卡因胺 | 普通卡車裝水泥 | | ⅠB類 | 利多卡因、苯妥英鈉、美西律 | 一本萬利，多美啊！ | | ⅠC類 | 普羅帕酮、氟卡胺 | 普通羅漢都怕佛 | | Ⅱ類 | 普萘洛爾、艾司洛爾（β受體阻斷劑） | | Ⅲ類 | 胺碘酮、溴芐胺、索他洛爾（延長動作電位時程藥） | | Ⅳ類 | 維拉帕米、地爾硫（艸卓）（鈣通道阻滯劑） | | Ⅴ類 | 腺苷、天冬酸鉀鎂和地高辛 |
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【小結(jié)——抗心律失常藥：共有的特點】
?。?）一個藥物可以治療不同的心律失常：
①普魯卡因胺——屬Ⅰa類，但它的活性代謝產(chǎn)物具Ⅲ類作用；奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ類作用；
②索他洛爾——既有β受體阻斷（Ⅱ類）作用，又有延長Q-T間期（Ⅲ類）作用；
③胺碘酮——同時表現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類的作用，還能阻斷α、β受體。
?。?）Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc對不同的心肌細(xì)胞有不同的作用：
?、馻類——作用于心房、心室肌、浦氏纖維、竇房結(jié)、房室結(jié)、房室旁路——廣譜；
Ⅰb類——心室肌和浦氏纖維——室性心律失常。
?。?）有負(fù)性肌力作用（IV類）
維拉帕米和地爾硫（艸卓）——有器質(zhì)性心臟病，合并心功能不全或心肌缺血的患者不宜選用。
?。?）均可引起心律失?！涣挤磻?yīng)。
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（二）典型不良反應(yīng)
1.共性不良反應(yīng)——心律失常：
?。?）緩慢性心律失常：洋地黃類藥最為常見。
（2）折返性心律失常加重：ⅠC類風(fēng)險最高。
（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：ⅠA類；Ⅲ類索他洛爾最為常見。
?。?）血流動力學(xué)障礙。
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2.常用藥品的不良反應(yīng)+禁忌癥。
?。?）美西律——Ib：
眩暈、震顫、運動失調(diào)、語音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕。
【禁忌癥】Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動過緩及病竇綜合征者。
?。?）普羅帕酮——Ic：
眩暈、頭痛、運動失調(diào)、口腔金屬異味。
可致狼瘡樣面部皮疹和發(fā)疹性膿皰病。
【禁忌癥】
?、俑]房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯；
?、趪?yán)重心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓。
③冠心病心肌缺血、心肌梗死。
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（3）β受體阻斷劑——II：
①支氣管痙攣，可致氣道阻力增加（TANG:β2被阻斷）——危及生命。
?、趪?yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
③下肢間歇性跛行、雷諾綜合征。
?、苎谏w低血糖反應(yīng)。
【禁忌癥】
①支氣管痙攣性哮喘
②癥狀性低血壓
?、坌膭舆^緩（＜60次/分）或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯
④下肢間歇性跛行——絕對禁忌證。
?、菪牧λソ吆喜@著水鈉潴留需要大劑量利尿劑、血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物。
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【那么，問題來了TANG】
支氣管痙攣、跛行和雷諾綜合征、低血糖惡化者怎么辦？
——選擇性β1受體阻斷劑。
比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾
妊娠期間心房顫動——心室率時：
首先考慮——地高辛和維拉帕米，
無效——β受體阻斷劑。
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（4）胺碘酮——III。
?、傩穆墒С！又胤款?；快速室性心律失常。
②肺毒性。
③甲狀腺功能——減退/亢進(jìn)；
④光過敏——顯著。
【速記TANG】
胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。
肺中毒，房子里面不見光。
【禁忌癥】
?。?）甲狀腺功能異常者。含碘40%，懷孕期間使用可以導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫大——妊娠期需權(quán)衡利弊。
（2）Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支傳導(dǎo)阻滯和Q-T間期延長者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
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（5）維拉帕米和地爾硫（艸卓）——IV。
?、傩穆墒С！徛孕穆墒С?、暫時竇性停搏
?、谘獕合陆?br> ?、?span>負(fù)性肌力——促發(fā)充血性心力衰竭
④肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高
【禁忌癥】
?。?）病竇綜合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯患者。心房撲動、心房顫動伴顯性預(yù)激綜合征者。
?。?）嚴(yán)重左心室功能不全和低血壓患者。
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| 第04講 抗心律失常藥（二） |
二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┮罁?jù)藥品的排除途徑選藥
避免藥物在肝腎疾病患者中的蓄積。
?。ǘ┩Ｓ忙率荏w阻斷劑——反跳現(xiàn)象。
即原有癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)——亦稱撤藥綜合征——處理：逐步緩慢停藥。
（三）特別關(guān)照“胺碘酮”同志TANG
1.劑量的個體差異——多偏向小劑量：
A.年齡（老年用量?。?br> B.性別（女性用量小）
C.體重（體重輕用量?。?br> D.疾?。ㄖ匕Y心衰耐量小）
E.心律失常類型（室上速、心房顫動用量?。?br> 2.高度重視“胺碘酮”同志的不良反應(yīng)問題TANG
?。?）肺毒性——停藥、糖皮質(zhì)激素治療。
?。?）嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)——肝炎和肝硬化。
?。?）靜脈推注可以誘發(fā)靜脈炎，因此靜脈注射最好不要超過3～4日，特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈。繼以口服治療。
?。?）低血壓和心動過緩。
?。?）甲狀腺功能異常。
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【特別補充TANG——奎尼丁】毒性大。
1.消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐及腹瀉。
2.心血管反應(yīng)
?。?）低血壓。
?。?）血管栓塞：治療房顫——血栓脫落引起。
（3）心律失常：抑制心臟——心動過緩甚至停搏。
3.金雞納反應(yīng)——耳鳴、聽力減退、視力模糊、神志不清。（前后聯(lián)系TANG——抗瘧疾藥：奎寧）
4.奎尼丁暈厥——意識喪失、呼吸停止、室顫而死亡。
5.變態(tài)反應(yīng)（過敏）——皮疹、藥熱、血小板減少。
|
【小結(jié)TANG】奎尼丁的不良反應(yīng)
奎尼丁，真要命，胃腸反應(yīng)不算輕。
會暈厥，會過敏，還有金雞納反應(yīng)。
血壓下降血管堵，心臟抑制心搏停！
|
【模擬測試·解析版】
1.可引起致死性肺毒性的抗心律失常藥物是
A.普萘洛爾
B.胺碘酮
C.利多卡因
D.奎尼丁
E.維拉帕米
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』胺碘酮，含碘甲狀腺受傷。肺中毒，房子里面不見光。（還有一個肝毒性）。
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2.主要通過阻滯鈣通道發(fā)揮抗心律失常作用的藥物是
A.普魯卡因胺
B.利多卡因
C.普羅帕酮
D.維拉帕米
E.奎尼丁
| | | | 『正確答案』D
『答案解析』維拉帕米、地爾硫（艸卓）是鈣通道拮抗劑。
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3.不能用于治療室上性心律失常的藥物是
A.美托洛爾
B.普羅帕酮
C.維拉帕米
D.利多卡因
E.普萘洛爾
| | | | 『正確答案』D
『答案解析』利多卡因僅對室性心動過速有效。
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B型題
A.奎尼丁
B.胺碘酮
C.利多卡因
D.苯妥英鈉
E.美西律
4.急性室性心動過速首選藥物是
5.慢性室性心動過速首選藥物是
6.具有延長動作電位時程廣譜抗心律失常的藥物是
| | | | 『正確答案』4.C 5.E 6.B
『答案解析』急性室性——利多卡因；慢性室性——美西律；Ⅲ類延長動作電位時程藥：胺碘酮。
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C型題
[7-9]
患者，男，62歲，半年前出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，1月前心臟彩超檢查提示風(fēng)心病，二尖瓣狹窄。心電圖示心房纖顫，心室率快。1周前行二尖瓣人工心臟瓣膜置換術(shù)。術(shù)后恢復(fù)良好。醫(yī)囑：
地高辛0.25mg 口服，1次/日；
呋塞米20mg 口服，1次/日；
螺內(nèi)酯20mg 口服，1次/日；
卡托普利12.5mg 口服，3次/日；
華法林3mg 口服，1次/日
7.患者所使用藥物中需要監(jiān)測血漿藥物濃度的是
A.地高辛
B.呋塞米
C.螺內(nèi)酯
D.卡托普利
E.阿司匹林
| | | | 『正確答案』A
『答案解析』地高辛治療量只是中毒量的1/2，容易導(dǎo)致中毒，故需要監(jiān)測血漿藥物濃度。
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|
8.患者所服藥物中可引起干咳的是
A.華法林
B.呋塞米
C.螺內(nèi)酯
D.卡托普利
E.阿司匹林
| | | | 『正確答案』D
『答案解析』卡托普利可引起刺激性干咳。
|
|
9.長期使用可導(dǎo)致低鉀血癥的是
A.地高辛
B.呋塞米
C.螺內(nèi)酯
D.卡托普利
E.阿司匹林
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』呋塞米是排鉀利尿劑，長期使用可導(dǎo)致低鉀。
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| 第05講 抗心絞痛藥 |
第三節(jié) 抗心絞痛藥
心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化——斑塊——血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞——心肌急劇、短暫缺血。
|
【必要補充TANG】
心絞痛分類
?、俜€(wěn)定型：與冠狀動脈內(nèi)斑塊形成有關(guān)。
?、诓环€(wěn)定型：由冠狀動脈內(nèi)斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。
?、圩儺愋停河晒跔顒用}痙攣引起。
|
?、傧跛狨ヮ?；
②β受體阻斷劑（第二節(jié)，已講）；
③鈣通道阻滯劑。
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第一亞類 硝酸酯類藥
適用于各種類型心絞痛。
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一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
硝酸酯類進(jìn)入平滑肌細(xì)胞分解為一氧化氮（NO），活化血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，產(chǎn)生環(huán)鳥核苷單磷酸，它使鈣離子從細(xì)胞釋放而松弛平滑肌。
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|
主要作用：
?。?）降低心肌氧耗量。
?。?）擴張冠狀動脈和側(cè)支循環(huán)血管，增加缺血區(qū)域尤其是心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。
?。?）降低肺血管床壓力和肺毛細(xì)血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。
（4）輕微的抗血小板聚集作用。
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常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。
1.硝酸甘油
①起效最快，2～3min起效，5min達(dá)最大效應(yīng)。
②作用持續(xù)時間最短——約20～30min，半衰期僅為數(shù)分鐘。
③舌下含服吸收迅速完全。
2.硝酸異山梨酯——中效。
口服起效時間15～40min，持續(xù)時間2～6h。
3.5-單硝酸異山梨酯
30～60min起效，作用持續(xù)3～6ｈ；緩釋片
60～90min起效，作用持續(xù)約12h。
在胃腸道吸收完全，無肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度近100%。
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4.亞硝酸異戊酯
起效快，大約1～2min，維持時間短——用于急性發(fā)作。
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【如何選擇？】
1.硝酸甘油舌下含服——心絞痛急性發(fā)作的首選，疼痛約在1～2min消失；硝酸異山梨酯舌下含服亦可。
而舌下噴霧起效更快，幾乎與靜脈注射相近，但不能給予較大劑量（不良反應(yīng)）。
發(fā)作頻繁者——靜脈給藥。持續(xù)時間不應(yīng)超過48h，以免出現(xiàn)耐藥。
2.硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯——預(yù)防缺血發(fā)生。
緩解期——緩釋或長效制劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。
長期抗缺血治療——聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
舒張血管——
1.搏動性頭痛；
2.面部潮紅或有燒灼感；
3.血壓下降、暈厥----反射性心率加快；
4.血硝酸鹽水平升高。
|
?。ㄈ┙勺C
?。?）急性下壁伴右室心肌梗死—注TANG：一般心肌梗死是適應(yīng)癥！
?。?）嚴(yán)重低血壓（收縮壓＜90mmHg）。
?。?）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。
（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥（西地那非等）。
（5）顱內(nèi)壓增高。
|
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> 1.與抗高血壓藥或擴張血管藥合用——體位性降壓作用增強。禁止聯(lián)合應(yīng)用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑——嚴(yán)重低血壓。
2.與擬交感神經(jīng)藥（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿）合用——降低本類藥的抗心絞痛效應(yīng)。
3.增強三環(huán)類抗抑郁藥的低血壓和抗膽堿效應(yīng)。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）合理使用各種劑型
硝酸甘油——常用片劑供舌下含服；氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。
長時間預(yù)防——硝酸甘油軟膏劑定量涂擦皮膚；透皮貼劑貼敷于皮膚。
?。?）含服時盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹(jǐn)慎——防止發(fā)生體位性低血壓。
（2）使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。
（3）不應(yīng)突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。
|
?。ǘ┓乐?span>耐藥現(xiàn)象的發(fā)生——任何劑型連續(xù)使用24h都可能?？朔x心臟給藥方法：
?。?）舌下含服或噴霧、帖敷持續(xù)應(yīng)用須有12h以上的間歇期。
?。?）口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。
?。?）小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長期連續(xù)注射應(yīng)采用低劑量維持療效；靜脈滴注給藥連續(xù)超過24h者應(yīng)間隔一定時間給予。
【無硝酸酯覆蓋的時段，怎么辦？】
加用——β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。
心絞痛一旦發(fā)作——臨時舌下含服硝酸甘油。
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三、主要藥品
1.硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。
2.硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長期治療，心絞痛的預(yù)防，心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯(lián)合治療慢性心功能衰竭。
|
第二亞類 鈣通道阻滯劑
最重要的一句話！
——變異型心絞痛——首選——解除冠狀動脈痙攣。
|
1.選擇性鈣通道阻滯劑
?、俣溥拎ゎ悺醣降仄?、拉西地平、尼卡地平；
②非二氫吡啶類——地爾硫（艸卓）和維拉帕米。
2.非選擇性鈣通道阻滯劑
氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用于腦細(xì)胞和腦血管，解除腦血管痙攣。
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一、藥理作用與臨床評價
（一）作用特點——“開源節(jié)流”TANG。
1.阻滯細(xì)胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)——松弛血管平滑肌——改善心肌供血；
2.降低心肌收縮力——降低心肌氧耗。
|
【臨床應(yīng)用】
1.變異型心絞痛——最有效。
伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴張支氣管平滑肌。
2.穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛——也有效。
3.高血壓。
4.外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合征等。
|
【兩個重要細(xì)節(jié)】
1.CCB具有很強的血管選擇性——
硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。
尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。
補充TANG--還有氟桂利嗪和桂利嗪（記憶：你不要莫我高貴的頭！）。
2.抗高血壓藥對預(yù)防腦卒中的強度——
CCB＞利尿劑＞ACEI＞ARB＞β受體阻斷劑。
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
1.心臟抑制——嚴(yán)重：心臟停搏、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭；
2.過度的擴血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫；
3.反射性交感神經(jīng)興奮——心功能不全。
4.牙齦增生。
5.硝苯地平——影響駕車和操作機械。
|
【重點強調(diào)——CCB導(dǎo)致的水腫】
表現(xiàn)——水腫特點——晨輕午重，多見于踝關(guān)節(jié)、下肢、足部或小腿。
處理——應(yīng)用利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）；或聯(lián)合應(yīng)用ACEI。
|
（三）禁忌證
?。?）不穩(wěn)定心絞痛——？教材前后嚴(yán)重矛盾！TANG
?。?）急性心肌梗死發(fā)作4周內(nèi)。
?。?）嚴(yán)重主動脈狹窄、嚴(yán)重低血壓、心源性休克患者。
?。?）竇房結(jié)功能減退和房室傳導(dǎo)阻滯者。
|
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> 1.與β受體阻斷劑合用——誘發(fā)心動過緩和心力衰竭，加重房室傳導(dǎo)阻滯。
2.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發(fā)生率增加。
3.硝苯地平不得與利福平合用——為什么？——TANG補充：后者為肝藥酶誘導(dǎo)劑，降低硝苯地平的作用。
|
二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┻x擇長效或緩釋制劑平穩(wěn)地控制血壓
尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應(yīng)選用CCB。
（二）注意停藥反應(yīng)——逐漸減劑量。
?。ㄈ┨岢幸娴穆?lián)合用藥
?。?）聯(lián)合應(yīng)用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。
?。?）CCB可引起心動過速，增加心肌氧耗，與β受體阻斷劑合用可以有效預(yù)防反射性心動過速發(fā)生。
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【聯(lián)系TANG】美滿夫妻不在相同，而在互補。
| 藥物 | 抗心絞痛機制 | 藥理作用 | | 心率 | 心收縮性 | 心室容積 | | 硝酸酯類 | 生成NO，擴張血管 | 加快 | 增加 | 縮小 | | β受體阻斷藥 | 阻斷心臟β受體 | 減慢 | 減弱 | 增大 |
硝酸酯類+β受體阻斷藥（取長補短，TANG補充）
|
|
| 第06講 抗心絞痛藥習(xí)題練習(xí) |
【實戰(zhàn)演習(xí)·解析版】
1.硝酸甘油舒張血管平滑肌的作用機制是
A.對血管的直接舒張作用
B.產(chǎn)生一氧化氮（NO），使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）升高
C.阻斷α腎上腺素受體
D.阻斷β腎上腺素受體
E.阻斷鈣離子通道
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』硝酸甘油舒張血管平滑肌的作用機制是產(chǎn)生一氧化氮（NO），使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）升高。
|
|
2.下列硝酸酯類藥物起效最快的是
A.單硝酸異山梨酯
B.硝酸異山梨酯
C.硝酸甘油
D.戊四醇酯
E.5-單硝酸異山梨酯
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』硝酸甘油是起效最快的硝酸酯類。
|
|
3.不宜用于變異型心絞痛的藥物
A.普萘洛爾
B.硝苯地平
C.維拉帕米
D.硝酸甘油
E.硝酸異山梨酯
| | | | 『正確答案』A
『答案解析』此題可以選擇排除法選擇。β受體阻斷劑普萘洛爾不能用于變異型心絞痛，因為可以阻斷β2受體，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣，加重變異型心絞痛。
|
|
4.患者男，62歲，因2天前突發(fā)嚴(yán)重頭痛，惡心，嘔吐，伴有頸項強直入院，穿刺證實顱內(nèi)壓增高，為防治腦血管痙攣，宜選用
A.硝苯地平
B.維拉帕米
C.地爾硫卓
D.硝酸甘油
E.尼莫地平
| | | | 『正確答案』E，還有氟桂利嗪和桂利嗪。
『答案解析』記憶口訣“你不要摸我高貴的頭！”。
|
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配伍選擇題
A.硝酸甘油
B.普萘洛爾
C.硝苯地平
D.氟桂利嗪
E.雙嘧達(dá)莫
5.連續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性的抗心絞痛藥物是
6.首選用于變異型心絞痛治療的藥物是
| | | | 『正確答案』5.A 6.C
『答案解析』硝酸酯類容易產(chǎn)生耐藥性，需要“偏離心臟”的給藥方式。CCB首選用于變異型心絞痛。氟桂利嗪作用于腦，效果不如硝苯地平。
|
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多選題
7.硝酸甘油可用于治療
A.心絞痛
B.急性心肌梗塞
C.高血壓
D.靜滴用于急性充血性心力衰竭
E.預(yù)防心絞痛
| | | | 『正確答案』A,B,D,E
『答案解析』硝酸甘油不可以用于降壓，因為其是短效、速效藥物，不宜用于長期治療。
|
|
8.鈣拮抗藥的臨床應(yīng)用包括
A.心律失常
B.心絞痛
C.高血壓
D.支氣管哮喘
E.腦血管疾病
| | | | 『正確答案』A,B,C,D,E
『答案解析』注意補充記憶，高血壓合并支氣管哮喘不能用普萘洛爾等β受體阻斷劑。
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| 第07講 抗高血壓藥（一） |
第四節(jié) 抗高血壓藥
| 血壓水平的定義和分類 | | 類別 | 收縮壓
（mmHg） | 舒張壓
（mmHg） | | 正常血壓 | ＜120 | ＜80 | | 正常高值 | 120～139 | 80～89 | | 高血壓： | ≥140 | ≥90 | | 1級高血壓（輕度） | 140～159 | 90～99 | | 2級高血壓（中度） | 160～179 | 100～109 | | 3級高血壓（重度） | ≥180 | ≥110 | | 單純收縮期高血壓 | ≥140 | ＜90 |
|
一線降壓藥（5大類）
1.利尿劑（第七章第一節(jié)，氫氯噻嗪等，后述）
2.β受體阻斷劑（第三節(jié)）——XX洛爾
3.鈣通道阻滯劑（第三節(jié)）——XX地平
4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）——XX普利
5.血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）——XX沙坦
|
第一亞類 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
一、藥理作用與臨床評價
常用：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪達(dá)普利、西拉普利等。
|
[回頭再看]
?。?）機制：
?、僖种?span>血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）；
②同時作用于緩激肽系統(tǒng)，抑制緩激肽降解。
擴張血管，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，保護(hù)靶器官功能。
是唯一具有干預(yù)RAAS和激肽釋放酶激肽系統(tǒng)的雙系統(tǒng)保護(hù)藥。
?。?）改善左心室功能，延緩血管壁和心室壁肥厚。
?。?）擴張動靜脈，增加冠脈血流量，增加靜脈床容量，使回心血量進(jìn)一步減少，心臟前負(fù)荷降低?？删徑饴孕牧λソ叩陌Y狀，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需應(yīng)用。
（4）緩解腎動脈閉塞引起的高血壓，同時增加腎血流量。
（5）保護(hù)腎功能，但又可能引起急性腎衰竭和高鉀血癥——“雙刃劍”?？赏瑫r改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延緩腎臟損害。
?。?）調(diào)節(jié)血脂和清除氧自由基。
|
（二）典型不良反應(yīng)
1.常見——長期干咳（約20%）；
2.胸痛、上呼吸道癥狀（鼻炎）；
3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；
4.血管神經(jīng)性水腫；
5.味覺障礙（有金屬味）。
6.首劑低血壓反應(yīng)。
7.補充TANG——高血鉀。
[馬上小結(jié)----ACEI類藥TANG]
普利護(hù)腎又降壓，治療心衰頂呱呱。
不良反應(yīng)?？人裕讋┏霈F(xiàn)低血壓。
鼻炎胸痛又水腫，聞到金屬高血鉀。
|
問題來了——為什么ACEI導(dǎo)致高血鉀？
?。ㄈ┙勺C
妊娠期、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄者、有血管神經(jīng)性水腫史者。
血鉀升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于265μmmol/L（3mg/dl）時應(yīng)停用。
|
二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┳⒁?span>首劑低血壓反應(yīng)
?。ǘ┳⒁獗O(jiān)護(hù)腎毒性
用藥初始2個月血肌酐可輕度上升（升幅＜30%）不需停藥。如升幅＞30%～50%，提示腎缺血，應(yīng)停用。
避免同時使用含鉀鹽的食鹽替代品。一般也不與留鉀利尿劑合用。
?。ㄈ┍O(jiān)護(hù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所引起的干咳
緩激肽增多——咳嗽、血管性水腫等。
處理——血栓素拮抗劑、阿司匹林或鐵劑能減少咳嗽。
?。ㄋ模┛ㄍ衅绽〞r檢查全血細(xì)胞計數(shù)，防止中性粒細(xì)胞減少。
|
第二亞類 血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
包括：纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及復(fù)方制劑，如氯沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪等。
血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）通過拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合——松弛血管平滑肌、對抗醛固酮分泌、減少水鈉潴留、阻止成纖維細(xì)胞的增殖和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡
——平穩(wěn)有效降壓。
|
除了降壓，ARB還可以：
A.逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；預(yù)防心房顫動電重構(gòu)
B.減輕心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）
C.改善高血壓患者胰島素抵抗
D.促進(jìn)尿酸排泄
|
ARB主要作用：
（1）降壓。
?。?）減輕左室心肌肥厚，抑制心肌細(xì)胞增生，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。
?。?）腎保護(hù)。
?。?）腦血管保護(hù)。
|
2010年中國高血壓治療指南推薦——
ARB尤其適用于伴隨糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動預(yù)防、ACEI所引起的咳嗽——為什么？TANG
【答】不影響緩激肽。
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
心悸、心動過速、妊娠毒性、水腫、類流感樣綜合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。
?。ㄈ┙勺C
雙側(cè)腎動脈狹窄、孕期高血壓患者。
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> 與鉀劑或留鉀利尿劑（螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血鉀增高。
二、用藥監(jiān)護(hù)
用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鉀水平和血肌酐水平。大劑量應(yīng)用可引起高鉀血癥。
|
第三亞類 腎素抑制劑——阿利克侖
―、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
直接抑制腎素——降低腎素活性、血管緊張素Ⅰ和Ⅱ水平。
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
嚴(yán)重低血壓、皮疹、高鉀血癥。
?。ㄈ┙勺C
嚴(yán)重肝或腎功能不全者、腎動脈狹窄者、腎病綜合征者、腎性高血壓患者。
二、用藥監(jiān)護(hù)
?。?）宜餐前服用或進(jìn)食低脂肪食物。
（2）對糖尿病患者，若與ACEI聯(lián)合應(yīng)用可致高鉀血癥發(fā)生率增加。 |
| 第08講 抗高血壓藥（二） |
第四亞類 其他抗高血壓藥
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
1.利血平——交感神經(jīng)末梢抑制劑。
使交感神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡內(nèi)的去甲腎上腺素釋放增加，又阻止其再入囊泡——逐漸減少或耗竭——沖動傳導(dǎo)受阻——降壓。
輕度降壓，作用緩慢而持久。
缺點——單用療效不佳、停藥后有反跳現(xiàn)象、不良反應(yīng)顯著。
與雙肼屈嗪、氫氯噻嗪等組成復(fù)方制劑——輕、中度早期高血壓；高血壓危象。
|
2.可樂定和甲基多巴——作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
激活血管運動神經(jīng)中樞α2受體，減少交感神經(jīng)沖動傳出——降壓。
去甲腎上腺素能神經(jīng)概略圖——極端重要！TANG
|
【甲基多巴】
1.妊娠高血壓——首選藥；
2.不降低腎小球濾過率——特別適用于腎功能不良的高血壓患者；
3.長期使用可逆轉(zhuǎn)左心室心肌肥厚。
|
3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌。
?、傧跗这c——對小靜脈、小動脈和微靜脈均有擴張作用，但靜脈強于動脈；
②肼屈嗪——僅擴張小動脈。
【硝普鈉】用于：
A.高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓等急癥；
B.高血壓合并急性心肌梗死或冠狀動脈功能不全者；
C.嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)前后陣發(fā)性高血壓；
D.麻醉時產(chǎn)生控制性低血壓；
E.急性心力衰竭，急性肺水腫。
作用時間很短，必須靜滴。
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4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體。
使小動脈和小靜脈舒張——降壓。
減輕前列腺增生，適合老年高血壓患并有前列腺增生者。
起效快，作用強，改善胰島素抵抗，并能降低TC、TG與LDL-ch，升高HDL-ch，對高脂血患者有利。
與β受體阻斷劑或利尿劑聯(lián)合，用于重度頑固性高血壓。
|
（二）典型不良反應(yīng)
1.利血平作用于中樞——鎮(zhèn)靜、嗜睡、大劑量可出現(xiàn)抑郁癥。
2.甲基多巴——口干、便秘、發(fā)熱。
3.可樂定——最常見：口干、嗜睡、頭暈、便秘和鎮(zhèn)靜。
4.硝普鈉——
?。?）急性過量反應(yīng)：血壓過低——惡心、嘔吐、出汗和頭痛、心悸、胸骨后壓迫感覺。
?。?）毒性反應(yīng)：硝普鈉代謝產(chǎn)物引起，發(fā)生高鐵血紅蛋白血癥；硫氰酸鹽濃度過高——乏力、厭食等，重者可致死亡。
5.哌唑嗪——體位性低血壓、首劑低血壓反應(yīng)、眩暈、心悸和頭痛等。
|
[一句話總結(jié)其他降壓藥TANG]
1.利血平——抑制交感神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放——不能用于潰瘍患者（后述）；
2. 可樂定和甲基多巴——激活血管運動神經(jīng)中樞α2受體；甲基多巴——妊高——首選。
3.硝普鈉、肼屈嗪——直接舒張血管平滑肌——危象/急癥。
4.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滯血管平滑肌突觸后膜α1受體——前列腺增生。
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（三）禁忌證
1.利血平：（1）活動性胃潰瘍者。潰瘍性結(jié)腸炎者。（2）抑郁癥（尤其是有自殺傾向者）。（3）妊娠期。
2.可樂定：貼片禁用于對黏合劑過敏者。
3.甲基多巴：（1）亞硫酸鹽過敏。（2）活動性肝病（急性肝炎、活動性肝硬化）。
4.硝普鈉：（1）代償性高血壓（如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓）。（2）先天性視神經(jīng)萎縮。
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二、用藥監(jiān)護(hù)
?。ㄒ唬┍O(jiān)護(hù)體位性低血壓——相關(guān)藥物：
?。?）α受體阻斷劑：X唑嗪、酚妥拉明。
?。?）β受體阻斷劑：XX洛爾、卡維地洛。
（3）血管擴張劑：甲基多巴、硝普鈉。
?。?）交感神經(jīng)遞質(zhì)耗竭劑：利血平。
?。?）單胺氧化酶抑制劑：帕吉林。
[補充TANG]（6）ACEI類：XX普利
（二）滴注硝普鈉宜監(jiān)測血壓和血硫氰酸鹽水平
?。?）硝普鈉溶液須臨用前配制并于12h內(nèi)用畢；溶液遇光易變質(zhì)，滴注瓶應(yīng)用黑紙遮住。
?。?）大量輸注硝普鈉期間，血中氰化物水平可能增高。
?。?）硝普鈉不可靜脈注射，應(yīng)緩慢靜滴或使用微量輸液泵。
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（三）監(jiān)護(hù)藥品對性功能的影響
氫氯噻嗪、普萘洛爾、哌唑嗪、肼曲嗪、可樂定、甲基多巴、依那普利、硝苯地平可使患者性欲減退并發(fā)生陽痿；
甲基多巴——男性乳房增大；
利血平——停藥后仍可出現(xiàn)陽痿、性欲減退。
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【實戰(zhàn)演習(xí)·解析版】
最佳選擇題
1.易引起頑固性干咳的抗高血壓藥是
A.普萘洛爾
B.卡托普利
C.氯沙坦
D.氨氯地平
E.米諾地爾
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』ACEI類易引起頑固性干咳。
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2.氯沙坦抗高血壓的作用機制是
A.抑制血管緊張素Ⅰ的生成
B.阻斷β受體
C.減少血管緊張素Ⅱ生成
D.抑制緩激肽降解
E.阻斷血管緊張素Ⅱ受體
| | | | 『正確答案』E
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3.下列降壓藥中屬于血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的是
A.左旋氨氯地平
B.地爾硫卓
C.坎地沙坦
D.阿利克侖
E.甲基多巴
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』“XX”沙坦。
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4.下列藥物中不屬于降壓藥的是
A.阿利克侖
B.利血平
C.左旋多巴
D.肼屈嗪
E.硝普鈉
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』左旋多巴不是降壓藥，是治療帕金森綜合征的藥物。
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5.能有效防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者心肌重構(gòu)的藥物是
A.地高辛
B.多巴酚丁胺
C.米力農(nóng)
D.氫氯噻嗪
E.依那普利
| | | | 『正確答案』E
『答案解析』ACEI類和ARB類、利血平均可防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。
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6.高血壓伴消化性潰瘍患者不宜選用的藥物是
A.普萘洛爾
B.利血平
C.哌唑嗪
D.卡托普利
E.氯沙坦
| | | | 『正確答案』B
『答案解析』利血平不用于消化性潰瘍。
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7.伴有糖尿病腎病的高血壓患者應(yīng)首選的降壓藥是
A.氫氯噻嗪
B.吲達(dá)帕胺
C.氯沙坦
D.氨氯地平
E.利血平
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』首選ARB類藥物。
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8.伴有腦血管病的高血壓患者宜選用
A.硝苯地平
B.維拉帕米
C.尼莫地平
D.尼群地平
E.非洛地平
| | | | 『正確答案』C
『答案解析』記憶口訣“你不要摸我高貴的頭！”。
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9.可樂定的降壓機制是
A.激動中樞突觸后膜和外周突觸前膜α2受體
B.阻斷α1受體
C.影響NA釋放
D.擴張血管
E.激動外周α1受體
| | | | 『正確答案』A
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[10-12]
A.氫氯噻嗪
B.哌唑嗪
C.氨氯地平
D.硝酸甘油
E.拉貝洛爾
10.突然停藥可導(dǎo)致反跳現(xiàn)象的是
11.首次用藥可出現(xiàn)“首劑現(xiàn)象”的藥物
12.主要不良反應(yīng)為踝部關(guān)節(jié)水腫的藥物
| | | | 『正確答案』D/B/C
『答案解析』反跳現(xiàn)象：普萘洛爾、可樂定、硝酸酯類。
首劑現(xiàn)象：ACEI類、哌唑嗪。
硝酸甘油：
（1）含服時盡量采取坐位，用藥后由臥位或坐位突然站立時必須謹(jǐn)慎——防止發(fā)生體位性低血壓。
?。?）使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧于舌下，每次間隔30s。
?。?）不應(yīng)突然停止用藥——避免反跳現(xiàn)象。
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[13-14]
A.硝苯地平
B.沙拉新
C.纈沙坦
D.氫氯噻嗪
E.普萘洛爾
13.預(yù)防腦卒中作用最強的降壓藥
14.具有腎保護(hù)作用的降壓藥
| | | | 『正確答案』A/C
『答案解析』抗高血壓藥對預(yù)防腦卒中的強度——CCB＞利尿劑＞ACEI＞ARB＞β受體阻斷劑。
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X型題
15.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制劑具有
A.血管擴張作用
B.增加尿量
C.逆轉(zhuǎn)慢性心功能不全的心肌肥厚
D.降低慢性心功能不全病人的死亡率
E.止咳作用
| | | | 『正確答案』A,B,C,D
『答案解析』ACEI會導(dǎo)致干咳，沒有止咳作用。其余選項均正確。
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| 第09講 調(diào)節(jié)血脂藥 |
第五節(jié) 調(diào)節(jié)血脂藥
血脂異常俗稱高脂血癥——
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補充——更全面的血脂分類TANG
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第一亞類 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑
?。ㄋ☆悾档?span>LDL-ch作用最強。
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
競爭性抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA還原酶），降低血總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和載脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），輕度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。
|
還具有：
?。?）對抗應(yīng)激。
?。?）減少心血管內(nèi)皮過氧化。
?。?）穩(wěn)定或縮小動脈粥樣硬化的脂質(zhì)斑塊。
?。?）減少腦卒中和心血管事件。
?。?）抑制血小板聚集。
?。?）降低血清胰島素，改善胰島素抵抗。
——尚可用于動脈粥樣硬化、急性冠脈綜合征、心腦血管不良事件及腦卒中的預(yù)防。
【兩個細(xì)節(jié)】
1.具有廣泛的首關(guān)效應(yīng)，生物利用度不高。
2.“6規(guī)則”----在標(biāo)準(zhǔn)劑量的基礎(chǔ)上，劑量增加1倍，LDL-ch降幅平均僅增加6%，但不良反應(yīng)增加。
|
（二）典型不良反應(yīng)
肌毒性——肌痛、肌病、橫紋肌溶解癥；
肝毒性——肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。
記憶TANG——他常吃雞肝，容易得高脂血癥。
?。ㄈ┙勺C
?。?）膽汁郁積和活動性肝病、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT持續(xù)升高者。
?。?）妊娠期。
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> 1.與紅霉素類、酮康唑、環(huán)孢素增加他汀類藥的代謝，使血藥濃度升高，肌毒性風(fēng)險增加。
2.與煙酸、吉非貝齊或貝特類合用，可使橫紋肌溶解和急性腎衰竭的發(fā)生率增加。
|
二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）嚴(yán)格遴選適應(yīng)證——四類人群：
?。?）確診動脈粥樣硬化性心血管病患者。
（2）原發(fā)性LDL-ch≥4.9 mmol/L。
?。?）40～75歲、LDL-ch1.8～4.9 mmol/L的糖尿病患者。
?。?）10年動脈粥樣硬化性心血管病風(fēng)險≥7.5%者。
?。ǘ┒ㄆ诒O(jiān)測血脂和安全指標(biāo)
肌：肌磷酸激酶（CK）大于正常值10倍以上
肝：（AST及ALT）大于正常值3倍以上
——停藥。
|
?。ㄈ┞?lián)合用藥時宜慎重——監(jiān)測ALT、AST和CK。
（四）掌握適宜的服藥時間
提倡晚間服用——肝臟合成脂肪峰期多在夜間。
（五）注意肝酶代謝的差異
普伐他汀——適用于肝、腎功能不全者。
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三、主要藥品
辛伐他汀
阿托伐他汀
氟伐他汀——18歲以下不推薦使用。
瑞舒伐他汀
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第二亞類 貝丁酸類藥
吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特。
降低TG——首選。
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
側(cè)重于TG，平均可使TG降低20～50%。而對TC僅降低6～15%,并升高HDL-ch。
適應(yīng)證——高TG血癥或以高TG高為主的混合型高脂血癥。
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
1.主要——胃腸道反應(yīng)。
2.肌痛、肌病
3.肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高
4.膽石癥、膽囊炎
5.史蒂文斯-約翰綜合征、多形性紅斑、大皰型表皮壞死松解癥。
記憶TANG——太貝了，吃了點雞肝，胃腸反應(yīng)，還得膽結(jié)石了！
?。ㄈ┙勺C
（1）嚴(yán)重肝、腎功能不全。
（2）膽石癥及有膽囊疾病史者（可引起膽結(jié)石）。
?。?）妊娠及哺乳期。
|
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> 1.與他汀類、煙酸以及其他同類藥合用，可增加橫紋肌溶解癥危險。尤其禁止吉非貝齊聯(lián)合他汀治療。
2.增強香豆素類抗凝血藥的療效，合用時應(yīng)減少抗凝血藥劑量。
3.經(jīng)腎排泄，與免疫抑制劑（環(huán)孢素）等具腎毒性的藥物合用時，可致腎功能不全。
|
二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）監(jiān)測用藥的安全性
——監(jiān)測：肝酶AST及ALT；CK。
?。ǘ└呷８视脱Y的治療原則——重要！
（1）TG>1.70 mmol/L——改善生活方式——基石。
?。?）2～3個月后，若TG≥2.26mmol/L——啟動藥物治療。
（3）LDL-ch未達(dá)標(biāo)者——首選他汀類；已達(dá)標(biāo)者——低HDL-ch成為次級治療目標(biāo)——首選貝丁酸類藥、煙酸或ω-3不飽和脂肪酸。
?。?）伴糖尿病者——非諾貝特單藥，或聯(lián)合他汀。
?。?）需要聯(lián)合時——首選非諾貝特。
|
三、主要藥品
非諾貝特
【適應(yīng)證】高膽固醇血癥（Ⅱa型），內(nèi)源性高三酰甘油血癥，單純型（Ⅳ）和混合型（Ⅱb和Ⅲ型）。
【注意事項】當(dāng)AST及ALT升高至正常值3倍以上，應(yīng)停用。
苯扎貝特
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第三亞類 煙酸類
屬于B族維生素。
當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時——降脂。
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
1.煙酸
?、贋橹窘M織細(xì)胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強抑制劑，減少游離脂肪酸向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而使極低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成減少；
?、谝种聘蝺?nèi)合成含載脂蛋白B的脂蛋白。
?、墼黾覸LDL-ch的清除率——降三酰甘油（TG）。
|
“較為全效” ：
①升高HDL-ch——最強！
?、诮档洼d脂蛋白LP（a）——唯一！
?、劢档蚑C、TG及LDL-ch。
【適應(yīng)證】
（1）高脂血癥輔助治療（除Ⅰ型外）。
?。?）煙酸缺乏癥——糙皮病，等。也可用于血管擴張。
?。?）接受腸道外營養(yǎng)，或因營養(yǎng)不良引起的體重驟減，妊娠期、哺乳期的婦女以及長期服用異煙肼者——煙酸缺乏。
|
2.阿昔莫司——煙酸衍生物。
作用時間較長。
可改善2型糖尿病患者血脂紊亂。
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
1.強烈的擴張血管——發(fā)熱、瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅、外周水腫；
2.少見——肌毒性：肌痛、肌??；
3.心血管毒性——心動過速、心房顫動、心悸、體位性低血壓。
4.大劑量——肝毒性：AST及ALT升高。
記憶TANG——
煙抽多了心受傷，肌肝中毒血管張。
|
?。ㄈ┙勺C
嚴(yán)重肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童、妊娠及哺乳期。
?。ㄋ模┧幬锵嗷プ饔?br> ?。?）與抗高血壓藥合用——體位性低血壓。
?。?）與他汀類藥合用——橫紋肌溶解危險。
（3）與異煙肼合用——煙酸缺乏。
|
二、用藥監(jiān)護(hù)
（一）控制煙酸所致的皮膚反應(yīng)
強烈的擴張血管作用——瘙癢、皮膚干燥、面部潮紅。
緩解——應(yīng)用小劑量緩釋制劑，或服藥前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。
?。ǘ┡c他汀類藥合用——監(jiān)測肝功能和肌磷酸激酶。
（三）監(jiān)控肝功能和血糖。
?。ㄋ模┍O(jiān)測血尿酸水平，嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用。
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第四亞類 膽固醇吸收抑制劑——依折麥布
一、藥理作用與臨床評價
?。ㄒ唬┳饔锰攸c
選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運蛋白（NPC1L1）活性，通過腸肝循環(huán)持續(xù)作用于小腸上皮靶點，減少腸道內(nèi)膽固醇吸收。
用于——原發(fā)性高膽固醇血癥。
【優(yōu)點】
1.不抑制膽固醇在肝臟中的合成（如他汀類）；
2.不影響膽汁酸分泌（如膽汁酸螯合藥）、脂溶性維生素及其他固醇類物質(zhì)吸收；
3.很少與其他藥相互影響
良好的安全性和耐受性。
補充TANG膽汁酸螯合劑--考來烯胺——阻斷膽汁酸肝腸循環(huán)
|
?。ǘ┑湫筒涣挤磻?yīng)
常見——嘔吐、吞咽困難、腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、肝臟轉(zhuǎn)氨酶AST及ALT升高；
少見——肝炎、肌痛、肌病、關(guān)節(jié)痛、肌磷酸激酶升高；
罕見——橫紋肌溶解癥。
?。ㄈ┧幬锵嗷プ饔?br> 1.與他汀類藥作用機制互補，聯(lián)合應(yīng)用降膽固醇作用顯著增強。
2.與非諾貝特聯(lián)合，可使LDL-ch降低20%。
不能與葡萄柚汁合用——血藥濃度升高而發(fā)生不良反應(yīng)。
|
小結(jié)TANG：調(diào)血脂藥
| | 主要機制 | 主要應(yīng)用 | | 他汀類 | 抑制羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶 | 主降LDL-Ch | | 貝特類 | 抑制乙酰輔酶A羧化酶 | 主降TG | | 煙酸 | 脂肪組織細(xì)胞內(nèi)酯酶系統(tǒng)的強抑制劑 | 主降VLDL-ch；
升高HDL-ch——最強！
降低載脂蛋白LP（a）——唯一！ | | 依折麥布 | 減少腸道內(nèi)膽固醇吸收 | 廣泛 |
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【實戰(zhàn)演習(xí)·解析版】
1.下列藥物中不屬于調(diào)血脂藥物的是
A.瑞舒伐他汀
B.非諾貝特
C.依折麥布
D.煙酸
E.他克莫司
| | | | 『正確答案』
『答案解析』E——抗排斥藥。煙酸衍生物——阿昔莫司。
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2.調(diào)血脂藥中，升高HDL-ch作用最強，且具有降低脂蛋白的是
A.阿昔莫司
B.依折麥布
C.苯扎貝特
D.煙酸
E.瑞舒伐他汀
| | | | 『正確答案』D
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3.治療高膽固醇血癥首選
A.氯貝丁酯
B.考來烯胺
C.洛伐他汀
D.苯扎貝特
E.煙酸
| | | | 『正確答案』C
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4.以降低甘油三酯為主要治療目標(biāo)時首選調(diào)血脂藥是
A.非諾貝特
B.依折麥布
C.辛伐他汀
D.瑞舒伐他汀
E.阿昔莫司
| | | | 『正確答案』A
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X型題
5.HMG-CoA還原酶抑制藥可降低
A.Ch
B.HDL-CH
C.VLDL-CH
D.TG
E.LDL-CH
| | | | 『正確答案』A,C,D,E
『答案解析』他汀類藥物還可以升高HDL-ch，而不是降低。
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