黃疸
黃疸是因時(shí)氣疫毒、濕熱、寒濕等外邪侵襲，或飲食失節(jié)，嗜酒無(wú)度，誤食毒物，或勞倦內(nèi)傷，以致疫毒滯留，寒濕阻遏，濕熱交蒸，氣滯血瘀及肝膽脾胃功能失調(diào)，膽失疏泄而膽汁泛溢，出現(xiàn)以面、目、身膚發(fā)黃，小便黃赤為主要特征的病證。 【范圍】 本病證存在于多種外感疾病和內(nèi)傷疾病中，與西醫(yī)學(xué)的黃疸含義相同。西醫(yī)學(xué)中病毒性肝炎、中毒性肝損傷、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、先天性膽紅質(zhì)代謝功能缺陷、溶血性黃疸、鉤端螺旋體病等，具有黃疸體征者，可按本篇辨證論治。其它如敗血癥、胰腺炎及妊娠引起的黃疸，亦可參照本證辨治。肝癌、膽囊癌、胰頭癌、乏特氏壺腹周?chē)┑纫鸬狞S疸，亦可參考本篇辨證論治。 ． 【病因病機(jī)】 一、病因 1．原發(fā)病因濕熱或寒濕、時(shí)氣疫毒等外邪侵襲，是引發(fā)外感黃疸的原發(fā)病因；勞倦過(guò)度、酒食不節(jié)、情志抑郁等所致的臟腑虛損，是內(nèi)傷黃疸的原始病因。 2．繼發(fā)病因砂石、蟲(chóng)體等阻滯膽道，積聚日久不消或瘀血阻滯膽道，是膽汁外溢產(chǎn)生黃疸的繼發(fā)病因。 3．誘發(fā)因素感受外邪、飲食失節(jié)、驟受驚恐、情志不遂、勞倦內(nèi)傷等均可誘發(fā)或加重黃疸。 二、病機(jī) 1．發(fā)病黃疽由感受濕熱疫毒所致者，病勢(shì)暴急，病情最兇險(xiǎn)，傳染性強(qiáng)}而由感受濕熱外邪及砂石、蟲(chóng)體阻滯膽道所致者，起病多亦較急；由內(nèi)傷諸因所致者病勢(shì)較緩。 2．病位主要病位在肝膽，與脾、胃、心、腎有關(guān)。 3．病性外感或急性發(fā)作的黃疸，病性以濕熱、疫毒等邪實(shí)為主。而內(nèi)傷或慢性發(fā)作的黃疸病性以虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)為多；本虛以脾胃、肝腎、脾腎不足為主，標(biāo)實(shí)以濕熱或寒濕，瘀血為特征，或?yàn)殛?yáng)黃，或?yàn)殛廃S。 4．病勢(shì)本病一般初始為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，熏蒸阻滯肝膽。濕熱耗傷肝腎之陰，或過(guò)用寒涼，濕熱寒化，耗傷脾陽(yáng)，甚或傷及腎之陽(yáng)氣，而同時(shí)濕毒滯留，氣血運(yùn)行受阻，則可出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，以及由中焦病及下焦之勢(shì)。濕熱化毒或感受疫癘之毒邪，熱毒熾盛，熏灼肝膽，可進(jìn)一步耗損心營(yíng)、肝腎而致上中下三焦俱病之勢(shì)，出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)皆傷之變。而內(nèi)有所傷，緩慢起病之黃疸，初為臟腑功能不足而兼寒濕或濕熱毒邪為患。若正虛不勝邪，則濕毒滯留，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，久之則臟腑陰陽(yáng)更損，虛實(shí)兼夾之勢(shì)出現(xiàn)。 5．病機(jī)轉(zhuǎn)化 外感濕熱、飲食不節(jié)或酗酒過(guò)度，釀生濕熱，蘊(yùn)結(jié)于脾胃，熏蒸肝膽之陽(yáng)黃，可因熱盛傷陰而致陰虛濕阻，也可因苦寒藥過(guò)用傷陽(yáng)或素體陽(yáng)虛致濕邪寒化，寒濕困脾，轉(zhuǎn)為陰黃。脾胃肝膽濕熱之陽(yáng)黃，還可因濕熱阻滯氣機(jī)致血行不暢而出現(xiàn)肝膽血瘀；濕熱互結(jié)化毒，充斥臟腑，可轉(zhuǎn)化為熱毒熾盛；熱毒不解，深入心營(yíng)，內(nèi)陷心包，轉(zhuǎn)化為熱毒內(nèi)陷證；熱毒傷正日久可致肝腎陰陽(yáng)衰竭。感受寒濕或陽(yáng)黃轉(zhuǎn)陰之寒濕困脾陰黃證，可因陽(yáng)氣受遏，進(jìn)一步致脾腎陽(yáng)虛，也可因氣血運(yùn)行受阻，而致瘀滯兩脅，肝血瘀阻。 【診斷與鑒別診斷】 一、診斷依據(jù) 1．男女老幼均可罹患，大多突然起病，散發(fā)或暴發(fā)流行，一年四季均可發(fā)病。 2．目黃、身黃、小便黃赤為主要依據(jù)。其中眼目白睛發(fā)黃為最主要體征。應(yīng)注意有因疫毒感染而致的外感黃疸，也有因七情勞傷、酒食失節(jié)而發(fā)的內(nèi)傷黃疸。 3．肝臟可腫大或縮小，可有觸痛、叩痛。脾臟可腫大，可出現(xiàn)腹水及下肢浮腫。有時(shí)右上腹部疼痛或有壓痛，或向右肩背放射。 4．實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸指數(shù)、血清膽紅質(zhì)升高。亦可查肝功能、血漿蛋白定量、凝血酶原時(shí)間，以了解肝功能損害程度。 二、鑒別診斷 1．黃胖病黃胖病是由蟲(chóng)積匿伏腸中耗傷氣血所致。癥見(jiàn)面部淡黃虛浮，肌膚色黃帶白而眼自如故，小便不黃，兼見(jiàn)頭暈心悸、氣短乏力等氣血虧虛證候及腹痛間作、嗜異見(jiàn)癥，與膽汁外溢見(jiàn)目黃、身黃、尿黃迥異。 2．萎黃病萎黃又稱(chēng)虛黃，多為脾胃虛弱所致。由大失血、大病及瘧疾等病致氣血虧耗而成。與黃疸的區(qū)別在于兩目不黃，面及肌膚萎黃少澤，小便通利不黃，必有頭暈心悸，氣短乏力。 3．濕病濕邪郁蒸可引致身黃、面黃，但眼白不黃，可資鑒別。《醫(yī)學(xué)綱目·黃疸》指出：“色如煙熏黃，乃濕病也，一身盡痛。色如橘子黃乃黃病也，一身不痛?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)·黃疸》作進(jìn)一步鑒別：“又濕病與黃病相似，但濕病在表，黃病在里?！? 4．風(fēng)氣目黃風(fēng)氣目黃是由風(fēng)氣自陽(yáng)明入胃上至目眥，風(fēng)氣不得外泄所致。其特點(diǎn)為只見(jiàn)目黃，且以目?jī)?nèi)眥較為明顯，表面凹凸不平，面身不黃，亦無(wú)其它見(jiàn)癥，多見(jiàn)于肥胖之人及老年人，是為球結(jié)膜下脂肪沉積所致。 5．多食瓜果發(fā)黃過(guò)食含胡蘿卜素的胡蘿卜、南瓜、菠菜、柑橘、木瓜等，致胡蘿b素潴留沉著，可出現(xiàn)皮膚發(fā)黃。其與黃疸病的區(qū)別在于發(fā)黃部位多在手掌、足底、前額及鼻等處皮膚，眼白不黃，亦無(wú)其它癥狀。 【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) 1．辨性質(zhì)一般地，起病迅速，病程短，黃色鮮明，舌紅，脈弦數(shù)，屬熱證、實(shí)證，為陽(yáng)黃，其中起病急驟，黃色如金，變化迅速，舌絳者，為急黃；而起病較緩，病程長(zhǎng)，黃色晦暗或熏黑，舌淡或暗，脈遲緩，屬寒證、虛證，為陰黃。 對(duì)陽(yáng)黃需進(jìn)一步辨濕熱孰輕孰重。以發(fā)熱重，或胸腹熱滿，按之灼手，口干苦思飲，煩渴不寧，大便干結(jié)，小便短赤，舌邊尖紅紫少津，苔黃膩，脈弦數(shù)為主癥者，為熱重于濕；而以身熱不揚(yáng)，身困倦怠，胸膈痞滿，口干粘不思飲，大便粘滯不爽，小便短黃，苔白膩或白滑而厚，脈弦滑或濡稍數(shù)為主癥者，則屬濕重于熱。上述兩組癥狀相兼并見(jiàn)，無(wú)明顯偏重者，為濕熱并重。 2．辨病位及證候特征黃色鮮明，脘腹痞滿，納呆嘔惡為主癥者，位在脾胃，證屬脾胃濕熱；黃色鮮明，脅肋脹痛，口苦嘔惡為主癥者，位在肝膽，屬肝膽濕熱證；黃色鮮明，脅肋劇痛，痛徹肩背，嘔惡嚴(yán)重甚則嘔逆膽汁者，位在膽并及于肝，證屬膽熱瘀結(jié)；以黃色如金，高熱煩躁，嘔吐頻作，甚或神昏、抽搐為特征者，位在肝膽，證屬熱毒熾盛，熏灼肝膽；而身黃如金，入夜身熱甚，神昏譫語(yǔ)，皮下斑疹、紫癜或衄血、吐血、便血者，則位在心肝及膽，證屬熱毒內(nèi)陷心營(yíng)；黃色晦暗，肢冷畏寒，腹脹納少，便溏為主癥者，位在脾及肝膽，證屬寒濕困脾；若見(jiàn)黃色晦暗，頭暈腰酸，脘痞腹脹，肢體困重，五心煩熱，舌紅苔白膩等癥，則位在肝、膽、脾、腎，證屬陰虛濕阻；而以黃色暗滯，脅下痞塊，舌質(zhì)淡暗、瘀紫者，則位在肝膽，屬血瘀證。 3．辨病勢(shì)輕重常綜合黃疸色澤變化、患者精神狀態(tài)及全身情況判定。一般認(rèn)為，黃疸逐漸加深、患者精神萎靡，全身極度疲乏，厭食嚴(yán)重，提示病勢(shì)加重；黃疸逐漸變淺，患者神清氣爽，納食增加，病情趨向好轉(zhuǎn)，為順證病輕；黃疸色晦無(wú)澤，患者煩躁不寧或神昏嗜睡，納差嘔吐，甚或吐血、衄血，則為逆證，病重。 二、治療原則 黃疸的治療，首先應(yīng)據(jù)發(fā)病情況，分辨外感、內(nèi)傷，正邪之輕重緩急，而采取或急則治標(biāo)、或緩則治本、或標(biāo)本兼顧的原則。 外感黃疸，屬于濕熱的，治以清熱化濕，同時(shí)通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦?；屬于寒濕的?yīng)以溫中健脾，淡滲利濕，以求濕去黃退。急黃熱毒熾盛，當(dāng)以清熱解毒、涼營(yíng)開(kāi)竅為法。內(nèi)傷黃疸的治療，則應(yīng)以調(diào)整肝膽脾胃的功能為主，可分別予以健脾和胃、疏用利膽、補(bǔ)益脾腎、滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀等治法。 黃疸的發(fā)生，主要因濕邪入于血分瘀阻血脈，膽汁外溢所致，治療當(dāng)據(jù)黃疸之濕、熱、寒之輕重，分別在清利、溫化的同時(shí)，配伍活血化瘀之品。若濕痰交結(jié)，瘀于血脈，則以祛濕、活血化痰為法。 祛邪退黃與調(diào)整臟腑功能在臨床上常常結(jié)合應(yīng)用。具體用法應(yīng)根據(jù)病邪盛衰、正氣強(qiáng)弱、疾病新久及證候轉(zhuǎn)化等情況決定，或單獨(dú)使用，或分先后主次，或相互組合。 三、分證論治 。 1．脾胃濕熱， 證候身目俱黃，色較鮮明，脘腹痞滿，納呆嘔惡，四肢困重，尿黃赤。熱重于濕者，兼見(jiàn)發(fā)熱，口苦口渴，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)或滑數(shù)；濕重于熱者，兼見(jiàn)口干粘膩，渴不欲飲，大便溏滯，或有發(fā)熱不揚(yáng)，苔白膩或黃白相兼而膩，脈濡稍數(shù)或弦滑。 證候分析外感濕熱或飲食失節(jié)，酗酒過(guò)度，釀成濕熱，蘊(yùn)結(jié)于脾胃，熏蒸肝膽，致肝失疏泄，膽汁外溢而發(fā)黃，其色鮮明；濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃運(yùn)化升降失常致脘腹痞滿，納呆嘔惡，四肢困重；熱邪內(nèi)盛或熱結(jié)胃腑而致津傷口渴，便秘；濕熱下注膀胱，氣化失利而致小便短赤；濕甚于內(nèi)，熱為濕遏，不能外透，故身熱不揚(yáng)；濕熱夾滯，阻于腸道則大便粘滯不爽；舌紅，苔黃膩或黃燥，脈弦滑數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱重于濕之征，苔白膩或白滑而厚，脈濡稍數(shù)或脈弦滑則為濕重于熱之象。 治法清利濕熱。熱重于濕者，佐以泄下，使?jié)駸嶂皬亩愣ィ粷裰赜跓嵴?，配以化氣淡滲之劑，使?jié)駨男”闳ァ?方藥運(yùn)用 (1)常用方 ①熱重于濕者，選用茵陳蒿湯化裁。藥用茵陳蒿、梔子、生大黃、蒲公英、赤芍藥、郁金、萹蓄、茯苓、生甘草。 濕熱黃疸，為濕與熱蘊(yùn)結(jié)于里，不得透發(fā)于外，不得走泄于下所致。茵陳蒿湯為《傷寒論》中治療濕熱黃疸之專(zhuān)方。方中茵陳蒿性苦微寒，苦泄下降，功善清濕熱而退黃，故重用以為君藥；梔子苦寒，清三焦?jié)駸?、瀉肝膽之火，使?jié)駸釓男”愣?，用為臣藥；佐以大黃，既可清化濕熱，又瀉熱逐瘀，使?jié)駸釓拇蟊愣?，以蔚蓄、蒲公英、茯苓加?qiáng)清熱利濕解毒之功，赤芍、郁金涼血散瘀，利膽退黃；生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥以為使。方中茵陳雖苦寒但具生發(fā)之氣，能逐內(nèi)蘊(yùn)之濕熱外出，與梔子、大黃同用可謂降中有升，泄中有宣透之意。郁金、赤芍更可疏利肝膽，清散瘀熱。諸藥合用，使?jié)駸嶂霸谑杞?、宣透之機(jī)中膠結(jié)之勢(shì)減弱，有助于清利分消，使黃疸諸癥悉退。 ?、跐裰赜跓嵴撸x用茵陳四苓湯合連樸飲加減。藥用茵陳、豬苓、厚樸、茯苓、蒼術(shù)、黃連、石菖蒲、清半夏、白豆蔻、赤芍藥。 濕熱黃疸，濕重于熱者，著重利濕，兼清其熱，為治療要點(diǎn)。選茵陳四苓湯合連樸飲化裁，重在利濕化濕兼和中清熱。方中仍以治黃疸專(zhuān)藥茵陳為君，以清熱化濕，解毒退黃；以豬苓、厚樸為臣，淡滲利濕，行氣化濕；佐以半夏、黃連、白豆蔻、菖蒲辛開(kāi)苦降、燥濕和胃及芳香化濁、醒脾和胃，茯苓、蒼術(shù)健脾化濕燥濕，諸藥合用均可助脾運(yùn)化濕濁，以防濕邪再予困傷中土。赤芍涼血行血散邪祛瘀滯，與黃連均為寒涼之品，并可佐制辛溫藥之燥性。方中辛苦寒、辛苦溫、甘平之劑并用，清利濕熱之時(shí)更側(cè)重行氣燥濕，芳香化濕。健脾化濕與淡滲利濕合用更可杜絕生濕之源，可謂宣化燥利同用，標(biāo)本共治之良方。 。 (2)加減熱重于濕見(jiàn)發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根；嘔逆重者；加黃連、竹茹；脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸。濕重于熱見(jiàn)發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹葉；嘔逆重者，加藿香、生姜汁；口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮；大便溏滯粘臭者，加制大黃、木香；熱重兼表癥者，甘露消毒丹化裁；濕重兼表證者，三仁湯化裁；黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。 (3)臨證參考清除濕熱宜徹底，但又不可過(guò)度而致?lián)p傷脾陽(yáng)，濕熱基本清除則以健脾為主，佐以化濕疏利；濕熱全清，．則以健脾和胃、疏肝補(bǔ)腎鞏固療效。本證用茵陳為清化濕熱之藥，用量一般30--60g，后下，以保存藥效；大黃用法，便秘宜生用、后下，大便溏滯不暢宜制用，用量10～20g。視病情增減，以腑通熱泄為度，切忌長(zhǎng)期瀉下，以免損傷脾胃；赤芍活血退黃之功較著，無(wú)論濕重于熱或熱重于濕，均宜應(yīng)用，一般用量15-30g，黃疸深重可用至60g。本證向愈期常經(jīng)歷脾虛濕滯、肝脾不和、肝脾兩虛等階段，可用香砂六君子湯、逍遙散、四物湯化裁，而忌用苦寒清熱藥物。 2．肝膽濕熱 證候身目俱黃，色澤鮮明，右脅脹痛，納呆嘔惡，口苦，肢倦乏力，尿黃短赤。熱重于濕者，兼身熱煩躁，口渴欲飲，大便干燥，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑數(shù)；濕重于熱者，兼發(fā)熱不揚(yáng)，肢倦困重，口粘口膩，大便溏滯，舌紅，苔黃白膩滑，脈弦滑或弦滑略數(shù)。 證候分析濕熱外邪侵襲，或酗酒過(guò)度，濕熱內(nèi)生，熏蒸肝膽，使肝失敷和之性，膽液泛溢而現(xiàn)色澤鮮明之黃疸；濕熱阻滯肝膽，氣血運(yùn)行不暢而致脅肋脹痛；濕熱阻于中焦，脾胃運(yùn)化失常，升降不利，發(fā)為納呆嘔惡，口苦腹脹；濕熱阻礙下焦，膀胱氣化不利而致尿黃、尿赤。熱重于濕者，可傷津化燥致腑實(shí)不通，或熱甚動(dòng)血，迫血妄行而致發(fā)熱煩躁，口渴欲飲，大便秘結(jié)，苔黃燥或黃膩少津，脈弦滑數(shù)；濕重于熱者，易困脾礙運(yùn)，困遏陽(yáng)氣，引起發(fā)熱不揚(yáng)、口中粘膩、大便溏滯等癥。 治法 清肝利膽。熱重于濕者，佐以清熱解毒，涼血化瘀之品；濕重于熱者，佐以芳香化濁，利膽解毒之劑。 方藥運(yùn)用 (1)常用方 ①熱重于濕者，選用龍膽瀉肝湯合五味消毒飲化裁。藥用龍膽草、黃芩、梔子、茵陳、車(chē)前子、生大黃、赤芍藥、生地黃、金銀花、野菊花、北柴胡、生甘草。 本方以龍膽草大苦大寒之品為君藥，大瀉肝膽實(shí)火；以黃芩、山梔、茵陳清利三焦?jié)駸釣槌?；佐以大黃、車(chē)前子引邪熱下行，金銀花、野菊花增強(qiáng)清熱解毒之功，柴胡、生地、赤芍疏肝養(yǎng)血并可涼血清瘀熱；甘草緩和中氣，調(diào)和諸藥，防苦寒之性傷胃耗氣，為使藥。諸藥合用，共奏清瀉肝膽實(shí)火、濕熱之功。利膽退黃之余，又可防血熱妄行及陰血耗傷。 ?、跐裰赜跓嵴撸捎酶事断镜せ?。藥用藿香葉、白豆蔻、清半夏、石菖蒲、生薏苡仁、茵陳、木通、黃芩、連翹、赤芍藥、郁金。 本方以石菖蒲、藿香、白豆蔻、薏苡仁、半夏芳香化濁，開(kāi)泄氣機(jī)，燥濕暢中，健脾利濕，同時(shí)配合茵陳、黃芩、連翹、木通清熱利濕退黃，清理上中下三焦?jié)駸嵬瑫r(shí)可清熱解毒，赤芍、郁金和營(yíng)開(kāi)郁，利膽退黃。方中芳香化濁、清熱利濕解毒之品相配伍中，均佐以輕清宣透之品，宣上、暢中、導(dǎo)下以治中，濁化濕利，熱清毒解。本方為治濕熱交阻，彌漫三焦，氣機(jī)不利，清濁混淆，且濕熱并重或濕重于熱證之良方。 (2)加減黃疸較重者，加虎杖、秦艽、金錢(qián)草；熱重于濕見(jiàn)高熱煩躁者，加生石膏、知母、蘆根、青蒿等；濕重于熱見(jiàn)脘痞納呆者，加厚樸、蒼術(shù)、砂仁；濕重嘔逆者，加草豆蔻、佩蘭；若為痰濕蒙蔽心包；癥見(jiàn)神識(shí)昏蒙，時(shí)或譫語(yǔ)，苔膩滑者，宜改用菖蒲郁金湯加赤芍、茵陳、蘇合香丸；若熱入心包見(jiàn)狂躁不安，神識(shí)昏糊者，可加安宮牛黃丸、至寶丹；有出血傾向者，重用生地黃，并加生茜草、紫草、生槐花等。 (3)臨證參考肝膽濕熱之熱重于濕者，極易導(dǎo)致瘀熱互結(jié)，腑氣不通而耗傷陰液，治療應(yīng)在清熱通腑、活血化瘀的同時(shí)，重視護(hù)陰，重用生地，并加入玄參、麥門(mén)冬養(yǎng)陰之品；濕重于熱者，濕遏陽(yáng)氣易致濕郁而熱熾，必用赤芍、郁金活血解郁，以利濕邪清除。肝膽濕熱期以清利肝膽為主，濕熱基本清除則以健脾和胃佐以清疏為法，恢復(fù)期養(yǎng)肝健脾和胃為主，鞏固療效。 3．膽熱瘀結(jié) 證候 目黃、身黃鮮明或呈黃綠色，右脅疼痛劇烈拒按，痛徹肩背，口苦嘔逆，脘腹脹滿，大便溏結(jié)不調(diào)色灰白，小便短赤灼熱，可兼有高熱煩躁或寒熱往來(lái)，嘔逆膽汁，舌紅或暗紅，苔黃厚膩或黃糙，脈弦滑數(shù)。 證候分析 飲食失節(jié)或酒食所傷，臟腑失和，膽腑瘀熱，或膽腑瘀熱不散，久經(jīng)煎熬結(jié)成砂石，均可致膽汁流泌受阻，泛溢發(fā)黃；膽熱瘀結(jié)，損及于肝，氣血瘀阻而致右脅脹痛拒按，痛勢(shì)甚劇，甚則痛徹肩背；膽熱瘀阻而致肝膽氣逆，出現(xiàn)口苦，嘔逆膽汁；脾胃為瘀熱所阻，運(yùn)化升降失?？芍码涓姑洕M，大便秘結(jié)；瘀熱內(nèi)灼陽(yáng)明或侵襲少陽(yáng)而致高熱煩躁或寒熱往來(lái)；瘀熱流注下焦而致小便短赤灼熱；舌紅、苔黃厚膩或黃糙、脈弦滑數(shù)等均為膽熱瘀結(jié)之象。 治法 清利肝膽，行瘀通泄。 方藥運(yùn)用 (1)常用方大柴胡湯加減。藥用北柴胡、黃芩、赤芍藥、枳實(shí)、生大黃、金錢(qián)草、茵陳、海金砂、金銀花、蒲公英。 方中柴胡氣輕清，微苦微寒，善疏少陽(yáng)肝膽郁滯，黃芩苦寒味重，主清胸腹蘊(yùn)熱，二藥合用為君，可疏肝利膽，清熱除郁；赤芍味酸苦寒，涼血活血，散血分瘀滯并清瘀熱，枳實(shí)、大黃瀉陽(yáng)明熱結(jié)以利膽腑壅滯之邪通降，三藥共為臣，散瘀清熱，通利膽腑；茵陳、金錢(qián)草、海金砂清熱利濕，排石退黃，金銀花、蒲公英清熱解毒開(kāi)郁，共為佐藥。諸藥合用可謂肝膽同調(diào)，氣血并治，疏解通下共用，而達(dá)肝膽濕熱得清，瘀滯得通之效。 (2)加減大便干結(jié)，腹脹甚者，加芒硝、焦檳榔；高熱煩躁者，加山梔、生石膏、知母；痛劇可加延胡索、川楝子；黃疸重者，茵陳蒿用90g(后下)，赤芍用30g，并加虎杖、半邊蓮等；砂石阻塞較重者，金錢(qián)草用至60g，并加雞內(nèi)金、海浮石等；若膽熱瘀結(jié)演變成火毒熾盛，癥見(jiàn)黃疸深重，高熱寒戰(zhàn)者，宜合用黃連解毒湯清熱解毒，涼血瀉火，清利肝膽。 (3)臨證參考本證用藥，如清利濕熱、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之品，劑量宜重。當(dāng)癥情危重，中藥難以奏效時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，切勿延誤治療。肝膽濕熱瘀結(jié)消除后，以調(diào)和脾胃兼疏肝利膽為法治療，長(zhǎng)期堅(jiān)持可防止瘀熱互結(jié)而復(fù)發(fā)。本證向愈期常有肝氣郁結(jié)或肝經(jīng)郁熱證，可分別用逍遙散，丹梔逍遙散化裁治之。 4．熱毒熾盛 證候身目黃色鮮明如金，急起并迅速加深，發(fā)熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短少黃赤?；蚣婢裎遥瑯O度乏力，脅肋脹痛拒按，食欲不振或無(wú)食欲。舌質(zhì)紅絳，苔黃或黃厚而糙或焦黃起刺，脈弦數(shù)或洪數(shù)。 證候分析熱毒入侵，毒性猛烈，熏灼肝膽，肝體受傷，肝用失司，膽汁泛溢入血，浸淫肌膚而發(fā)為黃疸，且黃疸起病急驟并不斷加深加重；熱毒熾盛，灼津耗液，燔灼心營(yíng)則見(jiàn)高熱煩躁，口渴，小便短少；熱毒結(jié)于陽(yáng)明，腑氣不通，胃失和降則大便秘結(jié)，腹脹，嘔吐頻作；熱毒猛烈，損傷元?dú)夤示裎?，極度乏力；火熱毒邪若進(jìn)一步深入營(yíng)血?jiǎng)t可見(jiàn)動(dòng)血耗血之癥，或熱毒燔灼肝經(jīng)出現(xiàn)熱盛動(dòng)風(fēng)之癥；舌、脈亦屬熱毒熾盛之象。 治法 清熱解毒，泄火退黃。 方藥運(yùn)用 (1)常用方用清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯加減。藥用黃連、黃芩、山梔子、生石膏、知母、赤芍藥、丹皮、連翹、茵陳蒿、生大黃、生地黃、生甘草。 清瘟敗毒飲原系余師愚所創(chuàng)，綜白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯三方化裁而成，主治一切火熱毒邪熾盛，氣血兩燔之證。本證選用黃連、黃芩、梔子大苦大寒之品，通瀉三焦火熱毒邪用以為君；選用生石膏辛寒以清熱解肌，配知母、生甘草取白虎湯意，清熱保津，清氣泄熱用以為臣；佐用生地、赤芍、丹皮、連翹以清熱涼血散瘀解毒，茵陳、大黃清熱利濕，瀉火通便以退黃，茵陳配梔子又可清利濕熱于小便中。 (2)加減高熱不退宜加用水牛角；黃疸深重者，宜加用秦艽、苦參、白花蛇舌草、虎杖；氣陰傷重者，可重用生地，并加西洋參、玄參；抽搐者，加用羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、地龍；若出現(xiàn)昏迷者，宜鼻飼安宮牛黃丸，靜脈滴注清開(kāi)靈注射液40～60ml，1日2～3次。 (3)臨證參考熱毒熾盛屬危重證，治療當(dāng)同時(shí)兼顧以下諸法：清陽(yáng)明氣分及陽(yáng)明腑熱；瀉三焦實(shí)火熱毒；涼血活血養(yǎng)陰。據(jù)正氣受損性質(zhì)及程度，大膽及時(shí)扶正，防生它變。其中梔子、連翹清熱解毒，量可用至30g，大黃用至20g，茵陳、赤芍活血退黃用至60g以上，且日用2劑，分4次服。恢復(fù)期兼陰虛者，宜兼養(yǎng)陰益氣，以善其后。此外，對(duì)氣營(yíng)兩燔，一身盡黃之熱毒熾盛者，清營(yíng)涼血，瀉火解毒同時(shí)，尚須注意宣透，以防熱毒內(nèi)陷。有些醫(yī)家善用千金犀角散化裁。其中升麻善解疫毒且其氣輕清而善透解郁熱，常加用葛根助升麻清胃透熱之力。 5．熱毒內(nèi)陷 證候面、目、身黃如金，急起并迅速加重，發(fā)熱不退或入暮高熱，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙齦出血，嘔血，便血，神志恍惚或神昏譫語(yǔ)，躁動(dòng)不安或狂亂，抽搐，尿少黃赤或尿閉。可見(jiàn)不思食或索食如狂，嘔惡頻作，腹脹如鼓，大便不通。舌質(zhì)紅絳，苔黃糙或少苔或苔穢濁，脈弦細(xì)數(shù)。 證候分析疫熱火毒，侵襲人體，內(nèi)陷心肝，膽汁大量外溢而致黃疸并急速加深；氣陰大量耗損，故高熱口渴；正虛邪實(shí)，熱毒內(nèi)陷心包，上擾神明則神昏譫語(yǔ)，躁動(dòng)狂亂；熱毒內(nèi)侵，傷及脾胃，故納呆不食，或中虛求助于食；熱毒閉阻膀胱，氣化無(wú)權(quán)則尿閉；熱毒入營(yíng)血迫血妄行則皮下紫癜、衄血、嘔血、便血、尿血；熱毒損及肝腎，熱盛動(dòng)風(fēng)則抽搐；舌、脈亦屬熱毒內(nèi)陷之象。 治法清營(yíng)解毒，涼血止血。 方藥運(yùn)用 (1)常用方清營(yíng)湯加減。藥用水牛角、生地、金銀花、黃連、梔子、連翹、麥冬、玄參、丹皮、赤芍藥、大黃、茵陳。 方中水牛角咸寒，代原方的犀角，能清解心營(yíng)熱毒重用以為君；生地、麥冬、玄參甘咸寒相伍，養(yǎng)陰清熱解營(yíng)分毒；黃連、梔子、連翹苦寒清心解毒共為臣藥；丹皮、赤芍涼血散瘀止妄動(dòng)之血，茵陳、大黃清瀉火熱濕毒以退黃，共為佐藥；銀花并連翹清熱解毒，并透熱毒于心營(yíng)之外，所謂“透營(yíng)轉(zhuǎn)氣”，為使藥。 (2)加減腹脹如鼓，腑氣不通者，加檳榔、芒硝；狂躁，抽搐嚴(yán)重者，加全蝎、地龍、天麻、鉤藤；黃疸深重加半邊蓮、虎杖、白花蛇舌草；出血嚴(yán)重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黃粉；神昏譫語(yǔ)者，加安宮牛黃丸。 (3)臨證參考本證患者出現(xiàn)精神萎靡，極度乏力，應(yīng)急進(jìn)人參、西洋參補(bǔ)氣防脫，而勿拘泥進(jìn)補(bǔ)滯邪之說(shuō)。若見(jiàn)脈細(xì)肢冷蜷臥，應(yīng)大膽用附子、人參、干姜回陽(yáng)固脫；若見(jiàn)肢厥，神識(shí)淡漠，汗出如油，蜷臥囊縮，為腎陽(yáng)衰竭，證情兇險(xiǎn)，須急用回陽(yáng)救急湯化裁以回陽(yáng)救逆，固脫開(kāi)竅，或加參附注射液靜點(diǎn)。此外，還應(yīng)密切觀察出血、神志及動(dòng)風(fēng)的動(dòng)態(tài)變化。 6．寒濕困脾 證候身目俱黃色晦暗，畏寒喜暖，倦怠困重，脘痞腹脹，納少便溏，或脅肋脹痛，小便不利或下肢浮腫，面色青暗，舌質(zhì)淡或暗淡偏胖，苔白滑或白膩滑，脈沉細(xì)遲或濡細(xì)。 證候分析寒濕侵襲或脾胃損傷而寒濕內(nèi)生，阻滯中焦，陽(yáng)氣郁遏不宣，土壅木郁，則肝膽失疏，膽汁外溢發(fā)為黃疸；寒濕為陰邪，故身目發(fā)黃而色晦暗；寒濕困脾，運(yùn)化失調(diào)，故脘悶腹脹，食欲減退，大便溏??；陽(yáng)氣不足或陽(yáng)氣受遏，不能溫煦肢體則畏寒肢冷；舌淡體胖，苔白滑或白膩滑，為陽(yáng)虛濕濁不化之象，脈沉細(xì)遲或濡細(xì)為寒濕內(nèi)阻之征。 治法 散寒化濕，溫陽(yáng)健脾。 方藥運(yùn)用 (1)常用方茵陳術(shù)附湯加味。藥用炮附子、茵陳、桂枝、黨參、生白術(shù)、干姜、炙甘草、茯苓、澤瀉、川芎。 方中附子、茵陳并用為君，附子辛溫?zé)嶂?，茵陳辛苦寒，為除濕退黃佳品，二藥合用互制其性，使溫化寒濕而不過(guò)燥，利濕退黃而不傷陽(yáng)；桂枝配附子溫中散寒除濕，黨參、白術(shù)、干姜、甘草甘溫健脾益氣，共為臣藥，助脾陽(yáng)之溫運(yùn)，散寒濕之困遏；茯苓、澤瀉淡滲利濕，川芎辛溫散寒，活血行氣，共為佐使。方中寒溫并用，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，務(wù)使寒濕散而黃退，中陽(yáng)健運(yùn)而邪無(wú)孳生之源。 (2)加減腹冷痛便溏者，加吳茱萸、肉豆蔻；脅下痞塊，兼見(jiàn)瘀阻者，加莪術(shù)、紅花、炒土鱉蟲(chóng)；脘痞腹脹者，加厚樸、木香；若損及脾腎之陽(yáng)，癥見(jiàn)肢冷腹涼，下利清谷或五更泄瀉，舌淡脈細(xì)者，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、益智仁、吳茱萸，原方桂枝改為肉桂。 (3)臨證參考附子、干姜、桂枝之類(lèi)溫陽(yáng)散寒之品為主藥，必須酌情調(diào)整劑量。寒濕重者，適當(dāng)加入補(bǔ)骨脂、仙靈脾、益智仁等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，防止向脾腎陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化?；钛幬镆擞闷谛翜刂ㄜ骸⒓t花、當(dāng)歸尾等以利散寒除濕。本證向愈期，常有脾虛濕滯或肝脾兩虛之證，以香砂六君子湯、四物湯化裁，并佐溫中健脾之品，防止寒濕再起。 7．陰虛濕阻 證候面目身色皆呈灰黃，腰酸膝軟，眩暈?zāi)繚?，五心煩熱，納少肢困，脘痞腹脹，尿黃?？杉嬉?jiàn)脅肋隱痛，視物昏花，咽干耳鳴，口干口粘，大便干結(jié)或溏滯，舌質(zhì)紅或有裂紋，苔白膩或薄或厚，或花剝苔，脈細(xì)濡或沉滑。 證候分析濕熱停滯日久不散，不但損傷脾胃，且熱邪可以傷陰，致肝腎陰虛不能濡養(yǎng)頭目清竅，癥見(jiàn)眩暈?zāi)繚?、腰酸耳鳴、五心煩熱、舌紅等癥；濕邪粘滯，其性屬陰，困阻于脾，則癥見(jiàn)黃色晦暗、納少肢困、脘痞腹脹、苔膩等濕邪困脾之象。 治法養(yǎng)陰利濕。 方藥運(yùn)用 (1)常用方用六味地黃丸合二冬苓車(chē)湯加減。藥用生地黃、山茱萸、天門(mén)冬、楮實(shí)子、茯苓、車(chē)前子、茵陳、丹皮、赤芍藥、郁金、太子參。 方中以生地、山茱萸、天門(mén)冬滋養(yǎng)肝腎之陰，用為君藥；茯苓、車(chē)前子、茵陳利濕退黃，楮實(shí)子養(yǎng)陰利濕以助黃退，共用為臣；太子參益氣養(yǎng)陰而不過(guò)燥傷陰，丹皮、赤芍、郁金涼血、活血、利膽通絡(luò)以退黃，共用為佐。方中諸藥養(yǎng)陰而不滋膩助濕，利濕而不過(guò)燥傷陰，且氣陰雙補(bǔ)，健脾以助利濕，涼血化瘀通絡(luò)以助退黃，可謂切合病機(jī)，標(biāo)本兼治之良方。 (2)加減脅肋隱痛者，加白芍、川楝子；腰酸膝軟重者，加川續(xù)斷、杜仲；陰虛血熱出血者，加生槐花、生茜草；大便滯而不暢者，加香附、枳殼；兼濕熱者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮；夾瘀者，加丹參、澤蘭、王不留行等。 (3)臨證參考楮實(shí)子兼滋陰及利濕之功，最宜本證，用量宜大，一般30－50g。生地、天門(mén)冬養(yǎng)陰而不助濕，可用至30g以上。黨參、白術(shù)、香櫞皮、玫瑰花等健脾行氣之品，可酌情加用，脾氣健運(yùn)則濕邪易除，水谷精氣得以化生而真陰易復(fù)。治療本證，養(yǎng)陰、利濕需權(quán)衡輕重，養(yǎng)陰而不助濕傷陽(yáng)，祛濕而勿傷陰，辛溫燥濕或苦寒利濕之品為本證忌用。本證恢復(fù)期以平補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)肝陰為主，本證用藥宜平，緩緩圖治。 8．肝脾血瘀 證候身、目黃而晦黯，脅下有痞塊，可兼見(jiàn)痞塊脹痛或刺痛，脘腹作脹，面色暗滯或黧黑，皮膚赤絲紅縷、朱砂掌或腹部青筋顯露，舌質(zhì)暗、紫暗或舌邊瘀斑，脈細(xì)澀。 證候分析酒食不節(jié)，情志不暢，肝氣怫郁，臟腑失和，濕熱疫毒滯留，皆可致氣血運(yùn)行受阻，瘀滯兩脅，肝膽無(wú)能疏泄，膽汁流泌受阻，泛溢發(fā)為黃疸；瘀阻兩脅而致脅下痞塊，脹痛或刺痛；氣血運(yùn)行受阻，肌膚失于濡養(yǎng)或久病入血損絡(luò)而致肌膚甲錯(cuò)，面色晦黯，舌色黯紫，皮膚赤絲紅縷。 治法 化瘀消癥。 方藥運(yùn)用 (1)常用方膈下逐瘀湯加減，送服鱉甲煎丸。前方藥用桃仁、紅花、川芎、赤芍藥、五靈脂、丹皮、制香附、枳殼、延胡索、生黃芪、茵陳蒿、澤瀉。 方中用桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹皮、五靈脂活血化瘀為主藥；輔以香附、枳殼、延胡索行氣舒肝，通絡(luò)止痛，以氣行則血行而助祛瘀之力；丹皮、赤芍兼可涼血，清瘀熱；佐以茵陳、澤瀉利濕退黃，黃芪益氣健脾，振生化之源，務(wù)使氣充血旺，氣行瘀滯得解。諸藥合用，氣血并治，標(biāo)本兼顧，為治脅膈痞塊，肝脾瘀滯證之經(jīng)典用方。 鱉甲煎丸軟堅(jiān)散結(jié)，破血攻瘀，疏通肝經(jīng)絡(luò)脈之瘀滯。藥用鱉甲、烏扇、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、葶藶子、石韋、厚樸、丹皮、瞿麥、紫葳、半夏、人參、廑蟲(chóng)、阿膠、蜂房、赤硝、蜣螂、桃仁。方中鱉甲咸平，軟堅(jiān)以散結(jié)，滋陰潛陽(yáng)，能消肝脾癥積而不傷陰，用以為君；輔以廑蟲(chóng)、桃仁、鼠婦、蜣螂活血破血，下瘀消結(jié)，硝石攻堅(jiān)散結(jié)，蜂房消腫泄熱，與前藥相配有活血化瘀，攻積消堅(jiān)之功，共為臣藥；用柴胡、厚樸疏肝理氣以暢中，桂枝、干姜、半夏、葶藶子溫化痰濁以散結(jié)，務(wù)使肝脾調(diào)和，脾運(yùn)得健，則痰瘀無(wú)稽留之地，阿膠、白芍養(yǎng)血護(hù)肝，人參補(bǔ)氣益中，共以為佐；紫葳、射干、黃芩、丹皮涼血泄熱以散結(jié)，瞿麥、石韋滑利小便，大黃通腑瀉下，使邪熱痰瘀從二便而去，共以為使。 (2)加減脅下痞塊較硬，脹刺痛重者，加炮山甲、地鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)之類(lèi)；有出血現(xiàn)象者，牙齦出血加三七粉、白茅根，嘔血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等j若兼寒濕困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮，加附子、干姜、黨參、白術(shù)等；若兼陰傷者，加生地、麥冬、女貞子等。 (3)臨證參考本證血瘀之中常兼正虛，治療需佐補(bǔ)益之品，標(biāo)本兼顧，緩緩圖治。用活血化瘀之品，宜根據(jù)血瘀之因寒、因熱、因濕、因痰、因氣之不同，選擇不同性味、功用活血藥物，并同時(shí)予化濕、化痰、理氣之藥物。化瘀藥物劑量宜據(jù)病情調(diào)整，以免破氣動(dòng)血。 黃疸方劑； （一） 陽(yáng)黃 黃色鮮明如橘，發(fā)熱口渴，小便秘結(jié)，心中懊 ，惡心嘔吐，舌苔黃膩、脈弦數(shù)為濕熱交蒸所致，屬于熱證脾胃濕熱證 1熱重于濕：清熱利濕、佐以泄下 茵陳蒿湯.藥物：茵陳蒿六兩(12克) ，梔子十四枚(9克)，大黃二兩(9克) 2 濕重于熱；身目俱黃，黃色鮮明。發(fā)熱口渴，小便短少黃赤。腹脹便秘。心中懊 ，口干而苦，惡心欲吐。舌苔黃膩，1茵陳蒿湯加味；茵陳蒿18克（包） 梔子14克 蒲公英9克 赤芍9克 郁金9克 萹蓄9克 茯苓12克 生甘草3克 大黃6克 1.若往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，口苦嘔吐者，可加黃芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少陽(yáng)，和胃降逆。 2.如兼有惡寒、身痛、無(wú)汗等癥，可加麻黃、杏仁、連翹以解表散邪。 3.如脅痛較重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行氣止痛。 4.若黃疸較重，熱勢(shì)較甚者，可加板藍(lán)根、黃芩、大青葉、虎杖、黃柏等以退黃除熱。 5.如濕熱黃疸，病情惡化出現(xiàn)高熱，煩躁，甚則神志不清，抽搐，出血等，此乃熱毒內(nèi)陷，可加牛黃、丹皮、赤芍、郁金 、黃連、羚羊角等以涼血解毒。黃疸加減： 1. 本方加茯苓、豬苓、滑石等滲濕之品，以助濕熱從小便而去。 2. 若腹部脹滿，可加郁金、川楝子、青皮以疏肝理氣。 3. 若惡心甚，苔黃厚者，加黃柏、黃芩以清熱燥濕。 4. 若兼心煩失眠、衄血者，可加用健脾化濕之品，如白術(shù)、茯苓等，并酌減苦寒清熱之藥，以防脾陽(yáng)損傷而轉(zhuǎn)為陰黃。 黃疸加減2： 1. 熱重于濕見(jiàn)發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根； 2. 嘔逆重者，加黃連、竹茹； 3. 脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸。 4. 濕重于熱見(jiàn)發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹茹； 5. 嘔逆重者，加藿香、生姜汁； 6. 口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮； 7. 大便溏滯粘臭者，加制大黃、木香； 8. 熱重兼表癥者，用甘露消毒丹化裁； 9. 濕重兼表證者，三仁湯化裁； 10 黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。 濕重于熱證：身目俱黃。其色不如熱重者鮮明。頭重身困。胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹便溏。舌苔厚膩微黃。2茵陳五苓散；茵陳蒿30克 豬苓3克 澤瀉5克 白術(shù)3克 茯苓3克 桂枝2克黃疸證加減： 1. 應(yīng)加藿香、白蔻仁、佩蘭等芳香化濁之品，以宣利氣機(jī)而濕濁。 2. 若兼表證者，宜先用麻黃赤小豆湯，以解表清熱利濕，后用本方。 3. 若濕熱交蒸較甚者，可用梔子柏皮湯以增強(qiáng)泄熱之功。 4. 若兼嘔逆者，乃因胃濁上逆，宜加半夏橘皮降逆止嘔。 5. 若兼食滯不化，而大便尚通者，加枳實(shí)、神曲等消食和胃。 6. 若腹脹較甚，加大腹皮、木香行氣消脹。 黃疸加減2： 1. 熱重于濕見(jiàn)發(fā)熱口渴重者，加知母、黃芩、生石膏、蘆根； 2. 嘔逆重者，加黃連、竹茹； 3. 脘腹脹滿者，加枳實(shí)、厚樸。 4. 濕重于熱見(jiàn)發(fā)熱不揚(yáng)者，加黃芩、竹茹； 5. 嘔逆重者，加藿香、生姜汁； 6. 口粘胸悶者，加佩蘭、杏仁、陳皮； 7. 大便溏滯粘臭者，加制大黃、木香； 8. 熱重兼表癥者，用甘露消毒丹化裁； 9. 濕重兼表證者，三仁湯化裁； 10 黃疸消退緩者，可重用赤芍，或據(jù)癥加化痰藥如杏仁、陳皮、青黛、白礬之品。 肝膽濕熱證熱重于濕者，兼身縶煩燥，口渴欲飲，大便干燥，舌紅，苔黃膩或黃糙，脈弦滑數(shù)， 3龍膽瀉肝湯合五味消毒飲化裁；酒龍膽草6克 炒黃芩9克 梔子9克 茵陳50克 車(chē)前子9克 澤瀉12克 生大黃9克 赤芍9克 生地黃9克 金銀花20克 野菊花15克 北柴胡6克 生甘草6克 1.若肝膽實(shí)火較盛，可去木通、車(chē)前子，加黃連。 2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。 3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。 4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。 5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。 6.木火刑金，見(jiàn)咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉。。 黃疸加減： 1. 黃疸較重者，加虎杖、秦艽、金錢(qián)草； 2. 熱重于濕見(jiàn)高熱煩躁者，加生石膏、知母、蘆根、青蒿等； 3. 濕重于熱見(jiàn)脘痞納呆者，加厚樸、蒼術(shù)、砂仁； 4. 濕重嘔逆者，加草豆蔻、佩蘭；若為痰濕蒙蔽心包； 5. 癥見(jiàn)神識(shí)昏蒙，是時(shí)或譫語(yǔ)，苔膩滑者，宜改用菖蒲郁金湯（石菖蒲 梔子 竹葉 丹皮 郁金 連翹 姜汁 竹瀝 菊花 滑石 牛蒡子 玉樞丹）加赤芍、茵陳、蘇合香丸，重用生地黃，并加生茜草、紫草、生槐花等。 濕重于熱者，兼發(fā)熱不揚(yáng)，肢倦困重，口粘口膩，大便溏滯，舌紅，苔黃白膩滑，脈弦滑或弦滑略數(shù)。 4甘露消毒丹；藿香6克 白蔻仁6克 清半夏6克 石菖蒲9克 生薏苡仁10克 茵陳16.5克 茵陳50克 木通7.5克 黃芩15克 連翹6克 赤芍6克 郁金6克 1.若高熱口渴，身目發(fā)黃，肢體酸痛，二便不暢屬于濕熱并重者，可加梔子、大黃、白茅根以清熱瀉火，解毒通黃。 2.若低熱不退胸悶，納呆，肢倦，口苦，口粘，小便短赤，脈滑數(shù)者，可加秦艽、金錢(qián)草、柴胡、青蒿以疏泄肝膽，祛除熱邪。 3.若頤腫而濕不重者，可加青黛或板藍(lán)根，以增強(qiáng)解毒作用。 4.若咽腫，可加板藍(lán)根、牛蒡子、金銀花、山豆根利咽散結(jié)。 5.若黃疸者，可加秦艽、梔子、大黃、金錢(qián)草等利膽退黃。 6.若熱淋，小便澀痛者，可加白茅根、竹葉、石韋、萹蓄以清熱通淋。黃疸加減： 1. 黃疸較重者，加虎杖、秦艽、金錢(qián)草； 2. 熱重于濕見(jiàn)高熱煩躁者，加生石膏、知母、蘆根、青蒿等； 3. 濕重于熱見(jiàn)脘痞納呆者，加厚樸、蒼術(shù)、砂仁； 4. 濕重嘔逆者，加草豆蔻、佩蘭；若為痰濕蒙蔽心包； 5. 癥見(jiàn)神識(shí)昏蒙，是時(shí)或譫語(yǔ)，苔膩滑者，宜改用菖蒲郁金湯（石菖蒲 梔子 竹葉 丹皮 郁金 連翹 姜汁 竹瀝 菊花 滑石 牛蒡子 玉樞丹）加赤芍、茵陳、蘇合香丸，重用生地黃，并加生茜草、紫草、生槐花等。 3膽腑郁熱 目黃、身黃鮮明或呈黃綠色，右脅疼痛劇烈拒按，痛徹肩背，口苦嘔逆，脘腹脹滿，小便短赤灼熱 5大柴胡湯加減；北柴胡24克 黃芩9克 白芍9克 炙枳實(shí)4克 生大黃6克 金錢(qián)草30克 金銀花10克 海金砂15克 蒲公英10克 1.如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強(qiáng)行氣止痛之功； 2.惡心嘔吐劇烈者，加竹茹、黃連、旋覆花等以加強(qiáng)降逆止嘔之功； 3.如連日不大便，熱盛煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實(shí)者，加芒硝以瀉熱通便； 4.伴黃疸者，加茵陳、梔子以清熱利濕退黃； 5.膽結(jié)石者，加金錢(qián)草、海金沙以化石。黃疸加減： 1. 大便干結(jié)，腹脹甚者，加芒硝、焦檳榔； 2. 高熱煩躁者，加山梔子、生石膏、知母； 3. 痛劇可加延胡索、川楝子； 4. 黃疸重者，茵陳用90克（后下），赤芍用30克，并加虎杖、半邊蓮等； 5. 砂石阻塞較重者，金錢(qián)草用至60克，并加雞內(nèi)金、海浮石等； 6. 若膽熱瘀結(jié)演變成火毒，癥見(jiàn)黃疸深重，高熱寒戰(zhàn)者，宜合用黃連解毒湯，涼血瀉下，清利肝膽。 熱毒熾盛證：身目黃色鮮明如金，急起并迅速加深，發(fā)熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短少黃赤。 6清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯;黃連3克 黃芩9克 梔子9克 生石膏60克 知母9克 赤芍9克 丹皮9克 連翹9克 茵陳蒿50克 生大黃9克 生地9克 甘草4.5克黃疸加減： 1. 高熱不退宜加水牛角； 2. 黃疸深重者，宜加秦艽、苦參、白花蛇舌草、虎杖； 3. 氣陰傷重者，可重用生地，并加西洋參、玄參； 4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、地龍； 5. 若出現(xiàn)昏迷者，宜鼻飼安宮牛黃丸。 熱毒內(nèi)陷證：面、目、身黃如金，急起并迅速加重，發(fā)熱不退或入暮高熱，皮下斑疹、紫癜或衄血，牙齦出血嘔血便血 7清營(yíng)湯加減;水牛角120克（先煎小時(shí)） 生地黃15克 銀花9克 黃連5克 梔子9克 連翹6克 麥冬9克 玄參9克 丹皮9克 赤芍9克 大黃9克 茵陳50克黃疸加減： 1.腹脹如鼓，腑氣不通者，加檳榔、芒硝； 2.狂躁，抽搐嚴(yán)重者，加全蝎、地龍、天麻、鉤藤； 3.黃疸深重加半邊蓮、虎杖、白花蛇舌草； 4.出血嚴(yán)重者，加槐花、地榆、茜草、三七、大黃粉； 5.神昏譫語(yǔ)者，加安宮牛黃丸。 臨證參考： 1. 本證患者出現(xiàn)精神萎靡，極度乏力，應(yīng)急進(jìn)人參、西洋參補(bǔ)氣防脫，而勿拘泥進(jìn)補(bǔ)滯邪之說(shuō)。 2. 若見(jiàn)脈細(xì)肢冷蜷臥，應(yīng)大膽用附子、人參、干姜回陽(yáng)救脫； 3. 若見(jiàn)肢厥，神識(shí)淡漠，汗出如油，蜷臥囊縮，為腎衰竭，證情兇險(xiǎn)，須急用回陽(yáng)救急湯化裁以回陽(yáng)救逆，固脫開(kāi)竅，或 加參附注射液靜點(diǎn)。 此外，還應(yīng)密切觀察出血、神志及動(dòng)風(fēng)的動(dòng)態(tài)變化。 4 急黃：發(fā)病迅速，身目均黃，其色如金，主高熱煩渴。脅痛腹痛。神昏譫語(yǔ)。衄血、便血，出現(xiàn)瘀斑 8犀角散; 犀角屑15克 人參15克(去蘆頭) 茯神15克 龍齒30克 麥門(mén)冬30克 黃芩15克 甘草15克黃疸證加減： 1. 可加生地、丹皮、元參、石斛等藥，以增強(qiáng)清熱涼血之力。 2. 若神昏譫語(yǔ)，可加安宮牛黃丸或至寶丹以涼營(yíng)開(kāi)竅。 3. 若衄血、便血或瘀斑者，可加黑地榆、側(cè)柏葉等涼血止血之品。 4. 若小便短赤不利，或?腹水者，可加木通、白茅根、車(chē)前子等清熱利尿之品。 5. 若舌質(zhì)紅絳苔黃厚、腹脹不大便，狂躁不安，為氣分熱毒熾盛，可用梔子金花湯清熱解毒。 6. 若神昏譫語(yǔ)+安宮牛黃丸 7. 若動(dòng)風(fēng)用羚羊角粉 1、用于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，驚癇抽搐。驚厥抽搐者，常與鉤藤、菊花、白芍等配伍，即羚角鉤藤湯。用治癲癇、驚悸，可與鉤藤、 天竺黃、郁金、朱砂等同用。 2、用于肝陽(yáng)上亢，頭暈?zāi)垦！？膳c石決明、牡蠣、天麻等平肝潛陽(yáng)藥物同用，共奏平肝陽(yáng)，止眩暈之效。 3、用于肝火上炎，目赤頭痛。頭痛、頭暈、目赤腫痛、羞明流淚等癥。常與龍膽草、決明子、黃芩等配伍，如羚羊角散。 4、用于溫?zé)岵褵嵘窕瑁瑹岫景l(fā)斑。用治熱病神昏，壯熱，躁狂，抽搐等癥。常與石膏，寒水石等配伍，如紫雪丹；用治熱毒發(fā)斑，每以本品配入白虎湯中取效。 熱毒熾盛證：身目黃色鮮明如金，急起并迅速加深，發(fā)熱或高熱煩躁，嘔吐頻作，脘腹脹滿，大便秘結(jié)，小便短少黃赤 9清瘟敗毒飲合茵陳蒿湯加減;黃連3克 黃芩9克 梔子9克 生石膏60克 知母9克 赤芍9克 丹皮9克 連翹9克 茵陳蒿50克 生大黃9克 生地9克 甘草4.5克黃疸加減： 1. 高熱不退宜加水牛角； 2. 黃疸深重者，宜加秦艽、苦參、白花蛇舌草、虎杖； 3. 氣陰傷重者，可重用生地，并加西洋參、玄參； 4. 抽搐者，加用羚羊角、天麻、鉤藤、全蝎、地龍； 5. 若出現(xiàn)昏迷者，宜鼻飼安宮牛黃丸。 （二） 陰黃：身目俱黃、黃色晦暗，或如煙熏。納呆脘悶，腹脹大便不實(shí)，口淡不渴。神疲畏寒 10茵陳術(shù)附湯;干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子5克 白術(shù)9克 茵陳30克黃疸證加減： 1. 可加茯苓、澤瀉、郁金、川樸等行氣利濕之品。 2. 若腹脹苔厚者，去白術(shù)、甘草，加蒼術(shù)、厚樸以燥濕消脹。 3. 若皮膚瘙癢者，加秦艽、地膚子以祛風(fēng)止癢。兼證：一.若兼木郁脾虛，肝脾失調(diào)，癥見(jiàn)脘腹脹滿，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困難，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈弦細(xì)者，治宜疏肝扶脾，配服逍遙散。 二.若兼脅下癥積脹痛，固定不移，膚色暗黃舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)，屬氣血兩虛，濁邪瘀阻脈絡(luò)，可用配硝石礬石散，以祛濕濁，化瘀軟堅(jiān)。 三.若黃疸日久，氣滯血瘀，兼見(jiàn)癥塊，胸脅刺痛，拒按，宜服鱉甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虛寒，腹脹納呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子湯以健脾和胃。 寒濕困脾證：身目俱黃色晦暗，畏寒喜曖，倦怠困重，脘痞腹脹，納少便溏，或脅肋脹痛，小便不利或下肢浮腫， 11茵陳術(shù)附湯加味;炮附子5克 茵陳30克 桂枝5克 黨參5克 白術(shù)9克 干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 茯苓9克 澤瀉9克 川芎6克 黃疸證加減： 1. 可加茯苓、澤瀉、郁金、川樸等行氣利濕之品。 2. 若腹脹苔厚者，去白術(shù)、甘草，加蒼術(shù)、厚樸以燥濕消脹。 3. 若皮膚瘙癢者，加秦艽、地膚子以祛風(fēng)止癢。 黃疸加減2： 1. 腹冷痛便溏者，加吳茱萸、肉豆蔻； 2. 脅下痞塊，兼見(jiàn)瘀阻者，加莪術(shù)、紅花、炒土鱉蟲(chóng)； 3. 脘痞腹脹者，加厚樸、木香； 4. 若損及脾腎之陽(yáng)，癥見(jiàn)肢冷腹涼，下利清谷或五更泄瀉，舌淡脈細(xì)者，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、益智仁、吳茱萸，上方中桂 枝改用肉桂。臨證參考： 1. 附子、干姜、桂枝之類(lèi)溫陽(yáng)散寒之品為主藥，必須酌情調(diào)整劑量。 2. 寒濕重者，適當(dāng)加入補(bǔ)骨脂、仙靈脾、益智仁等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品，防止向脾腎虛轉(zhuǎn)化。 3. 活血藥物宜用偏于辛溫之川芎、紅花、當(dāng)歸尾等以利散寒除濕。 4. 本證向愈期，常有脾虛濕滯或肝膽兩虛之證，以香砂六君子湯、四君子湯化裁，并佐溫中健脾之品，防止寒濕再起。兼證： 一.若兼木郁脾虛，肝脾失調(diào)，癥見(jiàn)脘腹脹滿，脅肋隱痛，不思飲食，肢體困難，大便時(shí)秘時(shí)溏，脈弦細(xì)者，治宜疏肝扶脾，配服逍遙散。 二.若兼脅下癥積脹痛，固定不移，膚色暗黃舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)，屬氣血兩虛，濁邪瘀阻脈絡(luò)，可用配硝石礬石散，以祛濕濁，化瘀軟堅(jiān)。 三.若黃疸日久，氣滯血瘀，兼見(jiàn)癥塊，胸脅刺痛，拒按，宜服鱉甲煎丸，活血化瘀。 四.若脾胃虛寒，腹脹納呆，倦怠乏力者，可配服香砂六君子湯以健脾和胃。 陰虛濕阻證：面目身色皆呈灰黃，腰酸膝軟，眩暈?zāi)繚逍臒?，納少肢困，脘痞腹脹，尿黃 12六味地黃丸合二冬車(chē)湯加減;生地.山萸肉 天門(mén)冬.楮實(shí)子 茯苓 車(chē)前子 茵陳 丹皮 赤芍 郁金 太子參 加減： 1. 脅肋隱痛者，加白芍、川楝子； 2. 腰酸膝軟重者，加川斷、杜仲； 3. 陰虛血熱出血者，加生槐花、生茜草； 4. 大便滯而不暢者，加香附、枳殼； 5. 兼濕熱者，宜加虎杖、白花蛇舌草、半邊蓮； 6. 夾瘀者，加丹參、澤蘭、王不留行等。 肝脾血瘀證：身、目黃而晦黯，脅下有痞塊，可兼見(jiàn)痞塊脹痛或剌痛，脘腹作脹，面色暗滯或黧黑，皮膚赤絲紅縷， 13膈下逐瘀湯加減;桃仁9克 紅花9克 川芎6克 赤芍6克 牡丹皮6克 五靈脂6克 制香附6克枳殼6克延胡索3克 生 黃芪9克 茵陳蒿50克 澤瀉9克 黃疸加減： 1. 脅下痞塊較硬，脹剌痛重者，加炮甲、土鱉蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)之類(lèi)； 2. 有出血現(xiàn)象者，牙齦出血加三七粉、白茅根； 3. 嘔血便血者加三七粉、白及、地榆、血余炭等； 4. 若兼寒濕困脾，基本方中宜去桃仁、赤芍、丹皮、加附子、干姜、黨參、白術(shù)等； 5. 若陰傷者，加生地、麥冬、女貞子等。 14送服鱉甲煎丸;炙鱉甲36克 射干9克 黃芩9克 北柴胡18克 鼠婦9克 干姜9克 大黃9克 白芍15克 桂枝9克 葶藶子3克（熬） 石葦9克 厚樸9克 牡丹皮15克 瞿麥6克 紫葳9克 半夏3克 人參3克 土鱉蟲(chóng)15克 炙阿膠6克 炙蜂房12克 赤硝36克 蜣螂18克 桃仁6克 1.若久病體弱者，可與補(bǔ)益之劑結(jié)合使用，如配入黃芪、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品； 2.疼痛較甚，加三七、玄胡、川芎以活血止痛； 3.脹滿甚，加三棱、莪術(shù)、香附、大腹皮以行氣消脹； 4.飲食不香，納食難消，加山楂、神曲、雞內(nèi)金等以和胃消食。 若脅下徵積脹痛，腹部脹滿，膚色蒼黃，或黧黑可加服硝石礬石散（硝石、礬石各等分，制作散劑） 脾虛濕滯 15黃芪建中湯;飴糖（30克） 桂枝（9克） 芍藥（18克） 生姜（9克） 大棗（6枚） 黃芪（5克） 炙甘草（6克） 黃疸消退后,濕熱留戀 16茵陳四苓散加味;白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉15g，豬苓10g，三棱9g，莪術(shù)9g，貝母15g，昆布10g，夏枯草6g，黃藥子10g ，茵陳蒿16g，陳皮10g。 四、其它療法 1．中成藥 (1)龍膽瀉肝丸(強(qiáng)字牌，北京同仁堂制藥廠)：每服6～9g，每日2次。用于肝膽濕熱型黃疸。 (2)安宮牛黃丸(旭日牌，北京同仁堂制藥廠)：口服或鼻飼，每次1／2～1丸，急救用時(shí)劑量視病情定酌。用于熱毒熾盛型黃疸。 (3)復(fù)方靈芝沖劑(TMNP牌，天津中藥集團(tuán)天津華美醫(yī)藥保健品有限公司)：每次59，每日2次。用于急性黃疸型肝炎等。 (4)清開(kāi)靈注射液(地壇牌，北京中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)驗(yàn)藥廠)：20～40ml，加入10％葡萄糖注射液250"～500ml或生理鹽水中靜點(diǎn)，若熱盛、熱毒熾盛者，可加大劑量，且每日可靜點(diǎn)數(shù)次。用于濕熱、熱毒型黃疸。 2．單驗(yàn)方 (1)鮮平地木、鮮車(chē)前子、紅棗各適量，煎汁代茶，連服數(shù)日。用于濕熱型黃疸。 (2)茵陳50g，綠豆500g(搗末)，大蒜4頭(去皮)，水煎服。用于濕熱黃疸。 (3)大黃30g，枳實(shí)5枚，梔子7枚，豆豉0．6L，水6L，煮取2L，分3次服。 (4)雞骨草5～15g，瘦豬肉50g(淘米水洗去脂肪)，煮水20分鐘，頓服，每日1次。用于／b)l,黃疸。驗(yàn)方： 1．茵陳60克，大棗18個(gè)濃煎，每日一劑早晚服，并吃棗。 2．大青葉30克，水煎服，連服15曰左右。 3．小薊根60克，水煎服，連服10日左右。 4．茵陳15--30克，板蘭根30克，膽草15克，水煎服，連服15日左右．以上驗(yàn)方均適用于陽(yáng)黃證。 、 (二)通關(guān)法； 1．瓜蒂、丁香、赤小豆各七枚為末，吹少許入鼻，少時(shí)黃水流出，隔日一次，用于陰黃。 (三)外用法． 茵陳蒿一把，生姜一塊，搗爛，擦于胸前四肢，以治黃疸。 3．食療方 (1)茵陳金錢(qián)白面散：茵陳500g，金錢(qián)草400g，白面200g，白糖150g。上藥共研細(xì)末，與白面、白糖拌勻，每服lOOg，做成熟食服之，連用至黃疸消退。 (2)梔子花根煨肉湯：梔子花根鮮品500g或干品250g，豬前腿夾心肉(去肥)500g，黃酒1匙。梔子花根和夾心肉切成小塊，入砂鍋加冷水，文火燒開(kāi)，文火燉1～2小時(shí)，喝湯lOOml，日2次，肉可佐餐食之。 (3)茵陳麥芽紅棗湯：茵陳15g，大麥芽20g，紅棗10個(gè)，白糖少許。上物入鍋燉半小時(shí)，每日160～200ml，連服助黃疸消退。 4：外治法 (1)擦身法：用生姜250g，茵陳250g，同搗爛以布包之，時(shí)時(shí)周身擦之，助黃疸消退，1bJL,尤宜。 (2)熏洗法：地骨皮120g，生姜、茵陳各等量。地骨皮煎湯熏洗全身后，用生姜、茵陳各等份搗爛用布包好，揉擦全身，每日1～2次。用于黃疸型肝炎，助黃疸消退。 5．針灸療法 (1)膽熱瘀結(jié)證，針陽(yáng)陵泉、膽囊穴(陽(yáng)陵泉下2寸，指壓痛點(diǎn))、膽俞穴，配穴為合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、絕骨。疼痛劇烈者，針膽囊穴，重刺激膽區(qū)(上腹最痛點(diǎn))，皮下埋針；嘔吐劇烈者，針合谷、內(nèi)關(guān)、足三里、陰陵泉、肝俞、膽俞，強(qiáng)刺激，留針20～30分鐘。 (2)熱毒熾盛證嘔逆不止者，瀉法針刺太沖、足三里、內(nèi)關(guān)；，高熱者針刺大椎、合谷、曲池、少商(放血)；黃疸深重者，針足三里、至陽(yáng)、膽俞、大椎、太沖，或陰陵泉、蠡溝、肝俞，交替使用，強(qiáng)刺激。 【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 黃疸為常見(jiàn)病，一般經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后多數(shù)良好，其轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱及治療因素密切相關(guān)。 陽(yáng)黃中之脾胃、肝膽濕熱證者，治療及時(shí)得當(dāng)，黃疸短期內(nèi)即可消退，預(yù)后良好。若患者體質(zhì)差、病邪重，可致黃疸日益加深轉(zhuǎn)為急黃證；若因過(guò)用寒涼藥物，損傷脾陽(yáng)，可致濕從寒化，遷延不愈而轉(zhuǎn)為陰黃證。陽(yáng)黃之膽熱瘀結(jié)證，瘀熱輕或砂石小者，治療及時(shí)恰當(dāng)，瘀熱消散，砂石得除，黃疸消退迅速，預(yù)后較好。若瘀熱重或砂石較大，當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合救治，一般預(yù)后較差，常可因治療無(wú)效，轉(zhuǎn)為急黃或正虛不支之重證。急黃為陽(yáng)黃中之危重證候，應(yīng)及時(shí)積極救治，一般預(yù)后不良。 陰黃之屬寒濕困脾證者，治療得當(dāng)，預(yù)后一般較好。陰虛濕阻證者，治療費(fèi)時(shí)、棘手，但若調(diào)治得法，患者預(yù)后尚好。若治療不當(dāng)或重感時(shí)邪熱毒，可使病情加重，或遷延反復(fù)致使肝脾血瘀而漸成“積聚”、“鼓脹”。 【護(hù)理與調(diào)攝】 黃疸期，患者應(yīng)臥床休息。黃疸消退期，納增癥減，體力漸復(fù)者，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，以無(wú)疲乏感為度。病室宜寧?kù)o，空氣流通，寒溫干濕適宜。 飲食宜清淡，易消化，富含營(yíng)養(yǎng)，不宜過(guò)甜過(guò)咸；禁食生冷、油膩、辛辣、堅(jiān)硬之品。食物性品、質(zhì)地，宜據(jù)黃疸病證之寒熱虛實(shí)，病情輕重而定。 對(duì)急黃病人應(yīng)予特護(hù)。對(duì)發(fā)熱者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏1次。對(duì)出血者，應(yīng)觀察 記錄出血量、顏色、出血部位，妥善清除口、鼻血塊，防止窒息。注意血壓、脈搏變化。囑患者安心靜養(yǎng)，樂(lè)觀以待，并關(guān)照切勿勞累，嚴(yán)禁飲酒、吸煙。 【預(yù)防與康復(fù)】 堅(jiān)持體育鍛煉，保持心情舒暢，注意飲食衛(wèi)生，避免與黃疸病人接觸；不酗酒及暴飲暴食，勞逸適度是預(yù)防黃疸病發(fā)生的關(guān)鍵。 康復(fù)包括藥物、食療及保健推拿及氣功等。其中藥物康復(fù)主要作用為調(diào)理臟腑功能，著重于健脾和胃如香砂六君子湯加玫瑰花、焦三仙之類(lèi)，養(yǎng)肝如四物湯加何首烏、合歡花、茯苓、焦三仙等，補(bǔ)腎如六味地黃湯之類(lèi)。食療康復(fù)可選用健脾益氣滲濕之八寶粥，藥選芡實(shí)、鮮山藥、蓮子肉、薏苡仁、白扁豆、黨參、白術(shù)、茯苓及大米。宜可據(jù)病情選用羊肉羹、枸杞豬肉湯等。 【醫(yī)論提要】 黃疸證名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·平人氣象論》：“溺黃赤，安臥者，黃疸；……目黃者日黃疸?！? 對(duì)于黃疸的病因病機(jī)，古人多從五行理論入手，蓋黃為土色，故病位主要?dú)w結(jié)在脾胃，外邪主要考慮與濕有關(guān)。直至明代，才提出與膽腑有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，黃疸的病因病機(jī)，外因主要是暑濕熱?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》：“溽暑濕熱相搏，……民病黃疸而為肘腫”；《素問(wèn)·本病論》：“……木運(yùn)先天而至者，中木運(yùn)抑之也?！枚?，即黃埃化疫也……民病……臉肢府黃疸滿閉”。至于內(nèi)傷致黃的原因，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，一是由于本經(jīng)臟腑自病，一是氣郁久逆所致。漢代張仲景發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》病因病機(jī)學(xué)說(shuō)，他認(rèn)為黃疸的病因病機(jī)主要是瘀熱與寒濕內(nèi)蘊(yùn)所致，他在《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》中說(shuō)：“陽(yáng)明病……此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”；“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，……以寒濕在里不解故也”。古人也認(rèn)識(shí)到黃疸與感染有關(guān)，隋代巢元方在《諸病源候論·黃病諸候·急黃候》中認(rèn)為：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃……”。唐代《備急千金翼方·黃疸》也認(rèn)為黃疸是一種屬于傳染性的“時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀著黃”。另外一些醫(yī)家對(duì)黃疸病因病機(jī)學(xué)說(shuō)作出了進(jìn)一步探討與補(bǔ)充，他們認(rèn)為黃疸主要是濕熱所致，如宋 代《圣濟(jì)總錄·卷六十一·三十六黃》中說(shuō)：“大抵東南之域，其地濕，其氣熱，濕熱相蒸，易成瘴毒，人感其邪，有此黃病?！痹兜は昼R·發(fā)黃六十一》云：“發(fā)黃，由濕熱相交也，主在脾經(jīng)”；《醫(yī)學(xué)正傳·黃疸》：“夫黃疸為病，肌肉必虛腫而色黃，蓋濕熱郁積于脾胃之中，久而不散，故其土色形予面與肌膚也?！泵鞔鷱埦霸绖t認(rèn)為，黃疸中陽(yáng)黃是濕熱所致，而“陽(yáng)黃證，則全非濕熱，而總由氣血之?dāng) ！彼€提出了黃疸與膽腑的關(guān)系，指出：“膽黃證，……皆因傷膽。蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄，故為此證?！鼻宕峙迩賱t認(rèn)為陰黃多由寒濕所致，他在《類(lèi)證治裁·黃疸論治》中說(shuō)：“.....陰黃多由寒濕，身冷汗出，脈必沉微?！苯t章次公在《章太炎先生論醫(yī)集·黃疸》中也提出了膽腑受損與黃疸發(fā)生的主要病機(jī)是由于“膽液為濕所阻，漬之于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚”。對(duì)于黃疸的治療，張仲景確立了“諸病黃家，但利其小便”的治則，開(kāi)創(chuàng)了清熱利濕、泄熱通腑、淡滲利尿、解表清里、和解樞機(jī)、健脾益腎等治療方法，創(chuàng)制了茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳五苓散、麻黃連軺赤小豆湯、柴胡湯、硝石礬石散、小建中湯、桂枝加黃芪湯、豬膏發(fā)煎等方劑。元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》中，根據(jù)黃疸的癥狀分為陰黃與陽(yáng)黃兩大類(lèi)，指出：“身熱不大便，而發(fā)黃者，用仲景茵陳蒿湯”，若是“皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔脈沉細(xì)遲無(wú)力而發(fā)黃者，治用茵陳四逆湯”。張景岳則進(jìn)一步詳細(xì)論述了陽(yáng)黃與陰黃的證治，他在《景岳全書(shū)·雜證謨·黃疸》中說(shuō)：“陽(yáng)黃證，多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水，火清則溺白清，溺清則黃白退。輕者，宜茵陳飲、大分清飲、梔子柏皮湯之類(lèi)主之。若閉結(jié)熱甚，小便不利，腹?jié)M者，宜茵陳蒿湯、梔大黃湯之類(lèi)主之”；“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專(zhuān)用清利，但宜調(diào)補(bǔ)心脾腎之虛，以培氣血，血?dú)鈴?fù)則黃必盡退，如四君子湯、五君子湯、壽脾煎、溫胃飲之類(lèi)，皆心脾之如藥也?！泵鞔鷺怯⒃凇夺t(yī)學(xué)綱目·辨諸黃疸》中證述了內(nèi)傷黃疸的病因病機(jī)與治療，他說(shuō)：“內(nèi)傷黃疸，因勞微形體，飲食失節(jié)，中洲變寒，病生黃，非外感而得，只用建中、·理中、大建中足矣?！崩铊柙凇夺t(yī)學(xué)入門(mén)·黃疸》中也論述了內(nèi)虛發(fā)黃與食積發(fā)黃，他說(shuō)：“內(nèi)虛發(fā)黃，……氣虛，四君子湯；血虛，四物湯合四苓散，加茵陳：麥門(mén)冬；氣血俱虛、人參養(yǎng)營(yíng)湯、八味丸。如飲食勞役失節(jié)，中寒生黃者，黃芪建中湯、理中湯。食積者，二陳湯加砂仁?！蓖蹩咸脛t認(rèn)為黃疸應(yīng)治分新久虛實(shí)，他在《證治準(zhǔn)繩·雜病·黃證》中指出：“治疸須分新久。新病初起，即當(dāng)消導(dǎo)攻滲，如茵陳五苓散、胃苓飲、茯苓滲濕湯之類(lèi)無(wú)不效者。久病又當(dāng)變法也，脾胃受傷日久，則血?dú)馓撊?，必用補(bǔ)劑，如參術(shù)健脾湯、當(dāng)歸秦艽散，使正氣盛則邪氣退，庶可 收功。若心悸、怔忡、耳鳴、腳軟，或微寒熱，小便赤白濁，又當(dāng)作虛治，宜參榮湯，或四君子吞八味丸，五味子、附子者，皆可用，不可過(guò)用寒涼，強(qiáng)通小便”。對(duì)于瘀血發(fā)黃古人也有一定的認(rèn)識(shí)，《明醫(yī)指掌·黃疸五》中論述了瘀血發(fā)黃的癥狀：“瘀血發(fā)黃，則發(fā)熱，小便自利，大便反黑，脈芤澀是也”。現(xiàn)在臨床上對(duì)此證常用膈下逐瘀湯治療。 【醫(yī)案選粹】 案一 任×，經(jīng)閉三月，膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，大便色黑，時(shí)結(jié)時(shí)溏，納少神疲，脈象細(xì)澀。良由寒客血室，宿瘀不行，積于膀胱少腹之間也。女勞疸之重癥，非易速痊，古方用硝石礬石散，今仿其意，而不用其藥。 當(dāng)歸尾二錢(qián) 云茯苓三錢(qián) 藏紅花八錢(qián) 帶殼砂仁八分京赤芍二錢(qián) 桃仁泥錢(qián)半(包) 肉桂心三分西茵陳錢(qián)半紫丹參二錢(qián)青寧丸二錢(qián)半包延胡索一錢(qián)血余炭一錢(qián)(包)澤瀉錢(qián)半 (選自《丁甘仁醫(yī)案》) 案二 劉××，女，32歲。 入院前10 13自覺(jué)全身乏力，頭昏，納羞，口渴，厭油，發(fā)熱達(dá)38．5℃，惡心，嘔吐，鞏膜、皮膚發(fā)黃住院。舌質(zhì)紅，苔薄黃。 大黃9g 枳實(shí)9g 川楝子6g 梔仁9g 白芍9g 延胡索9g 茵陳30g 柴胡5g銀花25g 板藍(lán)根15g 甘草5g 一個(gè)月后痊愈出院。 (選自《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華》) 案三 張×，男，37歲。 全身酸軟乏力，惡寒發(fā)熱，胸脅脹滿，不欲飲食，惡心，厭油膩氣味，小便深黃似濃茶。診斷為急性黃疸型肝炎。面色黑瘦，白睛及皮膚呈黃色，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。治以清熱解毒，健脾利濕。 茵陳(布包)60g，大棗250g，綠豆125g加水煎煮，至棗豆稀爛為止，吃棗及豆，取湯頻飲。l0劑后，癥狀全部消失。 (選自《劉惠民醫(yī)案》) 【現(xiàn)代研究】 黃疸涉及了西醫(yī)學(xué)中的病毒性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石、肝硬化、肝癌等病癥。急性病毒性肝炎，如甲肝或部分戊肝引起的黃疸，當(dāng)歸屬中醫(yī)黃疸病證之陽(yáng)黃范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主要病因病機(jī)為濕熱熏蒸、瘀熱內(nèi)阻，治療以清熱解毒利濕為主，兼以化瘀通絡(luò)。多數(shù)研究表明中醫(yī)藥治療本病不僅在改善癥狀、體征方面，且在改善肝細(xì)胞功能，降酶退黃方面效果顯著。再如瘀膽型肝炎之重癥黃疸、膽結(jié)石、膽囊炎阻塞膽汁排泄所引起之黃疸，重用化瘀通絡(luò)及通腑理氣藥物，療效突出。茲將近年來(lái)中醫(yī)藥治療黃疸的研究概述如下： 1．急性黃疸型肝炎 解放軍302醫(yī)院報(bào)道1 95例重度黃疸型肝炎，分為濕熱型和血瘀血熱型，分組應(yīng)用活血、涼血以赤芍為主系列處方，退黃總有效率86．64％(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，<10>：22～23)。宋政等用急肝舒合劑治療重度黃疸型肝炎40例，藥用赤芍609，丹參、茵陳、金錢(qián)草、山楂、麥芽、神曲各30g，茜草、茯苓、大黃等；并設(shè)40例西藥保肝對(duì)照組，結(jié)果兩組臨床癥狀消失時(shí)間，SB、ALT降至正常的人數(shù)的百分比等，差異顯著， 治療組優(yōu)于對(duì)照組(P-(0．05)(陜西中醫(yī)1996，(7>：29)。上海市傳染病院用中藥治療急重黃疸型甲肝，分為熱盛型及瘀熱型，分別予退黃1號(hào)(茵陳、焦山楂、雞內(nèi)金、甘草)及2號(hào)，間歇應(yīng)用大承氣湯治療，有效率達(dá)94．82％(中西醫(yī)結(jié)合志，1990，(10)：22～23)。上海龍華醫(yī)院張瑋等報(bào)道治療甲肝、戊肝各100例，黃疸型肝炎以茵陳蒿湯加減，無(wú)黃疸型以溫膽湯加減，黃疸較高的瘀膽型肝炎用苦參30g、赤芍30g、雞骨草30g、黃芩15g、郁金15g、雞內(nèi)金30g，均每日1劑，治療1個(gè)月，結(jié)果甲肝與戊肝在改善癥狀和體征、降酶、退黃總療效等方面比較無(wú)差異，并認(rèn)為甲肝與戊肝的病因病機(jī)概而言之為風(fēng)、濕、熱、毒、瘀，分而言之甲肝以風(fēng)、熱、瘀為主夾濕毒；戊肝則以濕毒、瘀為主夾風(fēng)熱，共同之處是久病留瘀，出現(xiàn)高黃疸或病久難愈(北京中醫(yī)，1996，<4)：50～52)。 有人對(duì)急性黃疸型肝炎用活血化瘀藥進(jìn)行治療探討。認(rèn)為肝炎所致黃疸屬肝細(xì)胞性的，主要病理改變?yōu)椴∽兘M織微循環(huán)障礙，肝功能低下，肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力降低，同時(shí)由于肝細(xì)胞腫脹，匯管區(qū)細(xì)胞浸潤(rùn)水腫，膽汁排泄受阻，加之膽小管上皮通透性增高，膽汁漏出，可致膽栓形成，從而引起不同程度阻塞性黃疸，辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀通絡(luò)藥物，不僅可改善微循環(huán)障礙，同時(shí)改善膽汁瘀阻狀況，從而使黃疸消退時(shí)間縮短。同時(shí)指出TXB。增高程度與黃疸呈正相關(guān)，重用赤芍可使TXB。、黃疸明顯減輕，為中醫(yī)所謂黃疽以“瘀熱在里”之說(shuō)的客觀量化體現(xiàn)(中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救，1997，4<4)：184～186)。 2．重癥肝炎的治療研究 重癥肝炎病勢(shì)兇猛，死亡率高，近年來(lái)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療本病可提高存活率。多數(shù)研究采用大劑清熱解毒、涼血活血、生津救陰及通里攻下方劑，以內(nèi)服、鼻飼、灌腸、靜脈等多途徑給藥，以期截?cái)嗖?shì)。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二、三醫(yī)院以中西醫(yī)結(jié)合治療本病，用柴胡、丹參、赤芍、黃芪、苦參、茯苓為主方，結(jié)果平均黃疸消退時(shí)間為33．5天，存活率64％。北京市第一傳染病醫(yī)院用50％大黃注射液40～80ml，加入10％葡萄糖200～300ml靜脈點(diǎn)滴，結(jié)果有明顯降低血清膽紅素，改善肝功能及臨床癥狀的作用。馬安榮報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合救治重癥黃疸型肝炎21例，其中急性重癥黃疸型旰炎12例，亞急性重癥型肝炎6例，慢性重癥黃疸型肝炎3例，經(jīng)予西藥對(duì)癥支持治療并結(jié)合清開(kāi)靈靜脈點(diǎn)滴、犀角散加味及安宮牛黃丸口服或鼻飼，臨床治愈17例，好轉(zhuǎn)3例(中國(guó)中醫(yī)藥科技，1997，4(3)：189---．191)。此外，多途徑給藥如穴位注射、穴位敷藥中藥灌腸及靜脈點(diǎn)滴中藥已成為中醫(yī)對(duì)重癥肝炎的重要治療手段(中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1980，3)：25～27)。 3．慢性、亞急性肝炎 李平等報(bào)道用化痰祛瘀法治療慢性持續(xù)性黃疸45例，其中慢性活動(dòng)性肝炎25例，肝硬化5例，亞急性肝炎恢復(fù)期5例，慢性重癥肝炎5例，藥用赤芍、丹參各309，茵陳、金錢(qián)草各249，云茯苓159，桃仁、郁金、姜黃、酒軍、法半夏、陳皮、藿香各lOg，水煎服，同時(shí)服用黛礬散(青黛：白礬為1：2)，結(jié)果痊愈20例，占44．4％，有效14例，占31．1％，治療前后肝功能及白球蛋白比例有差異顯著(P<o．01)(中國(guó)中醫(yī)藥科技，1997，(2>：12)。葉放報(bào)道黃疸型肝炎長(zhǎng)期大劑苦寒之品以退黃、降酶，不少病例出現(xiàn)病情加重并遷延，“陰黃”所占比例呈上升趨勢(shì)。用溫通湯治療36例陰黃患者，藥選生黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、桂枝、葛根、秦艽、砂仁、雞內(nèi)金、生熟麥芽、茵陳、制附片、干姜、牛膝，煎湯口服，同時(shí)送服硝石、皂礬(研末)各39，日1次。結(jié)果治愈26例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率94．4％(江蘇中醫(yī)，1996，<12>：7～8)。 楊大國(guó)等報(bào)道用溫陽(yáng)活血利濕解毒法治療慢性難治性高黃疸33例， (膽紅素>171umol／L)，病程3周～6個(gè)月，除外原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝外梗阻性黃疸及其它原因所致的肝內(nèi)梗阻性黃疸，符合慢性肝炎、肝硬化、高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療以炮附子lOg，赤芍609，生大黃(后下)、丹參、茵陳各309，金錢(qián)草、海金砂各159為基本方，隨癥加減，治療1個(gè)月為1療程。結(jié)果3療程內(nèi)，有21例膽紅素降至正常，黃疸治 愈率為63．7％，8例降至24～51／zmol／L，有效率為24．2％，總有效率為87．9％，治療前后膽紅素改變差異顯著(P<o．01)，且膽紅素下降與白蛋白呈負(fù)相關(guān)，與ALT改變呈正相關(guān)(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1994，<3)：28～30)。 4．膽囊炎、膽石癥的治療研究 據(jù)統(tǒng)計(jì)，膽囊炎、膽石癥濕熱型的發(fā)病率最高，其特征以“黃”為主。有人認(rèn)為用四逆湯合茵陳蒿湯加減，另外采用中西醫(yī)結(jié)合治療可提高療效，縮短療程(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，(3>：87----88)。還有以中藥利膽排石湯(茵陳、金錢(qián)草、木香、梔子、大黃、枳殼、赤芍、丹參、黃芩)配合西藥氨芐青霉素或慶大霉素，適量補(bǔ)充維生素，糾正酸中毒，有效率達(dá)75．3％(浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1983，(4>：30)。 5．基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究 對(duì)茵陳蒿湯進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)茵陳蒿及其所含的羥苯乙酮具有顯著的利膽作用；梔子有解熱作用，并對(duì)結(jié)扎了膽管的家兔膽紅素增高有輕度抑制作用；大黃有利膽、消炎和殺菌作用(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1985，(6>：41～42)。胡耀華等用肝炎IV號(hào)(柴胡、白術(shù)、丹參、大黃、赤芍、當(dāng)歸、茯苓等)對(duì)CCl。造成實(shí)驗(yàn)性肝損傷的小白鼠治療，結(jié)果該方藥可明顯降低血清膽紅素、ALT，升高白蛋白，與模型組比較有顯著差異(P<o．05～0．01)。同時(shí)該方還可明顯增加正常和異常大白鼠的膽汁流量。認(rèn)為大黃能減輕血中內(nèi)毒素，促膽汁分泌，降低奧狄氏括約肌張力，增加腸蠕動(dòng)，及時(shí)排出毒素，疏通膽小管及微細(xì)膽小管內(nèi)膽汁的瘀積，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；丹參、赤芍、當(dāng)歸等與大黃同用活血化瘀通腑，改善肝內(nèi)微循環(huán)；白術(shù)、茯苓對(duì)減輕消化道癥狀，調(diào)整蛋白代謝紊亂有作用。該方藥治療慢活肝高膽紅素血癥60例，與對(duì)照組比較療效顯著(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，】996，16(4>：2】O～212)。
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