觀其脈癥，此乃脾胃虛弱，上熱下寒證也。已結(jié)成痞，非辛苦同行，何以破寒熱錯雜之陣？以其上熱輕、下寒重，擬黃連湯原方治之： 黃連4.5g 黨參10g 桂枝4.5g 炙甘草4.5g 干姜4.5g 半夏15g 大棗6枚三劑 二診：嘔吐已止，微有惡心?？诟煽诳?，喜唾，苔仍薄黃，脈象沉細(xì)。原方加白術(shù)15g ，茯苓10g ，三劑。 案二：干姜黃芩黃連人參湯證其一 鄭某，女，45歲。素體弱多病，或失眠，或腰痛，口不離藥。今年盛夏之際，突然嘔吐，自以為暑濕為患，服藿香正氣膠囊不見好轉(zhuǎn)。兩日內(nèi)水谷不入，入則即吐。觀其面色萎黃少華，形體瘦削，神氣疲憊不堪，舌紅少津，苔薄而微黃。切其脈，滑數(shù)無力。診其腹，腹壁薄弱，腹肌攣急，心下、臍周俱無壓痛。 《素問?至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸，皆屬于熱。”本案脈癥相參，顯非暑濕所致。 詢知口苦思冷，小便短赤，大便干秘。且舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，一派胃火熾盛癥狀躍然眼前，此中虛而胃熱也。治宜苦寒直折，清降胃火，然吐勢如此之盛，須防服藥格拒不納。先賢有熱見熱親之對策，若衣偽裝混入敵營者，為瞞天過海之計也。擬干姜黃芩黃連人參湯： 干姜4.5g 黃芩6g 黃連6g 黨參10g 囑令頻頻飲之，僅進(jìn)一劑，嘔吐便止。 按：王冰云：“食入即吐，是有火也?！苯窨诳嗨祭?，溲赤便干，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)，皆屬胃熱沖逆之證，故而飲食藥品難以下咽。本方清熱止嘔，對中虛熱甚，或寒熱相雜，熱甚于寒者，甚為相宜。黃連理中湯為治虛寒性嘔吐，服溫?zé)崴幐窬懿患{之方，適宜于寒熱夾雜，寒甚于熱者?？上鄥⒍w會之。 案三：干姜黃芩黃連人參湯證其二 楊某，女，27歲，董村售貨員。夏秋間患痢疾、嘔吐，經(jīng)治療，痢疾痊愈而嘔吐不止，雜治不效，已歷月余。患者倦怠神疲，面黃色淡，飲食入口，頃刻即吐。納呆胸滿，口干口苦。大便干秘，二三日始一行。舌淡紅，苔白膩，脈滑無力。腹診：心下拒壓。 嘔吐始于痢疾，至今仍苔膩脈滑，顯系濕熱未凈，濁氣上逆。心下不壓不痛，壓之則痛，為濕熱互結(jié)之結(jié)胸證也。擬小陷胸湯治之： 瓜蔞30g 半夏15g 黃連6g 生姜6片二劑 二診：嘔吐仍不止，大便干秘帶血，心下仍拒壓，口干口苦，不思飲，不思冷，下肢不溫，脈舌同前。此中虛而寒熱相格也。擬干姜黃芩黃連湯合小半夏湯： 干姜6g 黃連6g 黃芩10g 黨參10g 半夏15g 生姜5片二劑 三診：一劑嘔吐止，二劑大便暢，諸癥隨失。囑令飲食調(diào)理。 按：上有熱，下有寒，寒熱相格，故拒食不入，入即吐焉。寒熱痞阻，升降失調(diào)，故胸脹便秘?！斗胶谠E》本方后注云：“此方治膈有熱，吐逆不受食者，與半夏、生姜諸止嘔吐藥無寸效者有特效?！庇纱诵湃?。 案四：吳茱萸湯證 田家莊同學(xué)解某之父，52歲，在鄉(xiāng)躬耕。嘔吐已歷月余，日不間斷，有時吐出物系前日所食之物。朝食暮吐，或暮食朝吐者，翻胃也，本屬難治之病，于鄉(xiāng)里服藥數(shù)劑。毫不見效。自認(rèn)已成癌癥，大限將至，不再求治。解某大孝，素以承顏順志為眾稱贊，泣懇赴并診治。時余在太原市中醫(yī)研究所進(jìn)修，故有先診之機(jī)。解翁皓首蒼顏，形容憔悴，舌質(zhì)淡，苔白滑。詢知嘔吐物多為清水，少有食物，手足不溫，脈象弦細(xì)。一俟診畢，即悉知病因，謂之易治，無需找余師。之所以敢夸?？谡?，因觀其脾胃虛寒，濁氣上逆諸癥大顯，如嘔吐清水，手足不溫，舌苔白滑，脈象沉細(xì)，比比皆是。并無實證、熱證兼夾，非絲蘿藤纏，迷離復(fù)雜也。擬吳茱萸湯原方： 吳萸10g 黨參10g 生姜10片紅棗5枚二劑 二診：嘔吐止，手足轉(zhuǎn)溫，脈舌同前。原方三劑，嘔吐再未發(fā)生，遂欣然歸鄉(xiāng)。 按：吳茱萸湯出自《傷寒論》厥陰篇，為治肝胃虛寒之干嘔、吐涎沫、頭巔痛之方。臨床使用以手足不溫、嘔吐清水、不欲冷飲、脈象弦細(xì)為標(biāo)的。 案五：小柴胡加芒硝湯證 劉某，女，77歲，解村人。今冬某日，候診者正以序就診。突有兩彪形漢負(fù)一老嫗于診斷床，乞余為之先診。謂半月前脘腹脹痛，惡心嘔吐，鄉(xiāng)醫(yī)點(diǎn)滴先鋒霉素七天，毫無起色，遂進(jìn)城住某醫(yī)院。診斷為：急性膽囊炎；雙側(cè)附件區(qū)液性病變性質(zhì)待查；水電解質(zhì)失調(diào)。經(jīng)抗炎、支持、糾正電解質(zhì)等治療七天，每況愈下，已發(fā)病危通知書，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。家屬認(rèn)為年事已高，大限將至，已備后事矣，然又不忍視而待斃，遂來求診也。 觀其皓首蒼顏，發(fā)稀齒缺，病骨支立，色夭少澤，瞑目不語，呼之，目睜有神，舌淡紅，苔黃膩。答問之聲雖微，然語有倫次，詢知身無寒熱，嗌不容谷，強(qiáng)食之，必吐出，吐出物為黑紅色黏液，噯逆頻頻，十余日未得更衣，小便不利，口干不苦。脈沉弦細(xì)弱。腹診，腹皮薄軟，心下痞滿，右脅下硬滿，左少腹直腸、乙狀結(jié)腸燥屎堅硬拒觸。 脈癥相參，斷為肝胃不和，谷道閉塞，陽明已實，中氣大虛之證。竊思，人之將死，必有陽氣亡脫之象，或氣促大汗，或下利不休，或神昏鄭聲。本案患者雖如經(jīng)秋之葉，黃昏之陽，然尚未至油盡燈枯，病邪亦未步肓之上、膏之下，湯液應(yīng)可及也，故勉力一試。其法當(dāng)匡扶正氣，攻下通幽。腑氣通，升降行，生化始能復(fù)常，二法不可或缺。若以病重體弱，視硝、黃如虎狼，不敢越雷池一步，必致真陽沉淪，難以回春。雖仲圣有傷寒嘔多，雖有陽明病不可攻下之訓(xùn)，然不予攻下，何以止吐？嘔吐不止，水及電解質(zhì)紊亂又何以糾正？且仲圣謂不可攻下，余以為系指單純用承氣湯而言，若和解少陽，兼治陽明，當(dāng)不在禁忌之屬。擬小柴胡加芒硝湯加減： 柴胡12g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 甘草6g 生姜10g 芒硝10g 枳實10g 白芍15g 一劑 未時進(jìn)藥，服后時許，腸鳴腹痛甚劇，闔家惶恐，子夜吐瀉俱作，先下黑色硬糞，后瀉膿狀黏便。次日，精神大好，饑而索食。此乃三日后電話詢知也，因未能親睹色脈，囑以就地尋醫(yī)調(diào)理云。 脘痛 案一：黃連湯證 孫某，男，55歲，南高村人。脘腹疼痛，已歷年余。痛時按之不減。起床睡覺，衣被稍冷便腹痛泄瀉，雜治不效。查閱所服之方，皆有干姜、肉桂等溫中之品。既屬寒證，何以服之不效？再詢之，知其干嘔惡心，口苦思飲。視其舌，邊尖紅赤，苔黃厚膩。診其脈，脈象弦滑。 證候分析：受冷則腹痛泄瀉為腸寒之證，然口苦思飲，舌紅苔黃則屬胃熱之象。由此觀之，當(dāng)系上熱下寒，中脘痞塞之證，故屢投溫藥不效也，宜寒熱并用，苦辛同施。擬黃連湯原方： 黃連4.5g 黨參15g 肉桂6g 干姜6g 半夏10g 炙草4.5g 紅棗3枚三劑 二診：脘痛大減，畏寒亦輕，納運(yùn)仍差，原方加神曲10g ，連服五劑而愈。 按：《傷寒論》：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”蓋脾胃居中州，為陰陽升降之樞紐，脾胃虛弱，則陰陽升降失常。陽在上不能下承于陰，則下寒者自寒，陰在下難以上交于陽，則上熱者自熱。故寒熱共用，辛苦同施，陰陽和順，而疼痛消失。 案二：小陷胸湯證 張某，男，66歲，忻州煤運(yùn)公司退休工人。脘腹疼痛四天，嘔吐不便，“120”醫(yī)師診為腸梗阻。由救護(hù)車接運(yùn)進(jìn)城，豈知一路顛簸，矢解痛止，梗阻竟開。住院一周，康復(fù)出院。居家五日，疼痛復(fù)起，嘔惡不食，脹滿不便，癥狀一如前昔。張翁不愿進(jìn)城，求服中藥治療。望其白發(fā)蒼顏，肌瘦神衰，舌淡紅，苔膩微黃。切其脈象，浮滑略數(shù)，觸其脘腹，心下拒壓。 浮數(shù)為陽熱，滑脈主濕痰。綜觀脈癥，屬濕熱結(jié)胸，痹阻于中，致升降失職，嘔惡不圊。治當(dāng)清熱燥濕，以通其結(jié)，因非大熱大積，故不宜硝、黃、甘遂，而宜力輕性緩之小陷胸湯： 瓜蔞30g 半夏15g 黃連10g 一劑便通痛止，二劑思食脈和。 按：結(jié)胸證為熱與水結(jié)，缺一則不成結(jié)胸。若純屬熱結(jié)于胸，可見心中懊憹，口苦脈數(shù)；純系水飲滯留胸脅，當(dāng)有胸脅疼痛，短氣，不得平臥等癥狀。 大結(jié)胸病位在心下至少腹，小結(jié)胸病位在心下。二者不僅部位不同，腹診亦有區(qū)別，大結(jié)胸硬滿而痛。手不可近，小結(jié)胸不按不痛，按之始痛。病因為濕熱互結(jié)，故宜清熱燥濕，辛開苦泄，痞開結(jié)散，疼痛自止，故不可一見脘痛，便投枳、樸。 |
