麻黃連翹赤小豆湯治黃疸
說到黃疸,醫(yī)者無人不知,個個皆曉。但是,溯本求源,中醫(yī)對黃疸的認識,卻有一個較長的發(fā)展過程。黃疸一病,首載于《內(nèi)經(jīng)》,稱之為“黃癉”。自《內(nèi)經(jīng)》之后直至宋代,這一漫長的歷史長河中,歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)臨床實踐經(jīng)驗,逐步加深了對黃疸的認識,在理論上和臨床上不斷求得發(fā)展,逐漸日臻完善。這當中,研究至深,學有成就的,不乏其人。自漢唐以來,就有很多醫(yī)家,先后提出了“五疸”、“二十八候”、“九疸”、“三十六疸”等學說。至宋代羅天益氏則概括地將其歸納為“陽黃”、“陰黃”兩種。諸如上述學說,不下數(shù)十家。論說種種,各呈其端。而其中以張仲景氏領(lǐng)悟獨多,論述最為詳細深刻。張氏從理、法、方、藥四個方面,對黃疸做了深入、全面的論述,形成了一套完整的辨證論治體系。他所創(chuàng)建的治療法則和“茵陳蒿湯”等方藥,一直為歷代醫(yī)家所采用,傳至今日,久驗不忒。仲師關(guān)于黃疸的理論和學術(shù)思想,無不被古今醫(yī)者奉為圭臬,從而確立了他在臨床上的指導(dǎo)地位。迄今,凡是中醫(yī),盡皆知道,治療黃疸,熱重于濕者用梔子柏皮湯,濕重于熱者用茵陳五苓散;濕熱并重者用茵陳蒿湯。對號入座,隨手拈來,這已成為無可非議的傳統(tǒng)。而以上這些方藥,退黃的效果,的確是非常好的。自仲景創(chuàng)方以來,歷代醫(yī)家無不視為治黃之經(jīng)方,承襲沿用,代代相傳,起到了不可估量的作用。可是,值得提出的是,麻黃連翹赤小豆湯,同樣是仲景先師所創(chuàng),用以治療黃疸的主要方劑之一,而很大一部分中醫(yī),卻對此不熟悉。極少有人使用麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸,將其棄之一旁。筆者認為,這是對仲景黃疸學說學習不夠,領(lǐng)悟不深,導(dǎo)致認識上的一種缺失。影響了仲景黃疸學說的完整性。使仲景的學術(shù)思想不能得到充分的發(fā)揚和繼承。這不是非?？上?
筆者在深入學習和研究仲景關(guān)于黃疸的學術(shù)思想,并經(jīng)過多年的臨床實踐驗證,認識到,麻黃連翹赤小豆湯是仲景治療黃疸的主要方劑之一。它跟茵陳蒿湯和梔子柏皮湯形成有機的聯(lián)系,共同構(gòu)成一個完整的辨證論治體系。仲景創(chuàng)立麻黃連翹赤小豆湯、梔子柏皮湯和茵陳蒿湯,立意十分精當。目的是通過散、清、瀉三個法則,祛除郁積在里的濕熱,以達到退黃的效果。三方是有機聯(lián)系,相輔相成的。充分體現(xiàn)了仲景的思想方法和學術(shù)成就。對待仲景治療黃疸的這三個具有代表性的主要方子,我們不應(yīng)失之偏頗,使仲景先師的理論體系造成缺陷。而應(yīng)該全面地學習和繼承他的學術(shù)思想和寶貴經(jīng)驗,用以指導(dǎo)臨床,提高療效。下面就麻黃連翹赤小豆湯與黃疸的關(guān)系,談?wù)劰P者的認識,跟同道共同討論。
1 《麻黃連翹赤小豆湯》方的來源
麻黃連翹赤小豆湯,乃漢代張仲景所創(chuàng),見于《傷寒論》陽明病篇。據(jù)宋本《傷寒論》第262條云:“傷寒,瘀熱在里,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之”?？芍?麻黃連翹赤小豆湯,是仲景專為治療黃疸而設(shè)的。此方與茵陳蒿湯和梔子柏皮湯相提并論,同載于陽明病篇,是仲景治療陽明發(fā)黃的三個具有代表性的方子。也是治療一切黃疸的三個基礎(chǔ)方。這三個方子,為治療黃疸奠定了一條立方用藥的大道,至今,我們所用的治療黃疸(包括陰黃在內(nèi))的諸多方子都是由這三個基礎(chǔ)方衍化而來的。
2 《麻黃連翹赤小豆湯》方的組成和用法
據(jù)宋本《傷寒論》第262條記載,麻黃連翹赤小豆湯由以下藥物組成:麻黃二兩(現(xiàn)用9g),連翹二兩(現(xiàn)用9g),杏仁四十個(現(xiàn)用15g),生梓白皮一升(現(xiàn)用9g),赤小豆一升(現(xiàn)用15g),大棗十二枚(現(xiàn)用15g),生姜二兩(現(xiàn)用9g),甘草二兩(現(xiàn)用6g)。上八味,以潦水一斗,先煮麻黃,再沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,分溫三服,半日服盡。
其中,生梓白皮這味藥,因藥源不太清楚,現(xiàn)今藥房都未備有此藥,常以桑白皮代之。而此藥究屬何物呢?據(jù)《說文》謂:“楸也”?！锻ㄖ尽吩?“梓與楸相似”?！蛾懎^草本疏》云:“楸之疏理白色而生子者為梓”?！侗静菥V目》亦認為“木理白色者為梓”。因此,生梓白皮,應(yīng)該是籽楸樹的第二層白皮(今江南地區(qū)直稱為“白梓樹”),今后勿須再用桑白皮代替,可直接使用生梓白皮。
3 《麻黃連翹赤小豆湯》方治療黃疸的機理
細觀近代,中醫(yī)治療黃疸,習慣多使用茵陳、黃柏、子等清熱利濕之藥,開始便選用茵陳蒿湯。至于麻黃連翹赤小豆湯,則極少有人問津。豈知,麻黃連翹赤小豆湯實為發(fā)表通里,散熱瀉濕,治療黃疸的首選方。仲景所以用它治療黃疸,立方寓意深奧,道理十分貼切。這得從黃疸產(chǎn)生的病因病機說起。
關(guān)于黃疸的產(chǎn)生,《素問?六元正紀大論》說:“濕熱相薄……民病黃癉”。首次提出黃疸產(chǎn)生的根源是濕熱搏結(jié)。而張仲景較之《內(nèi)經(jīng)》則有了更深刻的認識。他比較詳盡和具體地闡述了發(fā)黃的病因病機。宋本《傷寒論》第199條說:“陽明病,無汗,小便不利,心中懊者,身必發(fā)黃”。第236條又說:“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃”。以上兩條經(jīng)文指出了:“無汗,小便不利,濕熱瘀郁不解,是產(chǎn)生黃疸的根本原因。因為無汗則熱不得外越,小便不利則濕不得下泄。濕熱合邪,郁積不化,便要產(chǎn)生黃疸。要點是“瘀熱在里”。針對無汗,小便不利,瘀熱在里這三個產(chǎn)生黃疸的根本原因,仲景創(chuàng)立了麻黃連翹赤小豆湯、茵陳蒿湯和子柏皮湯三方,分別通過汗、下、清三大法則,以求得濕熱的出路,從根本上消除發(fā)黃的致病因素。而麻黃連翹赤小豆湯便是通過發(fā)散的辦法,使熱得外越,則“不能發(fā)黃也”。從以上三方,可以看出仲景立法用方之精細入微,真可謂匠心獨具,充分體現(xiàn)了中醫(yī)審證求因,治療求本的法則。體現(xiàn)了仲景嚴謹?shù)闹螌W精神。也是仲景黃疸學說的核心和精髓部分,確實值得我們學習。
對于以上三方的微妙作用,后世醫(yī)家曾有不少精辟的注釋。清代尤在涇說:“茵陳蒿湯是下熱之劑,梔子柏皮湯是清熱之劑,麻黃連翹赤小豆是散熱之劑”。這一評注,真可謂得其要領(lǐng),畫龍點睛,再明白不過了。而對麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的機理,《醫(yī)宗金鑒》更是做了十分具體的剖析和闡述:“用麻黃湯以開其表,使黃從外散;去桂枝者,避其熱也;佐姜棗者,和營衛(wèi)也;加連翹、梓皮以瀉其熱,赤小豆以利其濕;共成治表實發(fā)黃之效也?！敝链?麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的機理,已經(jīng)十分清楚了。
4 適應(yīng)證和臨床效果
《醫(yī)宗金鑒》對麻黃連翹赤小豆湯的評注“共成治表實發(fā)黃之效也”,一語中的,道出了該方的主要作用。仲景立方之意,本在于“使黃從外散”。所以凡黃疸初起,癥見目黃,全身皮膚發(fā)黃,發(fā)熱無汗或惡寒身痛,肌膚發(fā)癢,脈浮等癥狀,最宜采用本方治療。此外,凡經(jīng)過多方治療,退黃效果仍不明顯者,均可采用本方治療,往往能夠收到意外的效果。
筆者在長期的臨床工作中,治療過許多黃疸型肝炎患者,常常首選麻黃連翹赤小豆湯治療,均收到良好的退黃效果。深深體會到本方“使黃從外散”的微妙作用。在臨床觀察中,筆者還發(fā)現(xiàn)這樣兩種情況。
一種情況是,經(jīng)使用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等方治療,黃疸無明顯減輕,改用麻黃連翹赤小豆湯治療后,黃疸在短短的幾天時間內(nèi)即消失,表現(xiàn)出明顯的差異性。究其原因,主要是失于表散之故也。因為邪郁肌表,肺氣失宣,里氣不降,故非清利濕熱所能奏效。此時應(yīng)本著“先解表,后清里”、“外疏通,內(nèi)暢遂”的道理,使用麻黃連翹赤小豆湯以疏其外而遂其內(nèi),則“瘀熱以行,黃自退矣”。這便是中醫(yī)的“提壺揭蓋”法。
另一種情況是,在使用茵陳蒿湯清利濕熱,治療黃疸型肝炎的過程中,肝功能檢驗,黃疸指數(shù)和膽紅素,均已明顯下降,而肉眼觀察皮膚黃疸無明顯變化,改用麻黃連翹赤小豆湯治療后,黃疸得到較快的消退。由此可見,郁于肌表之邪,還得通過表散這條路子得到解決。足見仲景立法用方之妙,同時也顯示了中醫(yī)的辨證施治,有其深刻的道理和客觀的效果。
多年來,筆者在臨床工作中,治療了較多的黃疸型肝炎患者,就消除黃疸而言,有了一定的實踐體會。尤其對麻黃連翹赤小豆湯治療黃疸的體會較為深刻。由此總結(jié)出一條經(jīng)驗:治療陽明發(fā)黃,不論有無表病癥狀,均宜先用麻黃連翹赤小豆湯治療,“使黃從外散”。此為上策。然后根據(jù)需要,再使用茵陳蒿湯等清里瀉熱。這樣,收效迅速。如果未經(jīng)發(fā)表散熱,一來便直清里熱,則往往收效不佳,有時效果甚微。這對于治療陽明發(fā)黃來說,是提高療效,縮短療程的關(guān)鍵所在。而往往一經(jīng)使用麻黃連翹赤小豆湯治療,黃疸即可較快地消失,達到痊愈的效果。所以,筆者認為,麻黃連翹赤小豆湯,是仲景先師創(chuàng)立的一個治療黃疸的卓效良方,應(yīng)該充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用,為臨床治療黃疸建立功勛。故不揣淺陋,以此文與同道共學習。由于本人水平有限,錯誤之處難免,請同道斧正。
江西中醫(yī)學院有一老師擅長用麻黃連翹赤小豆湯治療咳嗽。
我舉雙手贊成這樣的活動。我近來用勺藥甘草湯加減治療皰疹后神經(jīng)痛，取得了滿意的療效。處方： 勺藥12G 甘草9G 靈芝3G 板蘭根10G 柴胡6G 醋當歸9G 白紙15G 茯苓12G。日一劑，水煎，早晚餐后服用。
其實這個方子叫 麻黃連軺（yao）赤小豆湯。這個軺字我的輸入法里沒有，我上別處粘貼來的。
這里的連軺，不是連翹，而是連翹根。不過現(xiàn)在好像沒有這樣區(qū)分了，直接用的連翹。網(wǎng)上查到一篇論文，專門討論這個方中用連翹和連翹根的效果是否一樣，可惜我沒有下載的權(quán)限，文章看不全，討論結(jié)果也不知道。希望有看過這篇論文，或者專門臨床試過的朋友能告訴我結(jié)果。
另外，在《郝萬山講傷寒0-4-1 13:56:43
》里，郝老師所舉案例中，劉渡舟老先生，將該方用得出神入化。
辯證就兩個要點一、脈浮，一分浮脈一分表。二、皮膚有不適。皮膚為表，皮膚不適（癢）為表證
只要滿足這兩點，就用這個方子發(fā)汗。
他舉的三個案例中，有一個是蕁麻疹，一個是黃疸，一個腎炎水腫
全是該方發(fā)汗給治療好的！
