肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征
肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征與岡上肌損傷有許多相似之處，但它們不是同類疾病。一個是神經(jīng)干受壓所引起，而另一個是肌損傷的結(jié)果。所以，它們是有區(qū)別的；但它們又有相似之處，即都有岡上肌或?qū)霞?、岡下肌同時疼痛的表現(xiàn)。針刀閉合型手術(shù)治療療效很好。
【相關(guān)解剖】
肩胛切跡（圖3-028） 在肩胛骨上緣外 1/3 部，喙突根部的內(nèi)側(cè)有一骨緣的凹陷處稱肩胛切跡；大都呈 “U” 形、大弧形或 “V” 形，約有15mm寬，10mm 深；內(nèi)側(cè)骨緣薄，外側(cè)骨緣厚（喙突基部）。在切跡的內(nèi)、外側(cè)端（喙突基部）間架有既堅韌又有豐富血供的肩胛橫韌帶，從而形成一個典型的骨纖維管性通道。肩胛上神經(jīng)在骨纖維管內(nèi)通過，肩胛上動、靜脈在肩胛橫韌帶上方越過，然后相伴而行。
肩胛上神經(jīng)（圖3-027-029） 是臂叢中的一支。它起源于C5-6 神經(jīng)根，由臂叢的上干發(fā)出，在斜方肌與肩胛舌骨肌的深面下行至肩胛骨上緣；在肩胛橫韌帶的下方通過肩胛切跡，進入岡上窩；肩胛上神經(jīng)在岡上窩發(fā)出二支，一支至岡上肌，另一支至肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶和關(guān)節(jié)囊。然后，伴肩胛上動脈，在岡上肌深面向下外斜行，在岡盂韌帶下方，繞過肩胛岡外側(cè)緣，經(jīng)肩胛頸至岡下窩。肩胛上神經(jīng)在此處的繞角48~88°，平均為 73°。在岡下窩發(fā)出二支至岡下肌，另發(fā)幾個細小的分支至肩關(guān)節(jié)和肩胛骨。
肩胛上神經(jīng)的皮支 過去一直認為肩胛上神經(jīng)雖是混合神經(jīng)，但無皮支。然而，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肩峰上皮神經(jīng)，有的還是從肩胛橫韌帶以下（骨纖維管中）發(fā)出。因此，肩胛上神經(jīng)卡壓時，亦可有肩背部皮膚的感覺異常表現(xiàn)。
【病因病理】
肩胛上神經(jīng)相對固定，又比較表淺，故易受卡壓。其發(fā)病的主要原因是：
過度活動的勞損 肩關(guān)節(jié)的劇烈活動，特別是過度的內(nèi)收、外展、前屈和上舉的運動，均超過了生理限度；活動時間過長或反復(fù)進行則可致肩胛橫韌帶的損傷。肩胛橫韌帶產(chǎn)生損傷性炎癥而致腫脹、肥厚、瘢痕粘連或纖維化等，使骨纖維管狹小，壓迫肩胛上神經(jīng)。在較窄的骨纖維管中經(jīng)?；顒拥募珉紊仙窠?jīng)，在反復(fù)、過度的磨擦中，神經(jīng)本身會受到慢性損傷，尤其是被過度牽拉的損傷更為嚴重，可以使神經(jīng)產(chǎn)生纖維斷裂等改變，故可形成神經(jīng)卡壓。
骨關(guān)節(jié)的急性損傷 也可引起肩胛上神經(jīng)的卡壓。如累及肩胛切跡的肩胛骨骨折，骨折的畸形愈合造成骨纖維管的狹窄就更易卡壓肩胛上神經(jīng)。
肩胛切跡處的軟組織或腫瘤壓迫 較少見，而骨組織的占位性病變卻應(yīng)提高警惕，特別是年輕人更要重視。它的表現(xiàn)是神經(jīng)痛，而實質(zhì)是腫瘤在發(fā)展，應(yīng)予注意。
【臨床表現(xiàn)和診斷】
1、病史 如有外傷史則診斷較易。大多無明顯的外傷或劇烈的運動史；往往是一些常做家務(wù)勞動的人們反倒易患此??；因此起病緩慢。
2、癥狀
持續(xù)性鈍痛 慢性病人往往是間歇性痛，或僅為酸脹感。病人常感肩部后外側(cè)疼痛，其疼痛常為持續(xù)性鈍痛。有時也可為陣發(fā)性、痙攣性痛，疼痛難忍，且勞累后明顯加重。
休息痛 休息痛、夜間痛是其突出特點 其疼痛的部位常在岡上窩、岡下窩或兩者同時出現(xiàn)。此疼痛尚可向肩部放射。
肩部無力 病人患肩可感到無力，尤其是肩外展、外旋活動明顯受限。
3、體征
痛點 在岡上窩和岡下窩均可出現(xiàn)，而以岡下窩多而且重。岡上部壓痛點多在中、外 1/3 段的交界處，其壓痛點在肌深部較突出的骨面上，即肩胛切跡兩端的骨凸。在針刀手術(shù)治療操作時可以清楚探知肩胛切跡處的凹陷。在岡下部的壓痛點多在皮膚的凹陷處，該處可能是岡下肌慢性損傷所致的粘連、瘢痕部位。
肌萎縮 檢查時多見肩胛部較對側(cè)消瘦，有程度不同的岡上、下肌萎縮。其岡下肌萎縮者比較多見。
4、特殊檢查
肩胛骨牽拉試驗 患側(cè)手放于對側(cè)肩部，使患肢處于肩部水平。讓病人向?qū)?cè)肩部用力，或醫(yī)生用力向?qū)?cè)牽拉，可刺激卡壓肩胛上神經(jīng)產(chǎn)生肩部疼痛為陽性。
5、影像學檢查
X 線攝片 目的是觀察肩胛切跡部位有無骨質(zhì)病變。應(yīng)采用特殊體位攝片，即在攝取肩關(guān)節(jié)前后位片時，將管球向頭部傾斜15~30°，此體位可清楚顯示肩胛切跡，用以發(fā)現(xiàn)切跡處是否有骨質(zhì)病變，可有肩胛橫韌帶鈣化狀態(tài)。
CT、 M R I檢查 排除軟組織的占位性病變，如腱鞘囊腫或腫瘤病變，應(yīng)做 M R I 檢查。
6、肌電圖檢查 病情較重者可有岡上肌和岡下肌的去神經(jīng)現(xiàn)象，神經(jīng)傳導(dǎo)速度有進行性延遲等改變，必要時應(yīng)進行詳細檢查。
7、鑒別診斷 肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征應(yīng)與頸椎病、肩周炎、岡上肌損傷等疾病相鑒別。頸椎病有臨床神經(jīng)定位系列癥狀和體征；肩周炎則必有肩關(guān)節(jié)運動障礙；岡上肌損傷與肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的聯(lián)系較密切，它們的區(qū)別在于前者病變多孤立，后者可同時有岡上窩和岡下窩兩個部分的病變。至于腫瘤，對于那些持續(xù)性疼痛且進行性加重者，應(yīng)當提高警惕，注意有關(guān)方面的檢查，即可避免誤診。
【針刀治療】
1、適應(yīng)癥與禁忌癥 除占位性病變外均為針刀閉合型手術(shù)治療的適應(yīng)癥。
2、體位 俯臥位，上胸部墊以薄枕；或側(cè)臥位，患側(cè)在上。
3、體表標志
肩胛岡 是肩胛骨上部向后面體表突出的條狀骨嵴。肩胛岡的近端位于第三胸椎棘突的水平線上，起自肩胛骨內(nèi)側(cè)緣（脊柱緣），并由此向外上逐漸高起，呈弧形伸向關(guān)節(jié)盂上方，形成肩峰。肩胛岡男性長 136mm ，女性長 119mm 在體表可以看到，且捫之十分清晰的骨性隆起。它是尋找肩胛切跡的重要標志。
肩胛切跡 位于肩胛岡中段部位。其形態(tài)呈較寬敞的凹窩形、鈍“V”形（可占肩胛上界的1/3）、“U”形、小“V”形及由于韌帶部分或完全骨化而致切跡內(nèi)徑減小等形態(tài)。肩胛上神經(jīng)通過肩胛切跡的體表投影點是：肩胛骨內(nèi)上角外側(cè) 52mm ，肩峰端內(nèi)側(cè)62mm ，肩胛岡上緣前方 39mm 。肩胛切跡的內(nèi)側(cè)端即是肩胛橫韌帶的喙突基部附著點。切跡的內(nèi)側(cè)端點有時也可以摸到骨性突起，且壓痛明顯。
劃線標志（圖3-029） ①經(jīng)肩胛岡中點作一垂直線，并向上下延長，形成4個相限（4個角）。在外上相限（外上角）再作平分線，由交點起，至該平分線上15~20mm處定點，便是肩胛切跡處。②先做肩胛岡的中軸線，然后做肩胛骨下角的平分線與前線相交形成外上相限角，再做該角平分線，其外上15mm 處便是肩胛切跡處。
4、定點（圖3-030）
①肩胛切跡內(nèi)、外端點 在肩胛切跡內(nèi)、外端的壓痛點上定1或2點?？捎脙煞N方法定點，即用肩胛切跡外側(cè)端點處的痛性骨突點；或以劃線法在外上角平分線上尋找壓痛點；兩者應(yīng)是吻合的。
②岡上肌損傷點 岡上肌的壓痛點?？啥?~2點。
③岡下肌損傷點 岡下窩處的壓痛點，可有多個痛點，或定1~4點。
5、消毒與麻醉 此處局麻要求：第一、針頭刺入的方向必須與人體背部平面平行，保證針頭不刺破胸膜頂；第二、針頭必須到達肩胛切跡兩側(cè)（外端或內(nèi)側(cè)端）的骨面上并確認無誤后，方能注入麻藥。
6、針刀操作（圖3-031）
①肩胛切跡內(nèi)、外側(cè)端點 刀口線與岡上肌纖維平行，刀體與背部皮面平行；即針刀是從頭端刺向尾端的方向，而不是由背側(cè)（后面）刺向腹側(cè)（前面）的方向（圖3-032）！快速刺入皮膚，皮下組織，勻速推進，直達肩胛切跡外端骨面。調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°，調(diào)整刀鋒至肩胛切跡骨緣，沿骨緣切開肩胛橫韌帶 2~4 刀，縱橫疏通、剝離，刀下有松動感即可出刀。
②、③各點均按岡上肌、岡下肌損傷處理。
7、手法操作 讓病人端坐無靠背椅上，醫(yī)生站于病人背后。醫(yī)生以病人健肢同側(cè)的手，從病人健側(cè)肩上伸至病人的胸前，并拉住病人患側(cè)手，醫(yī)生的另一手固定于病人健側(cè)肩頸部，醫(yī)生相對用力推拉，進一步松解肩胛橫韌帶。也可以用肩腰的聯(lián)合側(cè)屈運動，病人以左手摸右腳，再以右手摸左腳，反復(fù)數(shù)次即可。
【注意事項】
1、肩胛上神經(jīng)卡壓綜合征的治療，不管應(yīng)用何種方法都強調(diào)避免氣胸并發(fā)癥的發(fā)生，針刀閉合型手術(shù)亦不例外。岡上窩與胸膜頂相鄰，故要十分注意。如何才能避免失誤？其一、應(yīng)充分了解岡上窩的解剖，岡上窩與胸廓的關(guān)系。肩胛骨岡上窩的骨面很窄小，針刀稍有偏差，就有可能進入胸膜腔，造成氣胸。其二、調(diào)整針刀入路，特設(shè)計一個新入路方向，即刀體與人體背面平行，這樣可以避免氣胸并發(fā)癥。
2、在操作中一定要在骨面上進行，絕不可脫離骨面活動。在肩胛切跡的外緣骨端上做切開剝離，既可做得準確到位，又可避免損傷神經(jīng)，是一個非常有價值的方法。
聯(lián)系客服
