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在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育觀念中，醫(yī)學(xué)院校通過(guò)課堂的灌輸式教學(xué)使學(xué)生記憶課本的基礎(chǔ)知識(shí)，然后在臨床工作中學(xué)以致用被認(rèn)為是培養(yǎng)合格醫(yī)師的有效方式。事實(shí)上，如果醫(yī)師只是運(yùn)用知識(shí)存量來(lái)診治疾病，那么很可能被患者的普通疑問(wèn)所“擊敗”。

如：某位醫(yī)師也許能夠熟練地復(fù)述或運(yùn)用“深靜脈血栓抗凝治療”方案，但如果實(shí)際問(wèn)題是“腦出血臥床的深靜脈血栓患者如何進(jìn)行抗凝？”這類前景問(wèn)題（Foreground questions）時(shí)，也許課本知識(shí)存量就會(huì)顯得相形見絀。不僅如此，實(shí)際每位醫(yī)師對(duì)許多少見疾病的背景知識(shí)也常充滿疑問(wèn)（Background questions）。

因此，最早對(duì)于SDL的定義也來(lái)自于“成人學(xué)習(xí)理論（Adult learning theory）”的提出者——美國(guó)教育心理學(xué)家馬爾科姆·努爾斯（Malcolm Knowles）。努爾斯在他的《Self-directed learning》（自主學(xué)習(xí)）一書中指出：“自主學(xué)習(xí)是一個(gè)由學(xué)習(xí)者主動(dòng)發(fā)起，在有或沒(méi)有他人的幫助下，通過(guò)判斷自己的學(xué)習(xí)需求并制定目標(biāo)，尋找學(xué)習(xí)所需的人或物質(zhì)資源，采用適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)策略并評(píng)估自己學(xué)習(xí)效果的過(guò)程，也就是說(shuō)，進(jìn)行SDL的學(xué)習(xí)者應(yīng)全面負(fù)責(zé)并掌控自己的學(xué)習(xí)”。

與此同時(shí)，努爾斯的“成人學(xué)習(xí)理論”還提到了成人學(xué)習(xí)的另一些行為特征，即遇到問(wèn)題時(shí)，人們總傾向于先運(yùn)用以往的經(jīng)驗(yàn)判斷學(xué)習(xí)的價(jià)值，吝惜分配學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)與行動(dòng)，只在“十分必要”的情形下開展學(xué)習(xí)。這種現(xiàn)象與成人生理機(jī)能逐漸下降有關(guān)，也存在一些其神經(jīng)系統(tǒng)可塑性（Plasticity）的相關(guān)機(jī)制。

因此，對(duì)于醫(yī)師團(tuán)體，在醫(yī)學(xué)教育期間通過(guò)專門的培訓(xùn)使自主學(xué)習(xí)能力達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的水準(zhǔn)，能夠應(yīng)對(duì)并解決臨床實(shí)踐中層出不窮的問(wèn)題，提升專業(yè)能力，具有十分重要的意義。

如前所述，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育體系常以教師教學(xué)為核心，忽視對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)技能與重要性認(rèn)識(shí)的培養(yǎng)；所謂“幫助學(xué)生學(xué)習(xí)”更多落實(shí)在“教”的方面例如只強(qiáng)調(diào)講座中重點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)，很少關(guān)注如何幫助學(xué)生提高學(xué)習(xí)的效率與效果方面。

在真正的SDL過(guò)程中，教師應(yīng)成為學(xué)生學(xué)習(xí)的促進(jìn)者（Facilitator），主要教授學(xué)習(xí)方法（Skill of learning）而不是知識(shí)（Content）本身，關(guān)注醫(yī)學(xué)專業(yè)能力可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵——培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)（Life long learning）的習(xí)慣。

單從字面意義上理解，前者強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的時(shí)間跨度，通過(guò)不斷學(xué)習(xí)以滿足職業(yè)生涯需求；而后者更強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的動(dòng)機(jī)與實(shí)現(xiàn)方式。也有文獻(xiàn)具體指出，前者的概念并不包含與“自我學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)及通過(guò)反思來(lái)調(diào)節(jié)”相關(guān)的自主學(xué)習(xí)核心技能。當(dāng)我們談?wù)撫t(yī)學(xué)教育的“終身學(xué)習(xí)”時(shí)，常將兩者結(jié)合，指的是“終身自主學(xué)習(xí)”的概念。這種能力所包含的“展現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的行動(dòng)、信息獲取的技能及意識(shí)到自我學(xué)習(xí)需要”等方面要求，對(duì)醫(yī)師的職業(yè)生涯至關(guān)重要。

    所以，美國(guó)、加拿大等國(guó)家的醫(yī)學(xué)資格認(rèn)證團(tuán)體都對(duì)醫(yī)師繼續(xù)教育中的終身自主學(xué)習(xí)能力提出了要求。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）在設(shè)計(jì)住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心勝任力時(shí)明確指出：“住院醫(yī)師必須展現(xiàn)出探究患者照護(hù)過(guò)程的能力，（學(xué)會(huì)）評(píng)估和整合科學(xué)研究證據(jù)，并在不斷地自我反思和終身學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上改進(jìn)照護(hù)患者的水平”，即以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高（Practice-based learning and improvement）能力。

從另一個(gè)角度——信息增長(zhǎng)的角度，也可以分析當(dāng)代醫(yī)師面對(duì)浩如煙海的生物醫(yī)學(xué)研究成果，需要具備自主學(xué)習(xí)能力的迫切性。

醫(yī)學(xué)知識(shí)體系隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與科技變革更新得越來(lái)越快。

研究顯示：20世紀(jì)50年代醫(yī)學(xué)知識(shí)體量翻一番的時(shí)間大約為50年，這個(gè)數(shù)字到了2010年縮短為3.5年，而到2020年預(yù)計(jì)只有73天。烏利希斯期刊指南（Ulrich' s Periodicals Directory）網(wǎng)絡(luò)版收錄的生物醫(yī)學(xué)期刊超過(guò)22 000種，每年發(fā)表200萬(wàn)篇以上的專業(yè)論文，且以每年6%～7%的速度遞增，其中醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)是最重要的原因，見圖1。2007年Shojania等通過(guò)對(duì)100項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述后提出：“從各類臨床研究中獲得的信息須經(jīng)過(guò)大約5.5年才能在改變臨床實(shí)踐中產(chǎn)生相應(yīng)的作用”。

因此，在大多數(shù)醫(yī)師平均行醫(yī)30年的生涯中，要想吸收和整合以如此驚人速度增加的信息，是一個(gè)真正的挑戰(zhàn)。與此同時(shí)，一項(xiàng)來(lái)自哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院系統(tǒng)綜述證據(jù)顯示：醫(yī)師的執(zhí)業(yè)年數(shù)與其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間存在反向關(guān)系。該項(xiàng)目系統(tǒng)地回顧了62項(xiàng)有關(guān)“醫(yī)學(xué)知識(shí)-醫(yī)療保健質(zhì)量同醫(yī)師執(zhí)業(yè)年數(shù)以及醫(yī)師年齡之間關(guān)系”的研究，76%的研究結(jié)果提示行醫(yī)能力中全部或部分指標(biāo)隨著行醫(yī)年限的增加而下降。

英國(guó)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示“過(guò)去1周沒(méi)有閱讀相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的醫(yī)師人數(shù)比例：主治醫(yī)師約30%，住院醫(yī)師為15%，實(shí)習(xí)醫(yī)師達(dá)75%”。加拿大循證醫(yī)學(xué)鼻祖大衛(wèi)·薩蓋特（David L. Sackett）教授在他所著的《循證醫(yī)學(xué)—如何實(shí)踐與教學(xué)》一書中所羅列的影響醫(yī)師學(xué)習(xí)的障礙分別是：缺乏更新知識(shí)所必要的時(shí)間，傳統(tǒng)的信息來(lái)源不充足也不實(shí)用，自身缺乏檢索與批判性評(píng)價(jià)信息的能力， 從知識(shí)更新到臨床運(yùn)用之間有差距，很難克服傳統(tǒng)職業(yè)形象中“無(wú)所不知”的情緒。同時(shí)作者也給出了解決方案：將循證醫(yī)學(xué)的信息獲取、評(píng)價(jià)與應(yīng)用的基本技巧引入醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)終身自我學(xué)習(xí)的習(xí)慣以提高臨床實(shí)踐水平。

因此，在畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育中，要培養(yǎng)住院醫(yī)師終身自主學(xué)習(xí)能力，就要將循證醫(yī)學(xué)的觀念、技巧與思路融合在日常的臨床診療工作中并加以引導(dǎo)，通過(guò)培訓(xùn)課程內(nèi)容加以促進(jìn)，運(yùn)用結(jié)果反饋來(lái)強(qiáng)化住院醫(yī)師通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法解決臨床問(wèn)題的信心，讓他們習(xí)慣在臨床實(shí)踐中自我提高與改進(jìn)。為了對(duì)能力評(píng)價(jià)部分的討論更有目標(biāo)性，有必要先對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念、技巧與教學(xué)方法進(jìn)行簡(jiǎn)要的概述。

初衷是加拿大麥克馬斯特大學(xué)的大衛(wèi)·薩蓋特等學(xué)者提出運(yùn)用“批判性文獻(xiàn)閱讀”的技巧指導(dǎo)臨床實(shí)踐、開展教學(xué)。EBM的命名者——戈登·蓋亞特（Gordon H. Guyatt）教授曾將其命名為“科學(xué)醫(yī)學(xué)（Scientific medicine）”，原因是基于收集臨床研究證據(jù)并進(jìn)行批判性分析屬于典型的科學(xué)方法。

他在一份報(bào)告中寫道：“在日常實(shí)踐中，住院醫(yī)師將通過(guò)合理質(zhì)疑獲得對(duì)診斷、治療和預(yù)后決策的權(quán)利。循證醫(yī)學(xué)需要關(guān)注決策依據(jù)，包括證據(jù)的可靠性及根據(jù)證據(jù)能做出何等強(qiáng)度的推論。具體實(shí)踐時(shí)，循證醫(yī)學(xué)則要求（他們）清晰地定義感興趣的（醫(yī)學(xué)）問(wèn)題，全面檢索相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)臨床實(shí)際情況批判性地評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性，并權(quán)衡利弊將結(jié)論用于臨床實(shí)踐中”。

因此，EBM是關(guān)于提出合理的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)地搜尋、評(píng)價(jià)和整合最佳研究證據(jù)，并將其與醫(yī)師的臨床能力以及患者的價(jià)值取向相結(jié)合以開展決策的臨床實(shí)踐過(guò)程，也被稱為循證臨床實(shí)踐（Evidence-Based Clinical Practice，EBCP）。循證臨床實(shí)踐步驟通?？梢愿爬椤?A”法則，見表1。

在實(shí)踐中，臨床醫(yī)師根據(jù)遇到的“病情場(chǎng)景特點(diǎn)、時(shí)間寬松程度及各自所具備循證實(shí)踐專業(yè)水平與個(gè)人偏好”的不同，可能采用3種不同的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式（Modes），見表2。

雖然，一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)全科醫(yī)師的調(diào)查顯示多數(shù)（72%）醫(yī)師均認(rèn)為自己是“Users（使用者）”模式見長(zhǎng)，僅有5%的醫(yī)師認(rèn)為只有全面掌握五步的實(shí)踐技巧（5A法則）才是從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Opinion-based medicine）轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)最恰當(dāng)?shù)姆绞?。這種分類的模式將幫助臨床教師明確住院醫(yī)師接受循證臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)時(shí)的定位與目標(biāo)，也有利于構(gòu)建系統(tǒng)的能力評(píng)價(jià)方法。另一項(xiàng)研究也很好地將自主學(xué)習(xí)與循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵進(jìn)行整合（表3），體現(xiàn)出兩者之間的相互關(guān)系，認(rèn)為循證臨床實(shí)踐是一種可量化的自主學(xué)習(xí)技能，是終身學(xué)習(xí)能力的一部分。

 前文對(duì)循證臨床實(shí)踐方法扼要的回顧讓我們了解到：在各類臨床實(shí)踐的場(chǎng)景中遇到疑問(wèn)時(shí)，醫(yī)師首先必須提出格式化的臨床問(wèn)題便于回答，然后應(yīng)用信息檢索獲取最佳的臨床研究證據(jù)；再通過(guò)評(píng)判這些研究證據(jù)的有效性與實(shí)用性，將這些證據(jù)應(yīng)用到個(gè)體患者的診療決策或咨詢中；最后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)與反思自己的表現(xiàn)，并且將此過(guò)程中所得到知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于今后類似的臨床場(chǎng)景中。

這便是在臨床實(shí)際問(wèn)題的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)、技能完成自主學(xué)習(xí)的基本范式（Paradigm），并在不斷訓(xùn)練過(guò)程中培養(yǎng)終身自主學(xué)習(xí)的意愿與行為習(xí)慣。因此，構(gòu)建針對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià)體系，可將這些步驟與內(nèi)容作為維度以搭建評(píng)估方案的架構(gòu)（表4），然后運(yùn)用相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具開展評(píng)價(jià)。

 自主學(xué)習(xí)能力作為一種臨床核心勝任力，應(yīng)遵循勝任力醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)的基本準(zhǔn)則，即需要采用有計(jì)劃、有步驟的、全面的、復(fù)合性的評(píng)估方案。

在構(gòu)建評(píng)價(jià)體系時(shí)，從自主學(xué)習(xí)內(nèi)涵或循證臨床實(shí)踐的知識(shí)、技能、態(tài)度與行為評(píng)價(jià)等4個(gè)維度進(jìn)行組合，同時(shí)可參考以下具體建議：

（1）總體上，選擇評(píng)價(jià)工具時(shí)，需要考慮能力評(píng)價(jià)的目標(biāo)，住院醫(yī)師所處的層級(jí)、具備的學(xué)習(xí)能力與需求，對(duì)不同循證臨床實(shí)踐模式的興趣，以及是否易于在培訓(xùn)基地開展等因素。

（2）評(píng)估知識(shí)與技能維度時(shí)，重點(diǎn)圍繞對(duì)循證臨床實(shí)踐的5A法則步驟的掌握情況，可通過(guò)評(píng)價(jià)其中每步的掌握情況開展。如直接采用已被研究驗(yàn)證的綜合評(píng)價(jià)工具（Fresno測(cè)驗(yàn)或Berling問(wèn)卷等）；針對(duì)具體的循證醫(yī)學(xué)或統(tǒng)計(jì)、流行病學(xué)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，可采用選擇題考試的形式；或在互動(dòng)培訓(xùn)課堂中運(yùn)用一些循證醫(yī)學(xué)教學(xué)案例討論，要求住院醫(yī)師進(jìn)行書面或口頭簡(jiǎn)答，現(xiàn)場(chǎng)完成一些統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析等來(lái)展現(xiàn)技巧。

基于案例的教學(xué)中還可使用其他幾種評(píng)估模式，包括指導(dǎo)教師在現(xiàn)場(chǎng)的直接觀察、使用培訓(xùn)前后測(cè)試對(duì)比、角色扮演，甚至運(yùn)用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）的模式進(jìn)行深入評(píng)估。其他更高效的做法是將評(píng)價(jià)融合到日常的臨床工作中。

（3）評(píng)估自主學(xué)習(xí)的態(tài)度與意愿。可通過(guò)臨床教師組織與住院醫(yī)師開展結(jié)構(gòu)式的訪談，或運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查來(lái)進(jìn)行評(píng)估。例如，前期教學(xué)研究指出，住院醫(yī)師項(xiàng)目在培養(yǎng)“終身自主學(xué)習(xí)態(tài)度”方面成功與否，可通過(guò)每年一次的《杰弗遜醫(yī)生終身學(xué)習(xí)量表住院醫(yī)師修訂版》（The modified resident Jefferson Scale for physician lifelong learning）進(jìn)行有效的評(píng)估。

（4）評(píng)估日常自主學(xué)習(xí)的效果，這也是最具有挑戰(zhàn)的維度，因?yàn)樾枰C明住院醫(yī)師已經(jīng)將自主學(xué)習(xí)能力與循證臨床實(shí)踐方法穩(wěn)定地運(yùn)用于臨床實(shí)踐中，并能對(duì)患者照護(hù)的質(zhì)量產(chǎn)生正面的影響。

事實(shí)上，在臨床中遇到的病例都能為住院醫(yī)師運(yùn)用5A法則提供循證臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)?？赏ㄟ^(guò)形成性評(píng)價(jià)工具，如直接觀察（Direct observation）、迷你臨床演練評(píng)估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）、病例回憶口述練習(xí)（Chart-stimulated recall exercises）、360度評(píng)估及循證醫(yī)學(xué)教育處方（Educational prescriptions）等工具進(jìn)行評(píng)估，臨床教師進(jìn)而可以收集學(xué)習(xí)檔案（Portfolios）來(lái)綜合評(píng)價(jià)住院醫(yī)師是否已掌握了“通過(guò)回答案例中的臨床問(wèn)題，以及通過(guò)自我評(píng)價(jià)與反思來(lái)自主學(xué)習(xí)與改進(jìn)”的具體能力。

此外，借助醫(yī)療質(zhì)量分析管理部門已收集的醫(yī)療質(zhì)量管理數(shù)據(jù)，或運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具也可以反映住院醫(yī)師的循證臨床實(shí)踐水平。

    20世紀(jì)以來(lái)，隨著教育心理學(xué)與行為學(xué)的研究成果被醫(yī)學(xué)教育者廣泛認(rèn)識(shí)。新的學(xué)習(xí)理論不再?gòu)?qiáng)調(diào)以結(jié)構(gòu)式課程為主的灌輸式傳授方法，而是強(qiáng)調(diào)激發(fā)人腦認(rèn)知的特點(diǎn)，運(yùn)用“以學(xué)生為中心”的主動(dòng)學(xué)習(xí)方法，通過(guò)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，最終促進(jìn)自我不斷地學(xué)習(xí)來(lái)構(gòu)建知識(shí)體系。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，誕生了循證醫(yī)學(xué)與循證臨床實(shí)踐的范式，為我們提供了針對(duì)自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)很好的教學(xué)思路與能力評(píng)價(jià)構(gòu)架。這種基于“結(jié)構(gòu)化臨床問(wèn)題-互聯(lián)網(wǎng)信息檢索-研究證據(jù)評(píng)估-循證結(jié)合患者偏好來(lái)決策-通過(guò)自我評(píng)價(jià)來(lái)提高”的科學(xué)學(xué)習(xí)方式，很好地適應(yīng)了現(xiàn)今信息時(shí)代人們獲取知識(shí)的規(guī)律。循證臨床實(shí)踐并不排斥反而強(qiáng)調(diào)將患者的個(gè)人喜好納入決策考慮，因此理論上把群體證據(jù)與個(gè)體因素相結(jié)合，是值得年輕住院醫(yī)師們盡早自我塑造并掌握的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法論與認(rèn)識(shí)論。

勝任力醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)獲得最終臨床能力為導(dǎo)向的培訓(xùn)與評(píng)價(jià)，自主學(xué)習(xí)能力作為其中之一，應(yīng)遵循其基本準(zhǔn)則。因此需要構(gòu)建描述詳盡，包含知識(shí)、技能、態(tài)度與行為等維度的具體培訓(xùn)目標(biāo)；然后按照不同住院醫(yī)師的層級(jí)與學(xué)習(xí)需求差別設(shè)計(jì)多元化的培訓(xùn)課程，經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的刻意練習(xí)，運(yùn)用多維度的測(cè)量與評(píng)價(jià)，才能確認(rèn)住院醫(yī)師掌握了這項(xiàng)能力。

綜上所述，筆者通過(guò)回顧自主學(xué)習(xí)相關(guān)的國(guó)內(nèi)外系列文獻(xiàn)，結(jié)合自身的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià)提出一些建議，以供參考，同時(shí)，建議各醫(yī)學(xué)同道在此基礎(chǔ)上繼續(xù)探索與實(shí)踐。

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