常見癌痛的診斷與治療(12) 膽囊癌痛
膽囊癌居胃腸道惡性腫瘤的第五位，在膽道系統(tǒng)腫瘤中占首位。本病以右上腔疼痛，膽囊部腫塊，黃疸等為主要表現(xiàn)。女性發(fā)病多于男性，女與男之比為4：1。好發(fā)年齡為40-70歲。膽囊任何一部分均可發(fā)生癌腫，但最常見于膽囊體都、頸部。病理組織學分為腺癌、鱗狀細胞癌，肉瘤。以腺癌最多（占71.1-90％）。腺瘤又可分為浸潤型、粘液型和乳頭狀腺癌三中。其中浸潤型腺癌發(fā)病最多(占腺癌的70％)。
中醫(yī)學中無膽囊癌病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“積聚”、“腹痛”、“脅痛”、“黃疽”等病證中。
一、膽囊癌痛診斷要點
（一）膽囊癌痛特征 膽囊癌起病隱匿，早期大多無癥狀，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)類似急、慢性膽襄炎的癥狀，按急、慢性膽襄炎治療無效，癥狀呈進行性加重。主要表現(xiàn)為右上腹間歇性或持續(xù)性疼痛，疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或絞痛，進食時尤其進油類食物可使疼痛加重，疼痛可放射至右肩，背、胸等處，患者常因疼痛而影響進食和眠睡。
（二）伴隨癥狀 (1)消化系統(tǒng)癥狀：絕大多數(shù)膽襄癌患者都有食欲不振，厭油膩食物，惡心甚則嘔吐等癥狀。(2)黃疸：約有半數(shù)患者出現(xiàn)黃疸，主要為阻塞性黃疸。（3）發(fā)熱：部分病人出現(xiàn)惡寒發(fā)熱。
（三）體征檢查(1)右上腹腫塊：在右上腹膽襄區(qū)可觸及腫塊，邊緣不規(guī)則，質(zhì)硬，壓痛明顯。(2)肝臟腫大：晚期患者出現(xiàn)肝臟腫大。(3)腹水：此亦為晚期表現(xiàn)。
（四）輔助檢查 (1)B型超聲波檢查：可診斷出90％左右的膽襄癌、(2)胰膽管造影：膽襄瘟逆行胰膽營造影有4種表現(xiàn)：①膽襄底部不規(guī)則充盈缺損；②膽囊不顯影；③膽總管或右肝管因外來壓迫而狹窄或移位；④膽總管完全閉塞而三部見不到造影劑。(3)腹腔鏡檢查：可見膽囊表面高低不平，有結(jié)節(jié)，漿膜失去原有光澤，膽囊周圍粘連，肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。
二、膽囊癌痛病因病機
中醫(yī)學認為，膽為“奇恒之府”、“中精之府”，與肝為表里，扼守消化之要沖，膽汁疏泄下行，注入腸中，有助于飲食物的消化與吸收。若長期憂思郁怒，情志不遂，可致肝膽疏泄不利，郁而化火，灼津為痰，痰阻膽道，氣血不暢，久則痰瘀互結(jié)而出現(xiàn)腫塊。或由于飲食不節(jié)、嗜食辛辣、肥膩、飲酒、生冷等，致脾胃受損，運化失常，濕停中焦，久郁化熱，濕熱遏阻，致膽汁不能正常疏泄，瘀積日久而出現(xiàn)腹痛，腫塊，黃疸等。
西醫(yī)學認為，當癌腫充滿膽囊時壓迫支配膽囊的迷走神經(jīng)分支，即可出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛，如果伴有炎癥，則膽囊壁的張力過大，刺激膈神經(jīng)，其疼痛不僅在右上腹且向右肩背部，胸部放射。
三、膽囊癌痛鑒別診斷
（一）膽囊炎、膽石癥患者常有輕重不同的腹脹，上腹或右上腹不適感，同時有疼痛癥狀，常在進油煎食物或多脂食物時加重，并伴有胃部灼熱，暖氣，惡心等癥狀，腹部×線平片，膽囊造影術(shù)可與膽囊癌鑒別，有時需手術(shù)后病理檢查方能明確診斷。
（二）胰頭癌 患者有右上腹疼痛，黃疸，發(fā)熱等癥狀?！辆€檢查可見胃竇部，幽門前區(qū)或十二指腸球部有壓跡，十二指腸擴大，十二指腸降部內(nèi)側(cè)有反“3”字征，早期胰淀粉酶升高。血糖可有輕度增高，血沉增快。B超提示胰頭增大，有占位圖像。
四、膽囊癌痛治療
(一）應急治療
1、針刺止痛法 (1)體針法；取足三里，三陰交（均雙側(cè)）、膽囊穴。皮膚常規(guī)消毒，快速進針，待有明顯的酸、麻、脹感后，留針5分鐘。每日1次，或痛時針刺。5-7天為1療程。(2)耳針法：取膽、腹、神門、交感、皮質(zhì)下、肺（均雙側(cè)），用耳穴針，輕中度刺激，留針5-10分鐘。可與體針法交替進行，若膽囊癌痛甚時，體針，耳針同時進行。
2、中藥外敷止痛法 (1)冰香止痛液：_冰片30克、丁香油25毫升，大曲酒1市斤。先將冰片例人大曲酒中溶化，再倒入丁香油中搖勻。用脫脂棉球蘸適量藥液涂擦患部之皮膚上，每隔1-2小時涂擦1次，待疼痛減輕時，可酌情減少次數(shù)。 (2)止痛膏：取蟾酥和凡士林按1：10調(diào)制，調(diào)制時將凡士林加溫，然后把蟾酥粉加入混合即成。外敷于疼痛處，24小時換1次藥。個別患者用藥后局部一起皮疹，洗凈后幾天內(nèi)消失。(3)消積止痛膏：消積止痛膏有三個組成部分：①樟腦②阿丁粉（阿魏、丁香、山奈，白蚤休）③黃。上藥等量分研為末。根據(jù)腫塊大小和疼痛部位，將上藥按①②③順序分別撤在膠膏上，敷帖于患處，隨即用60℃左右的熱毛巾在藥膏上敷半小時（以不燙傷皮膚為度）。每天熱敷3次，5-7天換藥1次，可以反復用至癥狀、體征改善時止。
3、復方中藥止痛散 三七30克，蚤休30克、元胡30克、山慈姑30克、蘆根30克、黃藥子30克、川烏30克，冰片6克。諸藥共為細末，每服3克，1日3次。
4、復方西藥止痛片 安定5毫克、顱痛定60毫克、消炎痛25毫克、撲爾敏2毫克、雙氫克尿塞12.5毫克，谷氨酸片0.6毫克，維生素B6 20毫克。上述諸藥一次服下，每日服3-4次。
若患者屬重度疼痛，用其它止痛方法效果差時，可選用鴉片類止痛藥，如可待因片、嗎啡制劑、強痛定片或針劑、杜冷丁針、二氫埃托啡片等。使用強鴉片類藥物仍不能緩解疼痛時，可采用腹腔神經(jīng)從酒精阻滯治療。陳氏報道，采用腹腔神經(jīng)叢酒精阻滯治療上腹部癌性疼痛30例，其中胍道惡性腫瘤痛2例，獲完全持久的止痛效果。且無明顯副作用，具體操作方法見胃癌痛篇。
（二）辨證論治
1、肝膽不和證
癥狀：右上腹持續(xù)性脹痛，拒按， 暖氣頻頻，惡心欲嘔，黃痘，納呆腹脹，大便不調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔白，脈弦。
治則：疏肝利膽，開郁散結(jié)。
方藥：大柴胡湯加減。
柴胡15克，枳實30克、黃芩12克、赤白芍各30克、郁金15克、大黃9克．姜竹茹30克、龍膽草15克、金錢草30克、生山楂15克。方中柴胡疏肝利膽，解郁止痛為主藥；郁金解都散結(jié)，枳實理氣寬中為輔藥；黃芩、膽草清利肝膽，赤白芍化瘀緩急，大黃滌蕩腑邪，金錢草利濕散結(jié)，姜竹茹溫膽和胃同為佐藥；生山楂消積化滯為使藥。諸藥配伍，具有疏肝利膽，散結(jié)止痛之功效。若黃疸嚴重者，加茵陳30克、梔子12克；若右上腹腫塊堅砸如石者，加僵蠶30克、石見穿15克，鱉甲15克；若食后腹脹甚者．加神曲15克，萊菔子30克。
2、痰熱蘊結(jié)證
癥狀：右上腹疼痛，拒按，皮膚鞏膜黃染，口干口苦，心煩易怒，惡心欲嘔，發(fā)熱，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則：清熱化痰，散結(jié)止痛。
方藥：蒿芩清膽湯加減。
青蒿15克、淡竹茹12克、清半夏9克、茯苓9克、黃芩9克，枳殼9克、陳皮9克、碧玉散9克，元胡15克、金錢草30克。方中青蒿、黃芩清泄少陰膽熱為主藥；淡竹茹、陳皮、半夏、枳殼清胃利膽，降逆化痰為輔藥；元胡理氣活淤止痛，金錢草利濕散結(jié)，碧玉散清利膽熱為佐使藥。諸藥相合，共奏清熱化痰，利膽和胃，散結(jié)止痛之救。若寒熱往來者，加柴胡15克、草果15克；若大便干結(jié)者，加大黃9克、川樸12克；若小便黃赤不利者，加木通15克、澤瀉12克。
3、濕熱中膽證
癥狀：右上腹持續(xù)性鈍痛或隱痛，惡心嘔吐，吐出清涎，面目皮膚黃色晦暗，大便溏泄，納呆，食后腹脹，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦。
治則：健脾燥濕，理氣止痛。
方藥：甘露消毒丹加減。
滑石12克、茵陳30克、黃芩12克、石菖蒲15克、川貝母10克、木通9克、藿香12克、連翹15克、白豆蔻15克、郁金15克、元胡15克。方中滑石清熱利濕為主藥；菌陳、木通清熱利濕，引濕熱從小便排出，黃芩清熱燥濕，連翹清熱解毒共為輔藥；郁金疏肝理氣，元胡活淤止痛，貝母祛痰散結(jié)，石菖蒲，藿香芳香化濁，行氣悅脾為佐使藥。諸藥相合，使壅遏之濕熱毒邪，不獨清利滲泄，且可芳香化濁。 濕祛熱清，氣機調(diào)和，諸癥自解。若嘔吐甚者，加姜竹茹15克、清半夏12克；若右上腹腫塊堅硬者，加雞內(nèi)金15克，石見穿15克、僵蠶15克，若便后肛門灼熱者，加葛根15克、黃芩12克。
（三）膽囊癌痛中成藥選
1、利膽止痛片 方中茵陳，板藍根、蒲公英清利肝膽濕熱為君藥；柴胡、川楝子疏肝清熱為輔藥；枳殼行氣，蒼術(shù)燥濕為佐使藥。全方共奏清熱利膽之功效。用于濕熱互結(jié)的膽囊癌痛頗為適宜。表現(xiàn)為右上腹痛，黃疸，口干口苦，發(fā)熱，納呆，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本藥為片劑。每片相當于生藥1克。每次服6片，每日3次。
2、膽樂膠囊 方中豬膽汁苦寒以清熱解毒，通下潤腸，使熱毒得清，濕從下解，通腑以止痛為主藥；車錢草甘淡利尿，清熱散結(jié)為輔藥；郁金行氣解郁，宣散郁結(jié)，舒肝利膽退黃為佐；陳皮、山楂辛散苦降，健脾開胃，芳香醒脾，助以上藥物行氣止痛為使藥。全方配伍，具有請熱利濕，行氣止痛之效。用于濕熱并重，郁熱積聚的膽囊癌痛較為合適。表現(xiàn)為右上腹或兩脅部疼痛，痛處拒按，甚則絞痛難忍，惡心或嘔吐，納呆，厭油膩，大便秘結(jié)，小便黃且少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。本藥為腔囊劑。每次4粒，每日3次，溫開水進服。
3、膽樂片 方中柴胡疏肝解郁，郁金行氣散結(jié)，茵陳清熱退黃共為主藥；梔子清泄肝火，人工牛黃清熱解毒，大黃泄火通腑共為輔藥；薄荷疏肝解郁、蒲公英清熱解毒為佐使藥。諸藥協(xié)同，共奏清熱利濕，疏肝止痛，利膽退黃之功效。用于濕熱互結(jié)，以熱為主的膽囊癌痛頗為合拍。表現(xiàn)為胸脅脹痛，發(fā)熱口渴，身面俱黃，惡心泛嘔，口苦咽干，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。本藥為糖衣片。每瓶72片。每次服4-5片，每日3次，每個療程30天。服藥期間忌惱怒，孕婦慎用。
（四）膽囊癌痛中草藥選
對膽囊癌痛有效的中草藥為郁金，香附，元胡，披麻草，獨丁子、乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三棱，莪術(shù)，雷公藤，炙猬皮，血竭，大黃、桃仁、蠐螬、藤黃、腫節(jié)風，龍膽草、柴胡、黃芩、仙鶴草、川芎、赤芍、甘草等。
（五）膽囊癌痛驗方選
1、利膽散結(jié)湯 金錢草30克、虎杖15克、郁金15克，焦山植15克、神曲12克、冰球子15克、石燕30克、八月札30克、三棱12克、莪術(shù)12克。每日1劑，水煎服。
2、藤甲消瘤湯 白毛藤30克、龍膽草15克、夏枯草15克、續(xù)隨子9克、穿山甲9克，雞內(nèi)金9克、昆布9克，海藻9克、海浮石9克、通草9克、阿魏1.5克、斑蝥1.5克。水煎服，每日1劑。方中斑蝥有劇毒，不可研末沖服，并要控制劑量。
五、膽囊癌痛護理
（一）注意調(diào)整飲食 膽囊癌病人因膽汁排出不暢，影響食物的消化和吸收，特別是多脂肪食物更難以消化，因此，臨床常見納呆，食少，食后腹脹，大便不調(diào)等癥狀，所以應選擇一些易于消化吸收而又富于營養(yǎng)的食物，特別多食新鮮蔬菜和水果，少吃或不吃油類、多脂肪食物，必須禁酒戒煙。
（二）保持精神愉快 癌癥患者大多有悲觀情緒，出現(xiàn)疼痛癥狀后，自以為病至晚期，灰心喪氣，一蹶不振。應鼓勵安慰病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，怡情放古，充分發(fā)揮機體的潛在能力，使之能與醫(yī)護人員密切合作，取得較好的治療效果。
（三）保持舒適的臥位 膽囊癌痛病人最佳的臥位是左側(cè)臥或仰臥，防止膽囊受擠壓
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