| 三種頑癥，一法通克——瘙癢泄瀉頭昏20年 診斷現(xiàn)場(chǎng) 朱某，男，73歲。初診日期：2000年3月7日。 1979年開(kāi)始出現(xiàn)皮膚瘙癢，初為右頸部，漸及全身，無(wú)皮疹，搔抓后亦不溢血。初時(shí)每年夏秋發(fā)作，冬春時(shí)癥狀可自行減輕，近六七年來(lái)全年不斷，夜間睡眠時(shí)奇癢難忍。 20年來(lái)遍求多醫(yī)，先后以養(yǎng)血潤(rùn)燥，清熱祛濕，解毒止癢，涼血息風(fēng)諸法治療;西藥曾使用過(guò)苯海拉明，撲爾敏，鈣劑，息斯敏，眠爾通，強(qiáng)的松，地塞米松等，均全然無(wú)效。近三年來(lái)原有之腹瀉、頭昏癥更又加重，常漂浮欲倒，無(wú)奈中三次住院，診為非特異性結(jié)腸炎，心肌缺血，腦動(dòng)脈硬化。 刻診：全身皮膚瘙癢，尤以夜間為甚，頭昏行走漂浮感，大便稀，日三四次，腹鳴響。 面萎黃少華，憔悴無(wú)神，全身皮膚萎縮松弛，遍布抓痕。脈弦，舌質(zhì)微黯，散見(jiàn)點(diǎn)片狀烏黯斑。 辨證論治 學(xué)生甲：細(xì)究這個(gè)病人，其實(shí)身患三病：瘙癢、泄瀉、頭昏。無(wú)論在中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)里，三病都是確確實(shí)實(shí)風(fēng)馬牛不相及的。同時(shí)從發(fā)病情況看，三癥難分新感宿疾，亦無(wú)從辨析其標(biāo)本關(guān)系。而弄不清這些關(guān)系，不僅治療有顧此失彼之虞，恐怕于何處入手都有些難吧。 老師：是呀，不然《素問(wèn)?標(biāo)本病傳論》怎么會(huì)提示醫(yī)者，標(biāo)本之道“以淺而知深，察近而知遠(yuǎn)，言標(biāo)及本，易而勿及”呢？說(shuō)明臨床縱然從宏觀層面掌控病情也都不是那么容易，更何況要深入到這種復(fù)雜病人具體的遣方用藥。 面對(duì)這類(lèi)病情復(fù)雜，多癥交織的病人，醫(yī)圣張仲景創(chuàng)造了一個(gè)很好的解決辦法，這就是辨“證”。“證”不是癥候群或綜合征，而是患病機(jī)體對(duì)致病因子在病變不同階段中反應(yīng)狀態(tài)的綜合表現(xiàn)。所以，對(duì)“證”的把握不應(yīng)刻守微觀分析和局部定位，而應(yīng)著眼于整體宏觀的動(dòng)態(tài)分析。抓住“證”進(jìn)行辨析，無(wú)論何“病”或何“癥”，皆可規(guī)范到能帶出治則的檔口，從而順理成章地明確其治法。本例病人病程特長(zhǎng)，符合久病多瘀;奇癢難耐，符合血燥風(fēng)盛;老年患病，每多氣血運(yùn)行遲滯，兼虛夾瘀，符合脈絡(luò)失養(yǎng);其舌呈黯片狀，更為瘀血之明證。據(jù)此可將之辨析為：氣血虧虛，皮膚失養(yǎng)，脈絡(luò)瘀阻，瘀而生風(fēng)致瘙癢;脾腎虧虛，腸絡(luò)瘀阻，運(yùn)化失司而致泄瀉;精血虧虛，血脈瘀阻，清氣不升，腦失充養(yǎng)而致頭昏。 證屬氣滯血瘀。予血府逐瘀湯加味： 歸尾12g 紫草30g 柴胡10g 蜈蚣1條 水煎，日1劑，暫給藥兩劑。 忌海味，辛辣，油膩厚味及香燥食物。 3月10日二診?；颊咝老踩艨瘛Ｌ咸鲜稣f(shuō)經(jīng)過(guò)：初診當(dāng)日下午7時(shí)服藥1次，夜入睡至12點(diǎn)左右醒來(lái)感頭皮奇癢，在無(wú)法忍受時(shí)，不斷抓捶揉搓，而皆無(wú)濟(jì)于事。其程度為20年來(lái)所未遇，幸好僅一二分鐘即自行停止。次晨起床，頭旋轉(zhuǎn)，約二分鐘恢復(fù)正常。隨即繼續(xù)服藥，服完一劑，癢大減，兩劑服完，全身瘙癢竟完全停止。自謂20年緾身之苦竟想不到就這么好了。今日來(lái)診，改求解決頭昏，漂浮感及泄瀉。二癥既均為血瘀作祟，遂不更方。而本“小毒治病，十去其八”的原則，原方去蟲(chóng)類(lèi)藥后稍作增損： 桔梗10g 天麻12g 茯苓12g 煎服法同前，2劑。 3月12日三診。藥后頭昏漂浮感大減，大便亦減至每日二次，仍稀溏，腹嗚?；颊咧委熜判氖?，自行追述病史：20年前皮膚瘙癢不久，即出現(xiàn)腹中整日鳴響，冷痛，稀便，每日三四次。因較皮膚瘙癢能忍受些，又怕述病太多醫(yī)生用藥不專(zhuān)，故先時(shí)未及治療。及致皮膚瘙癢久治無(wú)望時(shí)，又才回過(guò)頭來(lái)治療本病，孰料仍無(wú)效果。現(xiàn)瘙癢得止，復(fù)又燃起了續(xù)治本病的希望。為資參考，特意找出了所保存十多年來(lái)服用過(guò)的一大摞處方。細(xì)檢諸方，均健脾燥濕，祛風(fēng)澀腸，溫陽(yáng)益腎，補(bǔ)氣導(dǎo)滯之品。乃于二診方去生地，加九香蟲(chóng)10g，仍令服2劑。 3月15日四診。上兩劑服完后，大便日一次，已成形，腹尚有微鳴，冷感。病已近愈，宜以丸藥?kù)柟獭?br>以第三診方去羌活，各藥用量加至3倍，再加入水蛭18g，鉤藤30g，共研末，煉蜜為60小丸，每日早晚各以開(kāi)水送服一丸，共服一個(gè)月。 后隨訪，所患病癥，盡得蕩除。 病名 皮膚瘙癢泄瀉，頭昏 思辨解惑 學(xué)生甲：此證之治，初診即撥開(kāi)迷霧，一方中的;二診時(shí)主癥已變，而仍守方加減;三診時(shí)另一痼疾凸現(xiàn)，還是守方僅稍事加減，顯然謹(jǐn)守病機(jī)是僅歷四診即晉全功的關(guān)鍵。而其賴(lài)以成功的辨識(shí)理論如久病多瘀，癢證責(zé)“風(fēng)”，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”等道理，應(yīng)該是臨床中醫(yī)盡人皆知的。為什么前醫(yī)就沒(méi)有人想到或充其量想到而不作堅(jiān)持呢？我想原因很多，而孤立地對(duì)待三病可能是主要原因。因此，對(duì)三病進(jìn)行綜合思索和病機(jī)推導(dǎo)，追根溯源，從而總攬了全局，這是能堅(jiān)定不移，從容以對(duì)的原因。這其中有一個(gè)功力的問(wèn)題，而這功力首先是思維。思維是一個(gè)貫穿于醫(yī)學(xué)之中而又超乎醫(yī)學(xué)之外的學(xué)問(wèn)。以致在物理檢查如此昌明的今天，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)皆表明西醫(yī)總體臨床誤診率仍為30%，而其中思維原因造成者竟達(dá)70.33%。中醫(yī)有很大的人文成分，歷來(lái)注重臨證思維，古代名醫(yī)借巧思異辨而愈痼疾頑癥者比比皆是，應(yīng)該說(shuō)擅長(zhǎng)“思辨”（臨證思維）是中醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)?？上в捎谥T多原因，阻礙了這一優(yōu)勢(shì)的發(fā)展，而這一點(diǎn)，其實(shí)已影響到了中醫(yī)臨床診療的整體水平。 老師：臨證思維重要至極。它在很大程度上決定著臨床療效。本例病人的成功治愈，證明了我曾多次強(qiáng)調(diào)過(guò)的治療疑難病有時(shí)并不完全依賴(lài)于超乎他人的醫(yī)術(shù)，或者秘而不傳的絕招，“難”是難在思維上。沒(méi)有活躍的臨證思維，是不能成為良醫(yī)的。這一點(diǎn)，古人早就強(qiáng)調(diào)。如李中梓在《醫(yī)宗必讀?醫(yī)論圖說(shuō)》中，面對(duì)“病無(wú)常形，醫(yī)無(wú)常方，藥無(wú)常品”的情況，提出了對(duì)臨床醫(yī)生的三點(diǎn)要求：“順逆進(jìn)退，存乎其神;神圣工巧，存乎其人;君臣佐使，存乎其用?！敝需鬟@里首先要求的“神”，其實(shí)就是臨床思維能力。因而，他在對(duì)名醫(yī)和庸醫(yī)比較后，慨嘆道：“嗟乎，安得讀萬(wàn)卷挾靈奇者，與之商醫(yī)事哉！”認(rèn)為飽讀醫(yī)書(shū)而有著活躍思維者，乃能談醫(yī)。 臨證思維的重要并不僅限于疑難病，即使在一些小恙微疾經(jīng)久不愈或?qū)抑尾恍r(shí)，也會(huì)起關(guān)鍵作用。 憶1978年秋，治一10歲患兒?？人园朐?，少痰而喜揉目，以清燥救肺湯加味數(shù)劑而愈。但咳止而遺尿，初認(rèn)為中氣虛，以補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸，逾10劑不效，又慮為腎氣虛，改用腎氣丸加味亦不效。乃細(xì)檢歷用處方，發(fā)現(xiàn)自初診以來(lái)諸方均加用了桔梗，亦多用升柴等升散之品。乃從肺氣被郁而致尿閉之用“提壺揭蓋”法開(kāi)上即能通下想到，此遺尿必為久用耗傷肺氣之藥所致之“壺流不止”。當(dāng)用補(bǔ)斂肺氣法以“捂蓋斷流”，改用補(bǔ)肺湯加味果然兩劑癥減，四劑而瘳。 學(xué)生乙：老師先前講到抓住“證”，無(wú)論何“病”或何“癥”皆可順理成章地帶到治則的檔口，本例異病同治的完滿(mǎn)效果，確實(shí)生動(dòng)體現(xiàn)了這點(diǎn)。而我們理解的“異病”都是雖“異”而相關(guān)。如當(dāng)歸四逆湯之能治手足寒，而又能治凍瘡，乃因均為寒凝脈絡(luò);華蓋散之能止咳平喘，復(fù)又能通便，乃因均為肺氣閉郁，陽(yáng)和湯之能治貼骨疽，也能治肩凝證，乃因均為陽(yáng)虛失運(yùn)，陰寒凝滯……而像這例毫不相干的三種病，也可通過(guò)“證”的辨析而同治，卻是沒(méi)有想到的?？磥?lái) “證”的辨析，大有學(xué)問(wèn)，那么，類(lèi)似于本例的各種久治無(wú)效，癥狀紛繁，數(shù)病并存的患者，臨床怎樣才能準(zhǔn)確辨證呢？ 老師：這是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。略而言之，須抓住兩點(diǎn)：一是打破貫性思維;二是培養(yǎng)臨床洞察力。關(guān)于思維問(wèn)題前已粗作講述，而關(guān)于臨床洞察力，則如偵案，需悉心覓尋線索。臨床每可于患者漫無(wú)邊際的不絕傾述，或其不經(jīng)意的一個(gè)動(dòng)作中，撲捉到具有關(guān)鍵辨證價(jià)值的信息。如1996年6月治一男子，44歲，自述全身瘙癢，脘腹痞滿(mǎn)，頭昏目脹，心煩口苦，身癢時(shí)伴全身氣竄動(dòng)感五年。脈弦數(shù)，苔薄白。曾輾轉(zhuǎn)于多所醫(yī)院按肝炎，皮膚瘙癢癥，神官癥等治均不效。我耐心傾聽(tīng)其滔滔講述：七年前以健壯之體去南方打工，炎熱時(shí)每長(zhǎng)時(shí)間地泡浴于冷水中，某日因事暴怒，頓覺(jué)脘腹脹滿(mǎn)口苦，心煩，繼而開(kāi)始全身瘙癢，丘疹遍布。我傾聽(tīng)中，突然被“暴怒”這一情節(jié)所警醒，當(dāng)再次確認(rèn)瘙癢起于暴怒后，乃抓住這一信息進(jìn)行辨析。經(jīng)云“怒傷肝，悲勝怒”。悲為肺之志，患者初去南方，暑熱難耐，肺氣耗失在先，久久浸泡涼水，氣機(jī)閉塞于后;復(fù)因暴怒致肝木橫逆而病。此時(shí)若肺能行其制節(jié)，則金可平木。奈此時(shí)肺氣既傷，不僅無(wú)力制肝，反因自身氣郁而不能透達(dá)之熱，挾橫逆之肝氣妄行，以致出現(xiàn)了臨床諸證。遂采用開(kāi)暢氣機(jī)，辛涼宣散兼益肺泄肝之法，以嚴(yán)用和之烏藥順氣湯加味，三劑后癥減，連續(xù)服用近20劑，諸癥得平。 可見(jiàn)，舉凡病情之獨(dú)處藏奷，病史之汪洋掩山，病發(fā)之隱因爆點(diǎn)，都需憑洞察力去發(fā)現(xiàn)。它像是醫(yī)者于一道道沉沉緊閉之門(mén)扉前，無(wú)奈地徘徊時(shí)，看到了被困患者無(wú)意間遞出的一把開(kāi)啟其囚門(mén)的鑰匙，接之則開(kāi)，忽之則不得啟其門(mén)道也。 |
瘀血證辨識(shí)的易與難——腰部定時(shí)發(fā)熱一年余
診斷現(xiàn)場(chǎng)
王某，男，63見(jiàn)。初診日期：1997年9月2日。
腰部定時(shí)發(fā)熱一年余。
去年五月開(kāi)始，每于夜間12點(diǎn)至凌晨三點(diǎn)腰部發(fā)熱，熱前陰莖不自主勃起，萎軟后即開(kāi)始發(fā)熱。由于甚為不適，并影響睡眠，赴某醫(yī)科大學(xué)附院檢查，無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為無(wú)藥以治。又?jǐn)?shù)度赴某中醫(yī)藥大學(xué)附院求治，辨為腎陰虧虛，相火妄動(dòng)。先后以知柏地黃丸、杞菊地黃丸、二至丸、二妙散類(lèi)治療，或小有效果，或偶效一時(shí)，但終不得止，且很快復(fù)原如初。
今年以來(lái)，雖堅(jiān)持不斷服藥，而病情非但不減更發(fā)展成晝夜不止的持續(xù)性腰部發(fā)熱，尤以右側(cè)為甚，伴見(jiàn)龜頭寒冷，性欲明顯下降，顯陽(yáng)萎趨勢(shì)。
曾有腰椎壓縮性骨折史，腦溢血昏迷史。
患者甚為悲觀，經(jīng)人介紹，從外地專(zhuān)程來(lái)診，以求一試。
辨證論治
學(xué)生甲：本病夜間發(fā)熱，證屬陰虛；發(fā)于腰部，腰為腎之府，病位在腎；性欲下降，陽(yáng)萎趨勢(shì)，腎陽(yáng)虧虛，因此，證屬腎虛。而前醫(yī)正著眼于此，為什么卻不效呢？
學(xué)生乙：能不能換個(gè)角度考慮。其熱為局部而定時(shí);自覺(jué)熱而他覺(jué)不熱;有骨折史和出血昏迷史;舌黯有瘀點(diǎn)，因而，可以辨為證屬氣滯血瘀。其按腎虛治小效而終旋止旋發(fā)，乃因于舍本求末，未能將致病因子蕩除之故。
老師：對(duì)。氣滯血瘀確為本患之病機(jī)所在。因而可采用……
學(xué)生乙：若作氣滯血瘀論，有一點(diǎn)我卻不得其解，請(qǐng)老師先作解析后再講治法好嗎？瘀血證治之權(quán)威論著當(dāng)首推王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》。該書(shū)認(rèn)為“若血瘀，有血瘀之癥可查，后有五十種血瘀癥相互參考”。而遍查其書(shū)，并未有腰部定時(shí)發(fā)熱，只有“晚發(fā)一陣熱”，“心里熱”。那么，腰部定時(shí)發(fā)熱和“晚發(fā)一陣熱”及“心里熱”是一回事嗎？倘若不是，那本患?xì)鉁鲎C之診斷是否有些證據(jù)不足呢？
老師：本患有外傷，腦溢血等可形成瘀血的病史，有舌黯瘀點(diǎn)等瘀血體征，也有典型之癥狀。
因?yàn)檠慷〞r(shí)熱和王清任所列舉的“晚發(fā)一陣熱”，“心里熱”三者的病機(jī)可以說(shuō)是完全相同的。這里重要的是認(rèn)識(shí)發(fā)熱的性質(zhì)。王氏所說(shuō)的“晚發(fā)一陣熱”，指瘀血發(fā)熱是一陣性，而非持續(xù)性，時(shí)間多發(fā)在晚間而少白晝；“心中熱”指患者自覺(jué)熱而他覺(jué)并不發(fā)熱，并特意為這種熱型起了個(gè)十分形象的名字，叫“燈籠熱”，若以這幾點(diǎn)來(lái)比較前案，不是正若合符節(jié)嗎?當(dāng)然，它們也有不同之處：一為熱在心中，一為熱在腰部。而這種部位上的不同在本病辨治中并無(wú)多大意義。為什么呢?《難經(jīng)32難》說(shuō)“血為榮”（榮通營(yíng)），營(yíng)和瘀都是以血液為基礎(chǔ)的，流行不止謂之營(yíng)，停留不行謂之瘀?？梢?jiàn)，血液停留即為瘀，瘀于何部，即首先表現(xiàn)為何部癥狀（包括發(fā)熱）。這里涉及到一個(gè)基本問(wèn)題，即讀書(shū)不能死于句下。古人講“悟性”，現(xiàn)在講理解精神實(shí)質(zhì)，強(qiáng)調(diào)的都是這一點(diǎn)。
證屬氣滯血瘀，蘊(yùn)結(jié)而生郁熱。處以血府逐瘀湯加味：
歸尾12g
枳殼19g
赤芍10g
土鱉10g
水煎服，日服一劑，2劑。
9月5日二診。上方服2劑后病情無(wú)進(jìn)退，另近期失眠，每晚僅能睡三四小時(shí)，要求同時(shí)治療。前方加入僵蠶二黃湯：
歸尾10g
枳殼10g
黃柏10g
虻蟲(chóng)6g
10月6日三診。上方服10余劑后腰熱漸減，并曾一度消失，龜頭逐步轉(zhuǎn)溫，性欲明顯好轉(zhuǎn)，但近兩日腰熱小有復(fù)發(fā)，續(xù)上方2劑。
10月8日四診。腰部?jī)H偶有輕微發(fā)熱感，上方加龜板10g、生地15g，2劑。
10月11日五診。腰部熱感完全停止，睡眠亦較好，每晚可睡6小時(shí)以上，續(xù)方3劑鞏固。
1998年3月6日因他病來(lái)診，詢(xún)問(wèn)前病，一直未再?gòu)?fù)發(fā)。
病名
瘀血證
思辨解惑
進(jìn)修生乙：無(wú)論本病所屬之氣滯血瘀證，還是針對(duì)其所采用的活血化瘀治法，內(nèi)容均太為豐富。趁本案之討論，我們正可提出一些相關(guān)問(wèn)題。這里，我首先想問(wèn)本案初起熱在晚12時(shí)至凌晨3時(shí)，后為晝夜不斷，這種表現(xiàn)，對(duì)確定為氣滯血瘀證是否有提示及支持意義?
老師：首先要認(rèn)識(shí)的是，局部的定時(shí)發(fā)熱是瘀血證的一個(gè)表現(xiàn)。而局部的晚間發(fā)熱更是其特征性表現(xiàn)。前面說(shuō)過(guò)，血停于何部即表現(xiàn)于何部癥狀，那么，血為什么多“?！痹谕黹g呢?欲明此理，先要弄清“氣為血帥，血為氣母”的含義。氣與血的關(guān)系，乃一陰一陽(yáng)的協(xié)同關(guān)系，氣能生血，氣能行血，氣能攝血，氣能統(tǒng)血，氣對(duì)血的重要性可想而知，古圣將這種重要性概括為“帥”。而血有載氣的作用，血又是氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，故它又是氣之“母”。夜間為陽(yáng)消陰長(zhǎng)之際，從子時(shí)（23時(shí)至凌晨1時(shí)）開(kāi)始一陽(yáng)萌生，而至丑時(shí)（凌晨1～3時(shí)），陽(yáng)氣仍相對(duì)十分微弱，氣的運(yùn)行因此也較遲滯緩慢，其“帥”血能力相應(yīng)減弱，因此血“?！弊钜壮霈F(xiàn)。而漸至天明，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，氣血恢復(fù)正常運(yùn)行。這就是王清任對(duì)瘀血發(fā)熱強(qiáng)調(diào)的“前半夜更甚，后半夜輕”的道理。本例后來(lái)發(fā)展為晝夜不停的腰部發(fā)熱，一方面是病程日久，氣血紊亂，瘀滯更甚，另方面也不排除長(zhǎng)期服寒涼滋膩藥，加深了其瘀滯之緣故。
進(jìn)修生甲：本案發(fā)熱前陰莖勃起，旋即萎軟，病程中逐漸出現(xiàn)龜頭寒冷及陽(yáng)痿趨勢(shì)，不知這和氣滯血瘀病機(jī)有無(wú)聯(lián)系。
老師：當(dāng)然有。其初期病發(fā)于子丑二時(shí)，肝旺于丑時(shí)，肝主筋，陰莖為宗筋所聚，肝氣生發(fā)而遇瘀滯閉阻，相激而產(chǎn)生陰莖短暫勃起，旋即萎軟。氣滯血瘀日久，不僅影響血之運(yùn)行，致宗筋弛縱，且影響精血之生成轉(zhuǎn)化（精血同源），導(dǎo)致腎虛陽(yáng)痿。臨床中風(fēng)偏癱，外傷截癱，糖尿病等有瘀血基礎(chǔ)的病人多有陽(yáng)萎癥狀，就是這個(gè)道理。
實(shí)習(xí)生甲：活血化瘀是一大治療法則，臨床屢有用其愈痼疾頑癥的報(bào)道，但我總的感覺(jué)是治慢性病多，急危癥少，不知本法對(duì)急危癥是否適用?
老師：活血化瘀法發(fā)展到今天，已成為包括益氣活血，行氣活血，溫經(jīng)活血，解毒活血，養(yǎng)陰活血和活血逐瘀等多種治法的臨床重要治則。它不僅在治療常見(jiàn)病癥、痼疾頑癥時(shí)被經(jīng)常采用，隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)在救治危急重癥時(shí)同樣有著廣泛的使用機(jī)會(huì)。如腦血管意外中的出血類(lèi)病人，過(guò)去在后期康復(fù)時(shí)才開(kāi)始運(yùn)用，而研究證明，早期使用，不僅不會(huì)加重出血，，相反，對(duì)控制出血和減輕后遺癥均有一定作用。至于急腹癥，婦科宮外孕等出血性急癥治療，更有其特殊作用，（如前急證篇“與死神爭(zhēng)奪生命”案例）。不僅如此，對(duì)一些西醫(yī)難治之血液疾病，有時(shí)也能獲得良好的療效。
如1989年5月治徐某，男，58歲。8個(gè)月前因發(fā)燒肌注慶大霉素后，發(fā)現(xiàn)左臀部大片青紫斑，認(rèn)為注射刺傷血管致，遂自用熱敷二日，青紫片愈大，且發(fā)現(xiàn)口唇手指均漸現(xiàn)紫黯，伴目赤口干。乃慌忙至某市綜合醫(yī)院，經(jīng)骨髓涂片證實(shí)為“真性紅細(xì)胞增多癥”。給予環(huán)磷酰胺、馬利蘭治，并建議其找中醫(yī)治療。來(lái)診時(shí)見(jiàn)其左臀青紫斑大過(guò)掌，唇部、指趾盡呈紫黯，目赤身熱，心煩易怒。證屬《溫疫論補(bǔ)注?蓄血》所謂“邪熱久羈，無(wú)由以泄,血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),敗為紫血。”之熱毒與血糾結(jié)而成之瘀血證。處以
生地30g
紅花10g
水蛭10g
服藥10劑后，青紫斑大退，余證均有減輕。但環(huán)磷酰胺，馬利蘭服后嘔噁難受，遂自行停用。續(xù)上方小作調(diào)整，先后數(shù)診，持續(xù)服藥至年底，歷時(shí)半年多，服藥近150余劑，癥狀全部消失，于原確診醫(yī)院查血象恢復(fù)正常。
實(shí)習(xí)生甲：看來(lái)活血化瘀法臨床運(yùn)用范圍太廣泛了，而經(jīng)驗(yàn)告訴我們，越是常用的越容易讓人忽視其負(fù)面。不知本法在運(yùn)用時(shí)有無(wú)注意事項(xiàng)。
老師：有的?；钛龇ㄓ袃纱筇攸c(diǎn)，即行血和耗氣。所以一般情況下，有出血傾向和凝血機(jī)制障礙者應(yīng)禁用，明顯氣虛時(shí)應(yīng)慎用，這是常規(guī)。需要注意的是，即使在正常使用時(shí)，也應(yīng)照顧到氣分。這一點(diǎn)，我曾有深刻體會(huì)：早年進(jìn)修時(shí)一同室醫(yī)生跌傷，腰膝腫痛，我處以桃紅四物湯加乳香，沒(méi)藥．2劑腫痛俱減，但出現(xiàn)氣短不續(xù)，汗出懶言等癥狀，慌忙改用四物湯加參芪才得恢復(fù)。
進(jìn)修生甲：活血化瘀法是一古老而年輕的治法，老師在前面“與死神爭(zhēng)奪生命”案例中講的用水蛭的思路，確實(shí)就是受晚近研究發(fā)現(xiàn)的啟發(fā)。而本文討淪的病案則是在傳統(tǒng)意義上的具體運(yùn)用。能否就“古老“和”年輕“兩方面再簡(jiǎn)要地給我們講一講。
老師：瘀血一詞雖自仲景時(shí)才明確提出，而《內(nèi)經(jīng)》里已有惡血，留血等記載，并提出了“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”和“血實(shí)宜決之”的治療原則。具體方藥自《素問(wèn)?腹中論篇》出四烏鲗骨一蘆茹丸后，仲景治婦人腹中干血專(zhuān)設(shè)下瘀血湯，是為破血逐瘀之祖方。元?朱丹溪提出“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉”，這種“怫郁”是為氣滯血瘀的早期。其創(chuàng)立的越鞠丸開(kāi)了行氣解郁活血之先河。至清《類(lèi)證治裁》分上中下三部論治：上焦用犀角地黃湯，中焦桃核承氣湯，下焦抵當(dāng)湯。王清任進(jìn)一步在按病位立專(zhuān)方的同時(shí)，創(chuàng)造性地重用黃芪益氣去瘀，將《內(nèi)經(jīng)》“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”的治法具體化，極大地豐富了活血化瘀法的內(nèi)容。這些我們不妨把它理解為經(jīng)典的治法，或者如你所說(shuō)的“古老”的治法吧。
學(xué)生甲：那么，說(shuō)它“年輕”，一定就是時(shí)代給予了特別的關(guān)注，研究中也有了更多超越傳統(tǒng)的系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)了。
老師：可以這么認(rèn)為。因?yàn)楫?dāng)今其研究勢(shì)頭正熱，研究者甚眾，研究面甚廣，研究發(fā)現(xiàn)甚多。
如診斷方面，在1988年“瘀血證研究國(guó)際會(huì)議”上擬定了12條診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)；2、典型澀脈或無(wú)脈；3、痛有定處(或久痛、錐刺性痛或不喜按)；4、瘀血腹癥；5、癥結(jié)；6、離經(jīng)之血 (出血或外傷瘀血)；7、皮膚黏膜瘀斑，脈絡(luò)異常；8、痛經(jīng)伴色黑有塊或閉經(jīng)：9、肌膚甲錯(cuò)；10、偏癱麻木；11、瘀血發(fā)狂；12、理化檢查具有血液循環(huán)瘀滯表現(xiàn)。
該標(biāo)準(zhǔn)特別說(shuō)明：1、具有以上任何1項(xiàng)可診斷為瘀血證；2、各科瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)另行制定：3、有關(guān)兼證應(yīng)注意整體辨治。
在治療方面，研究證明活血化瘀在治療各種疾病中的作用是多方面的。對(duì)心臟血管和外周血管有擴(kuò)張和加快血流作用；對(duì)感染有直接和間接的抗菌減毒作用；對(duì)增生性疾病有軟化和促進(jìn)吸收作用；對(duì)腫瘤細(xì)胞有抑制其生長(zhǎng)作用；對(duì)免疫機(jī)制有調(diào)節(jié)作用。
在基礎(chǔ)研究方面，自20世紀(jì)70年代以來(lái)，眾多學(xué)者從血液流變學(xué)、微循環(huán)、血小板功能、凝血機(jī)制、纖溶活性、免疫、代謝等方面進(jìn)行了多角度多層面的大量研究，至今方興未艾。
學(xué)生乙：如此看來(lái)，瘀血之辨治，其易在于，古有豐富論述，今有國(guó)際統(tǒng)規(guī)。而其難則在于，涉及面太廣，舉凡臨床各科未有不遇;表現(xiàn)多端，難于辨識(shí);伴見(jiàn)于多種證候之中，常被掩蓋;研究新獲甚多，非追趕時(shí)代者，絕難知曉。
老師：然也。
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