自1991年Clayman等報(bào)告了首例腹腔鏡根治性腎切除以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)被逐漸引入泌尿外科領(lǐng)域。而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)方法也得到了不斷的細(xì)化，目前腹腔鏡上尿路手術(shù)常用的入路有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后，兩種方法各有特點(diǎn)。
經(jīng)腹腔入路可以獲得比較充分的術(shù)野暴露，腹腔空間比較大，視野清楚；在選擇Trocar位置時(shí)穿刺點(diǎn)的選擇范圍也比較大，可以提供最佳的操作空間。而且，術(shù)中可以根據(jù)肝、脾、結(jié)腸等解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，很好地暴露左、右腎門(mén)血管、異位血管以及下腔靜脈和腹主動(dòng)脈；對(duì)于腎門(mén)血管的處理也更為靈活，比較容易。同時(shí)，術(shù)中也很少發(fā)生器械的相互干擾，器械的操作范圍更大，必要時(shí)進(jìn)一步增加Trocar引入其他手術(shù)器械更方便。即使術(shù)中發(fā)生誤傷等并發(fā)癥，也容易立即發(fā)現(xiàn)，并可以相對(duì)方便地進(jìn)行腔鏡下處理。此外，術(shù)者在術(shù)中的操作姿勢(shì)更舒適，手、眼監(jiān)視器更容易達(dá)到共軸，不容易產(chǎn)生術(shù)中疲勞，加上手術(shù)操作更協(xié)調(diào)，操作穩(wěn)定性比較高。由于腎上腺、腎和輸尿管都處于腹膜后，所以經(jīng)腹膜后入路施行腹腔鏡手術(shù)更符合泌尿外科的解剖特點(diǎn)。經(jīng)腹腔后入路，從腰部進(jìn)入后腹腔，可以更直接、迅速地到達(dá)手術(shù)部位，從而一方面避免腹腔臟器遮擋或腹腔粘連對(duì)上尿路手術(shù)的影響，另一方面減少了上尿路手術(shù)對(duì)腹腔器官的擾動(dòng)、減少腹腔臟器損傷或造成腹腔粘連的幾率。同時(shí)，泌尿外科醫(yī)師對(duì)腹膜后解剖結(jié)構(gòu)熟悉，可以更好地借助開(kāi)放性手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，因而我國(guó)的泌尿外科醫(yī)師多選擇經(jīng)腹膜后入路。需要特別指出的是，由于腹膜后是一潛在間隙，理論上空間相對(duì)比較小，實(shí)際上對(duì)于手術(shù)而言，這一空間已經(jīng)足夠大，但是這容易受到腹膜后脂肪的影響，所以對(duì)于肥胖患者、體積比較大的腫瘤，操作會(huì)比較困難。當(dāng)然，腹膜后腔表面結(jié)構(gòu)沒(méi)有漿膜覆蓋，術(shù)中解剖標(biāo)志的識(shí)別、手術(shù)并發(fā)癥的防治是開(kāi)展后腹腔鏡手術(shù)需要注意的重要問(wèn)題。關(guān)于手術(shù)完成速度而言，更直接地到達(dá)手術(shù)區(qū)域，游離范圍相對(duì)比較小，可以比較多的沿?zé)o血管間隙使用鈍性分離，自然會(huì)加快手術(shù)的速度。有學(xué)者比較了經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后入路施行腎部分切除術(shù)的時(shí)間，結(jié)果顯示經(jīng)腹膜后入路的平均時(shí)間比經(jīng)腹腔入路的短（83.9分vs139.3分，P＜0.001），同時(shí)經(jīng)腹膜后入路的熱缺血時(shí)間（28分）也要小于經(jīng)腹腔入路（31分）。其實(shí)，腹腔鏡上尿路手術(shù)發(fā)展至今，無(wú)論經(jīng)腹腔還是經(jīng)腹膜后入路都已經(jīng)是成熟的技術(shù)。之前有許多比較兩種入路優(yōu)劣的文獻(xiàn)，往往都局限于作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的迅速普及和發(fā)展，我們將有更多機(jī)會(huì)同時(shí)熟悉和掌握這兩種入路。而在提倡個(gè)體化治療的今天，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)類(lèi)型和患者自身情況來(lái)決定才是最為合理的，并非根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。比如，常規(guī)的腎囊腫去頂、腎上腺切除、腎切除或腎部分切除手術(shù)，可以選擇經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行，從而避免與腹腔臟器的相互干擾，充分發(fā)揮其直接到達(dá)手術(shù)部分、游離范圍小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。而對(duì)于大體積的腎上腺腫瘤或腎腫瘤、需要同期行淋巴結(jié)清掃的上尿路腫瘤，以及各種成型手術(shù)，可以選擇經(jīng)腹腔入路進(jìn)行，可以發(fā)揮其操作空間大、大血管暴露清楚、縫合便捷的優(yōu)勢(shì)。另外，對(duì)于肥胖、腰椎病變不能抬高腰橋的患者建議選擇經(jīng)腹腔入路；對(duì)于有經(jīng)腹膜后進(jìn)行同側(cè)上尿路手術(shù)史的患者，比如腎癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者或腎盂輸尿管連接部成形術(shù)后再狹窄的患者，選擇經(jīng)腹腔入路進(jìn)行再次手術(shù)可能更加明智。而對(duì)于既往腹部手術(shù)史或腹腔感染的患者，選擇經(jīng)腹膜后入路能夠避免腹腔臟器粘連的影響，既避免了松解粘連的操作，也減少了腹腔臟器損傷的可能。此外，有時(shí)還可以將這兩種入路途徑相結(jié)合進(jìn)行上尿路手術(shù)，比如在切除大體積或局部進(jìn)展期腎腫瘤時(shí)，可以先通過(guò)腹膜后入路游離腎背側(cè)和結(jié)扎腎動(dòng)脈，再主動(dòng)切開(kāi)后腹膜，從經(jīng)腹腔入路處理腎臟腹側(cè)和腎動(dòng)脈。這樣通過(guò)兩種入路的結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮出各自的優(yōu)勢(shì)，可以獲得更好的顯露，使手術(shù)操作更加方便安全。經(jīng)腹膜外途徑術(shù)后更快恢復(fù)進(jìn)食？在既往的觀念中，認(rèn)為經(jīng)腹腔入路較經(jīng)腹膜后腔入路對(duì)患者更具侵襲性。經(jīng)腹腔入路需將側(cè)腹膜及后腹膜充分游離，且腸管對(duì)手術(shù)野暴露的影響較明顯，往往耗費(fèi)較多時(shí)間分離腸管。對(duì)腹腔干擾較大，術(shù)中易損傷腹腔臟器；術(shù)后容易出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻、腹膜炎等。在有腹腔外傷及手術(shù)史患者，該入路使用將會(huì)受到限制。而經(jīng)腹膜后入路不需要進(jìn)入腹腔，可迅速進(jìn)入手術(shù)野，分離組織少，損傷輕，不牽涉腹腔臟器，對(duì)腹腔干擾少，避免了對(duì)患者胃腸道功能的刺激。且可避免感染、術(shù)后滲出液對(duì)腸管的影響，減少腸粘連的發(fā)生。長(zhǎng)期以來(lái)，泌尿科醫(yī)生普遍認(rèn)為經(jīng)腹膜后途徑術(shù)后患者比經(jīng)腹腔途徑的患者腸道恢復(fù)更快、進(jìn)食更早，腸管并發(fā)癥更少。McDougall 等也通過(guò)比較兩組入路的療效，指出經(jīng)腹膜外途徑術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間更早，經(jīng)腹腔途徑易影響小腸功能。經(jīng)腹腔途徑并未影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)然而，近年來(lái)已經(jīng)有很多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹入路并未對(duì)腸道恢復(fù)造成不利的影響，并未增加術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食的時(shí)間。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡上尿路手術(shù)的腸道恢復(fù)并不比經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡手術(shù)的腸道恢復(fù)慢。為何經(jīng)腹腔入路對(duì)術(shù)后腸道恢復(fù)影響較小傳統(tǒng)意義上對(duì)腸道功能的影響主要指對(duì)于小腸的影響。經(jīng)腹腔入路腹腔鏡上尿路手術(shù)雖然進(jìn)入腹腔，但術(shù)中患者采用 45°斜臥位，進(jìn)入腹腔打開(kāi)結(jié)腸旁溝后適度游離結(jié)腸即可充分暴露手術(shù)視野，無(wú)需牽涉小腸等其他器官。因此經(jīng)腹腔入路對(duì)小腸影響較小，可以解釋上述研究中兩種入路術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間無(wú)差異的發(fā)現(xiàn)。綜上所述，對(duì)于腹腔鏡上尿路手術(shù)，經(jīng)腹腔入路患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的時(shí)間不亞于經(jīng)腹膜后入路的患者，既往關(guān)于經(jīng)腹腔途徑對(duì)腹腔臟器影響更大的認(rèn)識(shí)是不充分的。經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)清楚，操作空間大，并未影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)，值得進(jìn)一步的推廣。在有圖有真相的時(shí)代，一張手術(shù)圖可能勝過(guò)幾十甚至幾千個(gè)文字表達(dá)，一段視頻，更是幾百?gòu)垐D乃至成千上萬(wàn)張圖的連續(xù)表達(dá)。一臺(tái)手術(shù)，大的戰(zhàn)略方面， 醫(yī)生們趨于一致，但在具體處理細(xì)節(jié)，總是有不同技巧。有時(shí)不同的技巧可以達(dá)到殊途同歸的效果，有時(shí)技巧的差別可能對(duì)整體的質(zhì)量與療效產(chǎn)生影響。對(duì)手術(shù)視頻的觀摩，是提升手術(shù)技巧最快捷有效的方法。該工作站能做4K和高清的錄像轉(zhuǎn)播示教，畫(huà)面清晰度高，立體感強(qiáng)，并擁有更接近人眼視覺(jué)的豐富色彩，術(shù)野筋膜層次、神經(jīng)、毛細(xì)血管都能更加清晰呈現(xiàn)。還自帶一鍵直播功能，滿(mǎn)足院內(nèi)轉(zhuǎn)播、網(wǎng)絡(luò)直播。設(shè)備還可直接與各種影像系統(tǒng)（包括內(nèi)窺鏡、機(jī)器人、顯微鏡系統(tǒng)等）連接，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)手術(shù)/檢查影像（2D、4K和高清影像）的錄制和儲(chǔ)存。此外，GK480還可與手術(shù)室的全景攝像機(jī)、術(shù)野攝像機(jī)等設(shè)備直接連接，進(jìn)行畫(huà)中畫(huà)的錄像與存儲(chǔ)。支持USB3.0拷貝，拷貝錄像更快捷。移動(dòng)示教臺(tái)車(chē)：適合開(kāi)放式手術(shù)和內(nèi)窺鏡手術(shù)錄像和示教，能同時(shí)多畫(huà)面錄制；無(wú)影燈為紅外手勢(shì)非接觸控制，為術(shù)野視野定位；臺(tái)車(chē)簡(jiǎn)潔大方，占地?。?/span>術(shù)野攝像離地最高1.82米，不碰頭，符合中國(guó)醫(yī)生；產(chǎn)品穩(wěn)定，集成轉(zhuǎn)播和直播功能；
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