湖北中醫(yī)藥大學(xué) 梅國強(qiáng)教授
4、樞機(jī)不利，兼濕熱阻滯膽腑
我曾經(jīng)寫過一篇文章叫做《論少陽腑證》，在這篇文章當(dāng)中，講大柴胡湯證就是少陽腑證，就是少陽膽腑本身的疾患。因?yàn)樘岬竭@個(gè)問題，就必須把相關(guān)的問題說清楚，因?yàn)椤秱摗窙Q不可能包括全部中醫(yī)學(xué)，它只是建立了六經(jīng)辨證的原理和框架理論，它可以廣泛的運(yùn)用于臨床各科，但是并不能包治百病，說《傷寒論》什么內(nèi)容都有是不可能的。在講《傷寒論》經(jīng)證、腑證的時(shí)候，太陽有經(jīng)證腑證是公認(rèn)的，陽明有經(jīng)證腑證是公認(rèn)的，唯獨(dú)少陽證的經(jīng)證腑證爭論不休，而且也很少有人爭論。所以根據(jù)這個(gè)問題我寫了這篇文章，只是具體針對《傷寒論》的一部分內(nèi)容寫的，說大柴胡湯證就是少陽腑證，熱結(jié)少陽腑證是什么證？熱結(jié)膽腑之證，實(shí)熱之邪結(jié)聚于膽腑，使膽腑不通，大柴胡湯就是少陽腑證，那是根據(jù)《傷寒論》的具體情況寫的，只是僅就少陽一經(jīng)之病，而說明少陽腑證即熱結(jié)膽腑的證候。然則膽腑的病變甚多，絕非《傷寒論》所能盡其意，它不可能把膽腑的病變都寫完，這也不符合事實(shí)?！秱摗烦蓵浆F(xiàn)在差不多1800年了，我們要求它把所有的膽腑癥狀都寫進(jìn)去，那就離開了時(shí)代背景，苛求古人。但它的理論框架，作為其它的膽腑病變還可以用，只是說它不可能包羅萬象。
后來在臨床實(shí)踐當(dāng)中，繼續(xù)鉆研張仲景這門學(xué)問，又發(fā)表了一篇文章，就叫作《手足少陽同病》。這篇文章從分析柴胡桂枝干姜湯這張方子入手，因?yàn)椴窈鹬Ω山獪巧訇栍艚Y(jié)不解，樞機(jī)不利，膽火上炎，同時(shí)還有一個(gè)重要的兼證，就是兼水飲內(nèi)停，所以用干姜、桂枝之類的溫化水飲。不要以為一個(gè)病都是同性質(zhì)的病結(jié)合在一起，少陽膽火內(nèi)郁是問題的一方面，兼有水飲是問題的另一方面，一個(gè)是要清降膽火，一個(gè)要溫化水飲。這個(gè)水飲由何而來呢？足少陽膽經(jīng)不利，因同氣相求，影響到三焦，使三焦氣機(jī)不通暢，所以發(fā)生水飲內(nèi)停，那么《傷寒論》的柴胡桂枝干姜湯應(yīng)當(dāng)是最早見到的手足少陽同病，只是在我之前沒人提出來這就是手足少陽同病，我在這篇文章里面就確立了這個(gè)手足少陽同病的觀點(diǎn)。
這里我寫的手足少陽同病不是柴胡桂枝干姜湯，而是屬于另一類病情，剛才講了柴胡桂枝干姜湯所兼的是水飲，而我所講的手足少陽同病，足少陽膽經(jīng)的病沒變，手少陽三焦的病是濕熱，而不是水飲，是手少陽三焦的濕熱與足少陽膽經(jīng)的膽火相互為病。這一類病證，如果是重的，以蒿芩清膽湯為主方，如果是輕的，以柴胡溫膽湯為主方。那么前面已經(jīng)講過了，蒿芩清膽湯與溫膽湯或者是黃連溫膽湯，這是一方二法，或者叫做一方三法，把柴胡蒿芩湯叫做一法，把柴胡溫膽湯叫一法。蒿芩清膽湯證、溫膽湯證、黃連溫膽湯證，如果與少陽同病的，都加上小柴胡，那么就是一方三法了，針對三種不同的病情。溫膽湯和黃連溫膽湯、蒿芩清膽湯只是有輕重之別，在本質(zhì)上沒有太多的區(qū)別。以上二方，并非專指何病，而是專指證候，換言之，疾病可以不同，而欲定以上二證，究竟應(yīng)該用柴胡蒿芩湯呢還是應(yīng)該用柴胡溫膽湯呢，必須與二證之病機(jī)相合，病機(jī)相合的就可以用，所以我在《拓展傷寒方運(yùn)用》里邊有很重要的一條：依據(jù)病機(jī)，不拘證候。實(shí)際上我這篇文章，用柴胡溫膽湯主要就是病機(jī)相符，證候各不相同，前面講的眩暈，耳鳴，憂郁，婦科的濕熱下注，以及后面所舉的這些病證都不相同。病不相同，而用方基本相同，那就是異病同治了。為什么可以異病同治呢？因?yàn)樗谶@些病證之中，出現(xiàn)了一個(gè)相同的病機(jī)，正因?yàn)椴C(jī)相同，所以用在不同的疾病當(dāng)中，才會發(fā)揮效果。這就是中醫(yī)與西醫(yī)在辨證思維上的最大區(qū)別。現(xiàn)在有不少人提出來辨病論治，這個(gè)問題我不想多分析，中醫(yī)要是說辨病論治就真沒有辦法開方，比如咳嗽就是一個(gè)病，要用什么方？你們再分幾個(gè)類型，寒熱虛實(shí)，風(fēng)寒，什么痰熱，等等，分型分的再多，在臨床上還是不夠用的，五臟六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也，何況還加上很多的外感病，那就五花八門了。所以說一個(gè)方子依據(jù)病機(jī)相同來使用，這個(gè)使用的幾率上是很高的。比根據(jù)主癥來用，使用的幾率還要高。因?yàn)椴煌牟?，他的主癥不相同，就如剛才講的一個(gè)婦科病與眩暈，你說他主癥怎么找相同？找不到，就是因?yàn)樗C(jī)相同，所以我就用了。
本節(jié)所言樞機(jī)不利，濕熱阻滯膽腑，是指少陽樞機(jī)不利，膽火郁而不發(fā)，更兼三焦?jié)駸醿?nèi)阻，橫逆不解，而侵犯膽腑之證。其辨證要點(diǎn)如下：第一是對于這一類的膽腑病變，膽腑這個(gè)地方有疼痛，或者壓痛，甚至于波及整個(gè)右脅，對于膽腑中醫(yī)的記載和西醫(yī)解剖學(xué)的記載，位置、大小基本相同，就在劍突的右下方。第二是多無發(fā)熱惡寒，這是指柴胡溫膽湯而言，實(shí)際上這一類的病人也有高熱惡寒的，那可能屬于柴胡蒿芩湯范疇，因?yàn)樗∏閬淼弥?，有發(fā)熱，或者它就是屬于大柴胡湯證，而不是我今天所講的柴胡溫膽湯證，柴胡溫膽湯證多不發(fā)熱。第三是厭油惡心。第四是舌質(zhì)紅，我這里寫的比較細(xì)致，舌質(zhì)紅，舌苔白厚，或者黃厚，或者是薄黃，還要加一點(diǎn)，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，照樣可以是濕熱內(nèi)阻?？赡艽蠹乙獑?，有什么根據(jù)呢？根據(jù)是葉天士在《外感溫?zé)崞分v“白苔絳底者，濕遏熱伏也”。底就是舌質(zhì)，上面是白苔，舌質(zhì)是絳色，深紅色。我在臨床觀察，如果舌質(zhì)鮮紅，比正常的舌質(zhì)還紅，也屬這一類。因?yàn)槿~天士在講舌質(zhì)舌苔的時(shí)候很多地方厚薄潤燥交代非常清楚，唯獨(dú)這個(gè)地方只說白苔，不說它的厚薄，但是舌質(zhì)講得清楚，絳，我認(rèn)為還包括鮮紅，我說這個(gè)鮮紅的舌質(zhì)，包括絳的舌質(zhì)，即使是薄白苔，照樣是濕熱內(nèi)阻，薄白苔舌質(zhì)鮮紅、舌質(zhì)絳，這一點(diǎn)把它當(dāng)作濕熱看待。這在臨床上是最容易被忽視的，因?yàn)樯嗵κ潜“椎?，舌質(zhì)紅不紅就沒有注意。這篇文章因?yàn)橼s時(shí)間寫出來的，有的地方舌質(zhì)紅就漏寫了。如果他舌質(zhì)不紅，是正常舌質(zhì)，或者偏淡，我不會加上黃連之類的藥。治法宜和解樞機(jī)，清熱化濕，疏導(dǎo)郁結(jié)，以加減柴胡溫膽湯為主方。
病案六
陳某，男，42歲，五天前突發(fā)劍突下方絞痛，伴冷汗出，急診住院治療。診斷為膽囊炎，西醫(yī)經(jīng)用抗菌素及解痙藥治療，用了阿托品、654-2等藥物，治療四天，絞痛稍有緩解，不是痛的要命了，但是病人還是在痛，疼痛始終未愈。雖然不是絞痛，不是痛到出汗，但是痛得睡不著覺。加上這個(gè)病人費(fèi)用不足住院有困難，只好出院去找花錢少的地方。那么我接診的時(shí)候，這個(gè)病人劍突右下方疼痛，壓痛明顯，腹壁張力較高，較強(qiáng)，大便干結(jié)，日行一次，雖然干結(jié)，但是每天都有，不是干結(jié)不解。干結(jié)能解與干結(jié)不解，這當(dāng)中有差別。不論他能解與不能解，這個(gè)腹脹與否，又有差別。若腹脹硬痛，而大便不解，那可能涉及到與陽明或者與膽腑熱盛有關(guān)。這里雖然大便干結(jié)，每天都還能解，就是解的困難一點(diǎn)。惡心厭油，脈緩，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)紅。舌質(zhì)很淡而舌苔黃厚的情況很少見，不是說沒有，很少見。
據(jù)證分析當(dāng)屬樞機(jī)不利。我剛才講了，劍突的右下方就是膽腑的位置，中醫(yī)記載說膽在肝之短葉間，現(xiàn)在的解剖位置就是在劍突的右下方，它記載了大小、長度、寬度，里面能夠裝精汁多少合，折算下來和解剖學(xué)上的膽基本一致，這在《靈樞》里面可以找到。這個(gè)地方本來就是膽腑的位置，發(fā)生疼痛，壓痛。為什么用小柴胡??？因?yàn)楸緛砭褪悄懜牟?，為什么不能用小柴胡呢？有時(shí)候不一定要證據(jù)很多，這一個(gè)證據(jù)足矣，至于說其它的證據(jù)還是可以分析出一些來，這里因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系，就不再講了。所用的處方就是柴胡溫膽湯么，不過加了郁金、玄胡、炒川楝，實(shí)際上金鈴子散的組成部分。還有生蒲黃，五靈脂，又是一個(gè)失笑散。我要聲明的是失笑散用在湯劑里面不如散劑，如果用散劑吞服效果更好。無奈何我們那個(gè)門診部沒有加工成散劑，開失笑散沒有，開這兩味藥就有，就是入湯劑有點(diǎn)可惜，效果明顯不如散劑。因?yàn)樗鼭駸嶂白铚^重，疼痛，所以用了藿香、佩蘭、滑石。為什么用滑石??？這也是根據(jù)葉天士的理論，不過我沒有用蘆根配用，加上蘆根更好，只是方子就更大，我不喜歡一個(gè)方子藥開很多。葉天士講“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相合，勢必孤矣”，“挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流”。我這里用滑石，因?yàn)檫€要導(dǎo)濕下行，只是我沒有用蘆根，如果用上蘆根也是很好的。另外《金匱要略》有一個(gè)方子叫做蒲灰散，現(xiàn)在方子中有蒲黃、滑石，基本具備蒲灰散的組成，既能夠活血，又能夠利水。所以，我用方常常就是從這個(gè)方子拆一個(gè)零件，那個(gè)方子拆一個(gè)零件，然后組裝起來，我的方子都是這么組裝出來的。我體會到這樣組裝方子很靈活。
處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 枳 實(shí)15g 郁 金10g 玄 胡20g
炒川楝10g 生蒲黃10g 五靈脂10g 藿 香10g
佩 蘭10g 滑 石15g 金剛藤30g 生 姜10g
病案七
夏某，有慢性膽囊炎史多年，來診時(shí)劍突右下方疼痛，口干口澀，納差，大便日行一次，脈緩，舌苔白而略厚，舌質(zhì)紅。我的病歷上面寫舌質(zhì)紅，就表明比正常人還紅，鮮紅。這個(gè)病人用溫膽湯可不可以？當(dāng)然是可以的，用溫膽湯就抓住了他的主流，應(yīng)該是有效的，但是柴胡溫膽湯更好，為什么？剛才說了，劍突右下方就是膽腑嘛，膽腑疼痛為什么不加小柴胡呢？加小柴胡是更好的。有時(shí)候用小柴胡的道理只在一個(gè)癥狀，就是劍突右下方疼痛，加上與不加效果就不一樣。而且他不是短時(shí)間了，多年如此，則樞機(jī)何以正常運(yùn)轉(zhuǎn)？更兼納差，舌苔白厚，則濕熱阻滯顯而易見。既然有少陽膽腑受到病邪的侵襲，又有濕熱內(nèi)伏，那當(dāng)然就是用柴胡溫膽湯。加減法：疼痛重的加姜黃、金剛藤，服藥一共兩周，諸癥基本消失，然此病反復(fù)多年，若不作較長治療，則難免復(fù)發(fā)。后因患者無力繼續(xù)治療，未再診。
處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 黃 連10g
廣木香10g 砂 仁10g 藿 香10g 佩 蘭10g
炒川楝10g 玄 胡15g
5、胰腺古無名，治從少陽探歸屬
我在04年所講的《加減小柴胡湯臨證思辨錄》里面有這樣一個(gè)內(nèi)容，那個(gè)標(biāo)題的名字叫做“胰腺古無名，治從少陽探歸屬”。中醫(yī)文獻(xiàn)里面沒有胰腺這個(gè)名字，既然連名字都沒有，害了病怎么治療？我們說根據(jù)辨證論治的原理，根據(jù)經(jīng)脈臟腑相通的關(guān)系，是可以找到治療歸屬的。對于胰腺，中醫(yī)不是說完全沒有記載，例如《難經(jīng)》里面有些相關(guān)記載，后世醫(yī)家，包括近代張錫純對于胰腺都有一些討論，但是他們寫的那些內(nèi)容，與胰腺相似，而相似不能相等，要說它肯定就是胰腺，是不敢肯定的，所以我姑且不談。那怎么樣探歸屬呢？從胰腺炎的發(fā)病，經(jīng)脈聯(lián)系，并結(jié)合西醫(yī)學(xué)之通道說加以分析。那么搞中醫(yī)要不要參考一點(diǎn)西醫(yī)？病人來了，化驗(yàn)單是要看的，西醫(yī)的診斷是要看的，我看是為我所用，但該怎么用中藥去治療，我不是根據(jù)那些西醫(yī)的診斷、化驗(yàn)單。我參考這些是考慮能不能用在我的中醫(yī)思維上，如果能用上去，我就用。
胰腺炎發(fā)病多半是很急的，特別是急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作也是很厲害的，來勢很兇。只有單純慢性胰腺炎的病人，那才疼痛不重也不輕，老在病病癆癆的狀態(tài)。從經(jīng)脈上怎么聯(lián)系呢，西醫(yī)說這類病人發(fā)病急，來勢兇猛，中醫(yī)也是這樣看，這兩點(diǎn)相同。要從經(jīng)脈上來，從少陽探歸屬，足少陽膽經(jīng)支脈中有一條從缺盆下胸中，從體內(nèi)走，不在體表。與剛才說繞乳房的外上方到外下方所那支不同，這是另外一支。這支從缺盆進(jìn)入胸腔，下胸中，貫膈，屬膽絡(luò)肝，這是一條很重要的經(jīng)脈循行。那么可想而知，從右邊下去的這一條，屬膽絡(luò)肝，是直線的，直接有聯(lián)系；左邊的這一條呢，如果說它也是直線下來，我們就不知這條經(jīng)脈是什么。因?yàn)榻?jīng)脈必然根源于臟腑，要與臟腑發(fā)生聯(lián)系，才知道它是什么經(jīng)。左邊膽經(jīng)直線下來，也不絡(luò)肝也不屬膽，就無從給它命名。如果說左邊呢，從原理來推斷，它必然循行向右，才能夠與膽腑和肝發(fā)生聯(lián)系，然后又循行向左，再下行，所以足少陽膽經(jīng)在心下，劍突下的部位是成一個(gè)交叉狀態(tài)。那么這一個(gè)循行向左向右這樣一個(gè)來回的過程，這條路線恰好與胰腺的部位是相通的。我們即使不講與胰腺的部位相通，既然是在心下出現(xiàn)證候，又與膽腑相關(guān)，再加上有很多類似于少陽的癥狀，那就不得不從這方面加以探索，因?yàn)槟鞘且黄獙Ｆ恼?，今天不可能詳盡的講，我只能講到這里為止。同時(shí)還要提示，這個(gè)心下的部位叫做胃脘，胃脘實(shí)際上是一個(gè)比較廣泛的三角區(qū)，頂點(diǎn)就是劍突，然后沿著肋緣，到肋緣的邊界，一條連線，在這樣一個(gè)三角區(qū)里面都叫做胃脘，都叫做心下。膽腑在劍突的右下方，從經(jīng)脈和病證的聯(lián)系，我們可以從少陽探歸屬。
另外西醫(yī)對于胰腺炎，到現(xiàn)在也沒有一個(gè)統(tǒng)一的學(xué)說，其中有一種學(xué)說就是通道說。因?yàn)槟懝芘c胰腺管共同開口在十二指腸的壺腹部，大約有70％的人胰腺開口和膽管是共同開口的，交會了以后從一個(gè)管道出去。所以當(dāng)膽腑，膽有病變的人，特別是膽石癥，膽囊炎患者，經(jīng)過大量飲酒，吃肉，膽汁大量的分泌，而膽道水腫，充血，包括胰腺水腫，充血，那么引起膽道不通，胰腺管也不通，那不通的結(jié)果是反流。而胰腺里面所含的胰蛋白酶、胰脂肪酶，它是呈酶原狀態(tài)存在的，暫時(shí)不發(fā)揮作用，到了十二指腸的堿性環(huán)境就被激活了，激活成胰蛋白酶、胰脂肪酶。這個(gè)胰蛋白酶可以溶解蛋白，胰脂肪酶可以消化脂肪。這一反流就造成胰腺自身消化，所以西醫(yī)診斷的胰腺炎至少有70％的人同時(shí)有膽囊炎存在。這樣一個(gè)通道學(xué)說，跟我剛才講的這個(gè)經(jīng)脈的循行，好像是有一定的關(guān)系。所以我就提出來這樣一個(gè)從少陽探歸屬的觀點(diǎn)。有濕熱的才屬于我這篇文章的內(nèi)容，像我在小柴胡湯那篇文章當(dāng)中是沒有濕熱，就是小柴胡湯加另外的藥，不是加化濕的藥。這個(gè)治以和解樞機(jī)，清化濕熱，以利三焦，疏通膽腑，這樣來治療胰腺炎。那么我們治療胰腺炎，實(shí)際上不止兩法，小柴胡湯加味加減是一法，柴胡溫膽湯又是一法，可能還有別的方法，以后再說。
病案八
涂某，男，65歲，三個(gè)多月前因患急性胰腺炎、膽囊炎而住院治療，當(dāng)時(shí)癥狀消失，可是消失后又復(fù)發(fā)，沒有徹底治愈。近兩個(gè)月來因間斷上腹疼痛，再次住院治療，診斷為慢性胰腺炎，膽囊炎還存在。就診時(shí)左上腹疼痛，牽引背部疼痛，飲食尚可，因餐后痛重而自行控制飲食，吃了飯以后疼痛就加重，特別是菜里面油放多一點(diǎn)，疼痛就會明顯加重，大便正常，舌紅苔黃厚膩。
他這個(gè)病急性的時(shí)候，西醫(yī)可以控制這種急性癥狀，把病人從危險(xiǎn)的邊緣拉回來，可是到了慢性胰腺炎的階段，或者說這個(gè)胰腺炎雖然是急性的，但是不重，那就可以用中醫(yī)治療，中等以下的，用中醫(yī)沒問題，而且這一類中醫(yī)治療的效果顯然就比西醫(yī)的好。如果非常嚴(yán)重的，那個(gè)還是要中西醫(yī)結(jié)合為好。那么這個(gè)病人證屬樞機(jī)不利，三焦?jié)駸嶙铚?，處方如下：柴胡、黃芩、法夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)、蒼術(shù)、黃連、藿香、佩蘭、土貝母、土牛膝、土茯苓，本來我是四味帶土字的藥同用的，還有一味土大黃。土大黃是什么？很多藥的別名叫土大黃，實(shí)際上土大黃的真品，就是羊蹄的根。羊蹄這個(gè)藥在一般的中藥學(xué)書里面沒有，《中藥大詞典》里面有，羊蹄根，就是正品土大黃，能夠清熱解毒，消腫散結(jié)。我為什么沒有用呢？這個(gè)病人大便通調(diào)，當(dāng)然土大黃是不拉肚子的啊，20到30g都不拉肚子，羊蹄根不會引起腹瀉。因?yàn)槲覀兡莻€(gè)門診部啊，就在這段時(shí)間進(jìn)了一批土大黃，不是羊蹄根，病人吃了拉肚子，不知道是什么藥，所以我才沒有用的。因?yàn)樗蟊阃ㄕ{(diào)，所以大黃也沒有用。土大黃是可用，因?yàn)樗灰鸶篂a。總的來講，這四味帶土字的藥有清熱解毒，燥濕消腫、散結(jié)軟堅(jiān)之功效。如果在治療過程當(dāng)中腹脹的，加萊菔子，金剛藤；如果大便秘結(jié)，我喜歡加虎杖，而不用大黃，六腑以通為順。這個(gè)病人呢，經(jīng)過病情的反復(fù)折騰，已經(jīng)三個(gè)月時(shí)間了，體質(zhì)相當(dāng)虛弱，盡管大便秘結(jié)，但他不是不解，固然虎杖清熱解毒、燥濕、退黃、利膽，它還有一個(gè)功效就是通便，虎杖通便不會引起腹痛，也不會引起腹瀉，一般用20到30g，老年患者可以用15g?，F(xiàn)在的病人給他通便，通得腹痛他也是很不高興的。當(dāng)然當(dāng)用大黃的還得用大黃，只是說在大黃用與不用兩可之間，只是為了通便，用虎杖比較穩(wěn)妥，不會引起腹痛，也不會腹瀉?；⒄炔皇枪リ柮鞲瓕?shí)啊，攻陽明腑實(shí)就談不上虎杖，那必須是大黃。只是為了通便呢，虎杖比較好，它有大黃之功而無大黃之過，大黃什么過啊？就是引起腹痛腹瀉。
這個(gè)病人歷時(shí)兩個(gè)月，服藥28劑，自覺癥狀已不明顯。再復(fù)查B超顯示胰腺周圍的滲出液明顯吸收，基本上炎性改變不明顯了，這說明對于胰腺炎的治療效果還是相當(dāng)滿意的，當(dāng)然就是到這個(gè)程度，我還不敢說他是痊愈，只能說收到了明顯的效果。膽囊結(jié)石，這個(gè)結(jié)石大一點(diǎn)，我是不敢說可以吃藥讓結(jié)石化小，或吃藥打下來，因?yàn)橛行┠懡Y(jié)石，吃藥一年兩年它就是不化小，甚至還長大一點(diǎn)，臨床醫(yī)生就是實(shí)事求是，他膽囊里面的結(jié)石，如果直徑超過了1個(gè)厘米，就很難下來，用什么藥打？它是一個(gè)石頭，要通過一個(gè)肉質(zhì)的管子，這個(gè)管子的直徑大概也就是只有不到一個(gè)厘米，個(gè)子大，體型壯，高大的人，可能粗一點(diǎn)，可能1個(gè)厘米，這樣超過1個(gè)厘米結(jié)石的也很難下來。
處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)25g 蒼 術(shù)10g
黃 連9g 藿 香10g 佩 蘭10g 土貝母10g
土牛膝15g 土茯苓30g
6、樞機(jī)不利，痰熱阻于胸膈
少陽經(jīng)脈循胸脅，少陽病的主癥有胸脅苦滿，這個(gè)“滿”字是對的，但是要知道它的含義是悶。因?yàn)楣盼淖譂M與胸悶的悶是通假字，這個(gè)滿也通悶。但是有些地方是要讀滿，例如腹?jié)M就不能讀腹悶。胸脅苦滿，這個(gè)滿字就可以讀悶，它的意義也是悶。胸脅苦悶，或者胸悶脅痛，而舌苔白厚，黃厚等，則是兼痰熱之征象。此證固然屬小柴胡湯證的范疇，但以柴胡溫膽湯更加適宜。少陽的經(jīng)脈過于胸脅，出現(xiàn)胸脅苦悶，或者胸悶脅痛，很多情況下都是由于少陽經(jīng)脈郁結(jié)不利。當(dāng)然引起胸脅痛也絕不僅是少陽，很多原因都可以引起。
病案九
鄧某，女，41歲，五天前胸骨左緣疼痛，平時(shí)勞累后心前區(qū)隱痛，胸悶，睡眠差，心煩，心情緊張，甚至恐懼，憂郁，煩躁，飲食減少，二便正常，脈弦，舌苔薄白。
那么這個(gè)病人有柴胡湯的癥狀沒有？少陽主胸脅，不要以為少陽都是兩脅疼痛，《傷寒論》有一條“胸悶脅痛者，小柴胡湯主之”。這里胸悶脅痛是一個(gè)互文見義，不是說胸就是悶，脅就是痛，而是指胸與脅又悶又痛。不要以為只有兩邊痛才是少陽，少陽主胸脅呀。這個(gè)病人還與少陽有什么關(guān)系？心煩，少陽不是心煩喜嘔嗎？膽火內(nèi)郁，上擾心神，一旦心煩，那接連而來的，可能就引起失眠，尤其是精神緊張，甚至于恐懼感。這個(gè)既與少陽火郁有關(guān)，又與痰熱內(nèi)阻有關(guān)。在這篇文章的開頭，講到陳言的《三因極一病證方論》中溫膽湯的主治范圍也有這些精神上的癥狀，憂郁煩躁。所以那一個(gè)病情為什么既用小柴胡又用溫膽湯？這個(gè)病人單用溫膽湯可不可以？也是可以的，不過呢，從我個(gè)人的想法，就是既然有了小柴胡湯的某些病情，“傷寒中風(fēng)有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這里還不止一個(gè)癥狀，所以就可以用小柴胡了，所以用小柴胡結(jié)合溫膽湯。
諸癥之中，少陽樞機(jī)不利之癥不難辨別，剛才已經(jīng)指出來了，而濕熱或者痰熱阻滯，何以別之？舌苔白厚，即濕熱或者痰熱的外象，而患者心情緊張、恐懼、憂慮，正與前述溫膽湯所主治的精神癥狀相符，例如心膽虛怯，觸事易驚，或夜夢不祥。不祥之夢，多是惡夢，非常嚇人的，有時(shí)自己嚇醒了，這叫做夜夢不祥，或異象眩惑。有的異象?；缶褪钦f他行為怪異，這是一種，再有一種就是幻覺幻聽之類的。那么這個(gè)病人有明顯的精神癥狀，所以他與溫膽湯所主的范疇有相符的地方，因此自然的就小柴胡湯和溫膽湯結(jié)合起來了。
這個(gè)方子也沒有什么特別的，棗仁、柏子仁無非是在疏解少陽、清熱化痰之中，加上安心寧神的藥。若失眠較重的，加合歡花，茯苓加到60g，我現(xiàn)在的處方里面有用茯苓的，有用茯神的，只是在少數(shù)情況下用茯神。有些老病人知道茯神是安神的，茯苓只能利水，你開茯苓他不高興，那就開茯神吧。實(shí)際上古人茯苓、茯神是不分的，以現(xiàn)在的觀點(diǎn)來看，茯苓、茯神有什么差別？茯苓是菌類植物，它寄生于腐爛的松樹根上，如果這個(gè)寄生在松樹根的外面，扒下來一整個(gè)那就是茯苓，如果里面包括了腐敗的根就是茯神，這個(gè)腐敗的根包進(jìn)去是不是有特殊療效，現(xiàn)在誰也說不清楚。古人說于茯苓的功效是補(bǔ)脾、淡滲利水，還可以寧心安神。這里茯苓就是寧心安神用的，而且用 60g問題不大，茯苓在饑荒之年可以充饑的，這個(gè)藥毫無毒性。
處方： 柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g
茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實(shí)15g 膽南星10g
藿 香10g 佩 蘭10g 棗 仁10g 柏子仁10g
當(dāng) 歸10g 川 芎10g
在這里就提出了一個(gè)疑問，此例樞機(jī)不利，濕熱或者痰熱阻滯胸膈，并有胸痛等，這不是濕熱痰熱有胸痛么，可是在濕熱痰熱而引起胸痛，包括冠心病心絞痛之類的，我常用的方子是柴胡陷胸湯，這也是曾在廣州講過的，具體是第幾次經(jīng)方班我記不清楚了。講過柴胡陷胸湯也治療冠心病胸痛，以及肺部的某些感染疾患的胸痛，那也是一個(gè)很好的方子。那么這個(gè)病人為什么沒有柴胡陷胸湯，而用柴胡溫膽湯呢？區(qū)別就在一點(diǎn)，用柴胡陷胸湯的固然可以胸痛，其余的癥狀也可能出現(xiàn)，但是柴胡陷胸湯一般來說沒有精神癥狀。換言之，有精神癥狀的，我絕不用柴胡陷胸湯。有精神癥狀的恰恰與柴胡溫膽湯相符，而這個(gè)病人有明顯的精神癥狀，所以我這樣用。所以同樣一個(gè)胸痛，從病機(jī)來說，少陽樞機(jī)不利相同，還有濕熱痰熱相同，但是還有不相同的，有精神癥狀和沒有精神癥狀不同，所以用藥也不同。實(shí)際上柴胡溫膽湯，再加黃連、全瓜蔞，那就是三個(gè)方了，小柴胡湯、溫膽湯、小陷胸，幾個(gè)方子加在一起。
本來還有一個(gè)問題，今天時(shí)間快到了，簡要的說一下，對于臉上長痘痘，如果有明顯的濕熱征象，用柴胡溫膽湯作為基本方，再加上綠萼梅、玫瑰花、月季花、冬瓜子之類的藥物，效果很好。這就是樞機(jī)不利，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外應(yīng)毫毛。三焦膀胱者，腠里毫毛其應(yīng)?。〔灰詾榫椭挥蟹瓮夂虾撩?，《靈樞·本臟》“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，他外應(yīng)毫毛。所以它內(nèi)有濕熱內(nèi)伏的時(shí)候，就可能在皮膚上出現(xiàn)問題。
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