董廷瑤小兒咳喘證治方藥
董廷瑤（1903-）主任醫(yī)師，浙江寧波人。出身于勤南兒科世家，16歲始學(xué)醫(yī)，弱冠即懸壺應(yīng)診。后遷居滬上。曾任上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)科主任，上海中醫(yī)文獻(xiàn)館館長，上海中醫(yī)研究班主任等職。精于兒科，為著名中醫(yī)兒科專家。曾在雜志發(fā)表論文數(shù)十篇。近著《幼科縐言》為時(shí)人所重。
小兒之咳喘，有其一定的特點(diǎn)，蓋因小兒體稟稚陰稚陽，肺脾常有不足，而衛(wèi)表每見不固，故多外感六淫，內(nèi)傷飲食，旋即咳喘痰多。又因小兒元陽未充，陽火易動，易成痰火相結(jié)之勢，而陽氣柔弱，不耐霜凍，而水飲易聚而難化。故小兒咳喘，往往遷延，或反復(fù)發(fā)作。這些病機(jī)特點(diǎn)，是臨床中必須掌握審察的。
外感咳喘辨證
一 風(fēng)寒咳喘
小兒外感風(fēng)寒，咳嗽痰鳴，臨床可呈咳嗽頻作，痰聲不爽，惡寒發(fā)熱，鼻塞或流清涕，腠閉而無汗，脈見浮緊，舌苔薄白，這可從傷寒初起的太陽表實(shí)證論治。此時(shí)麻黃湯為主劑，投之見效甚捷，但當(dāng)中病即止。若雖有咳嗽不爽，痰阻重，但表證不明顯者，可用三拗湯，特別對嗆咳連咳，咳劇而喘，本方更宜。二方之用，常需加味。咽癢嗆咳，必用百部，桔梗，前胡，牛蒡子等，痰多加半夏象貝，嘔惡加陳皮生姜。若以哮喘為主者，可用蘇陳九寶湯，即麻黃湯加蘇葉薄荷，陳皮，腹皮，桑皮，烏梅，生姜，亦為一散寒化痰，止咳平喘之良方。
然在小兒風(fēng)寒咳喘中，時(shí)見表虛腠薄者，此類患兒，素稟嬌弱，常見汗出，稍忽調(diào)護(hù)，動輒外感發(fā)熱，咳嗽痰多，且往往遷延難解，汗出惡風(fēng)，脈呈浮弱，舌苔薄潤。此時(shí)可從太陽表虛辯治，予桂枝湯，或家杏樸，以調(diào)和營衛(wèi)，扶表祛邪。佐入陳皮，半夏，象貝，前胡之屬。則咳喘可平，若舌苔厚膩，痰粘食少時(shí)，可去紅棗，加重厚樸，
例1 胡某某，男11歲門診號12060
患兒咳已兩周，曾服三拗湯等，咳痰較爽，但纏延未止，現(xiàn)汗出較多，胃納尚可，舌苔薄膩，脈弱而滑，此表虛不和而痰濁未清。方以桂枝湯加味主之。
桂枝2 白芍9 生姜2片 紅棗3枚 清甘草3 陳皮3 姜半夏9 茯苓9 杏仁6 紫菀6 百部9
5劑。藥后其咳已和。
此外，風(fēng)寒咳嗽之輕癥，可用止嗽散，略疏肌表，宣肺化痰，程鐘齡云：“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”。故為邪淺時(shí)的平穩(wěn)之劑。若鼻塞惡寒加防風(fēng)，蘇葉梗；咽痛聲啞加射干，牛蒡子，咳嗽較頻，則加杏仁，象貝，款冬花，痰濁粘滯，可加竹茹，厚樸，冬瓜子等。
二風(fēng)熱咳喘
小兒外感風(fēng)熱，或素有肺熱而又感風(fēng)邪，可見發(fā)熱咳嗽，咽紅口渴，汗出不暢，脈數(shù)，舌苔薄黃，舌邊尖紅。此邪在衛(wèi)分也，選用桑菊飲，銀翹散之類，以辛涼解表，清泄風(fēng)熱，并根據(jù)病情隨癥加減，二方之功不分軒桎。
例2 陳某某 ，男，3歲，門診號41115
風(fēng)熱外襲，發(fā)熱咳嗽，體溫39度，舌苔薄黃，脈數(shù)汗少，口干咽紅，便閉尿赤，發(fā)病3天，熱在氣衛(wèi)之間。須辛涼清解。
淡豆茨9桑葉6 連翹9 牛蒡子9 薄荷3 后下 淡蘆根30 桔梗4。5 生甘草3
服2劑后得汗熱解，咳爽便通，但仍咽紅口燥尿赤，邪熱未盡，前方加減以清解之，數(shù)劑而愈。
風(fēng)熱咳喘，每見發(fā)熱較高，嗽聲不揚(yáng)，痰吐黃厚，溲赤便結(jié)，舌紅苔黃，當(dāng)用辛涼宣泄之麻杏石甘湯，清郁熱，暢肺氣，亦可用五虎湯（上方合細(xì)茶），有時(shí)以細(xì)辛代細(xì)茶。清肺用黃芩，桑皮，連翹，化痰加竹如前胡，二陳，止咳加象貝，紫菀，百部，杷葉等，若哮喘陣作，風(fēng)寒包火，則以定喘湯主之，對于稠痰邪熱，膠固于肺膈者，其功較速。
三 燥熱咳喘
感受溫燥或風(fēng)熱久蘊(yùn)，可致櫟灼肺陰，而成肺熱燥咳。臨床見咽喉干痛，口燥唇裂，痰稠難咯，口渴引飲，大便干澀，脈細(xì)而數(shù)。宜予清燥救肺湯。運(yùn)用時(shí)需據(jù)具體情況，熱重可加桑皮，丹皮，液傷須加生地，元參，痰燥則加瓜蔞，川貝等。同時(shí)，肺陰不足而余熱未清，在咳嗽的后期頗多。此時(shí)亦可仿本方之意而立法。熱勢已退去石膏，陰傷不重減阿膠。選用桑葉，枇杷，杏仁，竹如，麥冬，石斛，南沙參，天花粉諸品，輕清松靈，生津潤燥，以作收功之用。
若肺陽虛虧，痰燥氣郁者，癥見咳嗽不斷，痰咯不暢，津少氣哽，舌紅少苔，可予補(bǔ)肺阿膠散，改為湯劑。具體應(yīng)用，?？杉幽仙硡?，麥冬，石斛或紫菀款冬花，川貝之類，分別增強(qiáng)滋陰養(yǎng)肺及止咳化痰功能。面恍形軟，脈虛易汗，是肺氣亦弱，衛(wèi)陽不固，尚可加太子參，黨參，玉屏風(fēng)散等。
例3 徐某 ，女，3歲 門診號41685
患兒原有咳喘之癥，近來嗽咳復(fù)作，咯痰不爽，食納少味，動則易汗，口渴喜飲，舌紅苔剝，脈見濡數(shù)。是為肺氣素虛，陰虧痰阻。予補(bǔ)肺阿膠散加味。
阿膠9（烊沖） 馬兜鈴9 牛蒡子6 杏仁6 清甘草3 糯米30
服5劑后咳嗽大減，痰吐爽利，食欲轉(zhuǎn)佳，舌苔尚剝。繼以清養(yǎng)肺氣兼化痰濁而愈。
臨床嘗見，投以馬兜鈴后輒有作惡嘔蜒之驗(yàn)，是該藥藥原有催吐功用，往往排痰之后，喘咳顯減。于此可體會，錢乙組方配伍，以馬兜鈴涌吐膠痰，而糯米可護(hù)胃氣，乃具深意。
內(nèi)傷咳喘與竹瀝之用
小兒痰濁咳喘，往往起于飲食失宜，脾胃不調(diào)，濕食交結(jié)，變生痰濁，日積月累，壅儲于肺，漸見喉中痰鳴，呼吸不暢之象。若有外邪引動，則見咳喘不止，痰聲轆轆，不思飲食，大便艱難，舌苔膩濁，脈見玄滑。二陳湯或溫膽湯為常見方，合三子（蘇子，白芥子，萊菔子）豁痰降氣，滲濕化痰。其中，萊菔子生用有上涌下泄之力，然對胸滿痰塞，喘急欲絕者，須加保赤散（日0。3克，分2次化服），或控延丹（日0。6-1。2克，開水化服），或礞石滾痰丸（日12克，包煎）。藥后吐下痰延，喘急旋緩。但此三藥，均屬攻逐之劑，僅可用與壯實(shí)之體，一二天內(nèi)，中病即止，不可輕投。
近來年對小兒咳嗽痰多，常用竹瀝，這就需要加以分析。蓋痰之生，有因熱，因寒，因濕，因驚，因于傷食進(jìn)冷及脾虛濕濁所成之別。于小兒之體，實(shí)痰熱痰固多，而虛痰寒痰也不少，故不能籠統(tǒng)治之。何況小兒質(zhì)稟脆弱，脾肺不足，最易釀痰，尤須治本而不宜只顧治標(biāo)。
竹瀝為化痰之品，歷代醫(yī)家因其氣大寒，其性純陰，滑利走竅，通絡(luò)逐痰，用為承認(rèn)中風(fēng)中痰之要藥。若由邪熱內(nèi)鑠，煉液成痰阻塞氣道，不得升降，服此流利肺絡(luò)，搜剔雍結(jié)，使痰熱去，氣道通，則外癥自安，對小兒天吊驚閑，痰在經(jīng)絡(luò)四肢，皮里膜外者，服之立能見效。故屬火，燥，熱者宜之。古人經(jīng)驗(yàn)，須姜汁鼓動其勢，方得應(yīng)手，寒痰濕痰，及飲食之痰不宜用，又以寒胃滑腸，有寒濕者勿服，且不可常服久服，更非一般感冒咳嗽痰多所可輕嘗。
服用竹瀝之后，每可見痰減咳松，似甚對癥。不止生痰之源未清，痰濁旋去旋生，如再反復(fù)服用，勢必有損小兒正氣。古謂誤投每致呃逆不食，脫瀉不止，以其陰柔之性，不發(fā)則已，發(fā)則必暴。不可不慎。
例4 龔某，男 ，12歲。外院會診1963年12月15日。
一診宿哮10年，屢發(fā)不止。近日復(fù)作，痰濁雍塞，胸協(xié)牽痛，息高肩抬，目紅齒燥，便秘?cái)?shù)天，昨午突發(fā)抽搐，但驚定則神識尚清，脈象洪大而滑，舌紅，苔甚垢膩。此乃痰濁蒙竅，引動風(fēng)木，病情危重。擬豁痰攻逐，開竅定驚。
炙麻黃3 淡竹瀝30 （姜汁3滴沖） 炙蘇子9 鮮石菖蒲4。5 細(xì)辛1。5 白芥子9 生炒萊菔子各9 瓜蔞仁12 鉤藤9（后入）橘皮絡(luò)各4。5 礞石滾痰丸12（包煎）
二診痰濁壅積，蒙蔽清竅，引動抽搐，但無發(fā)熱，昨進(jìn)豁痰之品，因未能盡劑，痰喘仍重。神志雖蘇，時(shí)有昏糊，脈象玄滑，舌苔膩濁，邪勢猶盛，仍須豁痰開竅。
橘紅3 橘絡(luò)4。5 絲瓜絡(luò)9
三診 2劑藥后下痰甚多，神志全請，饑而思食，喘咳大減，痰聲亦少，惟胸膈仍痛，舌絳而燥，脈轉(zhuǎn)軟滑。證屬膠痰尚留，津液不足。擬潤燥化痰。
花粉9 川貝4。5 杏仁9 炒萊菔子9 黃郁金9 橘紅絡(luò)各4。5 鮮石菖蒲4。5 炙蘇子9桑皮9 竹茹6 全瓜蔞12
3劑后病情日減，調(diào)理而安。
寒飲咳喘論治
小兒之哮喘陣發(fā)者，病機(jī)在于痰筵阻塞，肺失清肅。其中之外感新邪及痰濁壅逆各證，已如前述。另有里飲深伏，水寒相博者，為數(shù)不少。若兼見風(fēng)寒束表，可先予小青龍湯，煩躁則加石膏。若表證不明顯，唯有寒飲上逆，當(dāng)以溫藥和之，治用苓桂術(shù)甘湯為主。
這類患兒，其痰喘頻仍，胸脘滿悶，咳吐粘延，短氣息促，而舌淡苔白滑，脈濡弱。屬肺脾陽虛，飲邪上漬。投以苓桂術(shù)甘湯，可溫陽化飲，培土制水。當(dāng)然尚須據(jù)癥參。以其他方藥復(fù)合而施。在喘發(fā)之時(shí)，痰延壅盛，喉鳴氣促，舌苔厚膩白滑，必加二陳，三子等，重在嗌飲滌痰。如喘作為水寒射肺者，咳逆難以平臥，舌淡而苔白滑濕潤，即于干姜，細(xì)辛，五味子配合，乃以溫肺行飲為主，若痰飲久伏，蘊(yùn)郁化熱，而見痰吐粘稠，舌苔帶黃者，可配入定喘湯之條芩，桑皮，白果等，以化飲與清肺兼顧之。
例5 顧某某 ，男 ，五歲。 門診號49641`
患兒喘發(fā)1年，連續(xù)不止。昨夜又作，痰多咳劇，喉鳴氣促，痰聲轆轆，難以安眠，胃納不佳，舌苔白膩而滑，脈見滑濡。以飲濁蟠踞，上壅于肺，宜苓桂術(shù)甘湯加味。
茯苓9 焦白術(shù)9 桂枝3 炙甘草3 陳皮3 姜半夏9 炙蘇子9
服5劑后喘平。尚見夜有嗆咳，咽癢痰多，即以苓桂術(shù)甘湯加陳皮，半夏，百部，紫菀等品，其癥乃安。
以干姜，細(xì)辛，五味子三藥相合，用治寒飲喘咳，功在散寒化飲，平喘止咳。三藥之相伍，其間升降開合，自具法度。但必精審舌象，惟舌色淡而苔滑，屬水寒相搏者方宜。一般在寒飲上泛，喉中痰鳴時(shí)，常與二陳，三子復(fù)合，以祛痰化飲。若咳嗽較甚，氣嗆息促致喘者，可配入止嗽散內(nèi)同用，以肅肺定喘。若兼表虛多汗，低熱時(shí)起，脈見浮弱者，當(dāng)合入桂枝湯內(nèi)，和表行飲。如此則可應(yīng)手而驗(yàn)。
例6 袁某某，男 ，7歲 門診號22747
久哮有根，歷年必發(fā)?，F(xiàn)咳多而喘，喉癢嗆咳，夜間尤甚，面色不華，畏寒納少，便下澀滯，脈濡帶滑，舌苔薄膩。為寒飲在肺，氣上沖逆。治宜化飲止嗽。
細(xì)辛2干姜3 五味子2陳皮3姜半夏9 紫菀9款冬花9炙蘇子9百部9清甘草3
服藥7劑后喘平，夜半尚有咳嗽，納增便通，舌苔薄潤。以二陳湯加味續(xù)服而安。
培土生金與杜痰法
小兒脾失健運(yùn)，水谷精微化為痰濁，致使肺失滋養(yǎng)，而成肺脾兩虛之勢，中醫(yī)謂之土虛不能生金。出現(xiàn)痰咳遷延，納谷不旺，便下溏軟，舌苔厚膩，脈象濡弱。據(jù)癥分析，雖病之標(biāo)在肺，而其本在脾。這時(shí)當(dāng)從益脾健運(yùn)著手，可用星附六君湯。即以四君補(bǔ)氣安中，陳皮，半夏燥濕和胃，再加膽星，白附子鐿痰消飲，標(biāo)本兼治，尤重扶本。若脾虛泄多，腹部畏寒，更可參入干姜，肉果，山藥，扁豆等品。如兼夾疳積者，則虛專主消疳化積，并針刺四縫穴，方始有效。如此，則脾健胃和，水谷精微上輸養(yǎng)肺，肺氣得展，復(fù)其清肅之令，而痰濁自降。這是培土生金之法。
例7 陳某某，女，5個(gè)月。門診號22260
患嬰肺炎一個(gè)半月，熱已初退，血檢白細(xì)胞11800，X線尚有陰影，西醫(yī)診斷為不吸收肺炎?，F(xiàn)咳少痰多，喉中痰鳴，胃納呆鈍，大便偏干，神疲肢涼，舌淡苔膩。此屬痰濁戀肺，土不生金故也。處以星附六君湯。
米炒黨參9 焦白術(shù)9茯苓9 炙甘草3陳皮3姜半夏9 膽星3 川貝6竹節(jié)白附子4。5
5劑連服本方2周，即咳痰皆清，胃納佳，西醫(yī)檢查已復(fù)正常，以四君加味善后。
培土生金之治則，乃中醫(yī)杜痰中的常用法。所謂杜痰，是杜絕其生痰之源也。這對夙哮喘的小兒，尤為重要的是圖本之治。除星附六君之外，苓桂術(shù)甘湯之通陽扶脾，對內(nèi)伏寒飲頗宜。在哮喘緩解期，以苓桂術(shù)甘與二陳，三子配合，健脾化飲，乃系預(yù)防復(fù)發(fā)的積極良法。若喘雖初平，但仍咳嗆痰多，可參入百部，前胡，紫菀，杏仁諸品，溫化止喘，對素有宿飲而又表虛不足者，則合桂枝湯，一以內(nèi)化伏飲，一以外固番離，每可減少哮喘之復(fù)發(fā)。
例8 潘某某 ，男，8歲門診號23007
夙有哮喘，入秋頻發(fā)。前服麻黃湯加味而喘初平，現(xiàn)咽癢嗆咳，晨昏必作，咯吐稀痰，夜間痰鳴，胃納欠佳，大便不暢，舌苔白滑，脈濡帶玄。是寒飲內(nèi)伏，胸陽不布。以苓桂術(shù)甘湯加味。
茯苓9 桂枝3 焦白術(shù)9 清甘草3杏仁6 百部10 紫菀6 姜半夏9陳皮3
服7劑后其喘不發(fā)，僅有晨咳，胃開便順，乃續(xù)以原法，苓桂術(shù)甘合二陳，連續(xù)服用，其癥頗安，整個(gè)冬春未發(fā)。
對小兒咳喘之防治，需強(qiáng)調(diào)忌口。尤以哮喘者更為必要。如生冷冰飲，自應(yīng)不食，經(jīng)旨形寒飲冷則傷肺，實(shí)亦損脾。肺脾陽虛，易成飲邪內(nèi)伏而上漬。又如炙傅厚味，及海產(chǎn)諸物，可致中宮痰熱儲肺?，F(xiàn)城市小兒咳喘頗多，似與飲食失宜有一定關(guān)系。而在治療中，因未曾忌口，也沒是咳喘難解的一個(gè)重要原因。故于臨癥之際，應(yīng)多叮嚀，此為治小兒咳喘之不可輕忽者也。（宋知行整理）
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