治哮喘獨(dú)特經(jīng)驗(yàn) 治哮喘不用麻黃 卻獨(dú)崇大柴胡湯
剛跟隨胡老師學(xué)習(xí),常感到其治病用藥新奇。
一天,遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1),處方中既無(wú)補(bǔ)腎納氣的白果、五味子、肉桂、山茱萸，熟地等,亦無(wú)宣肺定喘的杏仁，麻黃,而用了大柴胡湯加味,因而問(wèn)之:“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰:“因無(wú)麻黃證”又問(wèn)：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰:“這不是一句話能講清楚的,待在時(shí)間再詳細(xì)講吧”。當(dāng)時(shí)急待獲得答案的學(xué)生,不免感到遺憾,但慶幸的是,自此每逢星期天,胡老就給我們講授他對(duì)經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗(yàn),治療哮喘不用麻黃,而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。
從六經(jīng)辨證來(lái)看,哮喘常表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病,尤以太陽(yáng)少陽(yáng)并病、少陽(yáng)陽(yáng)明并病和三陽(yáng)并病為最多見(jiàn)，而且以實(shí)證為多見(jiàn)。中醫(yī)所說(shuō)的哮喘,一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀,以氣實(shí)多見(jiàn)。有人觀察了哮喘患者,除了給對(duì)證的方藥外,同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí),結(jié)果：臨床治愈率從20%～30%提高到70%～80%。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明代的張景岳提出:“喘有宿根,遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā),亦名哮喘。”都在說(shuō)哮喘以實(shí)證多見(jiàn)。又據(jù)患者平時(shí)無(wú)咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥知不在太陽(yáng);哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等,多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合?。挥謸?jù)哮喘多發(fā)于夜晚,發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無(wú)咯痰，可排除痰飲為患，這樣引起此類(lèi)哮喘的主要原因當(dāng)瘀血阻滯。因此,此類(lèi)哮喘多呈現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時(shí),往往不用麻黃,而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必細(xì)強(qiáng)調(diào)一下,當(dāng)然不是說(shuō),對(duì)所有的哮喘都不用麻黃,當(dāng)病證在太陽(yáng)有麻黃的適應(yīng)證時(shí)也必用麻黃,這里仍是強(qiáng)調(diào)必須辨方證。
感冒論治
感冒本屬外感病,論治也當(dāng)用六經(jīng)
感冒又稱傷風(fēng),相當(dāng)于西醫(yī)的上呼吸道感染,(鼻,咽,喉,扁桃腺炎癥)。感冒之名何時(shí)形成尚無(wú)確論，一般教科書(shū)說(shuō)始于北宋，系指楊士瀛《仁齋直指方-諸風(fēng)》引《和劑局方》之參蘇飲：“治感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稍粘，”這里的感冒二字尚屬動(dòng)詞。元代《丹溪心法/中寒附錄》：“凡證與傷寒相類(lèi)者及多......初有感冒等輕癥，不可便認(rèn)作傷寒妄治?！边@里正式提出感冒的名詞。值得注意的是，朱丹溪這里所說(shuō)的傷寒，系指?jìng)摰谌龡l:"太陽(yáng)病,或已發(fā)病,或未發(fā)病,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽(yáng)俱緊者名為傷寒?！逼湟馑际钦f(shuō)感冒有輕有重，有可能是中風(fēng)，有可能是傷寒，有可能是溫病，不能都作傷寒看待。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》提出把感冒分為風(fēng)寒、風(fēng)熱兩證型為主，后世多有宗此者。
明代張景岳《景岳全書(shū)·傷風(fēng)》：“傷風(fēng)之病，本由外感，但邪甚而深者，遍傳經(jīng)絡(luò)，即為傷寒；邪輕而淺者，只犯皮毛，即為傷風(fēng)?！彼@里說(shuō)的傷風(fēng)。強(qiáng)調(diào)了病情輕，比傷寒輕。這段話給后人以誤解，以至提出“感冒不同于傷寒”的論調(diào)。歷代各家對(duì)感冒不同認(rèn)識(shí)的產(chǎn)生，一是用病因、感邪的性質(zhì)來(lái)推理、分證型。一是用八綱來(lái)分證型。當(dāng)然更受臨床經(jīng)驗(yàn)的影響．而臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者，多認(rèn)為感冒是外感病之屬，有的癥狀就屬傷寒，一些人提出“感冒不同于傷寒”含糊不清的概念，是不科學(xué)的。實(shí)際早在朱代就用六經(jīng)辨證論治傷風(fēng)。如陳無(wú)擇將傷風(fēng)列為專題論述，他在《三因極一病證方論-敘傷風(fēng)論》中，以六經(jīng)辨證治療傷風(fēng)，如太陽(yáng)傷風(fēng)用桂枝湯，陽(yáng)明傷風(fēng)用杏子湯，少陽(yáng)傷風(fēng)用柴胡加桂枝湯，太陰傷風(fēng)用桂枝加芍藥湯，少陰傷風(fēng)用參附湯，厥陰傷風(fēng)用八珍湯。也說(shuō)明感冒、傷風(fēng)臨床癥狀可出現(xiàn)六經(jīng)癥狀，不僅出現(xiàn)表證、太陽(yáng)病?，F(xiàn)代西醫(yī)認(rèn)為感冒是上呼吸道感染，所述臨床表現(xiàn)也多有傷寒之屬及六經(jīng)各證。因此用六經(jīng)辨證理論才能正確指導(dǎo)治療感冒。
感冒在表變匆匆 審證勿疏有合病
例l 陳某，男，24歲，病案號(hào)97771。
初診日期1965年10月9曰:昨天打藍(lán)球后用涼水洗澡，今早感惡寒身熱(T38．6℃)、無(wú)汗、頭痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，肺浮緊。此屬太阻表實(shí)證，治以發(fā)汗解表，與麻黃湯。
麻黃三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，杏仁三錢(qián)。
結(jié)果：上藥急煎即服，并加蓋棉被得微汗出，熱漸退，未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩天自愈。
例2 劉某，女，28歲．病案號(hào)12517。
初診日期1965年8月30曰:昨日受涼后，出現(xiàn)鼻流清涕、噴嚏、頭痛、頭暈、微惡風(fēng)寒，咽癢，舌苔薄白浮黃，脈細(xì)數(shù)。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，與桑菊飲加石膏。
蘆根五錢(qián)。桑葉三錢(qián)．菊花三錢(qián)。連翹三錢(qián)．薄荷二錢(qián)。杏仁二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生石膏一兩半。
結(jié)果：上藥服二劑，癥已。
按：胡老常用經(jīng)方，但遇感冒、咳嗽初起，陽(yáng)明里熱輕者(溫病學(xué)派辯證多為風(fēng)溫表證時(shí))，常用桑菊飲加減，療效亦頗佳。實(shí)不失六經(jīng)辨證和辨方證之旨，又善學(xué)時(shí)方之意。
例3 張某。男，44歲，病案號(hào)96718。
初診日期．1965年3月25曰:自昨日來(lái)，惡寒。無(wú)汗．項(xiàng)背強(qiáng)，頭痛，腿痛，口唇千，舌苔薄白，脈浮緊。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病．與葛根湯加石膏。
葛根三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生石膏一兩。
結(jié)果：上藥服一劑，感冒證解。
按：以上三例，例1為單純表實(shí)征，故用麻黃湯發(fā)汗得解。后兩例，雖發(fā)病僅一天卻都合病陽(yáng)明里證，故治療不能僅用汗法，必同時(shí)兼清陽(yáng)明里熱，因治療得法，故很快皆愈。這里值得注意的是，同樣是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，例2用了桑菊飲加石膏，例3用了葛根湯加石膏，還有臨床常見(jiàn)一發(fā)病即呈大青龍湯、麻杏石甘湯方證，這是因?yàn)榕R床所表現(xiàn)的方證不同，必須應(yīng)用不同的適應(yīng)方藥治療之故。這也就是胡老所強(qiáng)調(diào)的：臨床辯證論治，不但要辨六經(jīng)，更重要的是辨方證
這里也可看出，感冒與其他外感病一樣，證在表時(shí)變化多端而快。感冒所呈現(xiàn)的表證是很短暫的，很快出現(xiàn)合病、并病，有的一發(fā)病就可能是合病，如例2、例3。因此一些教科書(shū)稱盛冒無(wú)傳變是不符合臨床實(shí)際的。
感冒并非皆表證 治療當(dāng)忌都發(fā)汗
例4唐某．男，35歲，病案號(hào)37867。
初診日期1965午4月24日：感冒三天，痛咽，口干，惡心，不欲食，頭痛、頭暈，咳則右上胸疼，舌苔白，脈弦細(xì)稍數(shù)。證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病。為小柴胡加石膏桔梗湯方證。 柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，黨參三錢(qián)．生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，苦桔梗三錢(qián)，生石膏一兩半。 結(jié)果：上藥服三劑，口干、咽痛已，咳嗽亦不明顯，但感惡心、腰痛．下肢涼，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三錢(qián)，生龍骨、牡蠣各五錢(qián)．服三劑諸證已。
按：此患者以咽炎為主的上感，是臨床多見(jiàn)的感冒。因多數(shù)初起不來(lái)診。故來(lái)診時(shí)表證已不明顯，而呈半表半里少陽(yáng)證或少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，故胡老常以小柴胡湯加減治療。小兒患者感冒更多呈現(xiàn)此方證。此時(shí)如用汗法解表，徒傷人體津液、正氣，使感冒遷延不愈、加重，感冒后自服許多藥，或治療不當(dāng)而長(zhǎng)期不愈者屢見(jiàn)不鮮。這就告誡后人．感冒雖小病，治療也要辨證論治。一見(jiàn)感冒就解表，是非常錯(cuò)誤的。
例5張某，女，27歲，病案號(hào)125。
初診日期1965年9月24日：一月來(lái)感冒，頭暈、咽痛、咽癢、鼻塞、流涕等反復(fù)出現(xiàn)，前醫(yī)曾診為“秋燥”、風(fēng)熱束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊飲、銀翹散等，癥狀不減卻越來(lái)越重。因而找胡老會(huì)診。近癥：頭暈，頭痛，背痛，惡寒，咽癢而咳，咯痰困難，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。胡耄辨證為三陽(yáng)合病，為柴胡桂枝湯合半夏厚樸湯加石膏方證。
柴胡四錢(qián)．黨參三錢(qián)，半夏四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，厚樸三錢(qián)．蘇子二錢(qián)，蘇葉二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，茯苓三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生石膏一兩半。
結(jié)果：上藥服三劑，頭暈、頭痛、口苦解，背痛、咳嗽減未已，仍微惡寒，脈已不數(shù)，與桂苓五味姜辛夏杏甘草湯，服六劑癥已。
按：此患者初起為鼻炎、咽炎，西醫(yī)診斷為上呼吸道感染，中醫(yī)貫稱感冒、傷風(fēng)。前醫(yī)稱為“秋燥”，而用清涼解表久不效，是因辨證不確，方藥不對(duì)證。轉(zhuǎn)至胡老會(huì)診時(shí)，呈三陽(yáng)合病挾飲，故以柴胡桂枝湯加石膏和解三陽(yáng)，并加半夏厚樸湯化飲降逆，使三陽(yáng)證很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草湯化飲降逆，遂使病愈?？梢?jiàn)感冒、傷風(fēng)并非只現(xiàn)表證，如不仔細(xì)辨證，凡見(jiàn)感冒悉用辛涼或辛溫發(fā)汗解表，徒傷津液。傷人體正氣，使病情遷延、加重，惟有以六經(jīng)辨證，辨清方證，才能做到藥到病除。
[i=s] 本帖最后由 李紅新 于 2010-4-5 17:01 編輯
表證陰證陽(yáng)證分 論治溫補(bǔ)發(fā)汗殊
例6賀某，男．8歲，病案號(hào)79322。
初診日期1965年10月23日：感冒發(fā)熱一周，每日上午11點(diǎn)半出現(xiàn)發(fā)熱(T38℃左右)，汗出，至夜12點(diǎn)后繞自退，飲食精神均好，大便隔一二日一行，他無(wú)不適，舌苔白潤(rùn)．脈虛數(shù)。證屬太陽(yáng)表陽(yáng)證，為營(yíng)衛(wèi)失和之桂枝湯方證，與桂枝湯：
桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服二劑，上午已無(wú)發(fā)熱，下午l點(diǎn)后尚有低熱(T37．2℃～37．5℃)，舌苔薄黃，脈尚稍數(shù)，與桂枝湯合小柴胡湯加生石膏三劑，諸證解。
按：本例為小兒，因自我感覺(jué)及表述能力差，故癥狀表現(xiàn)不多，但抓住為太陽(yáng)表陽(yáng)證與桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)則解。
例7許某，男，47歲，病案號(hào)3752。
初診日期1978年5月4口：感冒2天，右頭肩．自覺(jué)無(wú)精神，兩手逆冷，無(wú)汗惡寒，口中和，不思飲，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)，咽紅濾泡增生多。此屬虛寒表證，治以溫陽(yáng)解表．與麻黃附子甘草加川芎湯：
麻黃三錢(qián)．制附于三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，川芎三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服一煎，微汗出，頭痛解．未再服藥，調(diào)養(yǎng)兩口，精神如常。
按：何廉臣的《重訂全國(guó)名醫(yī)類(lèi)案》中就載有少陰感冒，認(rèn)識(shí)到因體質(zhì)的不同感冒出現(xiàn)的癥狀則不同，也即感冒與其他外感病一樣表現(xiàn)為太陽(yáng)病和少陰病。體質(zhì)強(qiáng)壯者呈太陽(yáng)病用發(fā)汗解表治療，因太陽(yáng)病義分表實(shí)(如例1) (無(wú)汗)、表虛(自汗惡風(fēng))，發(fā)汗法義有所不同，例6即太陽(yáng)表虛證，用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)發(fā)汗解表。而例7是體質(zhì)陽(yáng)虛明顯的咽炎感冒，呈現(xiàn)虛寒陰性表證，即少陰病，解表須用汗法，但須加溫陽(yáng)強(qiáng)壯的附子等才能驅(qū)除外邪。這就是《傷寒論》表證分陰陽(yáng)，即分為太陽(yáng)、少陰，治皆用汗法而有不同的實(shí)質(zhì)。
淺論肺炎的治療
病因病邪不必究 癥狀點(diǎn)滴必細(xì)求
診余，一西學(xué)中者問(wèn)胡老，怎樣辨別風(fēng)寒或風(fēng)熱引起的肺炎，胡老從西醫(yī)和中醫(yī)病因病理回答了這一問(wèn)題。 從西醫(yī)病理看，西醫(yī)依據(jù)X線及血液、痰液檢查及培養(yǎng)，可知是細(xì)苗或病毒或立克次體或支原體感染，這是由肉眼及通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查而定。而中醫(yī)形成在千百年的遠(yuǎn)古時(shí)代，科學(xué)還不發(fā)達(dá)，沒(méi)有精良的器械可依．只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發(fā)展規(guī)律，在長(zhǎng)久的年代里和眾多患病人體上，歷經(jīng)千萬(wàn)次的反復(fù)觀察、反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)總結(jié)，才產(chǎn)生了辨證論治方法。不論是《傷寒論》的六經(jīng)辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過(guò)癥狀特點(diǎn)來(lái)辨證。對(duì)于何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出：“溫邪上受．首先犯肺”。在論述熱病上，強(qiáng)調(diào)溫?zé)嶂八霈F(xiàn)的特點(diǎn)，有他獨(dú)到之處。
但后世一些人一見(jiàn)熱病便認(rèn)為是風(fēng)溫之邪所致，甚至有的人一見(jiàn)肺炎就與風(fēng)溫劃等號(hào)．這種認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，必然造成辨證錯(cuò)誤及治療不當(dāng)(如病例3)。這里順便說(shuō)一下溫病與太陽(yáng)病的關(guān)系．在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽(yáng)性證候，實(shí)際是太陽(yáng)病的一個(gè)類(lèi)型，這就是說(shuō)，太陽(yáng)病有三個(gè)類(lèi)型，它們具體的概念是：
中風(fēng)：凡太陽(yáng)病，若發(fā)熱、自汗出、惡風(fēng)、脈緩者；傷寒：凡太陽(yáng)病，無(wú)論發(fā)熱與否，若無(wú)汗、身痛、腰痛、骨節(jié)痛疼、脈緊者；溫病：凡太陽(yáng)病，若發(fā)熱而渴，不惡寒者(與陽(yáng)明病外證同)。也就是說(shuō)肺炎有表證時(shí)，可表現(xiàn)為中風(fēng)，可表現(xiàn)為傷寒，也可表現(xiàn)為溫病，不只限于溫病。這在指導(dǎo)辯證和治療上是很重要的。近代有了抗生素，一些人認(rèn)為一診斷肺炎就用抗生素則治療原則正確，如再加用對(duì)癥的中藥所謂中西醫(yī)結(jié)合治療就更萬(wàn)元一失。而臨床實(shí)踐遠(yuǎn)非如此，有許多肺炎患者，經(jīng)這種所謂中西醫(yī)結(jié)合治療后往往不如人意，有的高燒不退、有的咳嗽連綿、有的納差?lèi)盒?，炎癥沒(méi)有控制卻變癥蜂起。孰不知肺炎有細(xì)菌引起者．也有病毒引起者，還有支原體、依原體等引起者?？股夭⒉荒馨嗡蟹窝祝覞u漸產(chǎn)生抗藥性、副作用，使肺炎變癥此起彼伏，不少病人不得不求助于中醫(yī)，而中醫(yī)治療不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠審證仔細(xì)、辨證正確、方藥對(duì)證。這里強(qiáng)凋的是，首要的功夫是辨證正確。凡遇肺炎患者都要耐心細(xì)心問(wèn)診、切脈、看舌苔等，切忌剛問(wèn)1、2癥，就自認(rèn)為已能分辨風(fēng)寒、風(fēng)溫(風(fēng)熱)，即處方用藥。要知道中醫(yī)不論是六經(jīng)辨證、還是臟腑辯證，都是依據(jù)許多癥狀而歸納總結(jié)的辨證規(guī)律。有時(shí)一個(gè)癥狀可能是辨證的關(guān)鍵，一個(gè)癥狀的疏漏，就有可能造成辨證的失誤。肺炎是急性病更要求辨證要準(zhǔn)．用藥要對(duì)，這樣才能顯示中醫(yī)治療肺炎的療效和特點(diǎn)。
一老婦患肺炎，住院治療一周余不效，經(jīng)胡老會(huì)診兩次而愈。其親屬為軍醫(yī)登門(mén)感謝，并問(wèn)胡老用了什么秘方，胡老笑曰:“哪里有什么秘方．用的是老祖宗用了幾千年的草根樹(shù)皮。這不是全寫(xiě)在上面呢!隨手指了指《傷寒論》那本書(shū)。那位軍醫(yī)看到《傷寒論》，頓時(shí)望而起敬，翻閱該書(shū)并問(wèn)道：“我可以學(xué)嗎?”胡老答曰：“當(dāng)然可以!”自此，該軍醫(yī)自學(xué)中醫(yī)，并常登門(mén)求教，不久便能用中藥治療肺炎，而且也能用中藥治療各種急慢性病，此是后話。
應(yīng)該軍醫(yī)的請(qǐng)求，胡老專述了肺炎的證治規(guī)律。胡老首先講了中醫(yī)與西醫(yī)治病的不同．西醫(yī)是針對(duì)病因治療．肺炎是細(xì)菌感染，用對(duì)其細(xì)菌敏感的抗生素治療則療效肯定。但有的肺炎不能明確是何種細(xì)菌、病毒、支原體、依原體，用抗菌素治療就帶有盲目性，故臨床上治療無(wú)效者，為數(shù)也不少。中醫(yī)是依據(jù)癥狀特點(diǎn)來(lái)治病，癥狀是病邪與正氣相爭(zhēng)在人體的反映，分析癥狀所得出的證，是中醫(yī)治療處方的依據(jù)。依證處方用藥是中醫(yī)的主要實(shí)踐過(guò)程．經(jīng)過(guò)幾代、幾十代、幾年幾百年乃至幾千年的反復(fù)實(shí)踐，終于總結(jié)出了有效的辨證論治規(guī)律和有效方藥。古代的《尹伊湯液經(jīng)》《傷寒論》等是主要成書(shū)之一，其主要內(nèi)容是講辨證與處方用藥。 中醫(yī)古代沒(méi)有肺炎這一病名，但類(lèi)似病癥是有的，如發(fā)熱、咳嗽等，中醫(yī)治療肺炎不是用一方一藥．而是根據(jù)不同時(shí)期出現(xiàn)的不同癥狀來(lái)用藥。用一方一藥治不好肺炎。有的雜志報(bào)道用某方藥治療肺炎療效云云，其主導(dǎo)思想仍是抗生素治療框框，其方法值得商榷。肺炎是急性病，正氣與邪氣相爭(zhēng)劇烈，癥狀變化多端，適應(yīng)治療的方藥也就多變，臨床常見(jiàn)的方證如下：
1．麻黃湯方證：初起癥狀很像感冒，主癥：發(fā)熱，胸悶氣粗，惡寒，無(wú)汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛,身痛，口中和，舌苔薄白，脈浮緊。此時(shí)病屬太陽(yáng)表實(shí)證，治以發(fā)汗解表。方藥：
麻黃三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)。
麻黃為一有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黃辛溫發(fā)汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽(yáng)病表實(shí)無(wú)汗身痛而喘悶者。本方證出現(xiàn)很短暫，但能抓住這個(gè)方證時(shí)機(jī)及時(shí)用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。應(yīng)該說(shuō)明的是，這里所說(shuō)麻黃為一有力的發(fā)汗藥．是與其他藥相對(duì)而言，實(shí)際發(fā)汗力并不大。即使與桂枝、杏仁同用也不出多大
汗。這一點(diǎn)在麻黃湯煎服法說(shuō)明可看出，即“溫服，服藥后蓋棉被取微似汗”。一些人因?qū)β辄S功能的誤解，而不敢正確用其藥,更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。
2．大青龍湯方證：癥見(jiàn)：發(fā)熱惡寒、身痛身重，無(wú)汗出而煩躁．舌苔白，脈浮緊。方藥：
麻黃六錢(qián)，桂枝二錢(qián)，杏仁二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枝．炙甘草二錢(qián)，生石膏一兩半～四兩
此方證比較多見(jiàn)，可見(jiàn)于發(fā)病的第一天及一周內(nèi)．甚至一周后．此方證的特點(diǎn)是，外寒夾飲的太陽(yáng)表證與陽(yáng)熱盛的陽(yáng)明里證同時(shí)并見(jiàn)，故治療時(shí)發(fā)汗、清熱并舉。當(dāng)里熱重時(shí)重用生石膏。
3．小柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來(lái)．口苦咽干，胸脅苦滿．或納差?lèi)盒模人孕靥?，舌苔白膩或黃．脈弦細(xì)數(shù)。方藥： 、
柴胡八錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚．半夏四錢(qián)，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見(jiàn)于肺炎2～3天至一周左右，多呈現(xiàn)三陽(yáng)合病之證，故治療重在和解少陽(yáng)兼以清陽(yáng)明。針對(duì)寒熱往來(lái)．用大劑柴胡為主藥，佐以黃芩除熱止煩。無(wú)疑是和解少陽(yáng)的要藥，但《傷寒論》六經(jīng)辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽(yáng)，主要是胃氣失振、氣血內(nèi)卻。補(bǔ)中滋液，增強(qiáng)胃氣。宴是祛邪的要著。故本方中用人參(黨參)、大棗、甘草、生姜、半夏溫中健胃。徐靈胎謂：“小柴胡湯之妙在人參”，確是見(jiàn)道之語(yǔ)。若咳嗽胸疼明顯者．加桔梗、杏仁。若口渴、
心煩明顯者，加竹葉、麥門(mén)冬。或改用竹葉石膏湯加減。
4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來(lái)，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿，心下痞硬拒按，大便于燥，舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。方藥：
柴胡八錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大黃二錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚，半夏四錢(qián)，枳實(shí)四錢(qián)，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見(jiàn)于肺炎3～4天，更多見(jiàn)于強(qiáng)行發(fā)汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽(yáng)合病，此是陽(yáng)明里實(shí)熱明顯者。
病初傳少陽(yáng)，勢(shì)須人參，生姜、甘草等補(bǔ)中益氣，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于陽(yáng)明．則須大黃兼攻里，人參之補(bǔ)，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見(jiàn)口渴甚者，可更加麥門(mén)冬、干地黃。若大便秘結(jié)甚者。加芒硝四錢(qián)沖服。
5．大承氣湯方證：主癥：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿，短氣，喘息，大便秘結(jié)，腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔白厚干燥或黃褐．舌質(zhì)紅，脈沉弦滑數(shù)。方藥：
大黃四錢(qián)，厚樸六錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，芒硝六錢(qián)(分兩煎)。 按：本方證多見(jiàn)于肺炎2～3日后，此為陽(yáng)明里實(shí)熱證．老年人更為多見(jiàn)。肺炎呈現(xiàn)本方證，實(shí)熱己達(dá)一定程度．又非此方不能救治。故當(dāng)遇本方證時(shí)千萬(wàn)不能遲疑，要當(dāng)機(jī)立斷處方用藥，要知不當(dāng)用而用和當(dāng)用而不用，均足以誤人性命。關(guān)鍵所在須辨清方證。
應(yīng)該說(shuō)明的是，以上所列是肺炎常見(jiàn)的方證，因人體質(zhì)的不同和感邪的不同，肺炎在各個(gè)時(shí)期的癥狀也就不同，所見(jiàn)方證也就根多。不但可見(jiàn)到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等三陽(yáng)方證，而且還可見(jiàn)到麻黃附子細(xì)辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。臨床實(shí)踐中必須心中有數(shù)，對(duì)肺炎患者出現(xiàn)的各種方證，能及時(shí)適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
驗(yàn)案
例1楊某，男，16歲，病歷號(hào)491385。
初珍日期1965年7月5目：發(fā)熱寒戰(zhàn)一天。昨日打藍(lán)球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經(jīng)飲熱水加蓋棉被，癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯，舌苔薄白．脈浮緊數(shù)。體溫39 9℃。胡老辨證為太陽(yáng)表實(shí)的麻黃罰方證，用藥與：
麻黃三錢(qián)．桂枝二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減．體溫38．5℃。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫(yī)院檢查，X線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青霉素，因藥物過(guò)敏而仍求中藥治療?？滔掳Y見(jiàn):寒熱往來(lái)，口苦咽干，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩。脈弦細(xì)稍數(shù)。體溫38．6℃。此乃表邪已傳人少陽(yáng)陽(yáng)明，與小柴胡加生石膏湯加減：
柴胡五錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，半夏四錢(qián)，黨參三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián) 桔梗二錢(qián)，瓜蔞五錢(qián)，生石膏二兩。
三診7月10曰:上藥服兩劑，寒熱往來(lái)、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36．6℃。上方改柴胡為四錢(qián)，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢(qián)，連服三劑，基本痊愈。 例2張某，女，5l歲。
初診日期1964年9月25曰:近幾天因搬家勞累感疲乏無(wú)力．昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過(guò)敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛，無(wú)汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時(shí)咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽(yáng)陽(yáng)明合?。c大青龍湯：
麻黃六錢(qián)，桂枝二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生石膏三兩。
結(jié)果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰，據(jù)證與半夏厚樸湯加減，調(diào)理一周而愈。
按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見(jiàn)的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥侯已變?yōu)樗C。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)知有是證，用是方。
例3吳某，男。22歲，住院病案號(hào)54。
初診日期1959年12月15曰:發(fā)熱惡寒二天．伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)x線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結(jié)核、腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表(桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等)一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表。急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素。當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39．4℃，并見(jiàn)鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時(shí)出現(xiàn)心悸、肢涼。因請(qǐng)胡老會(huì)診。胡老據(jù)：晨起體溫38．2℃，下午在39℃以上，呈往來(lái)寒熱，并見(jiàn)口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，認(rèn)為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽(yáng)陽(yáng)明。治以和解少陽(yáng)兼清陽(yáng)明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，黨參三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生石膏二兩。
結(jié)果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢(qián)，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日x線檢查：肺部陰影吸收。
例4岳某，男，67歲，病案號(hào)：122745。
初診日期1965年7月3曰:惡寒發(fā)熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39．5℃。曾服桑菊飲加減(桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)二劑，熱不退。經(jīng)X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減二劑。汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41．1℃。請(qǐng)胡老會(huì)診時(shí)癥見(jiàn)：汗出，煩躁不寧．時(shí)有譫語(yǔ)，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩．脈弦滑數(shù)。胡老認(rèn)為證屬陽(yáng)明里實(shí)證，為
大承氣湯方證，藥用：
大黃四錢(qián)(后下)，厚樸六錢(qián)，積實(shí)四錢(qián)，芒硝五錢(qián)(分沖)。
結(jié)果：上藥服一劑。大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗(yàn)案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經(jīng)辨證和經(jīng)方，且療效確切，說(shuō)明巾醫(yī)在古代已有治療肺炎的經(jīng)驗(yàn)。也就是說(shuō)，如果真正掌握了<<傷寒論>>的六經(jīng)辨證和方證，就能有效地治療肺炎。
這里應(yīng)當(dāng)提到的是．肺炎常見(jiàn)的大青龍湯方證，其證的特點(diǎn)是外寒挾飲的太陽(yáng)表熱與陽(yáng)明里熱盛同時(shí)并見(jiàn)。所用大青龍湯發(fā)汗解表行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗辛溫發(fā)汗解表行水，生石膏辛寒清里熱，諸藥配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風(fēng)寒或風(fēng)熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼．于是有人認(rèn)為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒(méi)學(xué)透《傷寒論》的六經(jīng)辯證理論和未能理解其方藥功能的表現(xiàn)。
在會(huì)診病例3時(shí)．胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個(gè)大法。并沒(méi)有進(jìn)一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目．過(guò)度解表使律液太傷．造成汗出熱不退或更甚。前已所述，把肺炎的發(fā)熱分為風(fēng)寒、風(fēng)熱所致是片面的，即是得知是風(fēng)寒或風(fēng)熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風(fēng)寒或還是風(fēng)熱，都可能在人體產(chǎn)生或熱、或寒、或虛、或?qū)?、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應(yīng)歸屬的方證，才能明確當(dāng)用方藥。故胡老特別強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治病辨證論治，不但要辨六經(jīng)八綱、臟腑陰陽(yáng)，更要辨方證，辨方證是六經(jīng)八綱辯證的繼續(xù)，它既是辨證的具體實(shí)施，也是辨證的基本功。也就是說(shuō)，治病不能只有治療大法如辛溫發(fā)汗、辛涼清熱、清陽(yáng)明熱、宣肺化痰.....更重要的是要明確對(duì)證的方藥。也就是說(shuō)，辨方證比辯治療大法更重要。對(duì)此，歷代醫(yī)家早有認(rèn)識(shí)，如方有執(zhí)研究《傷寒論》曾強(qiáng)調(diào)“守一法，不如守一方”，即是強(qiáng)調(diào)辨方證。從胡老治療肺炎的經(jīng)驗(yàn)可看出，中醫(yī)看似簡(jiǎn)單，但做到真正掌握，必須在繼承上下功夫和必須在臨床上反復(fù)體驗(yàn)，方能成為一個(gè)較高明的中醫(yī)。
治療哮喘獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)
治哮喘不用麻黃 卻獨(dú)崇大柴胡湯
剛跟隨胡老學(xué)習(xí)。常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1)，處方中既無(wú)補(bǔ)腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等，亦無(wú)宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問(wèn)之：“治喘為何不用麻黃?”胡老答曰：“因無(wú)麻黃證?！庇謫?wèn)：“何為麻黃證?”胡老笑而答曰：“這不是一句話能講清楚的，待有時(shí)間再詳細(xì)講吧。”當(dāng)時(shí)急待獲得答案的學(xué)生，不免感到遺憾，但慶幸的是．自此每逢星期天。胡老就給我講授他對(duì)經(jīng)方的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)，治療哮喘不用麻黃，而常用大柴胡湯的道理也就應(yīng)刃而解了。
從六經(jīng)辨證來(lái)看，哮喘常表現(xiàn)為太陽(yáng)病或少陽(yáng)病．尤以太陽(yáng)少陽(yáng)并病、少陽(yáng)陽(yáng)明并病和三陽(yáng)并病為最多見(jiàn)．而且以實(shí)證為多見(jiàn)。中醫(yī)所說(shuō)的哮喘，一般多是指臨床上的一個(gè)癥狀，以邪氣實(shí)多見(jiàn)。有人觀察了哮喘患者，除了給對(duì)證的方藥外．同時(shí)采用了控制飲食、通腑滌腸等方法以消里實(shí)，使臨床治愈率從20％～30％提高到70％～80％。元代的朱丹溪提出：“哮主于痰?！泵鞔膹埦霸捞岢觯骸按兴薷?。遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā)．亦名哮喘?！倍荚谡f(shuō)哮喘以實(shí)證多見(jiàn)。又據(jù)患者平時(shí)無(wú)咳喘、吐痰、頭痛、身疼等癥，知不在太陽(yáng)；哮喘發(fā)作時(shí)有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等。多屬少陽(yáng)陽(yáng)明合??；又據(jù)哮喘多發(fā)于夜晚，發(fā)作時(shí)及不發(fā)作時(shí)皆無(wú)咯痰，可排除痰飲為患，選樣引起此類(lèi)哮喘的主要原因當(dāng)屬瘀血阻滯。因此，此類(lèi)哮喘多呈現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病兼挾瘀血，為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。這便是胡老在治療哮喘時(shí)，往往不用麻黃，而常用大柴胡湯加減的主要原因。這里必須強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)然不是說(shuō)，對(duì)所有的哮喘都不用麻黃，當(dāng)病證在太陽(yáng)有麻黃的適應(yīng)證時(shí)也必用麻黃，這里仍是強(qiáng)調(diào)必須辯方證。
哮喘病發(fā)雖在肺 痰飲瘀血為主因
元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明確指出了痰阻氣機(jī)，肺氣不降是哮喘的主要病因病機(jī)，后世在這點(diǎn)上認(rèn)識(shí)頗為一致。明代張景岳提出的“喘有宿根”這一觀點(diǎn)也為后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非發(fā)作期或長(zhǎng)期發(fā)作后出現(xiàn)了一些虛損現(xiàn)象，可以說(shuō)是久病傷腎，有的人就把此當(dāng)作形成哮喘的根本，這是很片面的。《證治準(zhǔn)繩》說(shuō)：“其元耗損，喘生于腎氣上奔?！倍嗍侵阜螝饽[之屬的氣短喘息，少見(jiàn)于喉中有痰雞的哮喘。腎氣上奔的哮喘，從理論上講是有道理的．應(yīng)予注意，但臨床上這種哮喘是少見(jiàn)的，如果過(guò)于強(qiáng)調(diào)這一理論．就會(huì)造成對(duì)哮喘的成因及治療的偏差。應(yīng)明了哮喘以實(shí)證多見(jiàn)．也要注意虛證哮喘的存在。一般認(rèn)為，實(shí)證哮喘曲“宿根”多是指痰飲實(shí)邪．胡老通過(guò)長(zhǎng)
期臨床觀察、實(shí)踐，認(rèn)為瘀血是引起哮喘的重要因素之一。歷代醫(yī)家尚未明確提出瘀血能致哮喘．但《內(nèi)經(jīng)》有過(guò)類(lèi)似的描述。如《素問(wèn)·脈要精微論》曰："肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)....當(dāng) 病墜若搏．因血在脅下，令人喘逆?！庇兴埔蝠鲅谛孛{引發(fā)喘證。
現(xiàn)代病理研究也說(shuō)明：在慢性氣管炎(包括哮喘性支氣管炎)末稍細(xì)支氣管及肺泡間隔的超微結(jié)構(gòu)的改變。可看到小血管內(nèi)有血栓形成。與中醫(yī)的肺有瘀血、血在脅下是相吻合的。
更能說(shuō)明問(wèn)題的是，臨床上用活血祛瘀的方法治療哮喘多有良效。近代臨床報(bào)道用地龍、瓦松、蛞蝓等治療哮喘收到明顯的療效。這些單味藥具有解痙、抗過(guò)敏作用，從中醫(yī)藥性來(lái)分析，這些藥物都有活血祛瘀的作用，從而也可說(shuō)明哮喘病人有瘀血里實(shí)的存在。
基于以上說(shuō)明，胡老認(rèn)為，哮喘的主因是痰飲、瘀血(所謂宿根)，誘因是外感、傷食、物理、化學(xué)、七情等其他刺激。即當(dāng)外邪侵襲人體及外在或內(nèi)在的因素刺激人體后，與體內(nèi)的痰飲、瘀血相互搏結(jié)．阻塞肺氣，使肺氣上逆而產(chǎn)生哮喘。這就是外邪引動(dòng)內(nèi)邪，也即外因引動(dòng)內(nèi)因而發(fā)病。當(dāng)然也有單是瘀血，或單是痰飲阻肺而發(fā)病的情況。認(rèn)識(shí)到這一病因病理，對(duì)于指導(dǎo)辨證治療有重要意義。因此，以痰飲、瘀血為綱，則哮喘證治了如指掌，今簡(jiǎn)述于下：
(一)以痰飲為主因的哮喘證治
外邪內(nèi)飲，為常見(jiàn)的一種證。即是說(shuō)，其人索有水飲、痰濁潛伏于體內(nèi)，一旦遭受外邪侵襲，外邪激動(dòng)里飲，壅逆于肺，則發(fā)為哮喘。即呈《傷寒論》所述“傷寒表不解，心下有水氣”之證。治宜發(fā)汗解表，溫化水飲。其中具體證治又分以下幾種：
1．射干麻黃湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，身痛．痰多．喉中痰鳴，射干麻黃湯主之。口干、舌燥、心煩者，宜更加生石膏。
2．小青龍湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，身痛，無(wú)汗，咳逆倚息不得臥．咳唾白泡沫痰，小青龍湯主之。若見(jiàn)咽干、煩躁者，宜更加生石膏。
3．葛根合小陷胸湯方證 主癥見(jiàn)：項(xiàng)背拘急，胸滿悶或痛．發(fā)熱惡寒而喘，葛根湯合小陷胸湯主之。若心煩明顯者，亦宜加生石膏。
4．苓甘五味姜辛夏杏湯方證 主癥見(jiàn)：咳逆，喘滿，唾白泡沫痰，口中和，苓甘五味姜辛夏杏湯主之。
5．麻黃附子細(xì)辛湯方證 主癥見(jiàn)：惡寒，無(wú)汗，或背惡寒，四逆，精神疲憊，脈沉細(xì)，麻黃附子細(xì)辛湯主之。
(二)以瘀血為主因的哮喘證治
原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘不論寒暑經(jīng)年不已者。多屬瘀血為患。具體常見(jiàn)方正如下：
1．大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證 主癥見(jiàn)：胸脅苦滿．呼吸困難，心下急，口苦咽干，大便干燥。
2．大柴胡湯合桃核承氣湯方證 主癥見(jiàn)：上證又見(jiàn)腹脹滿，犬便難通者。
以上二方證，若見(jiàn)口干舌燥或煩渴者，均宜加生石膏；若上證復(fù)有外感，發(fā)熱惡寒而無(wú)汗者，則宜葛根湯，依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸．或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合主之，見(jiàn)咽干煩躁者，亦宜加生石膏；若上證見(jiàn)汗出而喘明顯者，則宜麻杏石甘湯，依證選用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，或大柴胡湯合桃核承氣湯三方合方主之。
(三)痰飲瘀血二因俱備的哮喘證治
既有外邪內(nèi)飲，復(fù)有瘀血在里的哮喘也屢有所見(jiàn)。如常見(jiàn)有小青龍湯方證，復(fù)見(jiàn)大柴胡湯合桂技茯苓丸合方證者(證見(jiàn)前)．即以小青龍湯、大柴胡湯、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便難通者，可易桂枝茯苓丸為桃核承氣湯；若現(xiàn)射干麻黃湯方證者，即以射干麻黃湯為主．依證選用大柴胡湯、桂枝茯苓丸，或大柴胡湯、桃核承氣湯三方合方主之。
以上各方證，若見(jiàn)口舌干燥或煩躁者，均宜加生石膏。
哮喘治療效卓著 辨方證上下功夫
胡老非常強(qiáng)調(diào)，方證之學(xué)為醫(yī)者的基本功。六經(jīng)之分，只概括了為病的表里(賅半表半里在內(nèi))陰陽(yáng)。當(dāng)然還須進(jìn)行寒熱虛實(shí)的分析，則六經(jīng)八綱俱無(wú)隱情，辨證至此，已可制定施治的準(zhǔn)則。但是胡老特別強(qiáng)調(diào)，在臨床應(yīng)用上．這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所謂準(zhǔn)則，亦只是可汗．可下、可補(bǔ)等等法則而已，究竟宜用什么方藥，還須進(jìn)行方證之辨。方證者，即方劑的適應(yīng)證，如《傷寒論》所載桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等等皆是也。辨方證為六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)。亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于辨方證是否正確。所以，醫(yī)者必須對(duì)各種重要方劑要熟悉，無(wú)論是藥物組成，還是藥理作用，尤其具體的適應(yīng)證，均須心中有數(shù)。今謹(jǐn)按病例分析于下：
病例1，康某，男，36歲．中學(xué)教師，病案號(hào)143153。
初診日期1964年4月29曰:三年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘，始終未離西藥治療迄今未愈，冬夏無(wú)休，每次發(fā)作，常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺(jué)消化不好，大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時(shí)喘滿胸悶，倚息不得臥。曾在長(zhǎng)春、沈陽(yáng)、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見(jiàn)效而來(lái)北京治療。來(lái)京亦多處求醫(yī)．曾用割治療法．兩側(cè)頸動(dòng)脈體手術(shù)等療法，皆毫無(wú)效果。又多處找名中醫(yī)診治，一名中醫(yī)以宣肺定喘、補(bǔ)腎納氣等方藥治療7個(gè)多月，證有增無(wú)減，并告之：“傷色太甚，虛不受補(bǔ)?！鳖H感精神痛苦，以至絕望。計(jì)返故里等死，后聽(tīng)別人介紹，到胡老這里最后一試?，F(xiàn)在癥狀：喘悶，胸腹脹滿，晝輕夜重，晚上哮喘發(fā)作，倚息不得臥，大汗淋漓，口干。便秘．心中悸煩．眠差易醒．舌苔薄白，脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯：
柴胡四錢(qián)．黃芩三錢(qián)．半夏三錢(qián)。生姜三錢(qián)。枳實(shí)三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚。大黃二錢(qián)．桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)．茯苓三錢(qián)．丹皮三錢(qián)．生石膏一兩半。
二診5月3曰:上藥服第二劑后。癥狀減輕．服第三劑時(shí)．大便通暢，哮喘已，胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯，已不用西藥氨茶堿等，上方繼服三劑。
三診1966年9月25日；出差來(lái)京，告知病情，兩年來(lái)曾數(shù)次感冒咳嗽，但未出現(xiàn)哮喘。
按：本患者為支氣管哮喘，三年來(lái)用中西藥及手術(shù)治療無(wú)效，關(guān)鍵是辨證不確，實(shí)用補(bǔ)治，方不對(duì)證，致使病長(zhǎng)久不愈。初診時(shí)證的特點(diǎn)：胸脅滿悶．心中悸煩，汗出口干．大便秘結(jié)等，為少陽(yáng)陽(yáng)明合病證。發(fā)病既不為外感所誘發(fā)，又無(wú)痰飲證候，尤其晝輕夜重．多屬瘀血為害。綜合以上分析，為大柴胡合桂枝茯令丸加生石膏湯方證，故于兩解二陽(yáng)合病，兼以驅(qū)瘀活血，因方藥對(duì)證，故服之而收捷效。徐靈胎說(shuō):“用藥如用兵．實(shí)邪之傷，攻不可緩，用峻厲之藥，而以常藥和之?！北净颊邽轲鲅獙?shí)邪所致的哮喘，治療應(yīng)急速攻逐瘀血里實(shí)之邪，故用大黃、枳實(shí)、桃仁等峻厲之藥，而以大棗、甘草、茯苓．生姜等常藥和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯治療瘀血里實(shí)證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病之哮喘。其攻邪速捷．但不傷正。臨床屢用此方藥皆不用麻黃，而治療哮喘屢見(jiàn)顯效。
病例2，王某，女，62歲病案號(hào)18161。
初診日期1979年5月4曰:肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后。哮喘加重。現(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴．伴咳嗽吐白痰量多．惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射干麻黃湯加減：
射干三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桑白皮三錢(qián)，生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)．五味子三錢(qián)．款冬花三錢(qián)，紫菀三錢(qián)，半夏三錢(qián)，杏仁三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平．咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來(lái)診時(shí)外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無(wú)疑．法宜發(fā)汗解表．除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗(yàn)。
病例3 ，田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號(hào)129。
初診日期1959午1月15曰:哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療．診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見(jiàn)效而請(qǐng)會(huì)診?，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便于少．膝肘關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿哮鳴音。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，酒軍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，半夏三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，葛根三錢(qián)．
杏仁三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。
二診1月16曰:上藥服一劑．哮喘平,聲嘶啞也減．仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開(kāi)方：旋覆花三錢(qián)，蘇子三錢(qián)，
半夏二錢(qián)，橘紅一錢(qián)，杏仁三錢(qián)，紫菀二錢(qián)，桑白皮三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)。
三診1月17曰:哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沫痰，聲音嘶啞，自覺(jué)胸脅痛疼，喉中發(fā)緊．舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屆太陽(yáng)陽(yáng)明合病未解．與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，白芍三錢(qián)。半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)．大棗四枚，麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)。杏仁三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)．生石膏一兩半，山梔三錢(qián)．厚樸三錢(qián)。
四診1月21曰:上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒，今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差．舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)?？滔峦庑笆?，里熱輕，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢(qián)，白芍三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，半夏三錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，炮姜二錢(qián)，五味子三錢(qián)，炙甘草一錢(qián)，生石膏一兩半。
五診1月22曰:上藥服一劑，唼喘皆平。改專方治蕁麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實(shí)證，治療只宣其肺．必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實(shí)，但用何種方藥合適．還要進(jìn)一步分辨。同時(shí)因不同的時(shí)期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對(duì)此也必須選用相對(duì)應(yīng)的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見(jiàn)哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實(shí)熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽(yáng)陽(yáng)明合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。二診時(shí)，他醫(yī)開(kāi)方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實(shí)．故哮喘發(fā)又重。三診時(shí)．雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實(shí)證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證．故加減服用三劑又使喘平。四診時(shí)，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱。為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑哮即平。從其治療兼證來(lái)看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者。合用葛根湯：無(wú)關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸：有小便不利者，用小青龍湯。總之，治療哮喘．表現(xiàn)的證不同．所用方藥也就不同，方證對(duì)應(yīng)，是見(jiàn)效的關(guān)鍵。由此也說(shuō)明：進(jìn)行辨證論治時(shí)。如能繼承、掌握前人對(duì)方證的研究經(jīng)驗(yàn)，再根據(jù)病人證的特點(diǎn)，選一相對(duì)應(yīng)的方藥，不但能確保療效，而且能加深對(duì)方證的認(rèn)識(shí)及對(duì)中醫(yī)理論的認(rèn)識(shí)。
病例4，許某，女30歲，住院病案號(hào)3965。
初診日期1964年6月29曰:咳喘氣短已10余年，每至冬季病劇。近兩年來(lái)因愛(ài)人病故，心情不好，發(fā)病加重．曾兩次吐衄。今年春節(jié)后病情逐漸加重．至今未曾緩解，于今年5月26日住院治療．診斷為哮喘性支氣管炎合并肺氣腫。經(jīng)治療一個(gè)多月，前后用蘇子降氣湯合定喘湯、麻杏石甘湯、桑杏湯等加減治療皆不效。自6月19日至6月29日加服蛤蚧尾一對(duì)、西洋參60多克，病情越來(lái)越重,因要求請(qǐng)胡老會(huì)診?，F(xiàn)在癥狀：喘息抬肩，心悸氣短，汗出淋漓。因咳喘而不能平臥．吐白泡沫痰，時(shí)夾有黃痰，面部潮紅，形體疲憊。難以行動(dòng)，語(yǔ)言無(wú)力,飲食減少，二便尚調(diào)，時(shí)腰背痛疼，心情抑郁，時(shí)常泣下，舌苔白膩．脈細(xì)微數(shù)。此屬二陽(yáng)合病，為大柴胡合桃核承氣湯方證．與：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，大黃l二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枝，桃仁三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，丹皮三錢(qián)，受甘草二錢(qián)，冬瓜子三錢(qián)，生石膏一兩半。
二會(huì)診7月1日 上藥服一劑，喘小平，汗大減，已能平臥。昨夜澈微冒風(fēng)寒，晨起頭痛，仍宗上方加減：上方去冬瓜子，加瓜蔞八錢(qián)。
三會(huì)診7月2曰:精神轉(zhuǎn)佳，能慢步行走。自理生活，面部潮紅之象略減，昨晚月經(jīng)來(lái)潮．本次提前15日．量多色淡，無(wú)瘀血塊，大便微溏．仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)．白芍三錢(qián)．枳實(shí)三錢(qián)。半夏三錢(qián)．黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)。大棗三枚，大黃二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生地五錢(qián)，麥冬三錢(qián)。瓜萎一兩，生石膏二兩。
四會(huì)診7月4曰:病情漸平穩(wěn)，納食稍香，喉中微有痰鳴，胸中時(shí)痛熱。舌苔薄黃膩根厚，脈細(xì)滑，仍宗前法加減：柴胡四錢(qián)，白芍四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，枳實(shí)三錢(qián)，麥冬四錢(qián)，瓜萎兩。大黃二錢(qián)．炙甘草二錢(qián)．竹茹二錢(qián)，茯苓三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，生牡蠣八錢(qián)，生石膏二兩。
五會(huì)診7月11曰:病情穩(wěn)定．夜得安眠．納食亦增．唯每早微喘、氣短，繼以上方加減，回家調(diào)養(yǎng)。
按：此哮喘病人，正氣虛衰確實(shí)存在，但因同時(shí)有里實(shí)和外感表證，前醫(yī)未先解表和治里實(shí)．而反用人參、蛤蚧先補(bǔ)其虛，故使哮喘越來(lái)越重，以至太汗淋漓，臥床不起。表里皆實(shí)反補(bǔ)其里，猶如開(kāi)門(mén)揖寇，正如徐靈胎所說(shuō)：。雖甘草、人參，誤用致害，皆毒藥之類(lèi)也。”初會(huì)診時(shí)，表證已漸消，而以里有痰熱挾瘀血為主，為大柴胡合桃核承氣湯的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑而喘小平。大汗亦減。三會(huì)診時(shí)，里實(shí)去其大半，因大汗傷津、傷血，致使月經(jīng)前期色淡，故加入生地、麥冬養(yǎng)血清熱。此時(shí)扶正也不能忘祛邪。由此可知，哮喘有邪實(shí)者，務(wù)必先予驅(qū)邪為要。
病例5，王某，53歲，中學(xué)教師，病案號(hào)11188。
初診日期1978年11月24曰:哮喘3年。1976年夏天因聞敵敵畏后患哮喘。伴咳嗽吐白痰，經(jīng)治療兩個(gè)多月緩解。今年8月地上撒了大量敵敵畏又引發(fā)哮喘。曾兩次住院治療，用抗生索、激索等，癥狀暫時(shí)緩解，但出院后不久又發(fā)如初。常服西藥樸爾敏、氨茶堿等，效果不理想。又服中藥湯劑及胎盤(pán)、黃芩、紫花杜鵑片等，效果也不明顯。現(xiàn)在癥狀：哮喘不能平臥，喉中痰鳴，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽則遺尿．口苦咽干，思飲，心下滿悶，每天服紫花杜鵑九片、三片氨茶堿，晚上可以平臥，大便如常，舌苔白根厚膩，脈沉細(xì)弦，右寸浮。心律齊，心率96次／分，血壓150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：自血球10400／立方毫米，嗜酸細(xì)胞l122／立方毫米，兩肺滿哮鳴音，西醫(yī)診晰：支氣管哮喘合并慢性支氣管炎。中醫(yī)辯證：痰熱挾瘀，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：
柴胡四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，石韋五錢(qián)，白芍三錢(qián)，大黃一錢(qián)半。生姜三錢(qián)，桂枝二錢(qián)．桃仁三錢(qián)．大棗四枚，茯苓四錢(qián)。丹皮三錢(qián)。
二診11月28曰:服第一劑咳嗽減輕，服第二劑痰消盡，遺尿已，喘已不明顯。上二層樓亦不感喘，但每天仍服氨茶堿三片。心下滿消，仍口苦咽干，思飲，身冷，納差，大便日2～4行，舌苔白，脈弦細(xì)，右寸浮。坐位聽(tīng)診：兩肺未聞哮鳴音，臥位可聞哮鳴音。血150／100毫米汞柱，末梢血象檢查：白血球7800／立方毫米，嗜酸性白血球440／立方毫米。上方加焦三仙各三錢(qián)。
三診12月8曰:喘平，大便日3～4行，上四層樓不感喘，但昨天又感胸悶，早起口苦，舌苔白膩根厚，脈弦細(xì)。臥位聽(tīng)診兩肺散在哮鳴音。皿壓150／100毫米汞柱。上方去大黃。加熟軍二錢(qián)。
四診1979年4月12曰:追訪患者，自覺(jué)良好，與學(xué)生一起跑步也不喘，兩肺聽(tīng)診(一)，臥位也未聞干濕性羅音及哮鳴音。血壓140／100毫米汞柱，血象檢查：白血球770／立方毫米，嗜酸性白血球154／立方毫米。
按:一般認(rèn)為，支氣管哮喘患者，約半數(shù)有輕度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人體的過(guò)敏狀態(tài)，本患者是過(guò)敏性支氣管哮喘，前醫(yī)試圖從中西醫(yī)結(jié)合抗過(guò)敏(用樸爾敏、黃芩、胎盤(pán)等)治療未見(jiàn)效，而胡老用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加減收捷效，不但喘平，且見(jiàn)嗜酸性白血球恢復(fù)正常。因此，可以說(shuō)該方藥有抗過(guò)敏作用。但應(yīng)說(shuō)明的是,這一療效的取得，是建立在辨證施治的基礎(chǔ)上的，是方證對(duì)應(yīng)的結(jié)果。據(jù)此，可以認(rèn)為，在治療哮喘上，中醫(yī)的辯證施治，方證對(duì)應(yīng)，目前確比西醫(yī)的脫敏療法及其他療法有優(yōu)越之處。因此，在中西醫(yī)結(jié)合治療哮喘時(shí)，有必要重視辨方證，以利于療效的提高和中西醫(yī)理論的闡明及發(fā)展。
病例6，唐某．女40歲，病案號(hào)81486。
初診日期1980年3月11曰:自去年3月出現(xiàn)哮喘，經(jīng)服中西藥治療不緩解，前醫(yī)曾按三陽(yáng)合病與服大柴胡湯合葛根湯加生石膏38劑不效。近期癥狀：白天無(wú)咳喘，但有鼻塞流涕，頭痛，精神不佳。思睡，背惡寒，晚上胸悶喘息，喉中痰鳴，吐少量白痰，口干不思飲，大便干，舌苔薄黃，脈弦細(xì)沉。變態(tài)反應(yīng)檢查：對(duì)塵土、螨、花生、芝麻、大豆等八種物質(zhì)過(guò)敏；血流變學(xué)檢查：全血比粘度6．25Mpa.s血漿比粘度1．98，全血還原粘度11．17，紅細(xì)胞電泳16.70／s，紅細(xì)胞壓積47％。免疫球蛋白檢查：LgG1.24g/，IgA1.10g/L，IgM1.38g／L。血乙酰膽堿44.9Pg％。西醫(yī)診斷：支氣管
哮喘。中醫(yī)辨證：少陰表寒挾飲。治以溫陽(yáng)強(qiáng)壯化飲，與麻黃附子細(xì)辛湯：
麻黃二錢(qián)，制附子二錢(qián)．細(xì)辛二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，漸增加附子用量至四錢(qián)，經(jīng)服兩月，喘平。復(fù)查血流變學(xué)：全血比粘度4.86mPa、s，血漿比粘度1．94，壘血還原牯度9．74，紅細(xì)胞電泳15．03／S，紅細(xì)胞壓積40％。
免疫球蛋白：
IgG2.34g/L，IgA0.99g/L，IgM2.1lg／L。血乙酰膽堿63．60Pg％，經(jīng)隨訪三年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：本例是虛寒性哮喘，前醫(yī)因辨證不仔細(xì)而誤認(rèn)為三陽(yáng)合病，故服了38劑湯藥而不見(jiàn)效?；颊唛L(zhǎng)期有鼻塞流涕、頭痛等癥?？芍≡诒?。但有背惡寒、精神不佳、白天思睡，當(dāng)知表不屬太陽(yáng)而應(yīng)屬少陰。又據(jù)脈沉弦細(xì)、喉中痰鳴、咳嗽吐少量白痰、口干不思飲等，當(dāng)判定為少陰挾飲，為麻黃附子細(xì)辛湯的適應(yīng)證，故謹(jǐn)守病機(jī)，治療兩月而喘告愈。
俗有“內(nèi)科不治喘，治喘丟了臉”之說(shuō)，是說(shuō)哮喘病難治。但是中醫(yī)各代仁人志士并沒(méi)有知難而退，而是知難而上，不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，使一個(gè)個(gè)哮喘難證不斷被攻克。這里應(yīng)該注意的問(wèn)題是，中醫(yī)治療哮喘是前人幾代、幾十代、幾十年、幾百年乃至幾千年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，學(xué)習(xí)和繼承前人的經(jīng)驗(yàn)是非常重要的。胡老正是“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，終生不輟。從以上六個(gè)病例可看出，治療哮喘所用方藥都是經(jīng)方，用古方治今病療效卓著。這里說(shuō)明．在繼承前人經(jīng)驗(yàn)上，胡老的功夫深，在臨床實(shí)踐上胡老的功夫更深。從病例6還可以看到。臨床辯證必須仔細(xì)，稍有疏漏．則功潰在即。本是少陰病，判為三陽(yáng)病，治療時(shí)不可能收效，服38劑藥不見(jiàn)效，服50劑藥也不會(huì)見(jiàn)效，所謂差之毫厘．謬之千里是也。而
辨證、辨方證正確后，服三劑即見(jiàn)顯效。這里也說(shuō)明，哮喘癥狀復(fù)雜多變，因之治療不易，但仍是有方藥可醫(yī)的，只是治療時(shí)不能用一方一藥，其治療有效與否，取決于辨證準(zhǔn)確與否，更取決于辨方證的準(zhǔn)確與否。也可知，胡老認(rèn)為中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵，就在于方證是否辨得正確。胡老首先在中醫(yī)界提出“辨方證是辨證的尖端”．決非虛言．而是一生心血的總結(jié)。
論治肝炎肝硬變
胡希恕老中醫(yī)，在六十年代，曾治療了大量肝炎和肝硬化患者，積累了不少寶貴經(jīng)驗(yàn)，并多次做學(xué)術(shù)報(bào)告，其經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想也多次刊登于報(bào)刊、雜志。
他治療肝炎、肝硬變的特點(diǎn)：第一,不是用一方統(tǒng)治一病，而是據(jù)癥狀特點(diǎn)辨方證，用相應(yīng)的方藥治療。第二，多用經(jīng)方治療。胡老所用經(jīng)方很多，其論治經(jīng)驗(yàn)豐富多彩，為了便于記憶．把其論治主要經(jīng)驗(yàn)概括為三大法，這就是：急性黃疸型肝炎以利濕、清熱、疏肝為大法；無(wú)黃疸型慢性肝炎以疏肝、祛瘀、和胃為大法；肝硬變、肝腹水以益氣、淡滲、祛瘀為大法。
利濕清熱疏肝主退黃
(一)有關(guān)黃疸型肝炎的論治 黃疸多見(jiàn)于急性肝炎，病因主為濕熱?！秱摗返?36條：“陽(yáng)明病，發(fā)熱、汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出、身無(wú)汗、劑頸而還、小便不利、渴飲水漿者，此為瘀熱在里．身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！奔词钦f(shuō)，黃疸的形成，主為瘀熱在里，即濕熱相瘀于里不得外越之意。胡老精研《傷寒論》有關(guān)論述，又結(jié)合臨床總結(jié)指出：若熱勝于濕者，見(jiàn)大便難等癥為陽(yáng)明證，古人謂為陽(yáng)黃；若濕勝于熱者，見(jiàn)大便溏等癥為太陰證，古人謂為陰黃。陽(yáng)黃宜下，茵陳蒿湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯等為治黃常用之良方。陰黃則但利其小便，宜茵陳五苓散等。不過(guò)以上諸方適證應(yīng)用，雖能驅(qū)黃，但有的黃去，而肝炎常遷延不愈。固肝喜疏泄而惡郁滯，肝病則氣郁不疏，肝氣久郁，則血脈凝滯而致血瘀，故令不愈，法宜驅(qū)黃中兼以疏肝，則黃去肝炎亦治。
(二)常見(jiàn)方證 急性黃疸型肝炎臨床癥狀變化多端，自有許多適應(yīng)治療的方證，胡老常用的是以下兩個(gè)方：
1．大柴胡合茵陳蒿湯方證：主癥：發(fā)黃，胸脅苦滿，嘔逆微煩不欲食，大便干燥，小便黃赤，腹脹滿，舌苔白膩或黃，脈弦滑數(shù)。方藥：
柴胡八錢(qián)，半夏四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，犬黃二錢(qián)，梔子三錢(qián)，茵陳蒿六錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚。加減法：若上證又見(jiàn)心中懊噥、發(fā)熱者，上方再加豆豉六錢(qián)；若大實(shí)滿、小便不通者，加黃柏三錢(qián)、硝石四錢(qián)。
2．柴胡茵陳五苓散方證：主癥見(jiàn)：心煩喜嘔，不欲食，小便不利，大便溏薄，舌苔白，脈弦細(xì)。方藥用：
柴胡六錢(qián)，半夏四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，黨參三錢(qián)，生姜三錢(qián)．茵陳蒿六錢(qián)，豬苓三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，蒼術(shù)三錢(qián)，澤瀉五錢(qián)，桂枝二錢(qián)，大棗四枚。炙甘草二錢(qián)。
(三)驗(yàn)案
例l劉某。男，63歲，病案號(hào)17879。
初診日期1965年3月1曰:一周前高燒，不久兩眼鞏膜發(fā)黃，小便黃如柏汁?，F(xiàn)兼見(jiàn)兩脅脹滿，納差，口苦，惡心，舌苔白，舌質(zhì)紅，脈弦稍數(shù)。GPT219單位(正常值100單位)，黃疸指數(shù)20單位。據(jù)證分析，此為大柴胡合茵陳蒿湯方證．用其加減：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，梔子三錢(qián)，大黃二錢(qián)．茵陳蒿一兩。生姜三錢(qián)，大棗四枚。
結(jié)果：七方服七劑．黃疸退，服二十一劑，癥漸消，一個(gè)月后復(fù)查肝功正常。
例2王某，男，25歲，病案號(hào)3343。
初診日期：1978年4月27曰:兩月前患痢疾，痢止后出現(xiàn)腹脹、腹水、下肢浮腫，經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腹脹，低燒，納差，乏力，頭暈，便溏，尿黃，舌質(zhì)紅，舌苔薄自，脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染，腹部膨隆，腹水征(+)，下肢可凹性浮腫(++)。實(shí)驗(yàn)室檢查：GPT太于600單位，TTT17單位，TFT(+)，HBsAgl：32。蛋白電泳：白蛋白46．4％，a3．48％，a8．7％，p14.9％，r26．7％。腹腔穿刺液：細(xì)胞總數(shù)抽310個(gè)/立方毫米，WBC280個(gè)／立方毫米。超聲波檢查：肝肋下1．5厘米。證屬肝氣郁結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，為大柴胡合已椒藶黃湯方證，藥用：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)黃芩三錢(qián)，枳殼三錢(qián)．白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，木防己三錢(qián)，椒目三錢(qián)，大黃二錢(qián)，葶藶子三錢(qián)。茵陳蒿八錢(qián)。
結(jié)果：上藥服七劑后,因出現(xiàn)鼻衄、心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑，鼻衄止、心中煩熱消失，而以少腹墜痛、肝區(qū)痛、納差、下肢浮腫為主，故與四逆教合當(dāng)歸芍藥散加減，服藥月余，納增，面豐滿而紅潤(rùn)，癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主，故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后，查腹水已消，下肢浮腫也不明顯，仍以大柴胡合己椒藶黃湯加喊，治療而個(gè)月余，查肝功正常，HBs＆l：16，蛋白電泳：白蛋白65％，a4．09％，a6．1％，p9．5％，r15％。
按：此患者治療半年后．肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐漸升高，直至10月以后方逐漸恢復(fù)正常，連續(xù)觀察兩年如此，但腹水、浮腫未再出現(xiàn)，三年后失去聯(lián)系。值得說(shuō)明的是，急性黃疸型肝炎多屬陽(yáng)黃，尤以例l所見(jiàn)以大柴胡合茵胨蒿湯方證為常見(jiàn)。臨床雖亦有陰黃，但以胃虛小便不利、大便溏薄為主的柴胡茵陳五苓散方證多見(jiàn)。而真正太陰虛寒下利者，則很少見(jiàn)。又據(jù)胡老多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：黃疸型肝炎并發(fā)腹水者為難治。例2是療效較好的一例，惜觀察時(shí)間較短。
痹證論治經(jīng)驗(yàn)
風(fēng)濕相搏痛無(wú)休 六經(jīng)辨清有止期
痹證，《內(nèi)經(jīng)》多單稱之為痹，如《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至。合而為痹也?！钡秲?nèi)經(jīng)》又提出了不少?gòu)?fù)合痹名，如行痹、痛痹、著痹、五體痹、五臟痹等名稱．涵蓋了經(jīng)絡(luò)氣血閉塞不通所引起的痛疼或麻痹等癥。后世乃至今日所通稱的痹證，主要是指關(guān)節(jié)及肌膚痛疼。歷代醫(yī)籍稱渭的風(fēng)濕、歷節(jié)、熱痹、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)、濕痹，風(fēng)濕熱痹等名稱多屬于此。本證常見(jiàn)于西醫(yī)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、皮肌炎等癥。本章所述也概屬此。
有關(guān)痹證的成因．《內(nèi)經(jīng)》提出了“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”之說(shuō)，故后世治痹多宗祛風(fēng)寒濕之法。《傷寒論》提出了“風(fēng)濕相搏”、汗出當(dāng)風(fēng)”、“久傷取冷”、汗出入水中”．“風(fēng)血相搏”、“飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”等多種成因。其治療大法注意到祛風(fēng)寒濕及養(yǎng)血活血，但更重要的是強(qiáng)調(diào)辨六經(jīng)和方證?！秱摗酚嘘P(guān)痹證的論述和證治很多，如
第1條：“太陽(yáng)之為?。}浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寨”。第35條：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱．身痛，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之”?！督饏T要略-痙濕蝎病》第20條：“濕家．身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯”，第21條：“病者一身盡疼，發(fā)熱．日晡所劇者。名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”第387條：“吐利止而身痛不休著，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！钡龋嘀副宰C在表的陽(yáng)證，也即是太陽(yáng)病。而在表的陰證，也即是少陰病更為多見(jiàn)，如第174條：“傷寒八九日．風(fēng)濕相搏，身體痛疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。”第316條：“少陰病，二三日不已．至四五日，腹癰，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者.....真武湯主之?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病》第8條:“諸肢節(jié)疼痛、身體 贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐。桂枝芍藥知母湯主之”等．也就是說(shuō)，從病位來(lái)看．痹證多見(jiàn)于表，從六經(jīng)辨證來(lái)看．多屬太陽(yáng)或少陰。但也有不少見(jiàn)于太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，如《金匱要略·瘧病》弟4條：“溫瘧者，其脈如平．身無(wú)寒，但熱，骨節(jié)煩疼，時(shí)嘔，白虎加桂枝湯主之?！?。也有見(jiàn)于太陽(yáng)少陽(yáng)合病者，如《傷寒論》第146條：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔。心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！币虼?，治療痹證，首先要分析患者的癥狀是屬太陽(yáng)病，還是少陰病，還是陽(yáng)明病，還是
太陽(yáng)少陽(yáng)合病，還是太陽(yáng)陽(yáng)明合病，再進(jìn)一步認(rèn)清是何方證。這樣處方用藥，治療痹證多能有效。治療痹證的方證很多，今擇其要列于下：
1．葛根加術(shù)湯方證 主癥：項(xiàng)背強(qiáng)痛，發(fā)熱惡寒，無(wú)汗惡風(fēng)．腰酸身重，苔白，脈弦滑。方藥：
葛根四錢(qián)，麻黃三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，生姜三錢(qián)，白芍二錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)五錢(qián)。
《金匱要略·痙濕喝病》第18條：“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云：此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也?蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在,是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！蔽l(fā)汗是治療痹證的重要原則，葛根湯清涼解肌、發(fā)汗，同時(shí)加入蒼術(shù)利濕，這樣濕從小便走，熱也隨濕解，使風(fēng)濕俱去。發(fā)汗劑中加入利尿、利濕藥，為小發(fā)汗、微發(fā)汗法，宜注意。本方用于急、慢性關(guān)節(jié)炎，尤其發(fā)熱無(wú)汗而惡寒甚劇、身重的急性關(guān)節(jié)炎，不問(wèn)有無(wú)項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，多屬本方證。他如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎等慢性關(guān)節(jié)病皆有應(yīng)用的機(jī)會(huì)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂葛根治諸痹、痙與痛，值得深討。
2．麻杏薏甘湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛．發(fā)熱午后明顯，身重，或四肢關(guān)節(jié)腫，口中和或口粘，舌苔白膩，脈沉弦滑。方藥：
麻黃三錢(qián)，杏仁二錢(qián)，薏苡仁六錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
本方以麻黃辛溫發(fā)汗，用薏苡仁甘寒利濕，亦是小發(fā)汗之法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：薏苡仁味甘微寒，主筋急拘攣，久風(fēng)濕痹。痹證濕熱明顯時(shí)，更不可以發(fā)大汗退熱，而是在發(fā)汗的同時(shí)利濕，本方即承此意，雖組成簡(jiǎn)單，但如方藥對(duì)證則療效卓著。本方證多見(jiàn)于急慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而偏于濕熱明顯者。
3．桂枝芍藥知母湯方證 主癥：周身關(guān)節(jié)痛疼，四肢或膝關(guān)節(jié)腫、僵硬，或肢、指、趾關(guān)節(jié)變形，頭眩氣短，苔白，脈弦。方藥：
桂枝四錢(qián)，麻黃二錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜五錢(qián)，白術(shù)五錢(qián)，知母四錢(qián)，防風(fēng)四錢(qián)，炮附子二錢(qián)。甘革二錢(qián)。
本方多用于慢性風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈現(xiàn)太陽(yáng)少陰合病，尤其是見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大變形而伴見(jiàn)氣沖嘔逆者。若風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)紅腫熱明顯者，可加生石膏。
4．桂枝加苓術(shù)附湯方證 主癥：腰、膝、肘關(guān)節(jié)痛，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或心悸，或胃脘痛，汗出惡風(fēng)，四肢常冷，口中和，舌苔白．脈弦。方藥：
桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)。炙甘草三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián)。炮附子三錢(qián)。
痹證之中，常見(jiàn)外有風(fēng)寒在表、里有水濕停滯之證．里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，激動(dòng)里飲，變證百出。此時(shí)惟有于解表方中兼用利濕祛飲藥，始收里和表解之效。本方證不僅是外寒里飲,而且也有陷于表虛寒的少陰證。因此治療不但用桂枝湯及苓術(shù)解表和利水，同時(shí)更用了附子溫陽(yáng)強(qiáng)壯。胡老治療痹證應(yīng)用最多的是本方藥。又當(dāng)關(guān)節(jié)疼偏在一側(cè)時(shí)．認(rèn)為是瘀血阻滯，常加入少量大黃以活血通絡(luò)，在其他方證見(jiàn)到一側(cè)偏痛時(shí)也可加用大黃，也是經(jīng)驗(yàn)之談。
5．桂枝加黃芪湯方證 主癥：長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，汗出惡風(fēng)明顯，四肢關(guān)節(jié)冷，或身熱，或肢體麻木不仁，苔薄自，脈緩。方藥：
桂枝三錢(qián)。白芍三錢(qián)。生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)．黃芪三錢(qián)。
本方與桂枝加苓術(shù)附湯都是桂枝湯的變方，但本方證病在太陽(yáng)，而后者病在太陽(yáng)少陰。本方重在固表祛濕．后者重在溫陽(yáng)祛飲，這便是黃芪、附子應(yīng)用之別，很為重要，宜注意。黃芪味甘微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主癰疽久敗瘡，排膿止痛大風(fēng)癩疾。補(bǔ)虛?！睆乃鱽?lái)看．均屬肌膚間病．
也可知補(bǔ)虛，主要是補(bǔ)表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機(jī)會(huì)。
6．柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證 主癥：腰髖、項(xiàng)背酸痛，膝軟無(wú)力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白．脈沉弦細(xì)。方藥：
柴胡四錢(qián)。桂枝三錢(qián)，干姜二錢(qián)，黃芩三錢(qián)，花粉四錢(qián)，生牡蠣五錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，白芍三錢(qián)，川芎二錢(qián)．白術(shù)三謾，澤瀉五錢(qián)，茯苓四錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
痹證以腰背酸痛為主者，多見(jiàn)于腰頸椎骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊椎炎等病。病位多在太陽(yáng)少陽(yáng)。而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養(yǎng)血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水，兩方合用，是胡老長(zhǎng)期臨床總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)。該方對(duì)長(zhǎng)期慢性痹證，尤其是老年人出現(xiàn)的血虛水盛證，適證應(yīng)用，療效突出。
驗(yàn)案
例1丁某，男，病案號(hào)：03616。
初診日期1966年5月5曰:一年多來(lái)項(xiàng)背強(qiáng)急。頭不得運(yùn)轉(zhuǎn)，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍后仰則疼更劇甚。于北京某醫(yī)院檢查確診為“頸椎骨質(zhì)增生”，用多種治療，迄今無(wú)效。曾行牽引治療亦不見(jiàn)效。常惡寒無(wú)汗，舌苔白潤(rùn)，脈弦細(xì)寸浮。胡老辨證為太陽(yáng)少陰合病，為葛根加苓術(shù)附湯方證：
葛根四錢(qián)，桂枝三錢(qián)，麻黃三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)四錢(qián)，茯苓三錢(qián)，川附子三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服一劑效不顯．服第二劑后頭疼減。四劑盡。項(xiàng)背強(qiáng)急已緩，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓術(shù)附湯：桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，蒼術(shù)四錢(qián)，茯苓三錢(qián)。炙甘草二錢(qián)，川附子三錢(qián)，大黃一錢(qián)。服五劑，項(xiàng)背強(qiáng)急、右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，除向后仰時(shí)右臂尚有麻木外，平時(shí)已無(wú)任何明顯不適。再與上方加葛根三錢(qián)．三劑消息之。
例2白某，男，45歲。病案號(hào)48239。
初診日期1967年9月3曰:腰膝酸疼、右臂酸脹、背拘急一年多。經(jīng)檢查為“胸腰椎骨質(zhì)增生”，中西藥治療未見(jiàn)明顯療效。近一月來(lái)身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細(xì)。胡老辨證為太陽(yáng)表實(shí)熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：
麻黃三錢(qián)，杏仁二錢(qián)。薏苡仁六錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，身熱身重減輕，又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經(jīng)檢查確診有“腎盂腎炎”。改服豬苓湯加防己、蒼術(shù)等加減，治療一月余。諸癥皆消。
例3徐某，男，19歲，病案號(hào)189520。
初診日期l966年2月15曰:左足腫痛已五六年．近兩年加重。經(jīng)拍x光片，證實(shí)為跟骨骨質(zhì)增生?，F(xiàn)癥：左足腫痛。怕冷，走路則疼甚．口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。此風(fēng)濕屬太陽(yáng)少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證：
桂枝四錢(qián)，麻黃二錢(qián)，白芍三錢(qián)，知母四錢(qián)，生姜四錢(qián)，川附子二錢(qián)，防風(fēng)四錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服七劑，左足跟疼減．走路后仍疼，休息后較治療前恢復(fù)快。增川附子為三錢(qián)繼服， 一月后左足跟腫消。疼痛已不明顯。
例4馬某，女，65歲，病賓號(hào)178799。
初診日期1965年10月31曰:右上下肢．關(guān)節(jié)痛、兩手麻木三個(gè)月。今年8月1日不慎跌倒，發(fā)生四肢不能動(dòng)，十多天后雖能動(dòng)，但出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)、右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風(fēng)，舌苔白，脈弦細(xì)。此血痹之病，屬太陽(yáng)表虛黃芪桂枝五物湯加苓術(shù)防己方證：
生黃芪五錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，蒼術(shù)三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，防己三錢(qián)，大棗四枚。
結(jié)果：11月6日復(fù)診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時(shí)感刺痛。仍繼服上方增生黃芪為八錢(qián)。11月20日三診，汗出已很少，兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊捏，右臂外側(cè)刺痛減，仍繼服上方12劑，諸癥已。
例5蔣某，女．23歲，病案號(hào)20501。
初診日期1960年3月1日；右上下肢疼痛、麻木腫脹月余．伴頭暈頭痛(多在左側(cè))，心悸氣沖，手足聶聶動(dòng)。發(fā)則眩冒不能行，大便干，口干思飲，食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤(rùn)，脈沉遲而弦。此病為寒濕偏注．證屬太陽(yáng)少陰合病．為桂枝加苓術(shù)附大黃湯方證：
桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，生姜三錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)．川附子四錢(qián)，大棗四枚，茯苓四錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，大黃二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黃．加吳茱萸三錢(qián)，服七劑，3月17日復(fù)診時(shí)癥狀已不明顯。
例6吳某．女，58歲，病案導(dǎo)157498。
初診日期1965年4月28曰:腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈沉弦細(xì)。此病為血虛水盛，為太陽(yáng)少陽(yáng)合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證：
柴胡三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)。茯苓四錢(qián)，黃芩三錢(qián)，花粉四錢(qián)，生牡蠣五錢(qián)，干姜二錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，川芎二錢(qián)，蒼術(shù)四錢(qián)，澤瀉五錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉(zhuǎn)，上方加酸棗仁五錢(qián)，防己五錢(qián)，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)加減服用一月余．諸癥已。
按：從治驗(yàn)案例可看出，胡老治療痹證有三大特點(diǎn)：
第一，注重了辨六經(jīng)方證，即急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛．常呈現(xiàn)表實(shí)熱證，即太陽(yáng)病，治療多用葛根加術(shù)湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等。而慢性關(guān)節(jié)痛，常呈現(xiàn)表虛寒證，治療多用桂枝加苓術(shù)附湯(如例5)、葛根加苓術(shù)附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續(xù)命湯、麻黃附于細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯。
。
由此也可看出，古人通過(guò)治療痹痛，總結(jié)治療規(guī)律，把表實(shí)熱證稱為太陽(yáng)病，把表虛寒證稱為少陰病。繼之把里證和半表半里也分陰陽(yáng)兩類(lèi)，這便是六經(jīng)的由來(lái)。
第二，注重養(yǎng)血利水，例6也是常見(jiàn)的痹證，既見(jiàn)于風(fēng)寒濕痹．也見(jiàn)于血痹。當(dāng)血虛時(shí)水當(dāng)相對(duì)盛，痹痛久不去主因血虛，故養(yǎng)血同時(shí)利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當(dāng)歸芍藥散加于各適應(yīng)方藥中，當(dāng)有熱時(shí)加生地黃養(yǎng)血涼血。
第三，對(duì)于痹證出現(xiàn)的一側(cè)痛疼，常加入小量大黃．起活血通絡(luò)作用．臨床確有實(shí)效
笑人生1 (2010-4-05 18:12:32) 學(xué)習(xí)了
治療咳嗽的經(jīng)驗(yàn)
咳嗽主因痰飲 治當(dāng)溫化降逆
治咳嗽的方藥很多，可以說(shuō)成千上萬(wàn)．但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問(wèn)其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說(shuō)痰飲與咳嗽有密切關(guān)系．許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對(duì)痰飲的治療，《金匱要略.痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導(dǎo)下，如再選擇適當(dāng)?shù)姆剿?，臨證多有捷效。如病例l。
例l黃某，女，38歲，病案號(hào)67951。
初診日期1966年2月12曰:一周來(lái)咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數(shù)劑而不效，苔白厚膩，脈滑細(xì)。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減：
半夏四錢(qián)，厚樸三錢(qián)，茯苓四錢(qián)，蘇子三錢(qián)，橘皮五錢(qián)，杏仁三錢(qián)，桔梗三錢(qián)，生姜三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服二劑，咳即止。
半夏厚樸湯原是《金匱要略-婦人雜病》治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認(rèn)為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結(jié)所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對(duì)證，很快見(jiàn)效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時(shí)加蘇葉，或據(jù)證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏,如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。
痰飲郁久常化熱 真寒假熱要認(rèn)清
臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉(zhuǎn)，甚至越來(lái)越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒熱。從治驗(yàn)例2可看清這一問(wèn)題。
例2李某，男，63歲，病案號(hào)156679。
初診日期1966年1月4曰:咳嗽吐黃白痰已4個(gè)月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘?；颊吆芗?xì)心，把服過(guò)藥的處方都帶來(lái)了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說(shuō)他吃川貝母都有一斤多了?？滔掳Y狀：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿．背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適，苔黃膩．舌尖紅，脈弦滑細(xì)。胡老與小青龍加石膏湯：
麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，干姜二錢(qián)，白芍三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，五味子三錢(qián)，半夏五錢(qián)，生石膏一兩半。
處方完后問(wèn)胡老，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎?胡老說(shuō)：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來(lái)越重，已說(shuō)明藥不對(duì)證。再看他現(xiàn)在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適．為內(nèi)有停飲之征。本有寒飲內(nèi)停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去．反因人體陽(yáng)氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現(xiàn)心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無(wú)寧日。因證屬外寒內(nèi)飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標(biāo),能否見(jiàn)效，還要看其服藥后的反應(yīng)”。
結(jié)果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。舌苔白微膩，增細(xì)辛、干姜為三錢(qián)，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見(jiàn)黃痰，去生石膏，繼服12劑癥已。
外寒內(nèi)飲常同犯 解表祛飲必并行
一位慢性咳嗽病人，胡老開(kāi)了小青龍湯加茯苓，一位進(jìn)修醫(yī)生問(wèn)：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內(nèi)傷咳嗽?”胡老只是說(shuō)：“這病人咳嗽屬外寒內(nèi)飲，為小青龍湯加茯苓方證。”處方完畢，結(jié)合本例的治療，闡述了外寒內(nèi)飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩類(lèi)，這是從理論上分類(lèi)，實(shí)際在臨床上往往同時(shí)并存，內(nèi)傷易招外感，外感也易導(dǎo)致內(nèi)傷。因此，臨床無(wú)必要究其是外感和內(nèi)傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩大類(lèi)，對(duì)一些沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)和初學(xué)者來(lái)說(shuō)，這一分類(lèi)當(dāng)然便于記憶，但臨床應(yīng)用往往遇到一些問(wèn)題，如一見(jiàn)咳嗽病人就截然
分為外感或內(nèi)傷，治療也但分宣解或補(bǔ)益，往往忽略兩者兼證的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說(shuō)明了這一問(wèn)題。
例3夏某，女，32歲。病案號(hào)10642l。
初診日期1966年1月7曰:近3年來(lái)每年冬春犯咳嗽。本次咳嗽已發(fā)作兩月。前醫(yī)曾與三拗湯、杏蘇散加減無(wú)效，后又以止嗽散加減二十余劑亦無(wú)效，再以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減效也不明顯。近來(lái)癥狀：咳嗽，吐稀白痰量多，背惡寒，四肢涼，口干不思飲，胸悶，胃脘痞滿，納差，便溏，苔自滑,舌質(zhì)暗．脈沉弦細(xì)。胡老處方：
麻黃三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，細(xì)辛三錢(qián)，干姜三錢(qián)．炙甘草三錢(qián)，五味子四錢(qián)，半夏五錢(qián)，茯苓四錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，胸悶、吐痰減少，繼服六劑，咳嗽明顯減輕，再繼服兩周咳平，他癥也隨消。
治療結(jié)束時(shí)，胡老又強(qiáng)調(diào)了一下外寒內(nèi)飲的治療原則。這一原則在講解桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯、小青龍湯等方證時(shí)已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，即本例也是這樣：表有寒邪，里有水飲，水飲停于里，則里有所阻，表亦不透，故不兼利其水則表必不解，若強(qiáng)發(fā)其汗，強(qiáng)宣其表，激動(dòng)里飲，變證百出；若單利其水，則引邪入里，等于閉門(mén)揖寇，引狼人室。此時(shí)惟有于解表方中，兼用利水逐飲藥。始收里和表解之效。本治療方中用麻黃、桂枝、白芍、甘草發(fā)汗以驅(qū)外邪。半夏、干姜、五味子、茯苓逐寒以祛里飲，故表解里飲去，則咳自止。
干咳未必是無(wú)痰 化痰降氣咳方止
臨床常常見(jiàn)到一些干咳患者，胡老卻與化痰降逆藥，如半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛夏杏湯等，咳很快即止，因怪而問(wèn)之：“干咳多是陰虛或火旺，治療應(yīng)滋陰或清熱降火。為何反而治之?”胡老解釋道：“此是正治不是反治?！辈呐R
床觀察講述了其治療經(jīng)驗(yàn)：有不少干咳患者，一直服藥，咳嗽卻經(jīng)月不解，略觀其案，辨證謂肺火或肝火或陰虛．治用黃芩、山梔、生地、知母、貝母卻久治無(wú)效，原因何在?其實(shí)道理也很簡(jiǎn)單。中醫(yī)辨證論治是辨全身，并不是依據(jù)一個(gè)癥狀。痰飲上犯致咳，是咳喘的主要原因之一，所咯出之痰是辨證依據(jù)之一，但不是唯一癥狀。中醫(yī)所述痰飲概念很廣，無(wú)痰無(wú)咳者為數(shù)很多，有咳無(wú)痰者為數(shù)也不少，主要看整體辨證，從以下病例可看清楚。
例4黃某，女，38歲，病案號(hào)67951。
初診日期1966年2月12曰:干咳咽癢一月多。始服止嗽散加減，后服桑杏湯、麥門(mén)冬湯等加減，咳不但不減反而愈來(lái)愈重。近干咳，咽癢，口干，不思飲，噯氣，胸悶，大便溏稀日1～2行，舌苔白厚膩，脈滑細(xì)。與苓甘五味姜辛夏湯加減：
茯苓四錢(qián)，細(xì)辛二錢(qián)，五味子四錢(qián)．半夏五錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，陳皮五錢(qián)，生姜三錢(qián)，杏仁三錢(qián)，苦桔梗三錢(qián)，炙枇杷葉三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服一劑咳減，三劑咳即止。
此患者干咳、咽癢、口干，這些癥狀常見(jiàn)于肺熱、肝火或陰虛。但本患者有不思飲、噯氣、胸悶、大便溏稀、苔白厚膩、脈滑等，皆是痰飲之證。干咳主因乃是痰飲犯肺，肺失宣降。而口干、咽癢．是痰飲阻滯津液不能上承所致，因此。治療這種干咳，用苦寒清熱、甘寒滋陰皆是在加重痰飲阻滯，也即在加重痰飲上犯，故越治越重，遷延不愈。而按
痰飲治療。因方藥對(duì)證。三劑即愈。
宣肺化痰皆無(wú)效 和解少陽(yáng)建奇勛
咳嗽多因痰飲上犯，肺失宣降，因此治療宣肺化痰是其大法。但依法治療，有時(shí)療效難盡人意，分析其原因，主要是辨證不確切，方藥不對(duì)證。有一些咳嗽患者，病邪既不在表也不在里，而是在半表半里，這種咳嗽如用宣肺化痰、解表化飲法治療，當(dāng)然不能見(jiàn)效，而應(yīng)用和解少陽(yáng)的方法，卻能很快治愈。此在《傷寒論》已有明確記載，如第96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬．或心下悸小便不利，或不渴。身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”?；蚩日?，是說(shuō)許多出現(xiàn)小柴胡湯證者，不一定有咳嗽癥，但具有典型的小柴胡湯證兼有咳嗽時(shí)，這種咳嗽則適用小柴胡湯治療。因此，胡老常用本方治療咳嗽。
例5何某，女，34歲，病案號(hào)493816。
初診日期1965年3月12曰:咳嗽斷續(xù)2年。2年前感冒后患咳，四季皆作．冬重夏輕．咳嗽為陣發(fā)性。且以上午10點(diǎn)、午后3～4點(diǎn)、晚上8點(diǎn)為著．上月曾在某中醫(yī)院服中藥30余劑(多為宣肺化痰，如杏仁、桔梗、清半夏、瓜蔞、枇杷葉、前胡等)皆未見(jiàn)效。近咯吐白泡沫痰，惡心，咽干,無(wú)汗，兩脅脹滿，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。既往史：62年患肺鮚核。胡老與小柴胡湯加減：
柴胡三錢(qián)，黨參三錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生姜三錢(qián)，桔梗二錢(qián)，白芍二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服六劑，咳減。上方去白芍，加枳實(shí)二錢(qián)、生龍牡各四錢(qián)，服六劑后兩脅脹滿已。繼服半夏厚樸湯加減十余劑，咳平。
本例特點(diǎn)：咳定時(shí)作、兩脅脹滿、惡心、咽干，少陽(yáng)證具，說(shuō)明此咳嗽之邪不在表，也不在里．而是在半表半里。也說(shuō)明長(zhǎng)期咳嗽，胃氣及衛(wèi)氣虛，只用宣肺化痰藥不能有效驅(qū)除外邪，此時(shí)必用黨參、半夏、生姜、大棗、甘草以補(bǔ)中強(qiáng)衛(wèi)，才能驅(qū)邪于外，邪去則咳自止。
按：以上所述，是以五個(gè)病例、五個(gè)方證介紹了胡老治療咳嗽的主要經(jīng)驗(yàn)。胡老是辨方證的，用于治療咳嗽的方法是很多的，如桂枝加厚樸杏仁湯、麻杏石甘湯、桑菊飲、麻杏薏甘湯、瀉心湯、麥門(mén)冬湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，即遇到什么方證時(shí)，就用什么方藥治療，不局于一方一法，這里不再一一例舉。
黃汗芻議
黃汗本為水濕病 表虛濕郁津卻虛
黃汗是以汗出色黃而命名，首見(jiàn)于《金匱要略·水氣病》篇，是水氣病證中的一種。原文論述計(jì)有五條，對(duì)黃汗的病因、病理、辨證治則作了概要說(shuō)明。此證現(xiàn)代臨床雖然少見(jiàn)，但仍有探討的必要。原文第l條曰：“病有風(fēng)水，有皮水，有正水，有石水，有黃汗?！闭f(shuō)明黃汗是水氣病的一種。其病因是水濕之邪。水濕是怎樣形成黃汗的呢?第28條曰：“......汗出入水中浴，水從汗孔入得之?！闭f(shuō)明了汗出表虛，而水濕之邪得以入侵，踞之不去發(fā)為黃汗。不過(guò)黃汗之病因并不僅由此，相反非汗出入水中浴而患黃汗者更多．此句不過(guò)是舉隅之論，不能做為定律。如從本病的臨床表現(xiàn)和用方選藥的特點(diǎn)來(lái)分析，則更能深刻揭示其病因病理。原文第29條曰：“黃汗，其脈沉遲....桂枝加黃芪湯主之”。脈沉遲說(shuō)明正氣不足，里有寒飲。桂枝加黃芪湯主治表虛，因此，黃汗為正氣不足的表虛證。原文第lO條又說(shuō)：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水”．說(shuō)明脈沉主水濕，而水濕又可致發(fā)黃汗、風(fēng)水、歷節(jié)、痹痛、痰飲、咳喘等多種病證，所以形成黃汗，是有其特定的條件，這便是表虛濕侵盤(pán)踞于肌膚。濕性粘膩，久而不去，郁蒸為黃汗；若濕性就下．浸淫關(guān)節(jié)，則見(jiàn)“腰髖弛痛”、關(guān)節(jié)腫痛；外因表虛，則見(jiàn)“兩脛自冷”；濕熱上沖，則見(jiàn)“胸中痛”、“胸中窒”、“不能食”、“暮躁不得眠”、“從腰以上，必汗出”；黃汗表虛、汗出津傷，則見(jiàn)“汗出而渴”；汗出表更虛，濕更乘虛而入，致使精虛邪勝，因見(jiàn)“汗出已,反發(fā)熱”，波及營(yíng)血．日久則血枯液燥，因見(jiàn)“久久身必甲錯(cuò)”、“發(fā)熱不止者，必生惡瘡”。總之，黃汗是正氣不足于表、水氣郁蒸所致。
治分正治和變治 知與膽汁無(wú)關(guān)系
關(guān)于黃汗的辨證要點(diǎn)，原文敘述較詳，如第29條曰：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)“。又曰：“黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱，汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如柏汁?！边@說(shuō)明黃汗與歷節(jié)、風(fēng)水相似，但歷節(jié)兩脛發(fā)熱，風(fēng)水無(wú)汗出、色黃，這也就闡明了三種水氣病的辨證要點(diǎn)，在論治上也應(yīng)有區(qū)別。如前所還，黃汗的病因病理。是表虛濕邪盤(pán)踞于肌膚，故其治則應(yīng)是固表祛濕。其治療特點(diǎn)更反映在所應(yīng)用方劑的方證關(guān)系上．如桂枝加黃芪湯證見(jiàn)：“兩脛自冷....汗出....發(fā)熱.....腰髖弛痛....身痛重，煩躁，小便不利。”黃芪芍藥桂枝苦酒湯證見(jiàn)：“身體腫，發(fā)熱汗出而渴，”可見(jiàn)兩方證是以黃汗出、發(fā)熱、身腫或痛三大證候?yàn)橹?。因表?yáng)氣虛，里寒濕盛，故不見(jiàn)口渴。其正治之法，應(yīng)是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固表，為桂枝加黃芪湯的適應(yīng)證。以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，復(fù)加黃芪益氣扶正固表，使正
氣足于內(nèi)，氣行則水行，則濕自去。衛(wèi)氣固于表，表固汗止則濕邪不復(fù)入，因而使黃汗之證得以全解。但黃汗久不解，汗、熱傷津，津液大傷，故出現(xiàn)“汗出而渴”的見(jiàn)癥。其治療不但要益氣固表，又必用苦酸斂汗救液之品，為黃芪芍藥桂枝苦酒湯的適應(yīng)證，此即黃汗的變證和變治之方法。當(dāng)然變證還有很多，并非只黃芪芍藥桂枝苦酒湯一方所能通治，應(yīng)據(jù)證辨證施治。
有關(guān)黃汗的成因已如上述，即正氣不足于表，水濕郁蒸所致。但以西醫(yī)的診斷和病因病理來(lái)理解，尚不能得到明確答案。如人們首先所想到：黃汗的主要癥狀是“汗沾衣，色正黃如柏計(jì)”，這是膽汁溢于皮膚吧?但從臨床觀察，與膽汁并無(wú)關(guān)系，胡老通過(guò)多年觀察也是如此，其治驗(yàn)病例可供參考。
例1韓某，女。41歲，哈爾濱人。以肝硬變來(lái)門(mén)診求治。其愛(ài)人是西醫(yī)，檢查詳盡。診斷肝硬變已確信無(wú)疑。其人面色黧黑，胸脅串痛。肝脾腫大，腰髖痛重。行動(dòng)困難，必有人扶持，苔白膩，脈沉細(xì)，黃疸指數(shù)、膽紅質(zhì)檢查皆無(wú)異常，皮膚、鞏膜尤黃染。曾在當(dāng)?shù)囟嗄攴形魉幉恍貋?lái)京求治。初因未注意黃汗，數(shù)與舒肝和血藥不效，后見(jiàn)其衣領(lǐng)黃染，細(xì)問(wèn)乃知其患病以來(lái)即不斷汗出惡風(fēng)，內(nèi)衣每日重?fù)Q．每日黃染．遂以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表以止汗祛黃為法。與桂枝加黃芪湯治之：
桂枝三錢(qián)，白芍三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，生黃芪三錢(qián)。
囑其溫服之，并飲熱稀粥，蓋被取微汗。
結(jié)果：上藥服三劑，汗出身痛減，服六劑黃汗止，能自己行走，繼依證治肝病乃逐漸恢復(fù)健康。返回原籍。二年后特來(lái)告之仍如常人。
按：本例是肝硬變并見(jiàn)黃汗之證，黃汗不去，則肝病長(zhǎng)期治療不效，提示了仲景學(xué)說(shuō)的“先表后里”治則的正確性、重要性。也提示醫(yī)者必須掌握黃汗的證治。因本患者有汗出惡風(fēng)、身痛身重等，為桂枝湯的適應(yīng)證，故治療以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。因表虛濕踞，故加黃芪益氣固表，使?fàn)I衛(wèi)協(xié)和，正氣固于皮表，汗止?jié)裣S汗自除，此是黃汗的正證和正治的方法。而對(duì)黃汗的變證和變治也當(dāng)熟悉。
例2李某。女，30歲，本市工人。因長(zhǎng)期低燒來(lái)門(mén)診治療，屢經(jīng)西醫(yī)檢查未見(jiàn)何器質(zhì)性病變，經(jīng)服中藥未效。癥見(jiàn)口渴，出黃汗，惡風(fēng)，虛極無(wú)力，下肢腫重，舌苔薄白，脈沉細(xì)，查黃疸指數(shù)正常，身體皮膚無(wú)黃染。此為黃汗表虛津傷甚者．?dāng)M黃芪芍藥桂枝苦酒湯：
生黃芪五錢(qián)．白芍三錢(qián)，桂枝三錢(qián)。米醋一兩。
上藥服六劑，諸證盡去。
按：黃汗因表虛汗出，汗出而津傷，但因津傷不重，又兼內(nèi)有寒濕。故其正證不見(jiàn)口渴(如例1)。若病久汗出多，津液大傷，則可見(jiàn)口渴。本例即屬于此．故治療重用黃芪益氣固表，復(fù)以桂枝、芍藥調(diào)其營(yíng)衛(wèi)。又特用米醋斂汗救液。因方藥對(duì)證，使二年不愈之證得以治愈。值得說(shuō)明的是：原文有“此勞氣也”，有的書(shū)認(rèn)為“這是虛勞病的榮氣內(nèi)虛”。但從本例有“虛極無(wú)力”來(lái)看．當(dāng)是黃汗的見(jiàn)證，由此可見(jiàn)結(jié)合臨床才能正確理解仲景原文。
幾個(gè)探討的問(wèn)題
(一)黃汗與風(fēng)水：兩者皆屬水氣病，皆有身腫或痛、發(fā)熱、汗出。至于兩者的區(qū)別，有人認(rèn)為“風(fēng)水惡風(fēng)，而黃汗不惡風(fēng)”，條文中雖有。不惡風(fēng)者，小便通利．上焦有寒。其口多涎，此為黃汗”的語(yǔ)句，但有人認(rèn)為“此為黃汗”四字是多余的，因此黃汗有無(wú)惡風(fēng)存有爭(zhēng)議。但從治療黃汗的方藥桂枝加黃芪湯和黃芪芍藥桂枝苦酒湯來(lái)分析，可知應(yīng)有惡風(fēng)之證。前述兩則治驗(yàn)病就也都證明了這個(gè)問(wèn)題，故黃汗與風(fēng)水只是有無(wú)出黃汗之別。
(二)正證與變證：辨證施治，方以對(duì)證是仲景學(xué)說(shuō)的精髓。黃汗因有汗出，多有津傷，如汗出無(wú)口渴者，屬桂枝加黃芪湯證，此雖有津傷，但以桂枝湯健胃生津、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、驅(qū)邪外出而津自還，復(fù)以黃芪扶正固表，正氣充足，衛(wèi)氣協(xié)調(diào)，黃汗亦愈。因此我們稱桂枝加黃芪湯證是黃汗的正證，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣固表是黃汗的正治法，而桂枝加黃芪湯是黃汗正治的代表方。假如汗出而口渴者，津傷較重，這時(shí)需要重用益氣固表和加入酸苦收澀的藥物以止汗保津液。因此稱黃芪芍藥桂枝苦酒湯證為黃汗的變證。其治為變治之法，其方為變治之方。
(三)先表后里：治驗(yàn)例1說(shuō)明，肝病并見(jiàn)黃汗，黃汗病在表，肝病病在里，不治愈黃汗，只治肝病，而長(zhǎng)期不愈。此因黃汗不已，津傷濕留，營(yíng)衛(wèi)不和，正氣繼損，故無(wú)論用其他什么方法治療肝病，都不能發(fā)揮效應(yīng)。待治愈黃汗后，再以舒肝和血等法治療肝病而取效。這就是仲景強(qiáng)調(diào)的“先表后里”、先外后內(nèi)的原則。
(四)黃汗與膽汁：有雜志報(bào)道，因肝炎出現(xiàn)黃汗者．但從以上治驗(yàn)兩則可看出。黃汗是汗出色黃而身不黃，黃疸指數(shù)、膽紅質(zhì)等檢查皆無(wú)異常，此與黃疸病顯然不同，仲景將其列于水氣病篇而不列于黃疸病篇，用意尤深。但今天看來(lái)，黃汗究屬何病?黃自何來(lái)?都有待進(jìn)一步探討
上熱下寒為病本 苦辛開(kāi)降除其根
一般老百姓把口舌生瘡、口腔糜爛都稱謂上火，而一些醫(yī)書(shū)也多認(rèn)為是上熱或濕熱，如《素問(wèn)·氣厥論》：“膀胱移熱于小腸，鬲腸不便，上為口靡”?！夺t(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·口舌證》指出：“口舌生瘡糜爛，名曰口糜，乃心脾二經(jīng)蒸熱深也”?！夺t(yī)方考·口病方論》：“口糜本于濕熱”。臨床確實(shí)有為上熱者，以法治之當(dāng)然有效．但有不少患者為上熱下寒，如囿于上熱，必醫(yī)有不周，使不少人含冤受苦。胡老在講解甘草瀉心湯方證時(shí)，講述了他1952年治驗(yàn)病例。
例1患者為36歲五個(gè)孩子的媽媽，家住北鐵匠營(yíng)。
患口舌靡爛已兩月不愈，多處投醫(yī)無(wú)效。視其方皆為山梔、黃芩、黃連、知母等苦寒清熱瀉火之品。近口舌糜爛痛劇，難以進(jìn)食，甚則飲水都難。患者見(jiàn)人就哭，緣因飲食不足，奶水已無(wú)，難以哺乳雙胞胎，孩子將餓死。時(shí)感頭暈．心下痞滿，腹脹，便溏，咽干不思飲。舌紅絳．口腔、舌嚴(yán)重糜爛及乎看不到正常粘膜。脈沉細(xì)。胡老與甘草瀉心湯加生石膏、生阿膠。
炙甘草五錢(qián)，半夏四錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃苓三錢(qián)，干姜二錢(qián)，黃連二錢(qián)，大棗三枚，生石膏一兩半，生阿膠三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服一劑即能進(jìn)食，舌痛減，服三劑痊愈。
胡老講道：本患者來(lái)診時(shí)已處危急關(guān)頭，如投藥再錯(cuò)．胃氣大敗，則危及三條人命，若投藥正確，則使患者出現(xiàn)生機(jī)。因此辨證用藥必十分小心。分析患者癥狀特點(diǎn)：上火是明顯的，但為什么不用三黃瀉心湯，而用甘草瀉心湯?一是前醫(yī)已數(shù)用苦寒不效；二是有頭暈、心下痞滿等癥，為飲留邪聚，已示胃氣不振，故是上熱下寒之證，且示中氣顯虛而急迫者，恰為甘草瀉心湯方證。方中以半夏、干姜驅(qū)飲和胃，以黨參、大棗補(bǔ)中健胃除痞滿，用黃芩、黃連清上熱，并用大量甘草緩急安中。因其標(biāo)熱也重，故加入生石膏以清熱，因其陰傷而虛，故加入阿膠養(yǎng)陰生津。因方藥對(duì)證，故見(jiàn)效也迅速。
胡老常用甘草瀉心湯加減治療口麋、口腔潰瘍，跟其實(shí)習(xí)和進(jìn)修者也多仿用，但一位實(shí)習(xí)生開(kāi)了甘草瀉心湯，胡老卻改為三物黃苓湯。
例2王某，女，32歲．病案號(hào)29654。
初診日期1965年4月2曰:原有脾腫大，血小板減少，常鼻衄和口糜。3月11日曾患口糜，服半夏瀉心湯加生石膏、生地黃三劑而愈。本次發(fā)作已一周。舌及下唇潰爛．痛甚，口苦咽干，心煩思飲，鼻衄，苔白，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。胡老改方：
生地黃八錢(qián)，苦參三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)．茜草二錢(qián)。
二診：4月9曰:上藥服三劑，口糜愈。鼻衄已。
按:開(kāi)完處方，學(xué)生曾問(wèn)胡老，本患者為什么不用甘草瀉心湯加減?胡老只是說(shuō)：“本例不是上熱下寒的甘草瀉心湯方證，而是里熱、上熱明顯的三物黃芩湯方證，看一下方解便自明?！?br> 學(xué)生借此復(fù)習(xí)了三物黃芩湯方證。該方記載于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》附方(一):《千金》三物黃芩湯：治婦人草褥自發(fā)露得風(fēng)，四肢苦煩熱，頭痛者，與小柴胡湯；頭不痛但煩者．與三物黃芩湯。胡老在注解此條時(shí)寫(xiě)道：“產(chǎn)后中風(fēng)，由于失治使病久不解，因致煩熱。若兼見(jiàn)頭痛者，與小柴胡湯即解。如頭不痛但煩熱者，已成勞熱，宜三物黃芩湯主之。虛勞及諸失血后多此證。宜注意?！弊x至此則豁然明了，該患者有鼻衄、心煩等，已說(shuō)明里熱明顯，同時(shí)也說(shuō)明津液傷明顯，因此不但要清熱，而且要生津。故治療時(shí)以黃芩、苦參苦寒清熱的同時(shí)，重用生地黃、茜草涼血清熱，生津增液，藥后熱除津生，故使衄止、口靡已。
古人善醫(yī)狐惑病 依證治愈白塞氏
在講甘草瀉心湯方證時(shí)，胡老講了一個(gè)有趣的故事：
1970年夏他剛從河南歸來(lái)，呂尚清院長(zhǎng)告訴他，有一位某部女軍人曾幾次來(lái)找看病，說(shuō)數(shù)年前曾患白塞氏綜合征，經(jīng)胡老治愈，但住意太利后病又復(fù)發(fā)，因特回國(guó)找胡老診治。對(duì)于西醫(yī)病名本無(wú)所知，乍聽(tīng)之，不禁愕然。不久患者果然前來(lái)，但事隔多年，胡老已記不清楚，經(jīng)過(guò)一番問(wèn)答，乃知數(shù)年前，該患者因口糜合并前陰蝕瘡來(lái)門(mén)診，服中藥治愈。近復(fù)發(fā)，在意大利確診為白塞氏綜合征，主癥仍是口腔及前陰俱有蝕瘡，與服甘草瀉心湯加生石膏，另與苦參湯囑其熏洗下陰，不久均治。
以上是胡老口述的治驗(yàn)例，可惜原病歷未能查到，其具體證治不詳，但具體用藥卻記得清楚，今列于此：
炙甘草五錢(qián)，半夏四錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，黃連二錢(qián)，大棗四枚，干姜二錢(qián)，生石膏一兩半。
苦參湯即用苦參二兩，煎湯坐浴。
按:白塞氏綜合征是1937年才出現(xiàn)的病名，中醫(yī)沒(méi)有專門(mén)的證治經(jīng)驗(yàn)，但有關(guān)狐惑病的證治早在漢代的醫(yī)藉詳有記載，如《金匱要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病》第10條：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐.....甘草瀉心湯主之”。白塞氏綜合征的中心證候是口、眼、前后二陰潰瘍及皮膚、粘膜損害，其中口糜見(jiàn)于所有患者，其次以前陰潰瘍?yōu)槎嘁?jiàn)，因此，胡老依據(jù)治療口糜、狐惑病而治愈了該病。應(yīng)當(dāng)說(shuō)明的是，本例只是口腔、前陰潰瘍，適于甘草瀉心湯加生石膏治療，而白塞氏綜合征尚有眼、皮膚、血管、消化道等病變者，應(yīng)依據(jù)證候特點(diǎn)用藥，不能僅用甘草瀉心湯，宜注意 治療胃、十二指腸潰瘍的經(jīng)驗(yàn)
外寒里虛胃脘痛 易攻為補(bǔ)常建中
西醫(yī)診斷胃、十二指腸潰瘍，因有x線、內(nèi)窺鏡等檢查確診，易形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但中醫(yī)辨證治療，因臨床經(jīng)驗(yàn)不同、學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不同等原因，往往出現(xiàn)分歧。例如六十年代曾有一位老中醫(yī)在雜志發(fā)表論文，說(shuō)什，胃潰瘍病多數(shù)是虛寒，治療應(yīng)用黃芪建中湯。論文一出即受到眾人質(zhì)疑。說(shuō)明多數(shù)中醫(yī)重視辨證論治，并有較高的理論水平。但從雜志、書(shū)籍看，不少人往往忽略外邪與潰瘍病的關(guān)系。胡老在臨床研究中注意到這一問(wèn)題。
例1王某，男，46歲，病案號(hào)181985。
初診日期1965年11月30曰:10年多來(lái)胃脘痛疼，近來(lái)加重，在當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療無(wú)效，中藥多是溫中理氣、活血祛瘀之品。西藥治療無(wú)效，動(dòng)員其做手術(shù)，因懼怕拒絕手術(shù)而來(lái)京治療。近癥：胃脘刺痛，饑餓時(shí)明顯，背脊發(fā)熱，午后手心發(fā)熱，有時(shí)燒心，心悸，頭暈，身冷畏寒，汗出惡風(fēng)，口中和。不思飲，大便微溏，苔白舌尖紅，脈細(xì)弦。X線鋇劑造影檢查：十二指腸球部潰瘍，潰瘍面積0．4×0．4平方厘米。胡老與小建中湯，處方：
桂枝三錢(qián)，白芍六錢(qián)，生姜三錢(qián)．大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，飴糖一兩半(分沖)。
二診1965年12月3曰:疼減，手心發(fā)熱亦減，但仍胃脘刺痛．背脊發(fā)熱．大便日行一次。上方加炒五靈脂二錢(qián)，元胡粉五分(分沖)。
三診1965年12月9曰:胃脘痛巳不明顯，唯食后心下痞，四肢發(fā)涼，夜寐不安。將返東北原籍，改方茯苓飲(茯苓五
錢(qián)。黨參三錢(qián)，枳殼三錢(qián)，蒼術(shù)三錢(qián)，生姜三錢(qián)，陳皮兩，半夏四錢(qián))，帶方回家調(diào)理。
按：胡老在患者走后講道：當(dāng)表邪存在時(shí)，治療不解表，專溫補(bǔ)或理氣血，造成外邪久不去，且引邪入內(nèi)，故胃脘痛長(zhǎng)期不愈。當(dāng)治以溫中同時(shí)解表，則胃脘痛很快緩解。本患者因有汗出惡風(fēng)、頭暈心悸等癥，即有邪在表，并現(xiàn)表虛證．應(yīng)為小建中湯的適應(yīng)證，故服藥三劑即效，服九劑癥狀基本消除。小建中湯乃是桂枝加芍藥再加飴糖而成，桂枝加芍藥湯原治胃腹痛，今加大量甘溫補(bǔ)虛緩急的飴糖，雖仍治胃腹痛，但已易攻為補(bǔ)，故名之為建中。謂之小者，以其來(lái)自于桂枝湯，仍兼解外，與專于溫補(bǔ)的大建中湯則比較為小也。
乍看是虛實(shí)是實(shí) 本是瘀血怎溫中
一些人囿于潰瘍病多是虛寒的認(rèn)識(shí)，因此臨床往往不仔細(xì)辨證，動(dòng)輒就與溫中補(bǔ)氣之藥，不見(jiàn)療效則加大藥量，患者難以忍受．不得不換他醫(yī)診治，胡老的醫(yī)案中就有不少這樣的病例。
側(cè)2張某，男，40歲，病案號(hào)178517。
初診日期1965年10月28曰:1962年即確診為十二指腸球部潰瘍，去年又查出有慢性肝炎，經(jīng)常疲乏無(wú)力，納差，右脅痛，胃脘痛。時(shí)有頭暈、吐酸燒心，怕冷，前醫(yī)辨證為脾胃虛寒，投與黃芪建中湯加味，服六劑，頭暈加重．每早起右脅痛，胃脘痛更明顯，咽干思飲，大便干，苔白膩浮黃，舌尖有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。胡老認(rèn)為是瘀血胃脘及脅痛．為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，用藥：
柴胡四錢(qián)．枳實(shí)三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，赤芍三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗三枚，大黃二錢(qián)，
結(jié)果：上藥隔日一劑，服第二劑后胃院痛巳，服九劑后脅痛巳．納增．大便如常。
按:本例因有乏力、怕冷．納差等，很易看作虛寒，但如能仔細(xì)辨證，則不難發(fā)現(xiàn)，患者有頭暈、脅痛、咽干思飲等，其證當(dāng)屬：少陽(yáng)陽(yáng)明合病。又有頭暈、吐酸、燒心、大便干等，為氣上逆，胃氣不降。此時(shí)應(yīng)以降為法，用黃芪升提中氣，必然加重氣逆．因此出現(xiàn)頭暈、脅痛、胃脘痛更重。本例還有兩個(gè)特點(diǎn)，即一是右脅痛，一是舌尖有瘀點(diǎn)，為有瘀血的特征，因此，本例證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病并扶瘀血，用大柴胡湯和解少陽(yáng)陽(yáng)明，并以桂枝茯苓丸祛除瘀血。其中有半夏、生姜、桂枝、大黃降逆和胃，全方標(biāo)本兼顧，且方藥對(duì)證，故見(jiàn)效迅速?；剡^(guò)頭來(lái)再分析患者的乏力、怕冷、納差等，可知并非因虛寒，而是瘀血，氣滯不疏所致，辨證時(shí)當(dāng)有所借鑒。
虛寒見(jiàn)證確實(shí)多 溫補(bǔ)方藥卻不同
以上所述皆提到誤用溫補(bǔ)，是在強(qiáng)調(diào)注意解表(例1)和祛瘀逐實(shí)(例2)，不是說(shuō)潰瘍病不用溫補(bǔ)，相反因潰瘍病虛寒證確實(shí)多見(jiàn)．用溫補(bǔ)的方法也就很多。但胡老根據(jù)患者具體癥狀的不同，辨出不同的方證，而用不同的方藥。常用的方證自：大建中湯，旋覆代赭湯、黃土湯、吳茱萸湯等。今擇其治驗(yàn)病例列述于下：
例3甄某，男，45歲，病案號(hào)61442。
初診日期1965年12月9曰:1963年曾患胃脘痛，經(jīng)x線鋇劑檢查確診為胃潰瘍，經(jīng)治療一度緩解，近一月來(lái)又常胃脘痛，飯前明顯，口干不思飲，時(shí)感頭暈、乏力，大便溏黑，潛血強(qiáng)陽(yáng)性，苔白，脈沉弦細(xì)。與黃土湯：
伏龍肝三兩，炮姜三錢(qián)，川附子三錢(qián)，黨參三錢(qián)，炒白術(shù)三錢(qián)，生地炭八錢(qián)，當(dāng)歸三錢(qián)，川芎二錢(qián)，白芍四錢(qián)，艾葉三錢(qián)，生阿膠三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)，黃芩三錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑胃脘痛已，六劑潛血轉(zhuǎn)陰性。
例4白某，男，32歲，病案號(hào)184285。
初診日期1965年12月21曰:胃脘痛反復(fù)發(fā)作已一年，近一月來(lái)加重，食前食后皆痛，常噫氣．嘔吐，心下痞，燒心．時(shí)脘腹脹滿，苔白。脈弦細(xì)。X線鋇劑檢查確診為十二指腸球部潰瘍、胃下垂。與旋覆代赭湯合茯苓飲加烏貝散：
旋覆花三錢(qián)，黨參三錢(qián)，生姜五錢(qián)，代赭石三錢(qián)．炙甘草二錢(qián),半夏五錢(qián)，大棗四枚,茯苓四錢(qián)，白術(shù)三錢(qián)．陳皮三錢(qián),枳殼三錢(qián)，烏賊骨三錢(qián)，川貝二錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑胃脘痛減，噫氣、嘔吐減。服六劑胃脘痛已，他癥已不明顯。
例5李某。男，33歲，病案號(hào)478529。
初診日期1965年3月16曰:于1963年發(fā)現(xiàn)十二指腸球部潰瘍，近來(lái)常胃脘痛，饑餓時(shí)明顯，泛酸，欲嘔，吐白沫，時(shí)頭痛，腹脹。苔白根膩。脈弦。與吳茉萸湯合半夏厚樸湯加陳皮，
吳茱萸二錢(qián)。黨參三錢(qián)，生姜三錢(qián)，半夏四錢(qián)．厚樸三錢(qián)，茯苓四錢(qián)，蘇子三錢(qián)，大棗四枚，陳皮四錢(qián)。
二診：3月25曰:上藥四劑，胃脘痛、嘔吐白沫、頭痛皆已．泛酸減。唯胃脘尚脹。上方去蘇子，加木香三錢(qián)、砂仁二錢(qián)，增吳茱萸為三錢(qián)
三診：4月1曰:藥后諸癥均已。
按：以上是胡老常用的溫中祛寒方藥。除此之外，尚亦常用理中湯、附子理中湯、大建中湯等，這里不再一一例舉
。胡老還常用一些單方、驗(yàn)方，如在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村用熱豆油或花生油治療潰瘍病急性胃脘痛等，但非常強(qiáng)調(diào)辨證、辨方證。同是溫中祛寒，例3因有遠(yuǎn)血又有口干、頭暈、乏力等寒熱交錯(cuò)證，故用附子、白術(shù)、甘草溫中祛寒．且用伏龍肝溫中收斂止血，伍以生地炭、阿膠協(xié)力止血．佐以黃芩苦寒清上熱。例4則以中寒停飲、胃氣上逆明顯，故用旋覆代赭湯合茯苓飲，又因燒心明顯，故加烏貝散。而例5雖也是中寒停飲，但表現(xiàn)為飲邪上犯明顯，且腹脹滿明顯，故用吳茱萸湯合半夏厚樸湯加陳皮。即溫中祛寒治療潰瘍病、胃脘痛是治疔大法，在確定具體方藥時(shí)，還要細(xì)辨具體方證
經(jīng)方治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)
短氣未必都是虛 胸痹半表半里實(shí)
60年代有了心電圖機(jī)，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗(yàn)論著逐漸增多。對(duì)冠心病多有胸悶、胸痛，認(rèn)為是痰飲瘀血阻滯的病因病機(jī)，這一認(rèn)識(shí)頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實(shí)上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等。冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。胡老認(rèn)為。冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無(wú)寒熱。短氣不足以息者，實(shí)也?！闭钦f(shuō)冠心病(胸痹心痛)多見(jiàn)邪實(shí)之證。胡老從六經(jīng)辨證及辮方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認(rèn)為本病以實(shí)證多見(jiàn)，今以治驗(yàn)病例分析之。
例1李某，男，67歲，病案號(hào)159790。
初診日期1965年5月28曰:氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞(愈合期)”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無(wú)效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)(白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治療近月，未見(jiàn)明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動(dòng)則明顯，時(shí)寒時(shí)熱，心下堵，口苦。時(shí)頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，生姜三錢(qián)．大棗四枚，桂枝三錢(qián)．茯苓四錢(qián)，桃仁三錢(qián)．大黃二錢(qián)，生石膏一兩，炙甘草一錢(qián)。
二診．6月1曰:上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢(qián)。
三診：12月23曰:上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動(dòng)仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來(lái)診。今咳一周而來(lái)診，與半夏厚樸湯加味。
按：本例在前后治療過(guò)程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無(wú)效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實(shí)，而胡老首先認(rèn)清是實(shí)熱，并定位在半表半里，再進(jìn)一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證．故效如桴鼓。
類(lèi)似這一治驗(yàn)是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個(gè)病例，更可了解胡老治冠心病的特點(diǎn)和辨方證的準(zhǔn)確。
1950年冬，一個(gè)叫做齊興華的東北人，時(shí)年50歲，平時(shí)有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時(shí)突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動(dòng)。時(shí)時(shí)哀叫，其妻給服鴉片而不見(jiàn)效。請(qǐng)西醫(yī)馬太夫急診，注射強(qiáng)心劑不效。胡老至，診脈細(xì)弱而有神。因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留．謂：“不是外人，不要見(jiàn)怪”。馬大夫乃問(wèn)道：“君何以言不要緊?”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神?！瘪R大夫請(qǐng)胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑．立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯?，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時(shí)無(wú)心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見(jiàn)大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無(wú)論是否，胡老把這些癥辨為實(shí)證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨(dú)具慧眼的。痰飲瘀血阻胸陽(yáng) 祛痰活血理應(yīng)當(dāng)
冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無(wú)力等．中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽(yáng)虛，但進(jìn)一步分析，這種陽(yáng)虛是標(biāo)，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽(yáng)被阻使陽(yáng)氣失運(yùn)。即這種冠心病也是邪實(shí)之證。胡老也常治療這類(lèi)病證
。
例2安某，女。74歲。病案號(hào)162346。
初診日期．1965年6月14曰:患心絞痛一年多，常胸前劇痛．每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難．經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細(xì)。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽(yáng)，祛瘀通脈。與瓜蔞薤自半夏湯加味：
瓜萎一兩半，薤白九錢(qián)。半夏二兩半，白酒二兩，桂枝三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，桃仁三錢(qián)．陳皮一兩．白芍四錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓四錢(qián)，繼服六劑，胸痛時(shí)作時(shí)休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。
按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥。但例1標(biāo)熱明顯，而本例標(biāo)寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開(kāi)胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無(wú)阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗(yàn)例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及．陽(yáng)微陰弦即胸痹而痛，所以然者。責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者．以其陰弦故也?！本褪钦f(shuō)上焦陽(yáng)虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說(shuō)明中醫(yī)早已認(rèn)識(shí)到這一病因病理，也進(jìn)一步說(shuō)明冠心病以邪實(shí)多見(jiàn)。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡
老治療該病的特點(diǎn)
房室傳導(dǎo)有阻滯 活血祛瘀可調(diào)理
一般而論，脈結(jié)代見(jiàn)于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。
例3朱某，男，48歲，病案號(hào)134621。
初診日期1964．年8月12曰:近半年來(lái)心慌不適．在某醫(yī)院以補(bǔ)氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補(bǔ)心丹等方加減，多治無(wú)效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房宣傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損?，F(xiàn)在癥狀：心慌．失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃．大便干．舌苔白膩．脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：
柴胡四錢(qián)，半夏三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，桂枝三錢(qián)，茯苓三錢(qián)，白芍三錢(qián)，枳實(shí)三錢(qián)，桃仁三錢(qián)，紅花二錢(qián)，大棗四枚，生姜三錢(qián)，大黃二錢(qián)，生龍骨五錢(qián)，生牡蠣五錢(qián)。
結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢(qián)。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。
按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細(xì)審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補(bǔ)益無(wú)可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽(yáng)陽(yáng)明合病挾瘀，故用大柴胡湯合
桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽(yáng)陽(yáng)明，活血祛瘀．佐以安神，因藥已對(duì)證，不久均安。
痰飲停久致心衰 溫陽(yáng)利水本應(yīng)該
長(zhǎng)期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時(shí)，也要據(jù)證用補(bǔ)，胡老也用理中湯、真武湯等方治療。《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之．人參湯亦主之?！昂献⒔獾溃骸靶南缕Γ感闹衅θ麣獠煌ㄖ?。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺(jué)有氣自脅下而逆于心胸感。枳實(shí)薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類(lèi)似證候，但虛實(shí)不同耳?！笨梢?jiàn)胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時(shí)也用溫補(bǔ)中氣之法，而同時(shí)仍要去除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證侯。
例4賀某，男，62歲。
初診日期1965年10月15曰:雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來(lái)胸悶、心悸加重，動(dòng)則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強(qiáng)心利尿藥，未見(jiàn)明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短．心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少．雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細(xì)。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：
木防己四錢(qián)，桂枝三錢(qián)，黨參六錢(qián)，茯苓六錢(qián)，芒硝四錢(qián)(分二次)。
結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩．服六劑，浮腫已。胸悶、心悸各癥亦不明顯。
按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補(bǔ)中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見(jiàn)胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下．故見(jiàn)雙下肢浮腫。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)利水，用溫補(bǔ)中氣藥理所當(dāng)然．但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補(bǔ)氣之長(zhǎng)，于此用其溫補(bǔ)中氣．使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時(shí)又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補(bǔ)中氣為君。以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅(jiān)滿，標(biāo)本兼治，故見(jiàn)效迅速。這里更強(qiáng)調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提
正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。
以上是胡老治療冠心病最常用的方法．冠心病輕重不一。變癥多端，其治療方
