01 機(jī)械通氣概念
02
機(jī)械通氣的分類
03
無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）
04
兩種通氣模式的工作原理區(qū)別
05
機(jī)械通氣的基本過程
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機(jī)械通氣吸氣觸發(fā)有幾種方式
吸氣觸發(fā)指的是關(guān)閉呼氣閥、打開吸氣閥，完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化，方式有：自主觸發(fā)、時(shí)間觸發(fā)、人工觸發(fā)。
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如何理解吸氣觸發(fā)中的自主觸發(fā)
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如何理解吸氣的時(shí)間觸發(fā)
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機(jī)械通氣吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式
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有創(chuàng)機(jī)械通氣的目的
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有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)運(yùn)指征
12有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥
1、急慢性呼吸衰竭
2、肺部疾病
3、重癥肺水腫
4、呼吸中樞控制失調(diào)
5、神經(jīng)肌肉疾患
6、骨骼肌肉疾病
7、圍手術(shù)期
應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行氣溶膠治療
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哪些疾病使用機(jī)械通氣的禁忌癥
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氣胸和縱膈氣腫不能使用機(jī)械通氣的理由
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肺大皰和肺囊腫不能使用機(jī)械通氣的理由
由于機(jī)械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔氣腫等并發(fā)癥。
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低血容量性休克未補(bǔ)充血容量不能使用機(jī)械通氣的理由
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大咯血及肺出血不能使用機(jī)械通氣的理由
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無創(chuàng)正壓通氣的基本條件
基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。
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無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)癥
1、COPD的呼衰
2、重癥哮喘
3、睡眠呼吸暫停綜合癥
4、急性肺水腫、ARDS
5、麻醉、術(shù)后的通氣支持
6、拔管后的呼吸支持
7、神經(jīng)肌肉疾患引起的呼衰
8、脊柱畸形等限制性通氣障礙
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無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥
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呼吸頻率的設(shè)置
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吸呼比的設(shè)置
有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1:2-2.5
有限制性通氣功能障礙，多選擇1:1-1.5
必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1-2:1
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PEEP設(shè)置
呼氣末正壓在呼吸機(jī)上顯示為PEEP（positive end expiratory pressure）。是指呼氣末氣道內(nèi)保持高于大氣壓的水平，能防止肺泡塌陷，促進(jìn)氧合。一般的設(shè)定值為5 -10cmH2O。
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吸入氧濃度設(shè)置
氧濃度在呼吸機(jī)上顯示為O2（Conc），是指呼吸機(jī)輸出的氣體中氧氣的百分比。氧濃度要確?；颊逽pO2 >96%，并且要大于21%（空氣中的氧濃度）。
如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng)＞60mmHg。長(zhǎng)時(shí)間吸氧逐漸至＜50%。
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吸氣流速如何設(shè)置
定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30-60L/min。
高流速，減少吸氣功，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。
低流速，減少吸氣峰壓，減少氣壓傷，但同時(shí)會(huì)導(dǎo)致減少呼吸時(shí)間，造成殘存氣體增加。
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潮氣量如何設(shè)置
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報(bào)警如何設(shè)置
每分鐘通氣量的上下限設(shè)置在每分鐘通氣量的上下20%-30%
氣道壓的報(bào)警上限為氣道峰壓之上5-10cmH2O左右
呼吸頻率的上下限：控制通氣是為設(shè)定值的上下5次/min
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呼吸末屏氣時(shí)間設(shè)置
壓力支持水平一般設(shè)置在10-20cmH2O，根據(jù)具體情況，逐漸調(diào)整壓力水平，降至5-6cmH2O，可以考慮停用壓力支持。
壓力水平一般呼吸機(jī)會(huì)有峰壓、平臺(tái)壓、PEPP，他們分別由了患者的氣道阻力和肺的順應(yīng)性決定的。
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壓力支持（PS）
一般不超過呼吸周期的20%，一般為0-0.6s，不超過1s。
可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，彌散，減少無效腔通氣，改善氧合。
屏氣時(shí)間過長(zhǎng)，增加平均氣道壓，加重心臟負(fù)擔(dān)。
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觸發(fā)靈敏度
壓力觸發(fā)-1~2cmH2O
流速觸發(fā)1-4L/min
吸氣觸發(fā)的意思就是呼吸機(jī)要感知病人吸氣，病人吸氣時(shí)呼吸機(jī)開始送氣。
呼氣觸發(fā)的意思就是呼吸機(jī)感知病人呼氣就不再送氣。
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每分通氣量
每分通氣量在呼吸機(jī)上顯示為Minute Volume（MV），是指呼吸機(jī)每分鐘向患者輸送的氣體量。MV=RR×TV。
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呼吸末暫停的意義
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何為呼吸機(jī)
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呼吸機(jī)必備的四個(gè)功能
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呼吸機(jī)的分類
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通氣模式
通常呼吸機(jī)的品牌不同，則其模式亦是不同的，通常其可分為控制及混合、支持、自主呼吸這4類。
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控制模式
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機(jī)械通氣模式中英文對(duì)照
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常用機(jī)械通氣模式
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呼吸機(jī)與機(jī)體連接方式
1、面罩：
無創(chuàng)正壓通氣，患者容易接受，適用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短期內(nèi)使用，使用時(shí)間視病情而定。
2、氣管插管
適用于昏迷或半昏迷的重癥患者，插管保留時(shí)間一般不宜超過5天，特殊情況下可延長(zhǎng)至7天，超過7天，必須行氣管切開。
適用于須長(zhǎng)期做機(jī)械通氣的患者。
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常用通氣模式—CMV
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常用通氣模式—PCV
1、概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。
2、特點(diǎn)：吸氣流速（減速波）特點(diǎn)使峰壓較低，有可能降低氣壓傷的發(fā)生率，能改善氣體分布和通氣血流比值，有利于氣體交換。
3、應(yīng)用：運(yùn)用容量控制通氣而氣道壓較高的患者。對(duì)于終末期ARDS患者，運(yùn)用PCV模式不但可以限制較高的氣道壓，而且有利改善其換氣。
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常用通氣模式—容量控制SIMV
1、概念：SIMV與CMV不同之處在于：前者的控制通氣是“間歇”給，每一次“間歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通氣都是控制通氣。
2、特點(diǎn)：支持水平可調(diào)范圍大（0-100%），能保證一定的通氣量，同時(shí)在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小，防止呼吸肌萎縮，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過度通氣的可能型較CMV小。
3、應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)呼吸頻率，向撤機(jī)過渡，若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。
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常用通氣模式—壓力控制SIMV
1、概念：呼吸機(jī)預(yù)設(shè)壓力水平，在控制通氣之外患者可以發(fā)生自主呼吸。
2、特點(diǎn)：同樣在一定程度上允許自主呼吸參與，對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小。機(jī)器按照設(shè)定的壓力水平控制壓力送氣，吸氣時(shí)間固定。
3、應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)呼吸頻率，撤機(jī)過渡。
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常用通氣模式—自助通氣模式
自主通氣模式（CPAP PSV、SPONT、自主呼吸、PS/CPAP）。
1、概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓即為CPAP。
2、特點(diǎn)：主要調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣壓和呼氣壓。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時(shí)，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時(shí)，呼氣閥打開釋放氣體，仍使氣道維持在CPAP水平。因此，CPAP實(shí)際上一種自主呼吸模式。
3、應(yīng)用：有自主呼吸者。
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其他機(jī)械通氣模式
1、輔助/控制模式（A/C）
容量控制模式，是成人常用的通氣模式，可以保證通氣量；壓力控制通氣（PCV）小兒常用，壓力恒定，不易發(fā)生肺的氣壓傷。
2、同步間歇指令通氣（SIMV）
優(yōu)點(diǎn)是保證通氣量，又有利于鍛煉呼吸肌，比較常用，常作為撤機(jī)前的過度措施。
3、壓力支持通氣（PSV）
是病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)后，呼吸機(jī)給予病人一定的壓力支持，達(dá)到提高通氣量的目的，屬呼吸機(jī)輔助的自主通氣模式，同步性好，看與SIMV配合使用。
4、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）
是患者在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用于肺順應(yīng)性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。
5.呼氣末正壓通氣（PEEP）
在呼氣時(shí)仍保持氣道內(nèi)正壓，處于預(yù)定的正壓水平，一般主張終末正壓為5—10cmH2O。因?yàn)檎Ｈ嗽诤魵饽┯捎诼曢T關(guān)閉，也維持一定的正壓，稱為生理性PEEP，一般在1-3厘米水柱之間，主要是為了維持功能殘氣量及防止肺泡萎陷。
6、雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）
指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至 Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。
參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時(shí)間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。
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報(bào)警處理-氣道壓力過高
（1）呼吸機(jī)：工作異常（吸氣閥及/或呼氣閥故障、壓力傳感器損壞等）。
（2）人工氣道：管腔狹窄、扭曲、打折、分泌物阻塞、人工氣道脫出、插管過深等；回路。扭曲、打折、受壓、冷凝水積聚。
（3）患者：咳嗽、支氣管痙攣、氣道分泌物、肺順應(yīng)性降低、氣胸、胸腔積液、胸壁順應(yīng)性降低、人機(jī)對(duì)抗等。
（4）設(shè)置：設(shè)置不當(dāng)，如高壓報(bào)警上限設(shè)置過低。
48報(bào)警處理-分鐘呼氣量過低
（1）呼吸機(jī)：回路或氣囊漏氣；流量傳感器損壞等。
（2）患者：如多次吸氣壓力過高報(bào)警引起（如重癥哮喘患者容控時(shí)因氣道痙攣嚴(yán)重，氣道峰壓達(dá)70～80cmH2O，氣體不易吹進(jìn)去）；患者病情加重，自主呼吸減弱，觸發(fā)靈敏度過低而不觸發(fā)呼吸機(jī)；痰液阻塞。
（3）設(shè)置：每分鐘呼出氣量低限報(bào)警的限定設(shè)置過高；呼吸機(jī)模式及參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。
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報(bào)警處理-分鐘呼氣量過高
（1）呼吸機(jī)：流量傳感器進(jìn)水阻塞，呼吸機(jī)管路內(nèi)積水。
（2）患者：如ARDS或其他原因（缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后、體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安）致呼吸頻率增快。
（3）設(shè)置：潮氣量或呼吸頻率設(shè)置過高，每分鐘呼出氣量高限報(bào)警閾值設(shè)置過低。
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報(bào)警處理-窒息
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撤機(jī)的條件
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撤機(jī)的時(shí)間
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機(jī)械通氣（氣管插管）的并發(fā)癥
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機(jī)械通氣（氣管切開）的并發(fā)癥
①出血，尤其凝血功能障礙者，出血部位可能來自切口和氣管壁，氣管切開部位過低，如損傷無名動(dòng)脈則可引起致命性大出血。切口的動(dòng)脈性出血需打開切口行手術(shù)止血；非動(dòng)脈性出血可通過油紗條等壓迫止血，一般24h內(nèi)可改善。
②氣胸，是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)。胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)，多見于兒童、肺氣腫、COPD患者。
③空氣栓塞，少見，與氣管切開時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。對(duì)患者采用平臥位實(shí)施氣管切開將有助于防止空氣栓塞。
④皮下氣腫和縱隔氣腫，較常見，頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)，由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔。本身并不會(huì)危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。
后期并發(fā)癥（24~48h）：發(fā)生率高達(dá)40%。
①切口感染，感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來源，應(yīng)加強(qiáng)局部護(hù)理。
②氣管切開后期出血，主要與感染組織腐蝕切口周圍血管有關(guān)，當(dāng)切口
偏低或無名動(dòng)脈位置較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無名動(dòng)脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥。
③氣道梗阻，氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結(jié)痂，氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端，氣管切開管遠(yuǎn)端開口頂住氣管壁，肉芽組織增生等原因均可導(dǎo)致氣道梗阻，一旦發(fā)生，可能危及生命。
④吞咽困難，與氣囊壓迫食道或管道對(duì)軟組織牽拉影響吞咽反射有關(guān)，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解。
⑤氣管食管瘺，主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關(guān)。
⑥氣管軟化，見于氣管壁長(zhǎng)期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性。
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無創(chuàng)機(jī)械通氣模式
常用無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣模式分為兩種，一種是單水平正壓通氣（CPAP），一種是是雙水平正壓通氣（BiPAP）。
1、CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，此時(shí)的患者可以進(jìn)行自主呼吸。呼吸機(jī)在患者的吸氣相和呼氣相提供相等的壓力，目的在于幫助患者打開氣道。CPAP模式主要適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者。
雙水平正壓通氣（BiPAP）有以下幾種模式：
2、S模式：自主呼吸模式，患者通過自主呼吸來觸發(fā)呼吸機(jī)工作?；颊咴谖鼩鈺r(shí)提供一個(gè)吸氣壓力IPAP，呼氣時(shí)提供一個(gè)呼吸壓力EPAP，呼吸機(jī)與患者的呼吸頻率保持同步。S模式適用于有自主呼吸能力的患者。
3、T模式：時(shí)間控制模式，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)的頻率工作，不與患者進(jìn)行同步呼吸。也就是說，在T模式下，患者的呼吸由機(jī)器來帶動(dòng)，即患者在呼吸機(jī)的幫助下進(jìn)行“被動(dòng)呼吸”。T模式適用于沒有自主呼吸能力的患者。
4、S-T模式：自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式。當(dāng)患者的自主呼吸頻率大于呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率時(shí)，機(jī)器處于S模式，呼吸機(jī)與患者的呼吸頻率保持同步；當(dāng)患者自主呼吸的頻率小于呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率時(shí)，機(jī)器處于T模式，呼吸機(jī)按照預(yù)設(shè)好的頻率工作。
4、VGPS模式：平均壓力支持容量保障，工作原理與S/T模式基本相同。此模式下的治療壓力根據(jù)設(shè)定的目標(biāo)潮氣量自動(dòng)調(diào)節(jié)：當(dāng)實(shí)際潮氣量低于目標(biāo)潮氣量時(shí)，吸氣壓力自動(dòng)上升；當(dāng)達(dá)到目標(biāo)潮氣量或達(dá)到最大的吸氣壓力時(shí)停止升壓。
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