肺結(jié)核目前國內(nèi)
肺結(jié)核病的治療，基本上是以西藥抗癆為主；配合中醫(yī)藥，或滋養(yǎng)肺腎，或滋陰健脾．或在扶正固本的基礎(chǔ)上針對(duì)主證辨證論治．
肺結(jié)核病是呼吸系統(tǒng)常見的一種慢性傳染病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)按免疫狀態(tài)和機(jī)體的反應(yīng)性，將其分作原發(fā)性，血源性和續(xù)發(fā)性三種。原發(fā)性結(jié)核多發(fā)生在兒童和青年；血源性結(jié)核屬原發(fā)后早期者與原發(fā)性結(jié)核緊密聯(lián)系，屬原發(fā)后晚期者中年后較多見；續(xù)發(fā)性肺結(jié)核多發(fā)生在青年人或成人．這些結(jié)核r臨床表現(xiàn)與防治措施大致相似。肺結(jié)核病以潮熱．咳嗽。咯血．盜汗。胸痛、消瘦，食欲不振等為主要臨床表現(xiàn)．與中醫(yī)文獻(xiàn)中的“肺癆”或。癆瘵”基本一致。
[
臨床表現(xiàn)]
肺結(jié)核早期或病變輕微者常無明顯癥狀，有癥狀者均為病變活動(dòng)性大和破壞重者。發(fā)熱是肺結(jié)核最常見的癥狀之一．多數(shù)表現(xiàn)為午后發(fā)熱，一般為低熱(38。C以下)．或儀 自覺五心(手心、足心及前胸)灼熱，兩顴紅赤，但也有高熱者。發(fā)熱時(shí)間多從下午四，五點(diǎn)鐘開始．一直持續(xù)不退到晚上．至早晨則汗出熱退。以其夜熱早涼．發(fā)作有時(shí)．如潮汐之漲落有時(shí)，故中醫(yī)術(shù)語中稱作。潮熱。；又因?yàn)槠浒l(fā)熱和外感的惡寒發(fā)熱不同，患者自覺手足心煩熱，好象從骨髓中蘊(yùn)蒸而出，故又稱。骨蒸”或。骨蒸勞熱”。極少數(shù)肺結(jié)核患者晚上不熱。晨起發(fā)熱．與上述迥異．文獻(xiàn)中稱作。倒熱”．肺結(jié)核患者多見咳嗽．一般多為于咳．即咳時(shí)痰少或竟無痰，咳聲低微而短促，以午后。夜間為劇，常伴有胸痛，咯血。咯血有不同程度，或僅痰中帶有血絲，血點(diǎn)，或?yàn)檠担蛘呔褂K。 ，
大多數(shù)患者有盜汗，即入睡以后，汗出遍身。醒后則汗止。唯汗后衣被皆濕，疲乏無力感益加明顯．
患者飲食減少，體重減輕，肌肉瘦削．晚期則形銷骨立。男性患者多見遺精，女性患者多見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。
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診斷要點(diǎn)]
①有上述癥狀，病史中有淋巴結(jié)炎、胸膜炎和不典型肺炎史特別是與開放性結(jié)核患者接觸史者，有助于診斷．
?、趯?shí)驗(yàn)室檢查：痰液檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌者可肯定診斷，且表示病變?yōu)榛顒?dòng)性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性或強(qiáng)陽性，紅細(xì)胞沉降率在病變活動(dòng)期增快．
?、坌夭縓線檢查：胸部透視或熒光縮影片用以發(fā)現(xiàn)病例，拍片檢查能明確病變性質(zhì)、范圍和部位。
[
病機(jī)分析]
肺結(jié)核病由結(jié)核桿菌入侵人體肺部而致。既病之后的病理變化，一是肺陰直接損傷，肺失清肅，故咳嗽、短氣：肺絡(luò)傷則咯血：瘀血或水飲阻絡(luò)則胸痛：肺陰既虛，內(nèi)熱即起、故潮熱不休；肺合皮毛，肺虛則皮毛不固：內(nèi)熱蒸騰，則見盜汗．肺病日久，脾腎兼受其累，脾虛則食少、消瘦；腎陰不足，則內(nèi)熱益盛，熱愈盛．陰精愈虧，氣亦隨之不足，遂致全身虛弱之證。
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辨證論治]
使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。 肺結(jié)核的早期，多為肺陰不足，陰虛內(nèi)熱；中晚期則脾腎兼受其累，出現(xiàn)更為復(fù)雜的病變．但其病畢竟由結(jié)核菌所致，若不著眼于消除結(jié)核菌，其治療方法無非調(diào)整體質(zhì)，控制癥狀，終屬被動(dòng)。古代醫(yī)家在當(dāng)時(shí)歷史條件下．已認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)．如唐代孫思邈《千金要方．卷九》提出。勞熱生蟲在肺。，明代李中梓《醫(yī)宗必讀》主張。補(bǔ)虛以補(bǔ)其元，殺蟲以絕其根”，均可謂天才卓識(shí)．建國以來，不少學(xué)者在抗結(jié)核菌專方專藥方面作了大量工作，值得推廣運(yùn)用并進(jìn)一步加以總結(jié)研究。故本篇在寫法上，先以專方專藥冠于治療之首．
專方專藥：
芩部丹(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院方)：黃芩18克，百部、丹參各9克．用于空洞型結(jié)核、痰菌反復(fù)陽性者．可作湯劑，或依此比例制成濃縮膏劑或片劑．
葎草合劑(《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》)：葎草1500克．百部、白芨各500克．夏枯草250克，白糖2000克．反復(fù)加水蒸餾濃縮至5000毫升，每天50毫升．分三次服。用于各型結(jié)核。
抗癆丸(《江蘇中醫(yī)雜志》1964年12期)：沙參，支冬、五味子，人中白、百部、白芨、胡黃連，生地，白術(shù)，甘草)。用于浸潤型結(jié)核。
750水煎濃縮劑(《江西中醫(yī)藥》1981年2期)：柳葉、野菊花、白花蛇舌草．用于各型肺結(jié)核活動(dòng)期．
壁虎粉膠囊： (《浙江中醫(yī)雜志》1982年1期)：壁虎，又名守宮，天龍．放瓦上焙!：研細(xì)，裝膠囊，每服3----4粒，一FI三次。別于肺，肺門淋巴結(jié)核以及胸椎、腰椎結(jié)陔。
鐵破湯(《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》)：鐵包金，穿破石各30"---60克，阿膠、白芨，瓜蔞，杏仁，紫菀，百部，枇杷葉各10克，用于各型結(jié)核。
白芨散(南京中醫(yī)學(xué)院附院方)。白芨．百部．牡蠣、炮山甲．等分研細(xì)． 每服3一F克，一日三次。用于病情穩(wěn)定者。
魚百片(《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科臨床手冊(cè)》)：龜腥草、百部、穿心蓮、干蟾皮．金養(yǎng)支。制片．每片0．35克，每次4"---6片。一日四次，適用于各型結(jié)核．
此外，用于
結(jié)核病的專藥(包括藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)結(jié)核桿菌有抑制、殺滅作用者)有大蒜，銀杏、葎草、黃芩、黃連，地榆、石榴皮、貓爪草、連翹，苦參、玉竹、黃精、穿破石，百部、夏枯草 銀花、大薊根、蜈蚣、酒花素片、石吊蘭素片等。這些方藥，均有不同程度的抗癆作用，但總的說來，其作用強(qiáng)度不及西薊鏈霉素、異菸肼、利福平等抗癆藥。例如 。芩部丹”，在試管抑菌試驗(yàn)及豚鼠結(jié)核模型實(shí)驗(yàn)性治療中，僅證實(shí)其具有中等度的抑菌和治療作用，但對(duì)長期服用西藥抗癆藥效果差．或出現(xiàn)藥物反應(yīng)，或產(chǎn)生耐藥性的患者．中藥可有一定的優(yōu)勢(shì)．上海龍華醫(yī)院邵長榮等曾觀察連續(xù)抗癆一年以上，病灶呈纖維空洞，痰菌反復(fù)陽性者110例，服“芩部丹”片后，癥狀普遍好轉(zhuǎn)，胸片病灶吸收30例．痰菌陰轉(zhuǎn)率34．59b．其中三分之一的長期病休者恢復(fù)了工作．說明中藥抗癆尚大有潛力可挖。
辨證論治方藥，大率以滋陰為主．這是因?yàn)榉谓Y(jié)核病長期發(fā)熱盜汗，消耗陰液之故。滋陰有滋肺陰與滋腎陰之別．由于中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為肺與腎一在五行中屬金．一在五行中屬水，而金與水有互生的作用，故早期滋養(yǎng)肺陰，也滋養(yǎng)腎陰；中晚期滋腎陰為主，也兼用滋養(yǎng)肺陰，以取肺腎同治之效。脾為后天之本，主飲食物的運(yùn)化，為氣血生化之源，肺結(jié)核病是一消耗疾病，故無論哪一個(gè)階段，均須重視脾的功能。歷代治肺癆名方，無不以調(diào)補(bǔ)肺，脾，腎三臟為重點(diǎn)．
肺腎陰虛：證見干咳痰少，或痰中帶血，潮熱盜汗，口燥咽干，虛煩不眠。男子遺精，女子經(jīng)閉，舌質(zhì)紅，苔少，脈象細(xì)數(shù)。
治宜滋陰降火，潤肺止咳，常用月華丸加減。
藥如沙參．麥冬．天冬、生地、熟地，百部，川貝。山藥、茯苓、阿膠、霜桑葉。
方中沙參、天麥冬、生地、熟地、阿膠滋肺腎之陰，山藥、茯苓甘淡益脾，川貝、百部潤肺止咳。
加減：
痰中帶血．可加白芨、仙鶴草，藕節(jié)．三七(原方中有三七．無痰血、胸痛不用)；
骨蒸潮熱，五心煩熱，加地骨皮、知母、黃柏、夏枯草、鱉甲；
盜汗多加牡蠣、龍骨、玉米莖心、功勞葉；
咳加馬兜鈴、甜杏仁，炙冬花：
胸痛加郁金、絲瓜絡(luò)。
陰虛脾弱：證見午后潮熱，手足心熱，咳嗽．痰量較多而清稀，食少，．神疲乏力，便溏．舌質(zhì)淡，舌邊多見齒痕。脈象細(xì)弱，
治宜益氣養(yǎng)陰，脾肺同治．常用保真湯加減。
藥如太子參、炙黃芪、白術(shù)，茯苓，山藥、蓮子、天冬、麥冬．銀柴胡、地骨皮．五味子、百合，百部，白芨、牡蠣、功勞葉，仙鶴草、大棗、炙甘草，
加減：
咯血加蛤粉炒阿膠珠、白芨；
咳劇加甜杏仁，冬花、枇杷葉：
疲倦乏力加西洋參。
至于在肺結(jié)核病各階段之中．以某一證候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)者(主證)，則常從主證入手．辨證論治。
咳嗽：干咳無痰者，宜養(yǎng)陰潤肺，
藥如養(yǎng)陰清肺膏(成藥)、二冬二母膏(成藥)。
湯劑常用生地，天冬、麥冬、北沙參．百部、玄參，川貝、枇杷葉、甜杏仁，甘草。
如有痰．但因痰粘難以咯出者，加桔梗，瓜蔞、紫菀．車前仁，苡仁，冬瓜仁；
如咳嗽劇烈．痰稠量多，但不易咯出，胸痛，發(fā)熱，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩，脈象滑數(shù)，為痰熱羈肺(肺部感染)．
治宜清化熱痰。
藥如瓜蔞仁．川黃連、魚腥草，苡仁，法半夏、海蛤殼，蘆根、車前仁、葎草．浙貝．連翹、夏枯草、冬瓜仁，白花蛇舌草、桃仁、黃芩．
用藥切忌滋膩．以免戀邪。必待痰熱平靖，再用常法調(diào)理．
潮熱：證屬陰虛火旺，法當(dāng)滋陰降火，常用清骨散加味。
藥如生地，地骨皮、知野，黃柏，秦艽、鱉甲，青蒿，銀柴胡、胡黃連 ．
單用地骨皮90克。加豬瘦肉200克．燉湯，暍湯吃肉，隔日一次，效果也不錯(cuò)。
盜汗：亦陰虛火旺而致，
常用藥如玉米莖心，牡蠣、龍骨，功勞葉、浮小麥、麻黃根、碧桃干等，
此類藥有收斂止汗作用．
但其證根了陰虛火旺，故單用止汗常不理想．應(yīng)加滋陰降火藥，或用當(dāng)歸六黃湯(當(dāng)歸，生地，熱地．黃芪，黃柏，黃連、黃芩)．
胸痛：因咳嗽劇烈所致之胸痛，咳減則痛減。如痛處固定．疼痛劇烈，屬肺絡(luò)瘀滯者．
則宜活血化瘀，
常用藥如丹參，郁金，桃仁。赤芍、三七。乳香拌炒絲瓜絡(luò)、延胡索。
或用血府逐瘀湯(桃仁、紅花、柴胡，赤芍．枳殼、生地、當(dāng)歸．川芎，牛膝、桔梗、甘草)．
如因滲出性胸膜炎所致，則須化痰通絡(luò)，常用藥如炒白芥子、醋炒芫花、旋覆花、茯苓，苡仁、蘇子，杏仁。 枳殼、丹參，桃仁、制香附．葶藶子等。
咯血：痰中帶血者．只須在對(duì)癥方中加適量止血化瘀藥即可，
常用薊如阿膠珠，仙鶴草、藕宵、側(cè)柏炭、茜草、桃仁。
出血量較大，可加用三七粉或云南白藥。
大咯血證見面赤，身熱。煩躁、口苦、脈洪數(shù)、舌質(zhì)紅者．為木火刑金，亟宜清熱瀉火．止血活血．
常用生大黃、炒梔子、赭石、花蕊石、黃芩，黃連，阿膠，白芨．藕節(jié)，生地、側(cè)柏葉、三七等．
如咯血量多，而面色慘白，自汗，心慌。煩躁．舌淡、脈弱者，則屬氣隨血脫，急用獨(dú)參湯(人參一味．用量10一15克煎湯內(nèi)服．不拘次數(shù))以扶正救脫．
食欲不振：多為脾胃虛弱所致．
常用藥如太子參，大棗、谷麥芽、雞內(nèi)金(沖吞)，山藥，茯苓、白術(shù)等．
如兼泄瀉者，可加服參苓白術(shù)散(成藥)。
如因飲食過飽，消化不良所致者．可暫用保和丸(成藥)。
遺精：
輕者在對(duì)證方中加入金櫻子，蓮須，龍骨、牡蠣即可?；蚣油探疰i固精丸(成藥)．
重證則多屬肝腎陰虛，相火妄動(dòng)．常加知母、黃柏、膽草以清泄相火，遠(yuǎn)志，棗仁，石菖蒲、磁石安鎖心神，
閉經(jīng)。一般月經(jīng)不調(diào)者，司。在對(duì)證方中加丹參、制香附、益母草；閉經(jīng)者，加大黃魔蟲丸(成藥)．
失眠：對(duì)證方中加棗仁、柏子仁、夜交藤、合歡皮即可；頑固失眠．可試用血府逐瘀湯． ’
肺結(jié)核病的
化學(xué)藥物療法：常規(guī)療法是在I 2--．-．i8C-月的療程中每天用藥．如前兩個(gè)月每日聯(lián)用異菸肼、鏈霉素和對(duì)氨水楊酸；后16個(gè)月聯(lián)用異菸肼和對(duì)氨水楊酸。但目前一般多采用兩階段療法和短程療法。
兩階段療法。初行化學(xué)藥物療法的l一3個(gè)月內(nèi)， 每天用藥(強(qiáng)化階段)。 其后每周兩次間歇用藥(鞏固階段)。
短程療法：即將初治的療程縮短至6—9個(gè)月。方案如：2個(gè)月強(qiáng)化階段聯(lián)用異菸肼。利福平和乙胺丁醇，后7個(gè)月減去乙胺丁醇．或2個(gè)月強(qiáng)化階段聯(lián)用異菸肼．鏈霉素，利福子．后7個(gè)月每周2次聯(lián)用異菸肼、利福平。
日前還有用中西醫(yī)結(jié)合短程療法者．如蕭福貴扒出的方案：每日用鏈霉素l克(肌注)，異菸肼：00毫克，利福平300毫克(共6個(gè)月，后三個(gè)月用量減半)； 中藥黨參、麥冬各150丸，丹參、黃芪各250克，茯苓10’0克，水丸，每次5克，一日二：次。經(jīng)觀察．無論初治組還是復(fù)治組，療效均明顯優(yōu)于單用西藥組(《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1987； 7(3)：158)．．
目前國內(nèi)
肺結(jié)核病的治療，基本上是以西藥’抗癆為主；配合中醫(yī)藥，或滋養(yǎng)肺腎，或滋陰健脾．或在扶正固本的基礎(chǔ)上針對(duì)主證辨證論治．對(duì)于西醫(yī)稱作。難治病例。的肺結(jié)核患者．如結(jié)核菌對(duì)多種抗癆藥高度耐藥，非典型性抗酸菌感染．因各種原因造成的藥物中斷或不能用藥以及機(jī)體免疫機(jī)能缺陷等(據(jù)報(bào)道，此類不能用化學(xué)藥物療法達(dá)到治療目的者，約占復(fù)治病例2095)，對(duì)這些患者，則多以中醫(yī)藥治療為主．如北京結(jié)核病醫(yī)院曾觀察200例．改用中醫(yī)藥治療后．有效125例，占62。599；無效46例．占23％；惡化者29例，占14．59sb。中醫(yī)藥對(duì)減輕甚至消除癥狀，提高機(jī)體抗病能力，改替全身狀況等方面都具有不可忽視的，作用．前述上海尤華醫(yī)院用。芩部丹”的經(jīng)驗(yàn)還表明，在西醫(yī)藥抗癆治療不理想時(shí)．中醫(yī)藥仍可發(fā)揮較好的抗癆作用．今后．一方面繼續(xù)挖掘中醫(yī)藥抗癆藥的潛力．努力尋求高效低毒甚至無毒的中藥單昧藥及復(fù)方，另一方面．進(jìn)一步提高辨證論治水平，很有希望把結(jié)核病的治療水平推進(jìn)一步。
肺結(jié)核病要爭(zhēng)取做到早期診斷．早期治療，活動(dòng)期患者應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。飲食富于營養(yǎng)而易于消化。充足的陽光和新鮮的空氣，對(duì)患者的重要性尤其不可忽視。
