根據(jù)慢性心功能不全(又稱慢性心力衰竭，即心衰)的臨床表現(xiàn)，可分屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇。部分左心功能不全夜咳、咯血，右心功能不全瘀血性肝硬化、胸、腹腔積液則當(dāng)屬“咳嗽”、“血證”、“積聚”、“懸飲”、“鼓脹”等范疇。如《素問?逆調(diào)論》最早記載了心功能不全時(shí)呼吸困難、因臥位而加重的特點(diǎn)：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。，，[婦《金匱要略》則描寫了心病引起的水腫及咳喘的心水證：“心水者，其身重而少氣，不能臥，煩而躁，其人陰腫”；至于《金匱要略》：“水在肝，脅下支滿，嚏而痛”，“肺間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑，其脈沉緊”更是形象地描述了類似于右心功能不全的表現(xiàn)[2]。
1 病機(jī)概要
1．1 由虛致實(shí)，因?qū)嵰嫣摚郝孕墓δ懿蝗∥辉谛?，初起以心氣虛為主，心氣虛則心主血脈功能失常，產(chǎn)生氣虛血瘀的表現(xiàn)；或氣虛及陰，進(jìn)一步發(fā)展成心臟氣陰兩虛之證；或氣虛及陽(yáng)，則心臟氣陽(yáng)兩虛，鼓動(dòng)無(wú)力；進(jìn)一步則因心陽(yáng)式微，不能藏歸、溫養(yǎng)于腎，致腎陽(yáng)不足，主水無(wú)權(quán)，寒水泛溢而外溢肌膚、上凌心肺，則腫、喘、悸三證并見，成心腎陽(yáng)虛，甚者引起暴喘而心陽(yáng)欲脫。
1．2 病位在心，涉及五臟：雖然心功能病位在心，但與腎、肺、脾、肝密切相關(guān)。如肺原性心臟病多由“肺病及心”：久咳、久喘、肺癆、痰飲等肺系疾病使肺氣壅塞，或肺氣受損，而不能朝會(huì)百脈以助心推動(dòng)血液運(yùn)行，日久心氣受損，逐漸發(fā)展為心衰。貧血性心臟病則因“脾病及心”：脾失健運(yùn)，水谷精微不足，氣血虧虛，可致心氣心血受損；而“肝病及心”，則因肝郁化火或陽(yáng)亢日久，灼傷心腎之陰，或暴傷心氣，最終發(fā)展為心衰，可見于高血壓性心臟病或甲亢性心臟?。恢劣凇澳I病及心”在慢性腎病中?？梢姷剑嘤申?yáng)虛水泛，上凌心肺而成。
2 辨證要點(diǎn)
慢性心功能不全屬本虛標(biāo)實(shí)之證，在臨床上有穩(wěn)定期和急性加重期之分。穩(wěn)定期以本虛為主，主要表現(xiàn)有心悸、氣短、水腫等。根據(jù)病情變化的不同階段，可分為心氣不足、心臟氣陰兩虛以及心腎陽(yáng)虛等。如心悸、氣短、乏力、動(dòng)輒易汗，為心氣虛；如心悸、氣短、乏力、盜汗，心煩、失眠者，多為氣陰兩虛；如肢冷形寒、水腫、心悸、喘促、脈沉，為心腎陽(yáng)虛。急性加重期每有誘因，如外感風(fēng)寒，痰飲戀肺，使“肺朝百脈”和“宗氣貫于心脈”的功能受損；或因肝陽(yáng)亢盛、心脈急性痹阻等暴傷心氣；或使“心主血脈”功能進(jìn)一步受損，血瘀加重，“血不利則為水”，而產(chǎn)生水腫、鼓脹；或飲食過(guò)咸，損傷腎氣，致主水無(wú)權(quán)，其結(jié)果是飲邪泛濫，上凌心肺，內(nèi)漬胃腸，外溢肌膚。以上情況均可誘發(fā)心衰急性加重，而急性加重期的邪實(shí)又以飲邪更為顯著。故辨證首先要明確是心衰穩(wěn)定期還是心衰急性加重期，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨清本虛、標(biāo)實(shí)孰輕孰重，辨清本虛的臟腑歸屬和氣、血、陰、陽(yáng)歸屬，以及所兼邪實(shí)的性質(zhì)。
3 治療
3．1 治療要點(diǎn)：心功能不全的治療以扶正固本為大法。穩(wěn)定期以扶正固本為主(補(bǔ)益心氣或心腎同治等)，參以活血通絡(luò)、寬胸利水之品；急性加重期宜及時(shí)祛除誘因，加強(qiáng)祛邪扶正，遵循“急則治標(biāo)”的原則。
扶正要辨清臟腑病位，祛邪要注意病邪的偏盛。但因心主血脈，心氣心陽(yáng)虛衰則不能推動(dòng)血脈運(yùn)行，而產(chǎn)生瘀血，故即便是本虛為主，治療時(shí)也宜在辨證的基礎(chǔ)上適當(dāng)加活血化瘀藥物。
此外，亦可見心脾兩虛證，表現(xiàn)為心悸、胸悶，動(dòng)則氣急，肢體倦怠乏力、畏寒肢腫，便溏、納呆，宜益氣寧心，健脾利水，可用苓桂術(shù)甘湯合六君子湯加減?；蛞娦姆蝺商撟C，表現(xiàn)為心悸、咳喘、痰多或痰黏，或有夜間陣發(fā)氣急，語(yǔ)低氣短，尿少，面浮肢腫，宜補(bǔ)心益肺，化痰行瘀，用參蛤散、葶藶大棗瀉肺湯合膈下逐瘀湯加減?；蛞娦母窝鲎C，表現(xiàn)心下痞堅(jiān)，或兼脅下癥積，唇舌青紫，或有腹水，胸、腹壁青筋顯露，此宜養(yǎng)心柔肝，活血化癥利水，酸棗仁湯合鱉甲煎丸加減，腹水鼓脹者，可酌加牽牛子、舟車丸等。
3．3 急性加重期：陽(yáng)虛水泛證：主癥：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。治法：溫陽(yáng)利水，瀉肺平喘。方藥：真武湯合葶藶大棗湯肺湯加減：熟附子15g，白術(shù)15g，白芍15g，豬苓20g，茯苓20g，車前子30g(包煎)，澤瀉15g，葶藶子30g(包煎)，炙甘草4g，地龍12g，桃仁12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g。心功能不全急性加重期為飲邪暴盛，凌心射肺所致，可表現(xiàn)為急性肺水腫，臨證每需以中西醫(yī)結(jié)合方法搶救。一般宜立即以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等西藥，使肺水腫迅速緩解，繼之予上方進(jìn)一步改善癥狀，防止再發(fā)。病程中若煩躁不安、面色晦暗、汗出如油，須防喘脫，宜急予參附龍牡湯、紫石英15g以益氣溫陽(yáng)固脫。若飲邪暴盛，泛溢肌膚，則表現(xiàn)為全身浮腫、胸水、臍凸腹水鼓脹，頸靜脈怒張等右心功能不全加重的征象，可加葫蘆瓢40g、椒目10g、漢防己15g、制大黃12g。亦可酌加舟車丸，宜中病即止。
若急性加重期因外邪引動(dòng)伏飲，而兼見畏寒、發(fā)熱，咳喘汗出、痰多稀白者，宜表里兼治。若痰黃便秘者，用真武湯合麻杏石甘湯加減，可加礞石滾痰丸 倘痰涎稀白，可改用真武湯合小青龍湯加減。(2)陽(yáng)虛脫證：主癥：心悸、煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神委靡，顏面發(fā)紺，唇甲青紫，四肢厥冷，舌質(zhì)淡、苔白，脈細(xì)微欲絕。治法：益氣溫陽(yáng)固脫。方藥：參附龍牡湯加味：人參15g(另燉)，炮附子12g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，干姜4g，桃仁12g，紅花6g，炙甘草6g，紫石英15g。本證屬心功能不全伴心原性休克，患者食欲差，服用本方宜少量頻飲；若大汗不止，加山茱萸15g、補(bǔ)骨脂15g；若肢冷如冰，加桂枝12g、鹿角片12g(先煎)。對(duì)部分癥狀嚴(yán)重的患者，如見有神識(shí)欠清、氣息微弱，皮膚濕冷，為休克重癥，則宜積極使用中西醫(yī)結(jié)合的方法搶救治療。
4 中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)和策略
一般而言，心衰穩(wěn)定期可以中藥治療為主。I度和I度心功能不全可單用中藥治療，但建議同時(shí)使用抗重構(gòu)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)；而一度心衰則宜酌情增加西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療中的多項(xiàng)措施[3]，如酌用利尿劑，或地高辛控制快速房顫，酌用 受體阻滯劑以上調(diào)衰竭心肌細(xì)胞膜上的 受體密度，使心肌細(xì)胞對(duì)兒茶酚胺的敏感性增加，并有效地抑制致命性室顫的發(fā)生。心衰急性加重期則需盡快地去除誘因，并迅速控制病情。情況緊急時(shí)，應(yīng)先用西藥急救，以免貽誤病情。尤其是急性肺水腫，必須采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的搶救方法，挽救患者生命。急性肺水腫緩解后，即可以中藥治療，參照心功能不全急性加重期的辨證治療，重點(diǎn)是祛除飲邪，恢復(fù)心氣心陽(yáng)。當(dāng)然，如急性加重尚未達(dá)到急性肺水腫的程度，或?yàn)橛倚墓δ懿蝗募毙约又氐龋谝袁F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段積極搶救的同時(shí)使用中藥，則療效更佳。
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