2012年北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院就醫(yī)報銷須知
一、就醫(yī)須知
一）就醫(yī)方法
1.必須持北京市社會保障卡、貼有條形碼的《北京市醫(yī)療保險手冊》、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊》（以下統(tǒng)稱社保卡、《手冊》、《門診病歷》）實(shí)名制就醫(yī)；
2.參保人員因新參保未發(fā)放社?？?、社?？▉G失補(bǔ)辦期間，憑《新發(fā)與補(bǔ)（換）社?？ㄗC明》就醫(yī)；
3.可到本人選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可去北京市定點(diǎn)?？漆t(yī)院、定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（每年評選一次）就醫(yī)；
4.因急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，可到就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
5.因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定審核支付；病情穩(wěn)定后應(yīng)及時轉(zhuǎn)回本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
6.因病情需市內(nèi)轉(zhuǎn)診（院）治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診（院）單》，必須持社?？ā⑨t(yī)療手冊到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室辦理審批手續(xù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可向與本單位建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在24小時內(nèi)到轉(zhuǎn)入的醫(yī)院入院的，可按轉(zhuǎn)入院辦理，住院周期連續(xù)計(jì)算；
7.住院期間如使用個人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施的，要與醫(yī)院簽訂《自費(fèi)協(xié)議》，以防因自費(fèi)項(xiàng)目問題發(fā)生糾紛；
8.參保人在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療險基金不予支付；
9.出院帶藥：原則上不得超過7日量，行動不便的可開兩周量。
二）結(jié)算方法
1.社?？ㄋ⒖ńY(jié)算 已發(fā)社?？ㄈ藛T，住院時提供《手冊》和社?？ǎǖ谝淮巫≡簳r需同時提供《手冊》和社?？ǎ≡嚎I(yè)務(wù)激活后《手冊》作廢），費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，只需交納個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)?；鹬Ц兑酝獾牟糠郑?div style="margin: 0px; padding: 0px; border: 0px; line-height: 1.571428em;">
2.醫(yī)療保險手冊記賬結(jié)算 未發(fā)社保卡人員，住院時提供《手冊》，按規(guī)定交納一定的預(yù)交住院押金，結(jié)算時按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算（簡稱網(wǎng)絡(luò)結(jié)算）；其余醫(yī)療費(fèi)用，屬個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由個人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；
3.出院后三個工作日內(nèi)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，并由醫(yī)院將結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確記錄在社保卡、《手冊》上。
二，住院費(fèi)用手工報銷須知
只有異地就醫(yī)、單位辦理繳費(fèi)手續(xù)延遲造成的暫時黑名單、急診未帶社?？笆謨缘惹闆r，由參保人員全額現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)用，需要申請手工報銷。由參保人員將社?？āⅰ妒謨浴芳搬t(yī)療費(fèi)用相關(guān)材料交單位（社保所）辦理報銷。
（一）申報時間 1.每月1-20日醫(yī)保中心接收單位（社保所）申辦材料； 2.本年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在次年1月20日前申報。
（二）申報范圍 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合北京市基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，包括：普通住院費(fèi)用、門診特殊病費(fèi)用、急診留觀費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用。
（三）申報需提交材料 個人將醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)材料按時間順序整理后，交單位（或社保所）辦理報銷。
1.收據(jù)原件（必須使用計(jì)算機(jī)打印、急診加蓋“急診章”）；
2.住院費(fèi)用結(jié)算單；
3.出院診斷證明；
4.留觀證明（急診留觀提供）或死亡證明復(fù)印件；
5.藥品、檢查及治療費(fèi)用明細(xì)（所有項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)）、急診留觀需蓋有“急診章”的醫(yī)療保險處方或急診科（室）急診處方；
6.社會保障卡、《北京市醫(yī)療保險手冊》；
7.醫(yī)院全額結(jié)賬證明和單位情況說明。
（四）申報流程 單位/社保所（每月1-20日申報，申報15個工作日后領(lǐng)取分割單）
（五）報銷標(biāo)準(zhǔn)
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
（1）一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為650元；
（2）患精神?。ㄔ诰癫《c(diǎn)專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神病房治療）、享受本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障、在定點(diǎn)中醫(yī)院針灸科針灸治療的參保人員的住院費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%。
2.結(jié)算周期
（1）普通疾病的住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算周期；超過90天的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個結(jié)算周期，結(jié)算后視為第二次住院；
（2）門診特殊病的結(jié)算周期為360天；
（3）精神病的住院結(jié)算周期為360天；
（4）家庭病床的結(jié)算周期為180天。
3.報銷比例
（1）由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，支付比例按醫(yī)院級別分別計(jì)算，詳見附表一、附表二
附表一：在職職工報銷比例
醫(yī)院 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院
比例 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān)
起付標(biāo)準(zhǔn) 90% 10% 87% 13% 85% 15%
—3萬元
3萬元以上 95% 5% 92% 8% 90% 10%
—4萬元
4萬元— 97% 3% 97% 3% 95% 5%
支付10萬元
附表二：退休職工報銷比例
醫(yī)院 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院
比例 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān) 統(tǒng)籌支付 個人負(fù)擔(dān)
起付標(biāo)準(zhǔn)
—3萬元 94% 6% 92.2% 7.8% 91% 9%
3萬元以上
—4萬元 97% 3% 95.2% 4.8% 94% 6%
4萬元
—支付10萬元 98.2% 1.8% 98.2% 1.8% 97% 3%
（2）一個年度內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報銷超過10萬元后再發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員由大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付85%，個人支付15%；退休人員支付90%（含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充保險），個人支付10%；
（3）退休人員自2006年4月1日起建立全市統(tǒng)一補(bǔ)充保險，對大額、統(tǒng)籌個人自付一部分（不含起付線）報銷50%；
（4）一個年度指自然年，當(dāng)年1月1日到12月31日。
4.支付限額
（1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為10萬元，大額互助資金累計(jì)最高支付限額20萬元；
（2）統(tǒng)籌基金支付的最高限額按當(dāng)年和次年分別計(jì)算。
三、基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用
1.參保人員未出示社?？?、《手冊》就醫(yī)當(dāng)次的費(fèi)用（急診除外）；
2．在非北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；
3.在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但急診除外；
4.因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；
5.本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的；
6.自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；
7.在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；
8.按國家和本市規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)。
四、注意事項(xiàng) 1.參保人員每人只應(yīng)持有一個社保卡、一本《手冊》，因使用多本《手冊》導(dǎo)致的費(fèi)用結(jié)算錯誤，按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》處理；
2.社?？āⅰ妒謨浴愤z失的，應(yīng)向用人單位提交補(bǔ)辦社?？?、《手冊》書面申請，辦理補(bǔ)發(fā)社?？?、《手冊》；
3. 《手冊》內(nèi)記錄頁用完后，應(yīng)將原《手冊》交用人單位辦理換發(fā)《手冊》（社?？ㄗ≡簶I(yè)務(wù)激活后《手冊》作廢）；
4.特殊病病人進(jìn)行特殊病審批時，須持社?？ê汀妒謨浴?；
5.2011年1月1日起，急診留觀費(fèi)用由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
北京市咨詢電話：12333
