初學者往往會被呼吸機上的各種旋鈕、按鍵和英文縮寫搞得眼花繚亂，不知從何處下手；面對那些厚厚的機械通氣專著，又沒有耐心一頁一頁詳細讀完；有時還會被各個專家的不同觀點搞得不知所措。
其實就象初學電腦和開車一樣，都要先學一點基礎知識，然后去實踐，在實踐的過程中繼續(xù)深入學習理論，不斷地以理論指導實踐，在實踐中糾正對理論的錯誤理解。這樣循序漸進，自然就能熟練掌握。
初學機械通氣，應該先掌握一些基本的概念，然后要學習一下呼吸機的說明書，對自己要使用的工具有所了解。選擇一些簡單的病人（注意，一定不要選擇病情復雜的病人）開始實踐。
祝大家成功！
呼吸機到底是干什么用的？有些人會說，這不是廢話嗎，呼吸機就是幫助病人呼吸的機器。的確，從字面的意思上理解是這樣的。但我們回想一下生理學的概念，什么是呼吸呢？
有生命活動的機體因進行新陳代謝，需要不斷地從外周環(huán)境攝取氧和排出二氧化碳。這種機體與環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸respiration。呼吸由三個環(huán)節(jié)組成：①外呼吸external respiration，是指外界與血液在肺部進行的氣體交換，它包括肺通氣pulmonary ventilation，即外界空氣與肺之間的氣體交換過程，和肺換氣gas exchange in lung，即肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換；②氣體在血液中的運輸Transport of gas in the blood；③內呼吸Internal respiration，即血液和組織之間的氣體交換過程。
接下來我們再回到上個世紀五十年代。1952年夏天，在丹麥首都哥本哈根市，因
脊髓灰質炎所致呼吸肌麻痹而接受治療的首批31例病人在3天內死亡了27例。麻醉科醫(yī)生Ibsen建議對病人施行氣管切開，采用麻醉用的球囊進行間斷正壓通氣。這種做法非常成功，當時許多醫(yī)學生和技術員都被動員到醫(yī)院為病人進行手動正壓通氣。哥本哈根成功的經驗對現(xiàn)代正壓通氣的發(fā)展起了極大的推動作用，之后，正壓通氣方式不斷增多、完善。此后臨床上應用的機械通氣mechanical ventilation主要就是正壓通氣positive pressure ventilation。
這里順便提一下負壓通氣。負壓通氣negative pressure ventilation：是無創(chuàng)性通氣技術的一種，通過將負壓周期性地作用于體表（主要是胸部和上腹部），使肺內壓降低而產生通氣。主要特點是無需建立人工氣道，沒有氣管插管及正壓通氣引起呼吸道
感染和氣壓傷的危險，且不需要使用鎮(zhèn)靜劑，保留吞咽和咳嗽功能，病人與醫(yī)護人員可以交流，對呼吸肌疲勞有休息恢復的作用，病人可以長期耐受。十九世紀至二十世紀初，負壓通氣曾普遍應用。
無論是用球囊進行間斷正壓通氣還是目前臨床上使用呼吸機進行機械通氣，氣體都是在一定的驅動壓（用手按壓、電動或氣動產生正壓）下進入病人肺內，呼氣時仍靠肺和胸廓的彈性回縮力呼出氣體。由此我們可以看出，在整個呼吸過程中，呼吸機真正起作用的其實只是外呼吸部分，尤其是肺通氣部分，而對肺泡與肺毛細血管之間的氣體交換影響相對較小，因此英語的正式名稱ventilator（通氣機）應該更準確。只不過由于多年來的習慣，本講座仍稱之為呼吸機。
之所以說了這么一大堆似乎沒用的話，只是為了強調一下機械通氣的真正作用。近二十年來，盡管呼吸機的應用已經在中國得到了普及，但將機械通氣的作用夸大化、神秘化的現(xiàn)象卻也經常出現(xiàn)。我們平時所說的機械通氣支持 Mechanically ventilatory support（或機械通氣mechanical ventilation）是指當呼吸器官不能維持正常的氣體交換，即發(fā)生
呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱為機械通氣支持。但機械通氣只是一種支持手段，不能消除
呼吸衰竭的病因，只能為采取針對
呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。
如果從未真正接觸過呼吸機，一上來恐怕會覺得有些亂，不知從何處下手。我個人的建議是就把呼吸機當作是一件家用電器來了解，不要想得太復雜。
首先，找到呼吸機的電源線插頭和電源主開關。有人說這太簡單了，這個講座是不是在騙人。各位，這樣的小細節(jié)其實往往在臨床搶救過程中被忽視。我曾在南方某三甲醫(yī)院的急診室里親眼見到一群大夫護士在手忙腳亂地找呼吸機的電源開關，不知道他們當時心里除了急以外還會想什么。我們要了解自己手里的工具，才能更好地救治病人。由于呼吸機的品牌不同，有些機器的主機和壓縮機的電源線往往是分開的，甚至連電源開關也是分開的。怎么辦？這就要靠我們手中的呼吸機說明書了。呼吸機在銷售到醫(yī)院時都會隨機器附帶中英文說明書。我個人認為大家如果有能力的話最好是看一看英文的說明書，真的會很有幫助。言歸正傳，這樣，我們就會養(yǎng)成一種習慣：每次使用呼吸機前都看一下電源插頭是否已經插好。然后再打開電源開關。良好的習慣和對細節(jié)的關注會對大家今后的臨床工作大有益處。
其次，找到呼吸機的氧氣管路和空氣管路，沒有空氣壓縮機的呼吸機只找氧氣管路就行。在使用呼吸機前，氧氣和空氣管路一定要與高壓的氧氣源和空氣源相連接（這也是我們平時要注意觀察的，要養(yǎng)成習慣哦！）。呼吸機送出的氣體就來自高壓氣源。這也是呼吸機正常工作的前提之一。要注意檢查高壓氣源的壓力表，保持壓力在正常工作范圍。任何一種氣體的壓力不足都會導致呼吸機工作不正常，同時還會報警。
然后，在呼吸機說明書上找到呼吸機管道（外管道）的連接示意圖。在使用呼吸機前一定要掌握呼吸機管道正確的連接方法。呼吸機的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分。管道在病人端通過“Y”型管與病人的氣管導管或氣管切開導管相連。
外管道這一部分很重要。對于氣管插管和氣管切開病人來說，無論是機械通氣還是自主呼吸，吸入氣都不經過上呼吸道而直接進入氣管。我們在學習呼吸系統(tǒng)解剖時都學到過，臨床上將鼻、咽、喉稱為上呼吸道，當空氣通過這些器官時，被過濾、濕潤和加溫或冷卻，到達隆突時的空氣濕度基本飽和，溫度達到 37℃左右。氣管插管和氣管切開病人的“上呼吸道”就是吸氣管道。為了達到和正常解剖結構同樣的功能，我們必須人為地增加一些配件，使得吸氣管道也具有過濾、濕潤和加溫或冷卻的功能。因此，在吸氣管道上要依次安裝吸氣過濾器、加溫濕化器（或人工鼻）。
注意一：
吸氣過濾器一定要安裝在機器端，然后再連接加溫濕化器。
注意二：
加溫濕化器通常都有單獨的電源線和電源開關，千萬要注意插好電源后打開哦，不然進入病人氣管內的氣體可就是又干又冷的。
注意三：
加溫濕化器上可能會有個小溫度計的插口，一定要插上專門的溫度計，不然那里就漏氣了。
注意四：
如果不使用加溫濕化器而使用人工鼻的話，人工鼻一定要安裝在“Y”型管與病人的氣管導管或氣管切開導管之間。
由于呼吸機外管道暴露在室溫下，溫度低于體溫，因此加溫后及病人呼出的氣體會在管道上形成冷凝水。處理冷凝水常用的方法有兩種：一種是使用集水瓶，通常要放置在病人與呼吸機之間的最低點（當然也沒這么絕對，只要明顯比病人低就行了，這樣冷凝水就不會倒灌入病人氣管內）。另一種是使用帶加熱絲的管道，但在呼氣管道末端也會有一個較大的集水瓶。注意：管道內和集水瓶內的冷凝水都應及時清除。
吸氣管道上可能還會有一些其他的連接管，比如測壓管什么的，不同品牌的呼吸機都會有所不同，有些機器可能也不需要這樣的連接管，具體的連接方法應該參考該品牌呼吸機的說明書。
有些品牌的呼吸機在呼氣管道末端會有呼氣過濾器，其最大的好處就是將病人的呼出氣進行過濾，減少病人與工作人員之間交叉
感染的機會。注意：如果呼氣過濾器不是呼吸機的標準配置，不要隨便在呼氣端增加呼氣過濾器。否則會明顯增加呼氣阻力，對病人產生不良影響。
最后，按照示意圖將呼吸機外管道反復安裝幾次，越熟練越好。注意：由于呼吸機管道在使用前都經過嚴格消毒，在安裝管道時千萬不要觸摸管腔內表面，以免造成管腔內的污染。由于管道上會有一些配件，因此要注意各個連接點一定要緊密連接，不能漏呼吸機的外觀看得差不多了吧？接下來咱們來看看怎么操作。
初學者要先對呼吸機最基本的操作進行了解。每種呼吸機的操作都有所不同，因此需要對照呼吸機的說明書仔細學習。一般來說，最基本的操作其實就是開/關機以及各種參數(shù)的設定和調節(jié)。開/關機前面已經提到過，對于自己科室里的各種呼吸機都應該熟知其電源開關的位置。參數(shù)調節(jié)也比較簡單，低級一些的呼吸機通常只用相應的旋鈕調節(jié)相應參數(shù)即可，比較高級的呼吸機都是用觸摸屏或按?I加旋鈕來調節(jié)參數(shù)的，通常的步驟是用觸摸屏或按鍵選擇參數(shù)、用旋鈕調節(jié)至所需數(shù)值或內容，最后按?I或按壓旋鈕確認。這些具體的操作多用就會熟練。在這一階段，學習操作時呼吸機最好接模擬肺，不要在有病人使用的呼吸機上練習。
現(xiàn)在先說點兒基礎的東西。既然呼吸機的作用就是代替肺通氣，那正常情況下的肺通氣是怎樣的呢？
肺通氣是通過呼吸運動respiratory movement完成的。呼吸肌的收縮和舒張所造成胸廓的擴大和縮小，稱為呼吸運動。當吸氣肌收縮時，胸廓擴大，由于胸膜臟層與壁層間存在少量漿液，使兩層胸膜緊密粘著在一起，且有胸膜腔負壓加強了這種粘著，低于大氣壓，空氣順壓差進入肺造成吸氣。反之，當吸氣肌舒張甚或呼氣肌收縮時，胸廓縮小，肺也隨之縮小，肺容積減小，肺內壓暫時升高，高于大氣壓，肺內氣體便順此壓差流出肺，造成呼氣。呼吸運動是肺通氣的原動力。
由此可見，肺內壓和大氣壓之間的壓力差是推動氣體進出肺的直接動力。自主呼吸停止時，肺內壓與大氣壓是相等的。要想讓氣體進入肺內，必須施加高于大氣壓的通氣壓力。這就是正壓通氣的原理。由于機械通氣是正壓通氣，因此在機械通氣過程中呼吸機提供的通氣壓力高于大氣壓。
每次呼吸時吸入或呼出的氣量，似潮汐的漲落，稱為潮氣量Tidal volume，VT。這是一個呼吸生理學的概念。在平靜呼吸時，潮氣量為400－600ml，一般以500ml計算。在機械通氣時，潮氣量是一項非常重要的參數(shù)。
我們在做胸部查體時可以看到不同病人呼吸運動有快有慢，反映呼吸運動快慢的參數(shù)叫做呼吸頻率Respiratory Rate or Frequency。正常成人呼吸頻率約為12－18次/分。
還有一個概念叫做每分通氣量Minute ventilation volume，是指每分鐘進或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率乘以潮氣量。正常成人約為6－ 9L。
正常人呼吸的是空氣，氧濃度是21%左右。但機械通氣的病人通常在上機前就已經開始吸氧了，上機后氧濃度恐怕很少有低于30%的。因此，吸入氣氧濃度FiO2也是機械通氣開始前我們需要設定的參數(shù)。
前面咱們說過，先得找個比較簡單的病人上手。什么樣的病人相對來說簡單一些呢？一種是沒什么大事的病人，另一種是沒什么希望的病人。前一種是真的簡單，需要設定的參數(shù)少一些，但初學者仍要謹慎操作，不要影響病人；后一種對于初學者來說是可以大膽調一調呼吸機的，有人說這涉及醫(yī)學倫理的問題，其實這和ICU病人臨終時實習醫(yī)生、住院醫(yī)還有護士排著隊胸外心臟按壓是一個意思－這個時候不練什么時候練呢？每個醫(yī)生都是從這個階段過來的。
下一講會給大家一個應對第一種也就是沒什么大事的病人的設定方法.
我要說的并不是什么速成的方法，而是個應急的方法。適用于那些對機械通氣還不太熟的同道們。當然也是初學者邁出的第一步。
選擇一名普外科手術后的病人，年齡不要太大，60歲以下吧，術前沒有明顯的心肺功能障礙，也就是說上呼吸機的主要目的就是因為肌松藥的藥效還沒過去，挺過術后的一兩個小時就可以拔管走人的那種。
開機后先找CMV或A/C或VCV，不同的呼吸機可能名稱會不一樣，這是通氣的模式mode，詳細的以后會慢慢講，這次先選了再說。（現(xiàn)在知道前一講所說的熟悉機器的重要性了吧？和開車一樣，上車先熟悉車況，每部車都可能有差別，道理都一樣，實際操作會有所不同，所以多多操作吧，初級也是熟能生巧。）反正咱們選的病人沒有自主呼吸，需要完全的通氣支持。
接下來就是上一講說的那幾個參數(shù)，呼吸機上通常出現(xiàn)的是英文縮寫，所以要特別記憶一下。
對于這樣的病人，我們無需考慮得過于復雜，既然要代替病人的通氣，而且病人本身的心肺功能又沒什么問題，那么參數(shù)的設置就變得簡單了，我們按生理條件下的正常值設置，就完全能夠滿足這類病人的需要。
潮氣量：VT，好象也有寫成TV的，單位是ml（或L，反正是可以換算的，不過要注意看一下，不同品牌的呼吸機單位可能會有所不同）。根據(jù)我們選擇的病人類型決定潮氣量的設定標準為8－10ml/kg。有時間準備的話就先看一下病人的體重，通常入院時會測。沒時間的話就根據(jù)身高估計一下。
呼吸頻率：RR或f，還有的就寫成Rate的。根據(jù)上一講，我們可設置為12－18次/分。
吸入氣氧濃度：FiO2，這樣的病人30%即可。但有一點要說明，如果是用球囊從麻醉科轉運至ICU病房（ICU與麻醉科有相當一段距離），開始通氣時有可能需要較高的氧濃度，通常從100%給起，根據(jù)SpO2來進行調節(jié)，如果病人氧合情況一直良好，一般須在20-30分鐘內逐漸調整至30%。。
流速：Flow或 。流速是氣體進入肺內的速度，單位是L/min.。與這一參數(shù)相關的是吸氣時間，TINSP。這兩個參數(shù)以后要詳細解說，因為我發(fā)現(xiàn)很多人對此搞不清楚。這一講既然仍是針對初學者，那就一切從簡。如果可選擇流速波形，方波square時流速可設為 30L/min，減速波時可設為60L/min。如果不用選擇波形，那么一般來說就只是方波。不要問為什么先，Just do it。
OK，有了這些東西，就可以給病人通氣了，至少在呼吸機工作正常的情況下，病人不會出什么大問題。這些參數(shù)在急診室也能用得上，比如心跳驟停的病人，為了搶時間，不熟悉呼吸機的醫(yī)生，只要用這個方法，也能抵擋一陣。
可能有人說，呼吸機參數(shù)設定里面還有不東西呢，怎么就提了這幾項？各位，我們選的病人完全沒有自主呼吸，其他參數(shù)就算是設定好了，在通氣之初也沒什么大用處。先學加減，再學乘除。
設置好參數(shù)僅僅是開始，后面還有更多的事情要做。
設置參數(shù)的同時，應該給病人查一次動脈血氣分析。血氣分析是我們調整機械通氣參數(shù)最具指導意義的檢查。病人開始通氣20-30分鐘后應再查一次血氣分析。
病人開始通氣后應在病人床旁觀察5-10分鐘，直至病人平穩(wěn)。主要觀察項目：病人的生命體征，機械通氣的各項監(jiān)測參數(shù)以及脈搏血氧飽和度。
這些觀察項目應該綜合進行評估，在以后的講座中我們會詳細討論，但更多的還需要大家在臨床實踐中多觀察、勤思考。
由于我們選擇的病人并無心肺功能障礙，在病人清醒之前所需要觀察的項目并不太多，而且通常情況下我們觀察到的病人的各項指標都應該比較平穩(wěn)。這其中最?？吹木褪菤獾缐骸６鯇W者首先應該掌握的是吸氣峰壓peak inspiratory pressure，PIP，即呼吸機送氣過程中的最高壓力。我們所選擇的病人其PIP應該穩(wěn)定在20cmH2O左右或更低一些。
與吸氣峰壓相關的報警有兩種：即壓力過高報警和壓力過低報警。前面說過，我們所選擇的病人是完全沒有自主呼吸且沒有心肺功能障礙，在這種情況下，如果突然出現(xiàn)氣道壓過高報警，一般只能考慮氣道阻塞。這樣縮小范圍是為了便于大家思考。那么氣道阻塞都有哪些原因呢？常見的原因不外乎管道和插管扭曲打折，管道內冷凝水過多而未及時清除，氣道分泌物過多阻塞氣管導管，還有一種可能就是報警設定值不合適（設得太低，病人的氣道峰壓是20，可高壓報警設定是18，那肯定會報警，這樣的笑話在臨床上還真的是時有發(fā)生）。出現(xiàn)氣道壓過低報警最常見的原因就是漏氣，因此要詳細檢查呼吸機管道的各個連接點，還有一個很重要的地方，就是氣管導管的氣囊，常有因氣囊壓力不足造成漏氣而被所有人忽視的情況發(fā)生。不過也有的呼吸機不設氣道壓過低報警，而是設定呼出潮氣量過低報警。由于呼吸機測定呼出潮氣量的前提是管道不能漏氣，管道的任何一點出現(xiàn)漏氣都會使呼吸機檢測到病人呼出潮氣量減少。因此這一報警項目應該是更加實用。
除了要經常看一看氣道壓的變化，我們還要觀察一個非常重要的參數(shù)，那就是脈搏血氧飽和度SpO2。由于SpO2是無創(chuàng)的，而且還能連續(xù)監(jiān)測，因此在臨床上使用極為廣泛。只要病人的末梢循環(huán)良好，這一監(jiān)測值就比較可靠。通常應大于95%。
OK，這個時候可以看看病人20或30分鐘后的血氣分析了。如果SpO2一直比較滿意，那么血氣上的PaO2和SaO2通常不會有什么問題。最應該注意的是PaCO2。在病人沒有心肺基礎疾患的前提下，PaCO2能反映病人肺通氣的情況。正常值是35－45mmHg。前面我們提到的潮氣量的設定方法是以ml/kg為單位的，這里的kg指的是理想體重，因此我們估計的潮氣量往往和病人的實際需要有一定的偏差，在查完血氣分析后通常都需要對潮氣量進行調整。我自己的經驗是通常潮氣量設定有些大，每次查完PaCO2都偏低甚至低于正常值。此時應該將潮氣量適當減小。
注意了！注意了！病人快醒了！肌松藥的藥力過了之后，病人身體的活動會逐漸增加，自主呼吸也一點一點恢復。我們可以注意觀察一下，當病人的胸廓活動先于呼吸機送氣，就說明病人的自主呼吸已經開始恢復了。
麻醉后病人的自主呼吸比神志恢復得要早一些，因此病人還沒醒就會有自主呼吸了。有人擔心了，病人有了自主呼吸，是不是應該馬上要調節(jié)呼吸機呀？不然就會人機對抗了。先別急，聽我慢慢說。
病人恢復了自主呼吸，并不等于他就有足夠的通氣能力。因此可以稍等一等，等病人的神志恢復一些之后再做調整。當然，這事兒并不絕對，如果您看到病人恢復了一點兒自主呼吸就馬上調整呼吸機，也不能說就是錯的。
怎么調整？
還是一樣，先別問為什么，改了再說。
找到模式Mode，改為SIMV，潮氣量和吸氣流速不用改，呼吸頻率可先設定為一個較低的值12次/分，還要調一個參數(shù)吸氣觸發(fā)靈敏度sensitivity或trigger，這一參數(shù)的調節(jié)每個品牌的呼吸機可能會有所不同，在此先不詳細說了。以前常用的是壓力觸發(fā)靈敏度pressure trigger，一般設定為1-2cmH2O，過小或過大（即過于敏感或過于不敏感）都不行，過于敏感會造成呼吸機的自動觸發(fā)autocycle，太不敏感則病人無法觸發(fā)呼吸機，最終造成病人與呼吸機的對抗。現(xiàn)在很多呼吸機都加了流量觸發(fā)靈敏度flow trigger，但設定方法因呼吸機而異，不過一般都會建議一個安全范圍，其過于敏感和過于不敏感的意義與壓力觸發(fā)靈敏度是一樣的。我們現(xiàn)在了解一下這個參數(shù)，知道這個參數(shù)與病人和呼吸機同步有密切關系就可以了。
之后再找一項：PSV，設定PS為5-8 cmH2O，不過因為我們選的病人情況尚好，可以設定為5 cmH2O。注意，此時的通氣模式就是SIMV＋PSV。
好了，需要更改的基本參數(shù)也就是這么多。需要監(jiān)測的和前面所提到的一樣。只是要注意病人與呼吸機是否同步。麻醉蘇醒后的病人最常發(fā)生的情況就是對氣管導管和機械通氣的不適應，因此在呼吸機送氣時病人會本能地發(fā)生抵抗，即在呼吸機送氣病人呼氣對抗。此時呼吸機幾乎會在每次送氣后都發(fā)生氣道壓力過高報警。關于人機同步的問題涉及的東西比較多，后面會設立一個專題來講。
一般來說，我們所選擇的病人從通氣模式改為SIMV+PSV起，就進入了脫機程序。
如果病人神志已經清楚，肌力基本恢復，實際監(jiān)測的呼吸頻率<25次/分（設定頻率12次/分），即可考慮開始脫機程序。
脫機并沒有嚴格而固定的順序，可先降低設定呼吸頻率，每次減少2-3次/分，間隔時間應不少于10分鐘。如果病人情況允許，可直接把呼吸頻率降低至5次/分。如病人能夠耐受，即可將通氣模式更改為自主方式（CPAP、PSV、VS等）。PS降至5cmH2O時如果病人仍能耐受則可以考慮停止機械通氣。
病人完全自主呼吸后，注意監(jiān)測呼氣潮氣量和呼吸頻率。如呼吸頻率>30次/分，應先增加PS，或提高吸入氣氧濃度，或將通氣模式退回到SIMV+PSV，同時注意對病人各方面進行檢查，通常考慮呼吸肌力未完全恢復導致的通氣量不足、單純缺氧、傷口疼痛、手術并發(fā)癥引起的代謝性酸中毒等。
如果看到病人生命體征平穩(wěn)，血氣等各項監(jiān)測指標大致正常（其實咱們選的就是不太麻煩的病人，一會兒就能拔管走人了），可以先停機觀察。停機拔管最好在白天，因為一旦出了意外，找人比較容易，要是夜里干這種活兒真出了事可就麻煩了。
停機后，有條件的地方可以用T型管，也可以氣管導管接人工鼻吸氧。沒有條件的話可以用呼吸機鍛煉脫機（可用CPAP=0，PS=0，吸氧濃度25%，這樣與停機相差不多）。一般試個20-30分鐘，然后查血氣分析，如果沒問題就可以拔管了。拔管前可以給5mg氟美松以防止拔管后發(fā)生喉頭水腫（不過低壓套囊通常不會發(fā)生）。
拔管時要注意，因口咽分泌物、出血、食物殘渣或胃食管反流物等可積存于氣管導管的套囊上方。因此，在給套囊放氣之前，要先經鼻腔、口腔充分吸引分泌物。這里介紹一個清除套囊上方的分泌物比較經典的方法：
用手控簡易呼吸器（皮球）與氣管導管連接，先擠壓幾次簡易呼吸器，讓病人深呼吸后，將套囊放氣，同時迅速擠壓簡易呼吸器，利用其對氣道壓力，使氣體從氣管導管與氣管內壁之間的腔隙由下向上沖出，將積存于氣囊上方的潴留物吹至咽部；立即給套囊充氣，防止潴留物逆流，迅速用吸痰管將潴留物吸出。如此可重復一次，直至咽部無潴留物吸出，然后即可拔管。重復操作時可讓病人休息2－5分鐘，酌情予以吸氧。
拔管后立即給病人面罩吸氧，注意觀察1-2小時，主要還是生命體征、SpO2和動脈血氣分析。
二、 循序漸進掌握機械通氣
在機械通氣基礎講座中，我們講述了呼吸機最基本的使用方法?；A講座的第二講中我說過要把呼吸機當作一件家用電器來使用，那么我們平時是怎么使用家用電器的呢？
我們新買一件家用電器之后（假設這件電器我們以前從來沒有使用過），通常都會結合著電器的說明書來熟悉其操作。最先掌握的都是一些最基本的功能，隨著使用越來越熟練，我們會逐漸發(fā)現(xiàn)電器更多的功能。比如說電視機吧，現(xiàn)在的電視機功能越來越多了，但最最基本的功能是用來收看電視臺的節(jié)目。買了電視機之后我們肯定是要先熟悉其最基本的操作，結合著使用說明書熟悉其外觀和遙控器，按說明書搜臺，將各個頻道設定好之后就可以收看節(jié)目了。當然，這僅僅是最基本的功能。有些人只是滿足于基本功能，但也有人由于需要而不斷學習和使用電視機的更多功能，比如畫中畫、定時開機、定時關機等。要開發(fā)更多的功能，需要學習的東西也就越多，如果要看DVD，就得學習DVD機的操作，學習如何與電視機和音響連接，在電視機上如何切換等等。所以說需求越多，開發(fā)出的功能也就越多，對電器了解的深度和廣度也在不斷增加。
我們學習機械通氣也是如此。前面的基礎講座就好比買來電視機后只是調好了頻道看電視節(jié)目而已，但這一步也是很關鍵的，是對機器的一個熟悉過程。想要掌握更多嗎？那就繼續(xù)學吧。
從下一講開始，我們的講座會涉及到比較多的理論知識，希望大家不會覺得枯燥。
人由呼吸中樞控制呼吸運動。在基礎講座中我們說過，正常生理情況下的肺通氣，肺內壓和大氣壓之間的壓力差是推動氣體進出肺的直接動力。根據(jù)這一原理，一旦自主呼吸停止，如心臟仍在跳動，便可用人為的方法造成肺內壓和大氣壓之間的壓力差來維持肺通氣，稱之為人工呼吸artificial respiration。人工呼吸的方法很多，如人工呼吸機進行正壓通氣；口對口的人工呼吸；有節(jié)律地舉臂壓背或擠壓胸廓等。在施行人工呼吸時，首先要保持呼吸道通暢，否則對肺通氣而言，操作將是無效的。目前臨床上都是通過建立人工氣道來保持呼吸道通暢（當然，還可以用鼻咽或口咽通氣道或特殊手法保持呼吸道通暢）。人工氣道artificial airway是將導管直接插入氣管或經上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢及機械通氣提供條件。目前建立人工氣道最常用的方法是氣管插管和氣管切開。建立人工氣道是氣道管理的一部分，我們會有一個專題來討論。
自主呼吸停止的病人建立人工氣道后，我們平時最常用的一種器械就是簡易呼吸器（或者叫便攜式人工呼吸器），現(xiàn)在臨床上廣泛使用的最簡單而有效的人工呼吸器就是呼吸囊-活瓣-面罩裝置。相信大家都有過在搶救病人時被上級醫(yī)生指派捏球的經歷。此時病人沒有自主呼吸，呼吸運動完全由擠壓呼吸囊的醫(yī)生來控制，醫(yī)生主要控制的是病人的潮氣量、呼吸頻率和吸氣時間。一旦病人自主呼吸有所恢復，上級醫(yī)生會說要看病人胸廓的起伏來擠壓呼吸囊，也就是說看見病人吸氣的時候再擠，不要和病人的自主呼吸發(fā)生對抗。病人的自主呼吸越來越強，最后就不用簡易呼吸器了。其實這個過程和我們使用呼吸機是很相似的。
那么機械通氣時病人的肺通氣是怎樣的情況呢
機械通氣時，由于建立了人工氣道，病人是在一個相對封閉的回路中進行通氣，吸入氣完全由呼吸機輸送，因此病人的通氣方式就要由呼吸機決定了，也就是說醫(yī)生設定了什么樣的方式，病人就獲得什么樣的方式。
病人在機械通氣時能夠獲得的或者說呼吸機能夠允許的呼吸（或通氣）方式breath type只有兩種：即強制通氣方式mandatory breath type和自主呼吸方式spontaneous type。強制通氣就好比上一節(jié)我們講的用簡易呼吸器給病人通氣一樣，潮氣量給多給少完全看操作者控制。強制通氣是指呼吸機以恒定的控制變量（容量、流速或壓力、時間）送氣，病人最多只能啟動呼吸機送氣，但無法控制吸氣時間及獲得的氣體量或氣道壓。可分為壓力型強制通氣Pressure-target ventilation（定壓型，固定壓力和時間）和容量型強制通氣Volume-target ventilation（定容型，固定容量和流速）。而自主呼吸方式則完全是一種壓力型呼吸方式。盡管自主呼吸方式下也可以設定壓力，但與強制通氣的最根本區(qū)別在于吸氣時間。無論是定容還是定壓強制通氣，其吸氣時間是固定的，定壓型就不用說了，定容型由于設定了容量和流速，因此吸氣時間也是固定的。而所有的自主呼吸方式，其吸氣時間都是不固定的。
呼吸方式是通過模式modes, or breath patterns來實現(xiàn)的。模式反映了呼吸機對病人的控制或支持程度，是呼吸方式的組合，比如A/C（完全壓力或容量強制通氣方式）、SIMV（強制通氣和自主呼吸結合，呼吸機對病人的控制或支持減弱）、CPAP（完全自主呼吸方式）。注意，機械通氣時，病人的自主呼吸是指病人能夠主動進行吸氣觸發(fā)，控制吸氣時間和切換至呼氣。因此，在A/C模式下（即所有通氣都是強制方式），病人不可能完成真正意義上的自主呼吸。
這一講開始之前先對前面講的內容做一些解釋。
我在前面說過，病人在機械通氣時能夠獲得的或者說呼吸機能夠允許的呼吸（或通氣）方式，這些強調并不是白說的。在機械通氣時，由于病人與呼吸機之間通過氣管導管和呼吸機外管路相連形成相對封閉的回路，病人的吸入氣完全通過呼吸機輸送，因此說呼吸方式是病人獲得或呼吸機允許而不是病人決定的。而病人獲得的呼吸方式是可以在呼吸機的監(jiān)測部分顯示的。病人有自主呼吸的動作或努力，可以觸發(fā)強制通氣方式或自主呼吸方式（根據(jù)預設的情況而定），在呼吸機上反映的就是病人自主呼吸觸發(fā)了強制通氣或自主呼吸。如果在強制通氣期間病人非要完全按照自己的意愿完成自主呼吸，那么反映到呼吸機上的就很可能是人機對抗了。也就是說呼吸機輸送給病人強制通氣，那病人就不應該自主呼吸，而是與呼吸機同步，接受呼吸機的強制通氣，呼吸機輸送的是自主呼吸方式，這時病人才能完成自主呼吸。
言歸正傳，這一講我們談一個與模式密切相關的話題－觸發(fā)trigger。
觸發(fā)trigger是呼吸機通過一定的控制裝置來識別病人的自主呼吸并啟動一次呼吸支持的過程。
呼吸機啟動送氣過程分為兩種情況：
第一種情況是病人沒有自主呼吸的時候，我們肯定要給病人設定為強制通氣方式（比如A/C模式），這時啟動呼吸機依靠的就是呼吸頻率，也就是時間（呼吸周期）。前面我們說過了，呼吸頻率應設定為12-18次/分。假設為12次/分，那么呼吸周期為60秒/12=5秒，也就是說每5秒鐘有一次通氣，即每兩次通氣的間隔是5秒鐘。此時由于病人完全沒有自主呼吸，送氣由呼吸機按時間來啟動，因此可以稱之為時間觸發(fā)。
第二種情況是病人有自主呼吸的時候，呼吸肌力量足夠大，就會引起氣道壓力或氣道內氣體流量的變化。啟動呼吸機所依靠的就是觸發(fā)靈敏度trigger sensitivity。觸發(fā)靈敏度trigger sensitivity就是指病人自主呼吸用力引起氣道壓力下降或流量達到或流量差達到的臨界值，每達到或超過一次該值，呼吸機就會進行一次呼吸支持。觸發(fā)靈敏度是呼吸機維持與病人自主呼吸同步的一項重要功能。病人有自主呼吸用力時的觸發(fā)有兩種方式：即壓力觸發(fā)pressure trigger和流量觸發(fā)flow trigger。壓力觸發(fā)通過壓力傳感器工作，將負壓轉換為電子信號并在適當?shù)男盘枏姸认麓蜷_吸氣閥。流量觸發(fā)則是通過流量傳感器，當流量達到或吸氣閥和呼氣閥兩端的流量差達到一定的流量當量（ml/min）時呼吸機啟動一次呼吸支持。根據(jù)呼吸機類型的不同，壓力觸發(fā)靈敏度可以人工設定，也可以是固定的，通常設定在呼氣末壓力（基線壓力）以下2cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度可在1 -15升/分之間選擇，通常使用的設定范圍是3-5升/分。
由此我們可以看出，呼吸機輸送的強制通氣包括兩種情況：即呼吸機啟動的強制通氣VIMB（ventilator-initiated mandatory breath）和病人觸發(fā)的強制通氣PIMB（Patient-initiated mandatory breath）
從這一講開始，我們來討論機械通氣的模式。
前面我們說過，呼吸方式是通過模式modes, or breath patterns來實現(xiàn)的。模式反映了呼吸機對病人的控制或支持程度，是呼吸方式的組合，確切地說，是呼吸方式與觸發(fā)機制的組合。
我們從最基本的模式講起。切實地理解基礎模式才能理解目前一些所謂的“新模式”，才不會被各種宣傳所誤導。
控制通氣模式 controlled ventilation：此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸機通過一定的機制，有規(guī)律、強制性為病人通氣，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸頻率的快慢，只由呼吸機的設定頻率或呼吸周期時間決定。病人無法自行切換。無需設置吸氣觸發(fā)靈敏度?？刂仆饽Ｊ酵耆菑娭仆猓胰荲IMB，因此病人一旦恢復自主呼吸，就可能發(fā)生人機對抗。
輔助通氣模式assisted ventilation：呼吸機送氣是強制性的，但需要病人吸氣觸發(fā)，也就是說輔助通氣的呼吸頻率是由病人吸氣觸發(fā)的頻率和程度決定的，不受其他任何機械因素的影響。但病人必須有自主呼吸（觸發(fā)），否則呼吸機無法送氣。由于病人的自主呼吸往往是不穩(wěn)定的，因此呼吸頻率及每次間隔的時間都不時發(fā)生變化。需要設置吸氣觸發(fā)靈敏度，但不需要設置呼吸頻率。輔助通氣模式也完全是強制通氣，而且全是PIMB。
輔助-控制通氣模式assist-control ventilation，A/C：目前大多數(shù)呼吸機上都是A/C模式，而不再有單純的控制或輔助通氣模式。A/C模式結合了控制和輔助通氣的特點，需要設置吸氣觸發(fā)靈敏度和呼吸頻率。當病人呼吸頻率超過呼吸機設置頻率時即切換為輔助通氣，低于設置頻率時即為控制通氣。呼吸機設置頻率是病人通氣的最低保障。由于設置了最低呼吸頻率也就是設置了最大呼吸周期（頻率越快，呼吸周期越短；頻率越慢，呼吸周期越長），在達到最大呼吸周期時仍無自主呼吸觸發(fā)時，呼吸機就會給一次VIMB，而病人的自主呼吸頻率超過設置的最低呼吸頻率時，也就是病人自主的呼吸周期要短于設置的最大周期，因此總是在達到最大呼吸周期前發(fā)生PIMB。這就是說，病人在沒有自主呼吸的時候呼吸機按呼吸周期（時間）啟動VIMB，只要病人有自主呼吸觸發(fā)，即發(fā)生PIMB。
這三種模式都是強制通氣方式?？赡芨鱾€品牌的呼吸機上名字不太一樣，從A/C、CMV到IPPV，實際通氣的內容都是相似的。
無論CV、AV還是A/C模式，都是既可以選擇定壓也可以選擇定容的。從嚴格意義上來講，所謂壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）是指通氣方式為定壓型的控制通氣模式，容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）是指通氣方式為定容型的控制通氣模式。但在臨床應用中，PCV和VCV實際上分別指定壓型和定容型的A/C模式。
VCV的特點是：①不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，潮氣量保持恒定。但在呼吸系統(tǒng)順應性下降或氣道阻力升高時，吸氣峰壓也升高。②不管病人呼吸能力如何，吸氣峰流速保持恒定。根據(jù)臨床需要可以選擇流速波型，包括方波、減速波、正弦波等。但在病人呼吸需求增加時，可能會造成病人與呼吸機的不同步。③VCV的吸氣時間取決于吸氣流速、流速波型和潮氣量以及是否設定吸氣平臺時間。
PCV的特點是：①不管氣道阻力或呼吸系統(tǒng)順應性如何，氣道壓力恒定。而潮氣量是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)順應性、氣道阻力和壓力設定。②吸氣流速是可以變化的，流速的大小主要取決于設定壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應性。病人需求增加時，呼吸機會增加輸送的流速和潮氣量，因此可以改善病人與呼吸機的同步性。PCV的流速波型始終為減速波。③吸氣時間可在呼吸機上設定。
間歇強制通氣 intermittent mandatory ventilation，IMV：是指呼吸機以預設的頻率進行強制通氣，在兩次強制通氣之間允許病人進行自主呼吸。相當于CV（VIMB）＋自主呼吸，也就是說IMV是強制通氣方式與自主呼吸方式的組合。與CV相比，IMV允許病人進行自主呼吸。但正是由于病人有了自主呼吸觸發(fā)，在強制通氣時才更容易發(fā)生人機對抗。因此單純的IMV模式已經很難在我們現(xiàn)在使用的呼吸機上看到了。同步間歇強制通氣synchronous intermittent mandatory ventilation，SIMV：是在IMV的基礎上對呼吸輸送方式進行了改進，即呼吸機仍以預設的頻率進行正壓通氣，但強制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強制通氣之間允許病人進行自主呼吸。在病人沒有自主呼吸時，SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB。病人有自主呼吸時，SIMV相當于PIMB＋自主呼吸。
有很多人不理解A/C和SIMV之間到底有什么區(qū)別，現(xiàn)在咱們舉個例子來簡單說一下。A/C和SIMV都會設定一個最低的呼吸頻率，假設這個呼吸頻率為12次/分。在病人沒有自主呼吸時，A/C和SIMV的表現(xiàn)是一樣的，都是給病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸觸發(fā)時，A/C模式是只要病人有觸發(fā)，呼吸機就給一次強制通氣，也就是說，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次都是強制通氣，但都應該是PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸機監(jiān)測顯示總呼吸頻率為22次/分時，這22次里只有12次（也就是設定的那個最低的呼吸頻率，但也是病人自主呼吸觸發(fā)的，即PIMB）是強制通氣，其余10次則是病人的自主呼吸。因此說A/C比SIMV對病人的支持程度要強一些。
說到SIMV，這里還要繼續(xù)說一下SIMV觸發(fā)窗的問題。
SIMV的觸發(fā)窗根據(jù)機型不同，可分為三種：一是位于下一呼吸周期之前，長度為呼吸周期的25%。二是把強制通氣的呼吸時間與SIMV的呼吸周期分開設定。比如Servo i就是這樣的，設定強制通氣的吸氣時間（強制通氣的吸呼比缺省為1比2，這樣，觸發(fā)窗就是位于SIMV呼吸周期的起始部分，長度是強制通氣吸氣時間的3倍），或設定強制通氣的吸呼比。三是按SIMV呼吸周期的一定比例來設定觸發(fā)窗，比如PB840就是整個呼吸周期的前60%。
觸發(fā)窗結束，病人仍無自主呼吸觸發(fā)，呼吸機即輸送一次強制通氣VIMB。
我們要知道，人的呼吸中樞控制著呼吸運動的頻率和節(jié)律。頻率是快慢的問題。而節(jié)律是一種節(jié)奏，是指每兩次呼吸的間隔都差不多相等。因此前一節(jié)說的A/C和SIMV病人在有自主呼吸時只要病人的呼吸頻率超過設定的最低呼吸頻率，在A/C時就都會是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。還舉例說，呼吸機上顯示都是20次/分，設定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，也就是說都是A（Assisted Ventilation)，沒有C(Controlled ventilation)。因為前面說過的節(jié)律，所以20次/分時的呼吸周期是3秒，而最低頻率10次/分的周期是6秒，這樣，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生，因此就都是A了。
至于有人問“在較高頻率下A/C和SIMV差不多”，用上面我說的就比較好理解了。此時無論A/C還是SIMV，由于設定頻率較高，其強制通氣的設定周期都比較短了，有時甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時就根本沒什么時間再完成自主呼吸了。所以從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設定較高的A/C和SIMV是差不太多的。
在臨床應用時，選擇A/C還是SIMV經常是有些人爭論的話題。我們都知道機械通氣的目的是為
呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便是換氣功能衰竭最終也會合并通氣功能衰竭（往往是因為醫(yī)生覺得病人還沒到用呼吸機的時候，最后病人呼吸肌沒有力量了），因此機械通氣的作用之一就是讓
呼吸衰竭的病人的呼吸肌得到充分的休息。從這一點來說，剛上呼吸機的病人選擇A/C是完全正確的。只要參數(shù)設置合理，A/C模式與病人同步是完全沒有問題的，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會發(fā)生人機對抗”這樣荒唐的說法。要是參數(shù)設置不對，SIMV模式下也會發(fā)生人機對抗。
自主呼吸模式
自主呼吸模式包括CPAP（continuous positive airway pressure，持續(xù)氣道正壓）、PSV（pressure support ventilation，壓力支持通氣）、VS（volume support，容量支持）、PAV（proportional assist ventilation，成比例輔助通氣）等等。最基本的應該是CPAP和PSV。
CPAP和PSV可單獨應用，也可與SIMV合用，作用于SIMV模式的自主呼吸部分。自主呼吸模式最重要的特點一就是必須由病人的自主呼吸來觸發(fā)，如果病人沒有自主呼吸或病人的自主呼吸力量不足而無法觸發(fā)呼吸機，那么自主呼吸模式就無法啟動。其次，自主呼吸從吸氣向呼氣切換首選流量切換，然后是壓力切換（這是由病人的肺部力學lung mechanics或由其通氣驅力ventilatory drive來決定的），而強制通氣都是時間切換。
提到CPAP就不能不提PEEP（positive end-expiratory pressure，呼氣末正壓）。PEEP本身并不是一種模式，充其量只能說是一種功能或一種狀態(tài)。在機械通氣過程中，只要在呼氣末氣道內壓高于大氣壓，也就是說呼氣末氣道內壓保持正壓，這樣的狀態(tài)就都屬于PEEP。
持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸條件下，在氣道開口處施加固定的正壓，使整個呼吸周期內（無論吸氣或呼氣期間）氣道均保持正壓。CPAP就是自主呼吸下的呼氣末正壓（PEEP），是PEEP在自主呼吸條件下的特殊技術應用，因此具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，擴張上氣道等。應用CPAP引起的不良作用或并發(fā)癥也與PEEP基本類似，如增加氣道峰壓和平均氣道壓、減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等。
實施CPAP，既可以采用無創(chuàng)通氣，也可以在建立人工氣道采用機械通氣時進行。應用CPAP的病人，其呼吸中樞驅動應該是正?；蚱叩模哂休^強的自主呼吸能力。因為在CPAP時，如果病人沒有自主呼吸，則完全沒有通氣輔助。
壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）是一種以壓力為目標（pressure targeted）的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機給予支持。對于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調的、由病人啟動并由病人來結束的通氣支持。因此，壓力支持通氣屬于自主呼吸方式。吸氣時，氣道壓升高到預設水平，即壓力支持水平。壓力支持一直維持到呼吸機確認病人的吸氣用力結束或發(fā)現(xiàn)病人的呼氣需要，以吸氣流量的減少作為從吸氣切換至呼氣的依據(jù)。
三、波形分析基礎
目前最先進的呼吸機上都會配有波形監(jiān)測（注意，我可沒說配了波形監(jiān)測的都是先進機器，就好比說高級轎車上都會有安全氣囊、倒車雷達、ABS什么的，可有這些功能的不一定都是高級車，錦上添花的東西其實容易實現(xiàn)），現(xiàn)在很多醫(yī)生在選擇呼吸機時也都要問問是不是配了波形監(jiān)測（能不能用得上這個我們就不得而知了）。波形監(jiān)測是不是真的這么重要？沒有波形監(jiān)測難道就用不好呼吸機了？還是我們受了宣傳鼓動，覺得只有擁有了波形監(jiān)測功能才算跟得上形勢？我的話又說多了，其實不關我的事。為了不把波形監(jiān)測當成擺設，歡迎不熟悉波形分析但還感興趣的同道來這里學習。
我們都知道機械通氣時有四個最基本的變量：容量、壓力、流量、時間。這四個變量是機械通氣的核心。所謂的波形其實就是反映這四個變量之間關系的曲線，包括容量、壓力、流量這三個變量的時間曲線以及壓力-容量、流量-容量和壓力-流量等三個環(huán)。其中以壓力-時間曲線、流量-時間曲線和壓力-容量環(huán)最為常用，在基礎講座中我們將著重講解。
本講座中使用的波形圖主要來自TYCO Healthcare的PB840呼吸機波形手冊，還有一部分來自上海的汪均陶教授，在此我深表謝意。
這是幾種最常見的流量時間曲線。（本圖引自PB840呼吸機的波形說明，綠色表示強制通氣的吸氣過程，紅色表示自主呼吸的吸氣過程，黃色表示呼氣過程）
橫軸代表時間，單位是秒s；縱軸代表流量，單位是升/分L/min。曲線上任意一點的流量都是由流量傳感器測得的。呼吸機送氣時，氣流通過吸氣端流量傳感器，此時流量曲線位于橫軸上方。呼吸機送氣停止，如果此時有平臺時間，則流量時間曲線的這一段與橫軸重合。開始呼氣時，送氣閥關閉，呼氣閥打開，氣流通過呼氣端流量傳感器，此時流量曲線位于橫軸下方。呼吸機送氣的容量就等于吸氣曲線下的面積。
我們先來看一下上圖的左半部分。
左邊三個圖都是強制通氣時的流量曲線。
第一個就是最經典，以前也最常用的方波square（矩形波）。方波是定容通氣時可選擇的流量波形之一。我們知道，定容通氣時需要設置的參數(shù)有潮氣量、呼吸頻率、峰流量（或吸氣時間或吸呼比）、流量波形、平臺時間、氧濃度、PEEP等等。方波的特點就是呼吸機在整個吸氣時間內所輸送的流量均是恒定的，吸氣開始后很快就達到峰值，并保持恒定直到吸氣結束才降為0，故形態(tài)呈方形（臨床實際的情況是由于流量從0上升到最大值多多少少會需要一點時間，因此流量曲線就象是個梯形）。
第二個是遞減波（線性）。線性遞減波也是定容通氣時可選擇的流量波形之一。其特點是呼吸機輸送的流量在吸氣時間剛開始時立即達到峰值， 然后呈線性遞減至0（吸氣結束）。
方波和線性遞減波都是定容通氣時的流量曲線，在其他所有參數(shù)都相同的情況下，方波的吸氣時間短（如果設定了吸氣時間，則峰流量較小），但氣道峰壓高；而線性遞減波的吸氣時間稍長（如果設定了吸氣時間，則峰流量較大），氣道峰壓較低。在吸氣時間相同的情況下，盡管方波峰流量較小而線性遞減波的峰流量較大，但氣道峰壓卻還是遞減波低。
第三個是指數(shù)遞減波。這是定壓通氣時的流量波形。我們知道，定壓通氣時流量波形都是指數(shù)遞減。其特點是呼吸機輸送的流量在吸氣時間剛開始時立即達到峰值， 然后呈指數(shù)遞減至0（吸氣結束）。
在PB840呼吸機上，由于波形有顏色的區(qū)別，因此更容易判斷通氣方式：只要是綠色的，就一定是強制通氣的吸氣過程，方波和線性遞減波是定容強制通氣，指數(shù)遞減波是定壓強制通氣。當然，無論有沒有顏色，方波一定是定容強制通氣，這一點是毋庸置疑的。
右邊兩個圖都是自主呼吸方式的流量曲線。
第一個是正弦波，呼吸機送氣時流量較緩和地達到峰值，繼而較緩和地降至0（比方波稍緩慢而比遞減波稍快）。正弦波是典型的自主呼吸（CPAP）的波形。 PB7200呼吸機上可以在定容強制通氣時選擇此波形，在PB840上已不使用這種波形，目前其他常用的呼吸機上也已不再使用。
第二個是指數(shù)遞減波，是壓力支持的流量曲線。我們從圖中可以看出，壓力支持作為一種自主呼吸方式，其流量曲線與壓力強制通氣很相似。所不同的就是壓力支持的流量曲線在吸氣末并未下降回0，而定壓強制通氣的流量曲線往往會回0。這是由于強制通氣和自主呼吸從吸氣向呼氣切換的方式不同造成的。強制通氣的切換方式就是時間，而自主呼吸的切換方式則首選流量。
PB760呼吸機壓力上升時間
設置范圍：5－100
意義：
1． 壓力控制通氣（PCV）：表示吸氣壓力從0上升到目標壓力的95%時所需要的時間。
設置為100，表示壓力上升時間為100毫秒；設置為5，表示壓力上升時間是吸氣時間的80%或2500毫秒（取二者最小值）。
調節(jié)此參數(shù)時，呼吸機信息窗顯示達到目標壓力95%的實際時間。實際計算：假設吸氣時間為1秒，那么設置為100時，表示壓力上升時間為0.1秒，設置為5時，表示壓力上升時間為0.8秒（小于2.5秒），由于5-100之間設置間隔是5（也就是說Rise time的設置值是5，10，15，20……100），間隔數(shù)為19。而從5-100之間在吸氣時間=1秒時的差值為0.7秒（0.8-0.1=0.7），那么每個間隔對應的時間就是0.7*1/19約等于0.036秒。因此Rise time=95時，時間就比100時多了一個時間間隔即0.036秒，因此95就表示壓力上升時間是0.136秒，約等于0.14秒。這里有個取值的問題，呼吸機顯示小數(shù)點后二位，因此只能四舍五入了。
以此類推，吸氣時間=1秒時，Rise time對應的時間值分別為90（0.17), 85(0.21),80(0.25),75(0.28),70(0.32),65(0.36),60(0.39), 55(0.43), 50(0.47), 45(0.51), 40(0.54), 35(0.58), 30(0.62), 25(0.65),20(0.69), 15(0.73), 10(0.76),5(0.8)。如果吸氣時間是1.5秒，那么吸氣時間的80%=1.2秒，計算方法與上面相同。
2． 自主呼吸（SPONT）：（加壓力支持時）表示吸氣壓力從0上升到目標壓力的95%時所需要的時間。
設置為100，表示壓力上升時間為100毫秒；設置為5，選擇成人呼吸回路時表示壓力上升時間是吸氣時間的80%或1500毫秒（取二者最小值），選擇兒童回路時表示壓力上升時間是吸氣時間的80%或600毫秒（取二者最小值）。
調節(jié)此參數(shù)時，呼吸機信息窗顯示達到目標壓力95%的實際時間。
